Ainda a MBE

este post é a continuação deste

O julgamento de Paris

Qualquer artigo, aula ou texto que pretenda ensinar os princípios básicos da Medicina Baseada em Evidência (MBE) começa com o seguinte checklist: Tome um paciente; Faça uma pergunta relevante; Procure a melhor evidência para responder à questão; Critique as evidências; Aplique as evidências; Monitorize as mudanças.

Um médico bem intencionado, mesmo antes de 1991 – ano em que as bases racionais da MBE foram lançadas – faria exatamente isso ao defrontar-se com um paciente um pouco mais complexo. Qual a inovação trazida pela MBE, então? Em primeiro lugar, houve uma sistematização da procura num momento extremamente favorável que foi a explosão da internet. (Lembro-me de procurar artigos no falecido Index Medicus – livrões enormes e cheios de pó que ficavam expostos nas bibliotecas. Depois de marcar cada artigo, solicitava as revistas, uma por uma, ao bibliotecário que as mandava pelo elevador a um outro funcionário. Vinha a pilha de revistas e os artigos interessantes eram xerocados.)

Em segundo lugar, veio uma hierarquização dos artigos, ou como queiram, das evidências. Alguns artigos valem mais que outros e o médico precisa saber disso para tomar suas decisões. Isso até que não foi difícil de entender, mas o que pouca gente sabe é que a hierarquia dos artigos é a seguinte, no caso de tratamento, do mais importante ao menos: Ensaio N-de-1; Revisões sistemáticas de ensaios randomizados; Ensaio randomizado; Revisões sistemáticas de estudos observacionais; Estudos observacionais; e por último, observações clínicas não-sistemáticas. O ensaio N-de-1 é um ensaio onde podemos utilizar placebo ou tratamento ativo em apenas um único paciente, é considerado um aperfeiçoamento do processo informal de tentativa e erro tão usado na prática clínica. E aqui, somando o primeiro parágrafo com esse, creio termos chegado a uma reposta à pergunta deixada no post anterior: a MBE foi criada para ser uma atividade médica PRIVADA.

Entretanto, não sei se por ser oriunda da epidemiologia (ou até por má fé de algumas medicinas de grupo), há uma inversão da aplicação da MBE. Ninguém faz a pergunta que inicia todo o processo de busca sistemática pela informação que levará o médico finalmente, à sua tomada de decisão. A informação vem primeiro e tem a intenção de sobrescrever o médico; impedi-lo de perguntar e pensar. O médico deve se render “às evidências” e fazer o que se espera que alguém racional faça: obedecer perante a força das informações geradas pelo método científico. A profusão de guidelines, consensos e diretrizes de tratamento e diagnóstico das mais variadas formas de perecimento humano é sintomática. As sociedades médicas, quando perguntadas se não estariam “legislando” sobre a Medicina, respondem que “não, de forma alguma, isso é apenas um guia, tendo o médico autonomia para não segui-lo”. Na prática, isso infelizmente não ocorre. O sequestro da MBE – de seus resultados pragmáticos e de suas consequências lógicas na forma de geração de diretrizes médicas – pelas medicinas de grupo, fontes pagadoras dos médicos, transforma diretrizes em leis. Isso vem bem de encontro à onda padronizante que os serviços hospitalares vêm sofrendo nas últimas décadas. Mas os médicos também têm sua parcela de responsabilidade nesse processo.

Se pensarmos um pouco melhor, veremos que a MBE é uma ferramenta de aplicação de conhecimentos públicos em pacientes individuais (privados). Eterna tensão da Medicina. Numa sociedade tecnologizada, diretrizes e comportamentos padronizados, de preferência hiperespecializados, são requeridos pelos próprios membros da sociedade e também pelos médicos pois aliviam a tensão causada pela tomada de decisão.

Não se pode atribuir a decisão de tratar ou não, operar ou esperar, observar ou intervir a um artigo ou conjunto de artigos médicos. A decisão final caberá sempre ao médico do paciente. A ação do médico deve, sem dúvida, ser guiada pela melhor evidência existente. “Seguir ou não, ou adaptar tal recomendação vai depender exclusivamente de circunstâncias que estarão presentes apenas naquele paciente, naquela determinada situação que deverá ser julgada por aquele médico específico.” Essa decisão depende do poder de julgamento, bastante em falta hoje em dia.

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Discussão - 4 comentários

  1. Aleph disse:

    Caro Karl,
    “poder de julgamento” todos têm. O que falta é a sabedoria salomônica no ato de julgar. Comentário irrelevante? Talvez.
    Abraço!

  2. Rogerio disse:

    Talvez o xeque para a MBE tenha sido dado pelo Dr. Bellomo, ao comentar (e publicar e apresentar os dados)que não seguia o Guideline: Surviving in Sepsis, pois ele tem melhores resultados (menor mortalidade) do que os publicados pelos trabalhos que norteiam o Guideline.
    Obviamente o Dr. Bellomo conhece e utiliza dados dos melhores estudos, porém, com senso crítico sem o rigor proposto pelas diretrizes.
    E quem poderá criticá-lo??? Estudos são necessários para orientar, não para legislar, criar regras muitas vezes ditatoriais. Mas, qualquer ditadura é burra, ainda mais ditaduras de pretenso conhecimento de uma ciência (ou arte _ e o problema talvez seja os artistas…) conhecida pelas verdades transitórias…
    Abraços
    Rogério

  3. Karl disse:

    Bem lembrado, Rogério. É como a Nestlé que se recusou a implantar um sistema de qualidade ISO 9000: o dela era melhor!
    Caríssimo Aleph, não existem comentários irrelevantes. Eles sempre dizem alguma coisa importante, mesmo que oculta pela perspicácia do emissor. No caso desse seu último, acho que ficou bem claro.
    Obrigado.

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