Saúde, Doença, Êxito Técnico e Sucesso Prático

ResearchBlogging.orgUma série de posts do Cretinas (aqui e aqui) servirão como mote para uma delimitação que há tempos eu gostaria de ter feito. Nos posts é feita uma crítica sobre os gastos do SUS com métodos “alternativos” de tratamento como homeopatia, acupuntura, tai-chi-chuan, etc. Longe, mas muito longe mesmo, de defender o governo quanto a algumas políticas de saúde adotadas, e de defender tais práticas “alternativas” sobre as quais já confessei minha ignorância (aqui e aqui), acho que chamar esse tipo de atitude de desonestidade intelectual é “pegar um pouco pesado”. Em particular, pelo fato de que, na minha opinião, há uma confusão conceitual entre saúde e doença na base desse raciocínio e que será o motivo desse post.

(Antes de mais nada, ninguém perguntou aos pacientes submetidos a esses programas se eles sentiram melhor ou não. Era a primeira coisa a ser feita antes de qualquer tipo de crítica. O acolhimento que determinadas práticas dentro de um contexto do “cuidado em saúde”, proporcionam é, por si mesmo, terapêutico. Pelo que pude apurar (informalmente), houve aumento dos gastos em decorrência do aumento enorme das solicitações desse tipo de programa. Ver o outro lado é fundamental.)

Mas façamos um exercício – como Zé Ricardo Ayres fez – para tentarmos aumentar nossa compreensão sobre o binômio saúde-doença. Se perguntarmos a um grupo de pessoas “você se sente saudável?” quantos responderiam “sim”, quantos “não” e quantos não saberiam dizer, é difícil de estimar. Se, por outro lado, perguntássemos “você está doente?” as respostas seriam presumivelmente mais uniformes. A ideia aqui será demonstrar que saúde e doença fazem parte de universos bastante diferentes, falam de coisas diferentes e de maneiras inteiramente diferentes. Alguém com diabetes controlado ou soropositivo para o HIV pode responder que se sente saudável apesar de ter de fato, uma doença. Por outro lado, um indivíduo em quem não se diagnostica nenhuma doença, pode não ter a vivência da saúde. A alguém que respondesse “sim” à pergunta se estava doente, poderíamos continuar perguntando “mas que tipo de doença você tem?”. Entretanto, ao que respondeu “sim” à pergunta se estava saudável, não faz sentido perguntar “mas que tipo de saúde você tem?”. Talvez, fosse mais racional perguntar “o que você quer dizer com isso?”. Já, perguntar ao “doente” “o que você quer dizer com estar doente, ou estar diabético ou estar com HIV?” é que não faz sentido! O significado de “diabetes” e “HIV” está validado em qualquer discussão sobre o assunto. Isso quer dizer que tem validade  intersubjetiva (entre sujeitos). Dito de outro modo, no caso do diabetes, uma “racionalidade de caráter instrumental já deixou claro de antemão para os participantes do diálogo que o conhecimento das regularidades e irregularidades do nível de glicose circulante em nosso sangue fornece elementos para prever e controlar alterações morfofuncionais indesejáveis, com efeitos que vão de sensação de fraqueza até a morte.” O lado da saúde, não tem a mesma validação. Existe, portanto, uma assimetria enorme de legitimidade de discursos, favorecendo o que se chamou de discurso casual-controlista da abordagem biomédica que predomina amplamente. Essa predominância é que permite a algumas correntes tachar as atuais práticas de saúde como “desumanizadas” por um lado e, por outro, abre a perspectiva a críticas sobre a cientificidade de determinadas políticas, em especial, às relacionadas à medicinas alternativas, como fez o Cretinas.

É preciso separar os conceitos de êxito técnico e sucesso prático. Êxito técnico refere-se à razão instrumental da ação – por exemplo, se uso um vasodilatador para redução da pressão arterial, consigo diminuir o risco de acidentes cardiovasculares, ponto final. Sucesso prático diz respeito à atribuição de valores e implicações simbólicas, relacionais e materiais do fato de um paciente ser hipertenso. O que significa para esse paciente assumir a identidade de hipertenso? Nas palavras de Ayres, “êxito técnico diz respeito a relações entre meios e fins para o controle do risco ou dos agravos à saúde, delimitados e conhecidos pela biomedicina. O sucesso prático diz respeito ao sentido assumido por meios e fins relativos às ações de saúde frente aos valores e interesses atribuídos ao adoecimento e à atenção à saúde por indivíduos e populações”. As relações são objeto da razão instrumental e da ciência médica, já sabemos. Já, as ações de saúde causam efeitos nos indivíduos e os significados desses efeitos – o sentido – são objeto de uma razão prática. É aqui que a coisa se complica. A razão prática é eminentemente ética: se preocupa com os meios para atingir os fins. Digo a um paciente “o Sr. é hipertenso, precisa tomar esse remédio!” Ele poderia responder “Dr., não tenho dinheiro para tomar esse remédio; ou, não quero tomar esse remédio; ou ainda, não sou hipertenso!” Como proceder? Deveria mostrar a esse paciente um artigo dizendo que é melhor ele tomar a medicação? Um êxito técnico não garante o sucesso prático. Cabe discutir se o contrário, o sucesso prático sem sua contrapartida instrumental do êxito técnico, é lícito ou não. Entretanto, só essa discussão já valeria todo o trabalho do post, pois sua simples instauração reconhece que a medicina não é redutível à ciência médica.


