Medicina baseada em evidências: o público e o privado
A medicina baseada em evidências (MBE) surgiu em 1991 , com o propósito inicial de, a partir do paciente, estabelecer a melhor conduta investigativa e/ou terapêutica, baseando-se exclusivamente no melhor da literatura médica publicada. Fundamentalmente, este é um debate sobre epistemologia pois aborda de onde o conhecimento médico vem ou, pelo menos, de onde deveria vir. Duas visões médico-científicas polarizam esse campo epistemológico: uma visão identifica o conhecimento médico com expertise, atribuindo credenciais a uma autoridade reconhecida. É também, uma visão que reforça um certo personalismo, pois o processo que produz o conhecimento é centrado numa experiência pessoal. O sistema da autoridade/experiência do médico como fonte de saber é antiqüíssimo e extremamente arraigado na medicina; é excludente (pois inibe opiniões contrárias), autoritário e baseado nas conclusões de um indivíduo apenas ou, quando muito, um serviço ou escola. Quando o conhecimento médico entretanto, é baseado nas melhores evidências disponíveis, nada disso pode ser defendido. De certa forma, isso democratiza o conhecimento e, no mínimo, o abre à discussão.
Com esse tipo de “compartilhamento comunicativo”, nada mais natural então, que a MBE tenha se tornado um paradigma da racionalidade médica. Mais que isso, tornou-se quase um imperativo ético, pois não se pode admitir um médico que não forneça o melhor disponível na literatura médica para seu paciente. O apelo desse tipo de abordagem foi tão poderoso, que a própria reação da sociedade médica a ela já foi, em si, um sinal de sua própria necessidade. A tal ponto que a sociedade leiga, ao ver o entusiasmo como foram acolhidos os conceitos e os princípios da MBE, vem propondo abordagens baseadas em evidências para educação e outras áreas das ciências.
Mas como quase sempre o entusiasmo leva a certos exageros, uma maliciosa confusão ocorre desde quando foram lançadas as bases racionais para a MBE em 1991. Muito já se escreveu e debateu sobre isso, mas acredito que uma outra abordagem seja útil para entendermos o problema. É a confusão (eterna) entre o público e o privado.
Se aceitarmos que um médico detém um saber-poder, esse saber-poder poderá efetuar-se na esfera privada ou pública. A figura acima mostra as principais possíveis áreas de atuação do médico. Um médico pode atuar de forma coletiva em populações, seja através de estudos epidemiológicos, seja através da atuação em uma instituição. Pode também trabalhar em um laboratório, com células ou pedaços de células. E, por fim, pode exercer sua função em seu próprio consultório. Nesse momento, é útil formularmos a pergunta: o saber, suas consequências e as responsabilidades que advirão de cada interação em cada área pertencem a qual esfera? Pública ou Privada? Ao aplicarmos a fórmula às relações da figura, fica claro que a única atividade privada é o consultório particular de cada médico.
Então, cabe a pergunta: A Medicina Baseada em Evidências pertence a esfera pública ou privada?
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Discussão - 6 comentários
Talvez a pergunta seja a medicina baseada em evidências (MBE) se aplica à população ou ao individuo???
A MBE se afastou muito do paciente, enveredou por caminhos outros, grandes estudos, milhares de pessoas em cada "trial", milhares de variáveis, impossível
de controlar...
O resultado de grandes trabalhos de cardiologia, por exemplo, se encaixam ao paciente que está na minha frente no PS ou na UTI, será que a avaliação subjetiva perdeu toda sua força??? ("o julgamento é difícil e a experiencia engana _ dizia Hipócrates).
A MBE tem seu lugar em qualquer medicina, particular ou privada, desde que aplicada com racionalidade, sem radicalismos e com bom senso (julgamento criterioso...)
Abraços
Rogério
Aargh!... “Evidências”!... Bom... Anglicismo à parte, muito me espanta que todo esse conhecimento estatístico não tenha ainda sido sistematizado em bases de dados de apoio ao diagnóstico (e aí a dicotomia "público vs. particular" fica mais aguda ainda).
Embora todos concordem que uma iniciativa deste porte deveria ser, obrigatoriamente, uma atribuição do poder público, me parece claro que será a iniciativa privada que vai sair na frente (quando e se...)
