Certezas Médicas II
No primeiro post da série, procurávamos por exemplos que tipificassem o fato de que “certezas” muitas vezes não são conseguidas apenas com argumentos de uma racionalidade, digamos, linear. Discutimos as limitações em detectar “certezas” nas pessoas e que elas, principalmente no que tange à profissão médica, têm a ver com condutas, ações ou tomadas de decisões, talvez a única forma de saber que existem na cabeça de outrem, por mais falha que seja este tipo de metodologia.
De qualquer forma, buscávamos um exemplo de conduta, ação ou decisão médica que não fosse embasada, por assim dizer, “cientificamente” e que ainda fizesse parte do repertório médico atual. Em tempos de medicina baseada em evidências, protocolos, diretrizes, e tantas outras interferências – algumas das quais, bastante positivas, diria – não seria mesmo fácil encontrá-lo. A medicina é uma profissão fortemente embasada em conceitos científicos mas, acho que tenho um exemplo.
O câncer colorretal é uma das doenças mais prevalentes no Brasil. Está em quarto lugar para ambos os sexos e em 2002, o Datasus aponta o número de 8.772 brasileiros mortos pela doença e suas complicações. Sendo assim, o número de cirurgias para extração desses tumores é cada vez maior. De fato, centenas de milhares de colectomias, hemicolectomias e instrumentações dos cólons, sigmóide, reto e canal anal são realizadas anualmente no Brasil. O preparo para essas cirurgias inclui a limpeza mecânica dos cólons.
O raciocínio é simples: O cólon é “sujo” porque tem fezes em seu interior. As fezes têm uma população bacteriana muito grande. Em 1,0 g de fezes há aproximadamente 100000000000000 bactérias (10 elevado a 14!). Bactérias causam infecção. Logo, o cólon deve ser limpo antes da operação! São utilizadas medicações laxativas extremamente potentes para isso e quem já fez um preparo para colonoscopia sabe do que eu estou falando. Esse tipo de preparo, não infrequentemente, causa uma depleção de eletrólitos e líquidos no organismo, fazendo com que o paciente vá para cirurgia em condições não ideais. Por isso, foi feita a pergunta: será que o preparo de cólon é imprescindível?
Bucher publicou em 2004 no Archives of Surgery uma metanálise com 7 ensaios clínicos randomizados contabilizando um total de 1297 pacientes. Não houve diferença entre os que fizeram preparo mecânico dos cólons e os que não fizeram o procedimento. Em 2007 no Lancet – uma das principais revistas médicas – foi publicado um grande ensaio clínico com 1354 pacientes; 670 com preparo vs. 684 sem preparo. A conclusão dos autores é curta e grossa: “We advise that mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery can safely be abandoned“. No Brasil já temos dados. Em 2009, Aguilar-Nascimento publicou uma série de pacientes 53 pacientes na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgia e também não encontrou diferenças entre o grupo com e sem preparo no que se refere à mortalidade e aparecimento de complicações pós-operatórias. A conclusão de todos esses estudos é que há evidências científicas suficientes para se abandonar o procedimento de limpeza mecânica do cólon como preparo para cirurgia.
A pergunta que se faz então é: Por que o procedimento continua a ser realizado? A resposta que invariavelmente recebo é “bom senso”. “Por que operar uma víscera cheia de fezes se posso operá-la limpinha? O risco de contaminação grosseira é menor”. Não é! É igual. O que é menor é a chance do paciente apresentar distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação no pós-operatório. Por que, então, o procedimento não é abandonado? Talvez a resposta esteja em outro tipo de raciocínio, como veremos no próximo post da série.
Referências
1) Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Arch Surg. 2004 Dec;139(12):1359-64; discussion 1365. PMID: 15611462 [PubMed – indexed for MEDLINE]. Texto integral livre.
2) Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Contant CM, Hop WC, van’t Sant HP, Oostvogel HJ, Smeets HJ, Stassen LP, Neijenhuis PA, Idenburg FJ, Dijkhuis CM, Heres P, van Tets WF, Gerritsen JJ, Weidema WF. Lancet. 2007 Dec 22;370(9605):2112-7. Erratum in: Lancet. 2008 May 17;371(9625):1664. PMID: 18156032 [PubMed – indexed for MEDLINE].
3) AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo de et al. Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecânico de cólon. []. , 36, 3 [2009-08-30], pp. 204-209 . : Link. Texto integral livre.
Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, & Morel P (2004). Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960), 139 (12) PMID: 15611462
Discussão - 8 comentários
e pelo visto também se faz mais cirurgias colorretais do que seria necessário (http://revistapesquisa.fapesp.br/?art=3917&bd=1&pg=1&lg=).
é uma região anatômica afeita às obscuridades?
Talvez. Mas, nem todo mundo tem acesso a radio e quimioterapia de qualidade, nem tampouco a um seguimento protocolar exemplar. Às vezes, é melhor resolver logo o problema do paciente.