Fonte: Ayres, J. (2007). Uma concepção hermenêutica de saúde Physis: Revista de Saúde Coletiva, 17 (1) DOI: 10.1590/S0103-73312007000100004

Discussão - 36 comentários

  1. disse:

    Parabéns!!!Tenho um *discursão*,mas não farei.;)

  2. “Antes de mais nada, ninguém perguntou aos pacientes submetidos a esses programas se eles sentiram melhor ou não.” – há farta literatura que demonstra que eles não se sentem melhor do que se sentiriam se submetidos a técnicas adequadas.
    Se for apenas um sentir-se melhor, sem comparação com técnicas adequadas, pois então não seria preciso gastar 7 milhões. Basta pegar água da torneira e dizer que é homeopatia. O paciente não vai saber.
    []s,
    Roberto Takata

  3. Karl disse:

    Gostei do estilo 2010, Takata-san =). É verdade quanto a homeopatia, exceto pelo gosto de cloro. Mas como fazer um “placebo” do tai-chi-chuan ou práticas de meditação?
    Faça seu discurso, Bê. Obrigado pelos comentários.

  4. Doutor, temos que separar as coisas aí.
    Tai-chi é exercício físico. Meditação induz relaxamento mental. As duas coisas comprovamente trazem benefícios – mas seguramente não curam câncer.
    E para as duas coisas, novamente não é preciso gastar nenhum centavo. É o próprio paciente quem faz.
    A crítica é em relação a homeopatia, acupuntura, moxabustão e quejandos que, comprovadamente, não funcionam como dizem funcionar.
    Tb em relação ao uso de fitoterápicos sem estudos prévios que indiquem sua eficácia.
    []s,
    Roberto Takata

  5. Cretinas disse:

    Oi, Karl! Só uma ressalva: meu post critica, especificamente, o investimento em homeopatia e acupuntura (daí, inclusive, o resultado da soma, de R$ 7 milhões), que são as terapias alternativas cujo caráter de placebo está mais solidamente confirmado em um grande número de pesquisas.
    Daí a acusação de “desonestidade intelectual”: como um mesmo órgão do governo, que reconhece a validade dos métodos ditos científicos de validação de terapias na hora de decidir, digamos, qual droga contra a hipertensão vai estar disponível nos postos de saúde, ignora esses mesmos métodos na hora de financiar “terapias alternativas”?
    Tai-chi, meditação, etc, evitei citar, e não computei esses gastos; tai-chi, afinal, é uma forma de atividade física, a despeito da mistificação que se possa fazer ao seu redor…

  6. Karl disse:

    “Tai-chi é exercício físico. Meditação induz relaxamento mental. As duas coisas comprovamente trazem benefícios – mas seguramente não curam câncer.”
    Eu sinceramente, gostaria de ver um ensaio randomizado ou uma metanálise sobre tai-chi ou meditação, que *comprovasse* suas eficácias sobre qualquer situação médica, Takata. Quero saber de onde veio o seu “comprovadamente” da frase acima. E para ensinar essas práticas às pessoas, gasta-se dinheiro, sim. Como não?
    Caro, Cretinas. No seu texto, essa discriminação não é explícita, pelo menos não a achei. De qualquer forma, acho que estou um pouco decepcionado. Eu entendo muito pouco sobre o processo de cura. Sei que o tratamento não se reduz a encontrar o mecanismo exato do problema e resolvê-lo. São tantas coisas não-científicas com as quais temos que lidar: “a ciência é um luxo com o qual não se pode contar sempre.” E repito que “Se eu quiser *diagnosticar* um paciente, tenho que conhecer toda a fisiologia e a fisiopatologia de sua doença. Se eu quiser *tratá-lo*, o que inclui convencê-lo de utilizar certas medicações e submeter-se a certos tipos de procedimentos, tenho que compreendê-lo como uma totalidade. Se eu quiser *curá-lo* ou *aliviá-lo* de seu sofrimento, *cuidarei* dele e serei SEU médico, e para isso, tenho que respeitá-lo. Demovê-lo de certas crenças não é o papel do médico, até porque, o que seria colocado no lugar? Um paper?”
    Sei lá. O post é rico em outras polêmicas. Gostaria de me mover para além desse ponto.