Caro Karl, completando as linhas traçadas pelo Rogério, o primeiro aforismo hipocrático diz que "a vida é curta, a Arte é longa, a ocasião fugidia, a experiênica enganadora, o julgamento difícil". Hipócrates é o pai da MBE!!! Indivíduos, ainda que vocês, médicos, deveriam saber que a "experiência é enganadora". Para mim, como hipotético paciente na UTI, prefiro as evidências a "experiência" do Sr. Dr. de jaleco branco.
Cordialmente, ALEPH.
P.S.: A impressão do médico, caso contrarie as evidências, deve ser expressa somente a pessoas muito íntimas, de maneira informal, à mesa de pizza do domingo à noite.
Ora, Aleph, quando a evidência apontar para uma probabilidade mínima, que seja relevante ao seu hipotético paciente na UTI, é bom lembrar que 1% torna-se 100% se o paciente, afetado pelo azar, for você próprio. Então, a imensurável e subjetiva percepção de seu médico será fundamental.
Para os fâs de aforismos: "a verdade é transitória". No mínimo, contextual. E a experiência é menos enganadora que Hipócrates pensava.
Ainda: a MBE é FERRAMENTA. Ingenuidade é tratá-la como doutrina.
Que conversa é essa de "verdade transitória"?
Uma teoria científica pode ser substituída por outra com maior poder explicativo, sem que seja desmentida,negada em sua essência. Afirmar que o conhecimento científico é transitório pode dar ensejo à noção de que esse tipo de conhecimento é relativo, que não tem o valor propalado, que é duvidoso, incerto, inseguro. E isso não é verdade.
Se uma teoria pode substituir outra porque explica melhor os fatos, resolve mais problemas etc., então é correto supor teorias cada vez mais corretas acerca da realidade podem emergir e que podemos ter uma teoria que corresponde à verdade absoluta sobre aquilo que trata. Isso e a admissão universal do erro leva-nos a acatar a validade de uma noção de verdade e de verdade absluta como princípio regulador. Admitimos que verdade é aquilo que corresponde aos fatos.
No entanto, não temos como reconhecer que qualquer teoria é verdadeira. Mas podemos falseá-la, mostrar que é falsa POPPER). Toda teoria que, por qualquer motivo, não admitir a possibilidade de ser refutada por um acontecimento concebível, não é científica. Mesmo sendo científica, uma teoria deve estar sempre exposta à refutação e a ser substituída por outra. Isso não significa que foi "desmentida". Nestes termos, a discussão sobre transitoridade do saber fica substituído por PROGRESSO. E a ciência é a única atividade humana a expeimentar progresso.
A teoria celular, a teoria da seleção natural de Darwin, a patologia cecluar Virchwiana não são seculares? Thomas Kuhn e sua teoria das revoluções cataclísmicas em ciência não tem nenhuma aplicação em Biologia e em Medicina. Nunca houve revoluções kuhnianas em Medicina. Portanto, sosseguem seus corações e não se apeguem a dogmas e formas extranhas de compreender a relidade fora do âmbito das ciências, pois isso só gerou desgraças. Não se esqueçam dos 1.500 anos de trevas experimentados pela humanidade quando imperou o "achismo", a escolástica, o obscurantismo dos dogmas.
A Medicina Baseada em Evidência foi uma criação magnífica, a adesão da Medicina ao método científico e criticá-la em favor de outras formas de atuar constitui uma patifaria em favor de práticas esdrúxulas de terapias e de atitudes autoritárias e baseadas em impressões ametódicas que não valem um vintém furado. Se você tem mentalidade mística (mágica), vá procurar outro profissão e ão imagine que seus delírios lhe conferem uma melhor percepção do mundo. Está provado que não. E nem sua religiosidade o torna mais digno, mais ético, mais solidário. Mas o contrário. É só ver o estrago que esse modo de pensar tem propiciado.
A Medicina é uma profissão científica e humanitária e seu humanitarismo nada tem a ver com a noção de divindades e nem com religião. Há pressupostos morais herdados e uma moral aprendida como um pacto de necessidade.
É mentira dizer que a atitude científica em Medicina afetou sua atitude moral e solidária. Aliás, imoral é usar práticas não comprovadas e tomar atitudes baseadas em impressões pessoais. Portanto, mesmo com suas imperfeições, ao dissociar a prática da teoria, a Medicina Baseada em Evidências constitui um avanço e um bem a ser auferido por todos (justiça distributiva). Afinal que outra atitude é mais ética, mais solidária e mais respeitosa do que utilizar o melhor conhecimento disponível? Viva a Medicina, a mais sublime das profissões e tanto mais, por ter se tornado uma profissão científica.
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