A medicina é cheia de obscuridades, maria, talvez por lidar com um ser obscuro...
O problema são os médicos dinossauros que "esquecem" da medicina baseada em evidências e se fixam na medicina baseada em achismos e experiência pessoal não-estatisticamente significativa.
Tenho lido a série e percebido um conjunto de equivocos que o autor destes posts comete.
Ainda estou sem tempo de preparar uma resposta adequada, pois gostaria de responder pontualmente.
Mas apenas para ilustrar, este post que comento é um post que fortemente aponta que a médicina baseada em evidência é falha e que portanto, não deve ser levada a sério na prática da medicina - o que em minha opinião, é o mais sensato a se fazer mesmo, apesar de aparentemente contra-intuitivo - mesmo sabendo que sim, a medicina baseada em evidência tem o seu papel, porém, é muito pontual e muito menos abrangente do que se pensa.
Não entrarei em detalhes aqui, mas posteriormente criarei posts respostas para mostrar isso.
Abraços!
por que o sujo não foi mais 'competente' para infectar mais pessoas?
O ideal seria Medicina Baseada em Certezas, mas excluindo essa utopia, uma Medicina Baseada em Ciência seria de bom tamanho.
Evidências restringem. Ciência não.
A medicina baseada em evidências aplica-se otimamente à população, nem sempre coseguimos aplicá-la ao indivíduo. Muitas vezes recorremos à ciência básica, à plausibilidade biológica e à fisiologia para tomada de decisão frente a um paciente que, aparentemente, não obedece ao que a literatura fala... talvez ele seja um daqueles 20 ou 30 pacientes que são necessários tratar para salvar uma vida...
Entretanto, a experiência engana e muito!!! Para cada vez que ouço na "minha experiência" (frase adorada por muitos professores, alguns bastante carismáticos, envolventes) penso e algumas vezes lembro de casos que aconteceu exatamente o contrário do relatado. Ou seja, o empirismo continua a não ter força dentro da medicina, principalmente para os céticos (como eu).
Para quem gosta de experiência vale a tentativa de refutar essa afirmação: "A vida é breve, a arte é longa, a oportunidade é fugidia, a EXPERIÊNCIA ENGANA e o JUlGAMENTO É DIFÍCIL". Após mais de 2000 anos continuamos a discutir, com novas roupas, o mesmo tema.
Cada paciente é diferente, aplicar dados populacionais é extremamente difícil, embora seja o que tenhamos e o que a ciência tem de melhor a oferecer, não ouvir a experência dos mais velhos é burrice, porém ignorar novas visões é burrice maior ainda...
Aguardo com ansiedade as respostas que a genética e a biologia molecular têm a oferecer para esclarecer os motivos pelos quais um paciente responde magnificamente bem a uma terapia e outro responde de forma frustrante ou até piora. Certamente existem fatores genéticos e molecures implicados. No entanto, vamos com calma, passados mais de 30 anos do mapeamento e identificação do gene que codifica a alteração responsável pela fibrose cística o que temos de terapia genênica??? Os pacientes que em 1978 morriam com meses de vida, ou na primeira infância, hoje chegam até a terceira, quarta década de vida. Fruto de avanços de técnicas de fisioterapia, novas drogas para insuficiência pancreática, antibioticoterapia e novas técnicas de transplante. Terapia gênica??? não temos nada... trinta e um anos foi muito pouco.
Conclusão, é preciso calma e bom senso ao usar tanto a experiência como as evidências científicas, o melhor é estar ao lado do paciente, examiná-lo constantemente e usar os conhecimentos científicos, intuitivos e emocionais para a tomada de decisão, com uma única certeza: é o melhor que posso fazer pelo paciente.
Espero ansiosamente pelo terceiro post..
Discutiu-se as evidências relativas ao risco similar de contaminação com ou sem a limpeza mecânica e à menor chance do paciente apresentar distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação no pós-operatório, todos argumentos e preocupações de prerrogativa médica.
Para além desse ponto de vista exclusivamente profisssional, o post mostrou, muito sutilmente, uma outra ótica, mas não avançou nessa vereda: "[...] São utilizadas medicações laxativas extremamente potentes para isso e quem já fez um preparo para colonoscopia sabe do que eu estou falando [...]". Pergunto: por que, então, o procedimento não é abandonado visando também ao bem estar do paciente, cujo corpo é ainda relegado a mero objeto onde se efetivam todas essas intervenções, oriundas ou não de "evidências"?
Este ser sem voz, o paciente, que é o principal afetado pela decisão médica de aplicar esse procedimento, de submeter-se, compulsoriamente, a um preparo cirúrgico extremamente desconfortável, penoso e debilitante? As certezas médicas tão discutidas aqui não o levam em conta?