  7. Tai-chi:
    http://biomed.gerontologyjournals.org/cgi/content/abstract/60/2/187
    ———-
    Meditação:
    http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=search.displayRecord&uid=1991-24184-001
    ———-
    Pode se gastar ou não dinheiro. Há vários professores q ensinam de graça, além disso, profissionais como fisioterapeutas e educadores físicos são pagos de qq modo: eles podem ensinar sem custo adicional ao sistema. E uma vez aprendido, a prática não requer a compra constante de produtos.
    No texto do Cretinas é discriminado explicitamente: acupuntura, homeopatia e moxabustão. “Esse é o valor aplicado pelo Sistema Único de Saúde, em 2008, em homeopatia, acupuntura e moxabustão (que eu não sabia, mas é o aquecimento dos pontos de acupuntura).”
    http://scienceblogs.com.br/cretinas/2010/01/sus_torra_r_7_milhoes_em_place.php
    ———–
    []s,
    Roberto Takata

  8. Daniel Christino disse:

    Há muitas coisas interessantes no post, Karl, mas gostaria de ressaltar a idéia, talvez um tanto velada, de que a medicina é uma prática (pragma) antes de ser uma ciência (episteme). Essa idéia resgata os primórdios da profissão e a aproxima de seu elemento “hermenêutico”. Se não por outro motivo, pelo fato de que a medicina trata sempre de uma interpretação dos sintomas, de um diagnóstico. Ao contrário do que acha o Dr. House, não se diagnostica sem o envolvimento do paciente.
    Acredito que vocês, ainda hoje, têm uma disciplina na graduação chamada semiótica, não têm? Pois é. A leitura dos sintomas, a aplicação de um quadro categorial herdado da tradição, coloca o médico num papel similar ao do hermenêuta (não foram poucas as vezes que vi médicos debatendo sobre o significado de uma radiografia, dados outros sintomas e o histórico do caso em pauta).
    Aplicação aqui quer dizer saber prático, phrónesis. Não há conhecimento científico que determine como se deve aplicar, a cada caso específico, a regra geral. Como dizia o Aristóteles sobre a ética: não basta saber o que é o Bem (no sentido ideal platônico) mas também saber de que modo se deve agir, quando, em que proporção, com qual finalidade e consequências em cada caso específico. Esse “saber” não é científico, mas é determinante para o médico. E isso é decisivo: o saber fazer é que dá sentido à informação científica e não o contrário. Este é um dos motivos pelos quais a medicina, em seu dia-a-dia, é mais uma técnica do que uma ciência.

  9. Ana Arnt disse:

    Karl,
    adorei o post… Independente das questões de apoio (ou não) a estas práticas médicas alternativas, penso que as pesquisas em saúde pouco levam em conta o que (e como) as pessoas sentem-se em relação aos tratamentos, uso de medicamentos, etc.
    Lembro-me de um projeto que fui banca, que questionava se uma prática alternativa “melhorava a qualidade de vida” dos pacientes, de acordo com parâmetros internacionais. Em nenhum momento existia o questionamento, imprescindível a meu ver, do que os participantes da pesquisa entendiam como qualidade de vida e como sentiam-se em relação ao tratamento (antes e depois do seu início, em conjunto ou não com outras práticas, quais significados atribuía àquele tratamento, quais os motivos de ter procurado esta prática, etc.).

  10. Cretinas disse:

    Karl,
    Eu diria, quanto ao questionamento final do seu post, que o “sucesso” sem “êxito” pode ser localizado ao longo de uma linha que vai da simples aplicação de bom-senso ao mais puro charlatanismo — e onde cada caso é um caso. Mas para preservar a boa fé, creio que essas situações deveriam ser mantidas no mínimo.
    Acho que li em algum lugar que, até o surgimento da teoria dos germes e a descoberta dos antibióticos, a ampla maioria das curas que realmente podiam ser atribuídas ao médico devia-se ao que os ingleses chamam de “bedside manner” — basicamente, a capacidade do médico de manter o paciente calmo e confortável até que o problema sumisse por conta própria.
    Acho que dá para dizer que hoje em dia o “bedside manner” é uma arte perdida (ou que custa muuuuuito caro), e que isso é lastimável, mas não acho que valha a pena resgatá-la se o preço desse resgate for uma relativização da importância da ciência médica. Digo, se tiver de escolher, eu realmente prefiro um tipo frio e impessoal que me dá uma pílula que faz baixar minha pressão a um cara amável e de voz macia que fica sorrindo e desfiando platitudes enquanto minhas artérias estouram.
    Posso buscar significado para a minha vida e meu sofrimento no cinema, na literatura, no teatro, com minha família. Se o médico também puder de ajudar com isso, legal, mas não creio que seja a função primária dele. A função primária dele é me dizer o que preciso fazer para estar em condições de continuar minha busca pela felicidade no mundo lá fora.
    Quanto à questão de se o médico deve ou não tentar afetar as crenças do paciente, não é isso que todo médico faz, ao orientar e prescrever?
    Nada garante que o paciente vá levar a orientação e a receita a sério, mas se o sujeito for maior de idade e em pleno gozo de seus direitos civis e faculdades mentais, essa é uma prerrogativa dele. De resto, não creio que discordar ou argumentar seja desrespeitar. Se o paciente acredita que os florais de Bach vão curá-lo do câncer, não é desrespeito sondar essa crença (embora, obviamente, haja formais desrespeitosas de fazê-lo).

  11. Karl disse:

    @Daniel. A medicina foi sempre considerada uma techné, desde os tempos de Platão (iatriké techné) e dos epicuristas. Aristóteles no Ética a Nicômaco entretanto, a usa como exemplo de atitude fronética. Werner Jaeger tem um artigo bem específico sobre isso (se quiser posso te mandar). Nenhum dos gregos antigos, no entanto, atribui à medicina a classificação de episteme. Acho que a phrónesis é mesmo um pouco velada na medicina, talvez até esquecida. Mas não neste blog. Ver, por exemplo, http://scienceblogs.com.br/eccemedicus/2008/07/medicina-e-etica-aristotelica.php
    @Ana. Perguntar o que o paciente acha é fundamental.
    @Cretinas. Seu comentário acaba de descrever, magistralmente aliás, o que é chamado de “A Arte da Medicina”. Isso mostra que mesmo pessoas que não exercem a profissão, podem ter uma compreensão bastante profunda sobre os anseios, inseguranças e dificuldades de um médico. A próxima vez que tiver um contato profissional com um(a) médico(a) (espero que demore bastante!), lembre-se que além de um bom técnico, ele(a) é humano(a). Da mesma forma que ele(a) o transforma, você também o(a) transformará. Isso está para além da técnica: A medicina é uma forma de ser do humano.
    Obrigado pelos comentários.

  12. luiz disse:

    Realmente a questão do chamado bem-estar e sensação de bem estar é complexa, sendo bem interessante o seu artigo.
    E como você quer, com toda a razão, estudos controlados e rigosos que mostrem a eficiência de uma técnica antes de ser aplicada ( gastar milhões em algo sem dados concretos só se for pra gerar superfatumramento 🙂 , aqui vão alguns estudos:
    Artes marciais: http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/mdp479v1
    Acupuntura:http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002285/frame.html
    Meditacao:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2170475/?tool=pubmed
    Geral:http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/lil-520956
    E concordo plenamente quanto ao artigo que você comenta a ausência de uma análise do governo sobre a asaúde da papulação após a introdução dessas técnicas, assimo como qualquer tecnologia após implantada necessita ser medida seu real efeito e alcance na população alvo.

  13. Karl disse:

    @Takata. Obrigado por responder a minha solicitação. Mas veja só a situação que estamos agora: se eu seguir a sua maneira de raciocinar, basta que eu encontre uma evidência de que a acupuntura possa ter um efeito benéfico para que o Ministério da Saúde seja perdoado, certo? Então, vamos lá:
    Aqui para insônia: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/acm.2009.0041
    Aqui para depressão: http://migre.me/ggDW
    Aqui para depressão pós-avc: http://migre.me/ggEi
    Isso para ficar só em 2009.
    A briga está grande no caso da homeopatia, depois do artigo no Lancet, mas há alguns estudos. Esse também é de 2009 e é da Cochrane (importante orgão de revisões sistemáticas). Fala, com muito cuidado, da dermatite actínica pós-radioterapia, mas é positivo para calêndula: http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004845/frame.html
    Para moxabustão (essa foi du cacete!) eu não achei nenhuma evidência decente, hehe.
    Takata, eu disse que meu conhecimento sobre as medicinas alternativas é altamente insuficiente. Por isso, eu gostaria que estivesse em jogo aqui não as políticas governamentais, nem a merreca (como o próprio Cretinas disse) de 7 milhões de reais gastos com essas práticas, nem a evidência científica de cada um desses processos. [Tenho certeza que logo aparecerá evidência para a moxabustão (que me pareceu uma medicina tradicional brand new)]. Eu gostaria de estar discutindo o processo de cura. Nessa arena, o fundamentalismo neo-positivista não dá conta de explicar todos os meus pacientes. É uma pena que assim seja, mas essa é a realidade que vivo diariamente. É nesse sentido que acho que “desonestidade intelectual” é um pouco demais para essa situação, capiche?
    Quanto a argumentação sobre o dinheiro, ainda acho que tenho razão. Quanto a explicitude do texto do Cretinas, reli e acho que você tem razão. Abraço.
    @Luiz. Suas referências colaboram com meu raciocínio acima. Obrigado.

  14. Karl,
    Não *uma*. Veja que quem pediu “uma” foi vc.
    A literatura *contra* a homeopatia, moxabustão, acupuntura e cia é numerosa e robusta – tecnicamente consistente. Mais do que isso, a literatura *a favor* da homeopatia, moxabustão, acupuntura e cia é ruim, defectiva tecnicamente.
    Dinheiro público não dá em árvore. Os investimentos devem ser criteriosos. Se há técnicas comprovadas de eficiência bem estabelecida, elas são prioritárias em relação a técnicas comprovadamente ruins ou, no melhor dos casos, duvidosas.
    Agora, *nunca* se vai explicar *todos* os seus pacientes. Se não por outra coisa, porque a aleatoriedade sempre vai atuar. Por outro lado, sempre é possível se descobrir algum fator que não foi adequadamente isolado. E pra piorar, *nunca* é possível explicar qualquer caso isolado.
    []s,
    Roberto Takata

  15. Mori disse:

    Se se deseja discutir o processo de cura, é sim importante saber e reconhecer como ela *não* pode ocorrer. É evidente que a homeopatia, acupuntura e moxabustão não podem curar ninguém através dos processos que seus praticantes alegam, porque as alegações são simplesmente incoerentes, impossíveis.
    Estabelecido isto, é compreensível que se afirme ser no mínimo desonestidade intelectual continuar insistindo, praticando e mesmo exigindo não só apoio privado como público para promover tais alegações.
    Não entendo o por quê da complicação.

  16. Karl disse:

    Senhores, em primeiro lugar, NÃO estou defendendo nenhum tipo de terapia alternativa, que isso fique claro.
    Mas, há questão de alguns anos atrás, houve uma sequência de publicações *tecnicamente consistentes* mostrando que a fisioterapia na unidade de terapia intensiva era deletéria em alguns casos ou no mínimo, ineficaz em outros. (O mesmo raciocínio vale para o cateter de artéria pulmonar chamado de Swan-Ganz e outros tipos de terapias/intervenções em UTI). Ver sobre a fisioterapia:
    Aqui: http://migre.me/ghDu
    Aqui: http://migre.me/ghDR
    E aqui: http://www.springerlink.com/content/0lv1879511m31475/
    Trabalho dentro de UTIs desde que usava fraldas e sei muito bem do que um bom fisioterapeuta é capaz. Mas minha opinião não importa. Importa que os custos de pacientes internados em UTIs são altíssimos e a fisioterapia toma uma parte nada desprezível deles. A fisioterapia em UTI ganhou nível de recomendação C em vários guidelines. Ver aqui por exemplo: http://www.springerlink.com/content/2r50121811p01215/
    A fisioterapia NÃO foi retirada dos hospitais particulares de qualidade e tampouco de serviços de excelência do SUS implicando obviamente em custos importantes (assim como os cateteres acima referidos). Entretanto, as evidências da literatura para sua aplicação são *defectivas* (“are lacking”).
    Eu realmente gostaria de ter a fé que os senhores têm na ciência como guia para todos os meus atos. Mas como eu disse, é um luxo com o qual não posso contar sempre. Por isso, ela não será meu código de ética.

  17. Sibele disse:

    “Deve-se lembrar que, ao partilhar sobretudo o modelo biomédico, dá-se um consenso em torno de um único tipo de atenção à saúde, entendido como pertinente a toda e qualquer situação referente ao processo saúde-doença nos planos individual e coletivo. Assim, os profissionais, além de não compartilhar outros valores que poderiam cunhar outros modelos, deixam de investir na construção conjunta de outro projeto assistencial que abarque a complexidade e a multidimensionalidade das necessidades de saúde. (…)”

    PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.35, n.1 fev.2001. Disponível em http://www.scielo.br./

  18. Sibele disse:

    Mais:

    “(…) Todos partilham o valor comum atribuído ao modelo biomédico, deixando para segundo plano os saberes e as ações de outros âmbitos da produção do cuidado, tais como educativo, preventivo, psicossocial, comunicacional, que aparecem como periféricos ao trabalho nuclear – a assistência médica individual” (grifos meus).

    PEDUZZI, M. (op. cit.)
    As práticas alternativas discutidas aqui, em debate tão acalorado (êba!) seriam esses “outros âmbitos da produção do cuidado”, a meu ver na rubrica psicossocial. E acrescento: “a assistência médica individual lastreada em tecnologia de equipamentos e fármacos“. Onde fica o bem-estar do paciente no meio dessa parafernália tecnológica conduzida pelo médico? Esse bem-estar não é imprescindível à cura?

  19. “Eu realmente gostaria de ter a fé que os senhores têm na ciência como guia para todos os meus atos. Mas como eu disse, é um luxo com o qual não posso contar sempre. Por isso, ela não será meu código de ética.”
    Doc, se um código de ética for se basear em conceitos infalíveis, então não haverá código nenhum…
    A questão não é ter a ciência como guia para todos os seus atos médicos. A questão é usar os melhores conhecimentos científicos disponíveis para se alcançar os objetivos prescritos por sua ética.
    Digamos, 1.”eu tenho uma paciente com uma enfermidade X, nestas e nestas condições”; 2.”para a enfermidade X, nas condições especificadas, o tratamento Y é o mais eficaz”. A ética vai entrar, p.e. 3.”eu tenho que aplicar a melhor técnica disponível para tentar curar o meu paciente”.
    A ciência nada diz sobre 3. Mas ela pode dizer muito sobre 1 – técnicas de diagnóstico (com ou sem os caros procedimentos laboratoriais) e 2 – técnicas de tratamento.
    []s,
    Roberto Takata

  20. Sibele disse:

    Meu querido Roberto, o problema é que há muito o conceito de ética na ciência (principalmente na área de saúde) foi para o brejo, graças à atuação maciça de lobbies da indústria farmacêutica e de equipamentos, dirigindo firmemente todas as ações de saúde para uma, e apenas uma, forma considerada válida para “se alcançar os objetivos prescritos” por *essa* ética – que não tem seu fim último no bem-estar dos pacientes, mas em lucros financeiros.
    E qual é, verdadeiramente, o impacto dessas tecnologias sobre a saúde, bem social essencial? A consequência visível é que todo o trabalho hospitalar se assenta hoje, primordialmente, em tecnologias de equipamentos e fármacos, cada vez mais complexos – e caros. E muitas vezes com resultados aquém do desejado. Mas legitimados “cientificamente”. Não há outras formas possíveis de atuação na saúde?

  21. Sibele disse:

    E sobre o “Trabalho dentro de UTIs desde que usava fraldas […]”, uso um bordão bem seu, Karl: SENSACIONAL! 😀

  22. Karl disse:

    @Sibele. Bastante oportuna sua colocação sobre as equipes multidisciplinares. Este texto, coloca o cuidado em saúde como uma construção coletiva, algo com o que concordo.
    @Takata. Chega a ser comovente sua tentativa de nos tirar do buraco. Entretanto, veja só, uma outra aporia na qual vc tocou. Compare sua frase com a abaixo.
    *A questão é usar os melhores conhecimentos científicos disponíveis para se alcançar os objetivos prescritos por sua ética.*(Takata)
    *Uso ponderado, explícito e consciencioso da melhor evidência em vigor para tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes individuais.*(Guyatt GH. Evidence-based medicine [editorial]. ACP J Club 1991, 114:A-16.)
    Parecidas, né? A definição abaixo é de uma racionalidade médica chamada *Medicina Baseada em Evidências*. A diferença é que eles, mais low-profile, não incluiram a ética na definição. A decisão de tratar ou não um paciente, de operá-lo ou não, não cabe a um ensaio clínico ou metanálise porque é uma decisão individual e específica, aliás, como vc mesmo chamou a atenção. Portanto, a literatura científica nunca será um imperativo ético para uma decisão do médico. Isso é irredutível. Por isso a frase *A ética vai entrar, p.e. 3.”eu tenho que aplicar a melhor técnica disponível para tentar curar o meu paciente”* é um oxímoro. Um médico pode buscar conhecimentos que NÃO são considerados *científicos* e mesmo assim estar se comportando eticamente: exemplos, experiência própria, experiência de outros médicos (há quem discuta se relatos de caso são realmente ciência, apesar de serem publicados em periódicos e contarem para o currículo) e, em casos selecionados, sua pura e simples intuição (o que aliás ocorreu na epidemia da gripe suína). E vice-versa: um médico pode ser anti-ético mesmo seguindo os preceitos da literatura (esse exemplo eu tô cansado de ver!). Takata, ética é bem diferente de epistemologia. Apenas por esse fato não concordo com a expressão “desonestidade intelectual” e que foi o grande motivo do post. Esse é um julgamento moral que a ciência não tem competência para fazer. E finalmente, gostaria de relembrar aqui as últimas frases do texto: “Um êxito técnico não garante o sucesso prático. Cabe discutir se o contrário, o sucesso prático sem sua contrapartida instrumental do êxito técnico, é lícito ou não. Entretanto, só essa discussão já valeria todo o trabalho do post, pois sua simples instauração reconhece que a medicina não é redutível à ciência médica.” Acho que todos já reconhecemos isso. Obrigado.

  23. Mori disse:

    Continuo sem entender como pode ser intelectualmente honesto promover e aplicar princípios da homeopatia que são simplesmente impossíveis, tendo plena consciência de tais problemas.
    Como a água possui memória apenas do princípio ativo, e não de qualquer impureza que tenha contaminado o processo de sucussão? É simplesmente impossível que a homeopatia funcione da forma que se alega há séculos.
    Como pode ser intelectualmente honesto fazer uma alegação que se sabe ser impossível? Curiosamente, talvez possa ser mesmo ético, porque não deve haver sistema ético absoluto. Mas intelectualmente honesto, não.

  24. Karl disse:

    Vocês não entendem porque para vocês *intelectual* é igual a *científico* e de fato, há outras formas de intelectualidade fora da forma de ser científica.
    Vocês não entendem porque para vocês ser *honesto* é apenas ser *cientificamente honesto* sendo que de fato, há outras formas de honestidade fora da forma de ser científica.
    Finalmente, vocês não entendem porque ser *científico* é para vocês, um fim e não um meio.

  25. Mori disse:

    Mas como pode ser honesto defender algo que se sabe ser falso? Como repito, entendo que em determinadas situações possa ser considerado ético — embora muito possa ser discutido a respeito — mas sob que concepção de honestidade e intelecto humano uma afirmação falsa pode ser defendida como verdadeira?
    Ciência não é o fim e objetivo último de todas as coisas, mas ciência é por definição o único meio que nos permite ter algumas certezas neste mundo. Quando ela nos permite — pela simples aplicação de lógica, que em verdade antecede mesmo a revolução científica — dizer que os *princípios* da homeopatia são impossíveis, como pode ser honesto que eles sejam defendidos como verdadeiros e merecedores de investimento financeiro, emocional, de vidas humanas? Pela terceira vez: talvez possa ser ético, talvez possa ser uma decisão moralmente aceitável, mas honesto?
    Entre os significados de honestidade, e ainda mais, de honestidade intelectual, considero que afirmar aquilo que se acredita ser verdadeiro ou admitir aquilo que se sabe ser falso sejam elementos indissociáveis. Não entendo como mentir possa ser intelectualmente honesto.

  26. Karl disse:

    “Ciência não é o fim e objetivo último de todas as coisas, mas ciência é por definição o único meio que nos permite ter algumas certezas neste mundo.” (Eu não gosto de ficar *quotando* os que os outros escrevem, acho meio *trollagem*, de qualquer modo aí vai. Os grifos são meus).
    Não é, Mori-san. Existem outras formas de adquirir certezas ou, como queira, atingir *verdades*. É a isso que me refiro quando falo sobre o modo de ser científico. O post anterior é um exemplo disso. Existe uma solução que é baseada exclusivamente na intuição. A própria ciência tem na base uma intuição que é o cogito cartesiano!
    O que é o falso? Falso é o que não posso provar cientificamente? O que é a verdade? Aquilo que posso? Em algumas áreas da medicina preventiva, em especial as que cuidam de populações vulneráveis, os profissionais de saúde aprenderam a “construir as verdades” junto com essas pessoas. “Construir uma verdade” é algo inimaginável nas ciências naturais! Mas nas ciências que têm o homem como foco – e a medicina trafega exatamente nessa área de fronteira – é possível. Não se trata de mentir, trata-se de redescrever sua própria realidade.
    Ah! E eu não defendo a homeopatia, a medicina ayurvédica, medicina ortomolecular, a reflexologia, a acupuntura, o reiki, e etc, etc. Até porque não entendo absolutamente nada disso. Afirmo sempre que, quando precisei (acupuntura) e quando meus pacientes utilizaram (várias e várias experiências com quase todos os tipos de medicina “alternativa”), não funcionou.

  27. “A ética vai entrar, p.e. 3.”eu tenho que aplicar a melhor técnica disponível para tentar curar o meu paciente”* é um oxímoro.” – não tem nada de paradoxal ou contraditório.
    3 é uma prescrição ética, apenas isso. Um outro sistema ético pode adotar uma outra prescrição, digamos 3′.”eu *não* preciso aplicar a melhor técnica disponível para tentar curar meu paciente”. Ao se adotar outras prescrições, mesmo baseando-se no mesmo conjunto de dados fatuais, pode-se chegar a conclusões éticas distintas.
    Em um certo sentido tudo é ético, depende apenas do sistema ético que vc está adotando.
    Agora, se vc tem um tipo de tratamento sabidamente melhor e q pode ser aplicado ao caso, por que não adotar tal tratamento? Por q perder tempo e dinheiro em técnicas que sabidamente não dão bons resultados?
    []s,
    Roberto Takata

  28. Igor Santos disse:

    Antes de mais nada, ninguém perguntou aos pacientes submetidos a esses programas se eles sentiram melhor ou não.
    Isso é irrelevante em muitos casos (contando importância, não números).
    A sensação subjetiva de melhora não pode ser igualada à melhora objetiva, salvo poucas exceções (se o problema a ser tratado for uma cefaleia, por exemplo).
    A fé cega leva as pessoas a supor errôneamente que estão melhores e realmente acreditam nisso apesar de, clinicamente, continuarem no mesmo estágio que antes.
    Assim como existem pessoas que do fundo do coração acham que ficariam melhor sem um braço, existem aquelas que têm certeza que tiveram seus cancros dissolvidos por fumacinhas e algodões brancos.

  29. Igor Santos disse:

    Eu realmente gostaria de ter a fé que os senhores têm na ciência como guia para todos os meus atos.
    Não é fé na Ciência. Isso não existe.
    Existe utilização constante do Método Científico e do Ceticismo Racional.
    Eu não acredito incondicionalmente que diclofenaco dietilamônio diminua minhas dores e desinche meus tendões, mas as melhores evidências (fruto dos melhores estudos) sugerem que funciona na maioria dos casos.
    As melhores evidências sugerem que gastar um centavo em homeopatia tradicional (sem princípio ativo) é gastar um centavo a mais do que o necessário.
    O médico deve se reciclar constantemente, segu(i)ndo o Método, para evitar prescrever eletrochoques ao invés de terapia comportamental ou fisioterapia na UTI em situações demonstradas ineficazes.

  30. Mori disse:

    Tranquilo Karl, pode quotar que não é nenhuma trollagem 🙂
    Eu me expressei mal, para variar. No último post que escrevi lá no 100nexos, sobre Gödel, por coincidência (estava escrevendo ele há tempos), menciono justamente esta questão de certezas e “intuição”. Realmente, existem muitas formas de adquirir certezas.
    O que eu deveria ter deixado claro é que a ciência é por definição o único meio de chegar a certezas, a conclusões objetivas. O próprio Teorema de Incompletude de Gödel, por exemplo. O problema rigorosamente definido leva rigorosamente a uma conclusão objetiva e irrefutável. Estas poucas certezas que podemos ter são por definição — e não por coincidência — fundamentos da ciência, que por sua vez, é bem verdade, lida com diferentes graus de “certeza”.
    Toda essa discussão é, contudo, secundária. Insisto novamente no ponto de que não consigo ver como pode ser intelectualmente honesto afirmar conscientemente uma falsidade. Eu não posso, de forma honesta, dizer que não escrevi este comentário quando sei que o fiz e estou fazendo. É simples.
    Claro, não há nada simples que não possa ser feito complicado. Poderiam questionar o que seria o “eu”, até que ponto sou um indivíduo, como posso ter certeza de que o mundo externo não é uma ilusão e tanto mais. Mas convenhamos que isso seria… intelectualmente desonesto?
    Ou, no mínimo, tergiversações sobre o fato simples de que posso dizer para todo fim prático e sensato que estou escrevendo este comentário e que se afirmasse o contrário, não estaria sendo honesto.
    Falho realmente em compreender por que o mesmo não se aplicaria à homeopatia. Karl, você questiona qual a definição de falso e verdadeiro, referindo-se à medicina, sobre verdades construídas, mas mesmo as “ciências” humanas (ahahaha note as aspas, é só uma provocação) devem se curvar às poucas certezas que podemos extrair das ciências naturais.
    Você pode redescrever a realidade, mas se esta redescrição contradisser alguma conclusão objetiva sobre o mundo, estará expressando uma falsidade, e se o fizer consciente desta falsidade, estará mentindo. Redescrever a realidade e o relativismo só são intelectualmente honestos no âmbito que é sim subjetivo. Não adianta redescrever, não adianta falar de sua “própria realidade” com relação à parcela da realidade objetiva. Não adianta dizer que a gravidade é uma construção coletiva e tentar sair voando. Da mesma forma, não adianta promover a homeopatia quando seus princípios são fundamentalmente impossíveis, incoerentes.
    Entendo que não defenda a homeopatia, e encaro estas suas reflexões como alertas ao posicionamento mais radical que parece pressupor que medicina alternativa só faz mal. Por outro lado, também devo ressaltar que nem eu, nem acredito, o IgorS, negamos que esses métodos possam fazer o bem. Eu mesmo até concedo a possibilidade de que seja sim ético receitar e praticá-los em algumas situações.
    Agora, o que repito, não consigo entender, é como isso poderia ser honesto. Não adianta redescrever a realidade de que há uma incoerência fundamental nos princípios defendidos pela homeopatia.
    Enfim, continuamos discordando veementemente… e ainda quero te entregar aqueles DVDs do Adam Curtis sobre as falhas tragicômicas de utopias científicas.

  31. Karl disse:

    @Takata. A ciência não é um imperativo ético nas áreas onde é aplicada a casos específicos. Por exemplo, a decisão individual de *qual* informação cientifica aplicar *não* utiliza-se do método científico e sim da razão prática. Esta, por sua vez, nada tem a ver com a razão instrumental que é a que a ciência utiliza. Isso é irredutível. Por isso, sim, há um encontro de termos que se posicionam de forma antagônica na sua linha de raciocínio, o que define um oxímoro. Seu comentário reforça sobremaneira meu comentário 25.
    @Igor. Não é fé na Ciência. Isso não existe. Existe utilização constante do Método Científico e do Ceticismo Racional.. Se isso não for fé no método científico, eu tô realmente “goiabino” (como diria o velho Zeca, meu vô italiano). Seria esse *ceticismo racional* também cético em relação ao método científico? E se for, quais ferramentas usaria, as que ele próprio produz, ou as buscaria fora, por exemplo na filosofia?

  32. Sibele disse:

    “Ficar quotando” o que os outros escrevem é a citação direta, transcrevendo na íntegra, Karl. Como nas Ciências Biomédicas, para se alcançar a tão pretendida objetividade, as citações seguem o Vancouver Style como norma, com seu sistema indireto e numérico, é bem compreensível que você #que está na área desde que usa fraldas, rs# não goste desse tipo de citação direta, que “copia” trechos de quem se cita. Atribuo esta sua ojeriza à força do usualmente comum e aceito na sua área para a escrita de textos.
    Mas o sistema de citação direta é amplamente usado nas Humanas, e aqui, para os comentários, acho bem apropriado, já que o número e a extensão deles exigem a menção clara do ponto de vista que se quer discutir. Não é “trollagem”.
    Sobre o artigo que indiquei, realmente ele discute a questão da equipe multiprofissional, mas sobretudo, aponta o modelo que vigora nos serviços de saúde. Será que este modelo, lastreado no positivismo, não é um forte componente impeditivo para uma visão mais ampla, abrangendo outras formas de produção do cuidado em saúde, seja elas quais forem, mesmo as tão debatidas aqui?

  33. Igor Santos disse:

    Seria esse *ceticismo racional* também cético em relação ao método científico?
    O Método é autotestável e pode ser usado nele mesmo.

  34. Karl disse:

    O Método é autotestável e pode ser usado nele mesmo.
    @Igor: Se ele pode ser usado nele mesmo, será então que o “ceticismo” (dúvida sistemática) está *dentro* do método? Se ele incorpora a dúvida, é corolário que ele, método, tem que duvidar de si mesmo e a “fé” nele não se justifica pois feriria o princípio da não-contradição. Por outro lado, se o “ceticismo” estiver *fora* do método, ele faz parte de uma ferramenta racional de outra natureza, pertencente a uma outra esfera do espírito humano. A conclusão seria que o método não dá conta de analisar-se e por mais que eu acredite que ele é certeiro nas avaliações, para avaliá-lo eu precisaria de outra racionalidade, quem sabe talvez a própria filosofia?

  35. Igor Santos disse:

    Eu juro que não entendi.

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