Diagnóstico e Intuição

Muita gente pergunta como é fazer um diagnóstico clínico. Como elevar o “particular” de um paciente no consultório ou hospital ao “universal” da doença descrita no livro. O diagnóstico clínico é o momento em que o médico tenta identificar a doença através da história clínica (ativa ou passiva), procurando sinais e/ou interpretando exames subsidiários, com o desafio de não perder de vista, o próprio paciente, devido ao caráter psicológico e social que as enfermidades apresentam segundo a definição do prof. Milton Martins [1]. Não é difícil entender que o ato do diagnóstico clínico é indissociável da atividade racional ou razão. Podemos considerar, grosso modo, que a atividade racional possui duas modalidades básicas: a intuição (ou razão intuitiva) e o raciocínio (ou razão discursiva). O post anterior, tentava esboçar por meio de problemas simples, a diferença cognitiva entre os dois. Segundo Chauí [2], razão discursiva, como o próprio nome indica, discorre por uma realidade para chegar a conhecê-la, isto é, realiza vários atos de conhecimento até conseguir captá-la. Em uma sucessão de esforços de aproximação (por vários métodos) chega-se ao conceito da realidade que se quer conhecer, no nosso caso, a doença do paciente. A razão intuitiva, ao contrário, consiste num único ato do espírito, que, de uma só vez, capta por inteiro e completamente o objeto. O ato do diagnóstico clínico apesar de sua importância óbvia, por razões inexplicadas, não faz parte da grande maioria dos livros-texto de medicina. Quando abordado, é dada sempre maior importância à razão discursiva – o raciocínio clínico. O objetivo primordial desse post é chamar a atenção para o fato de que a intuição ou razão intuitiva é, no mínimo, tão importante quanto o raciocínio clínico para se chegar a um diagnóstico. Além disso, só após o reconhecimento da importância da intuição no ato do diagnóstico clínico poderemos estudá-la, disciplinando-a e colocando-a a favor do trabalho do médico, como já foi, exaustivamente realizado com sua contrapartida cognitiva, o raciocínio clínico. Talvez a principal causa destas distorções sejam interpretações do modelo de estratégias diagnósticas proposto por David Sackett [3]. Com a publicação do excelente livro Clinical Epidemiology em 1985, o modelo foi ganhando contexto e corpo e vem se popularizando principalmente entre os clínicos, sendo incorporado gradativamente ao ensino da prática médica. Em linhas gerais, segundo Sackett, seriam quatro as estratégicas básicas para chegarmos a um diagnóstico:

1) Reconhecimento de padrão (ou método do gestalt). É a percepção instantânea de que o quadro clínico do paciente é indistinguível de um padrão previamente aprendido de síndrome ou doença. O exemplo utilizado pode ser uma criança com síndrome de Down ou o “fácies” característico da doença de Graves (um forma de hipertireoidismo em que os olhos ficam saltados).

2) Método do Algoritmo. No qual o processo diagnóstico progride de acordo com uma seqüência lógica de vias pré-formatadas dicotomizadas por perguntas e respostas do tipo sim/não ou presente/ausente. São os fluxogramas de diagnóstico. O exemplo mais característico, para usar algo hoje muito em moda, são os algoritmos de trabalho do Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Por intermédio desses algoritmos, o médico sob a pressão de uma situação crítica, pode chegar a um diagnóstico de embolia pulmonar ou pneumotórax hipertensivo.

3) Método da Exaustão. Esse método ficou conhecido por esse nome pelo fato do médico não se preocupar em raciocinar sobre o dado que está por receber de seu paciente, ocupando-se apenas de acumular exaustivamente, o maior número possível de informações. A estratégia da exaustão implica no fato de que o diagnóstico deva ser feito em duas etapas. Primeiro coleta-se tudo que poderia ser pertinente ao caso depois, e apenas depois disso, procede-se à segunda etapa que consiste em pinçar as informações potencialmente úteis para se fechar um diagnóstico. Foi assim que aprendi a “tirar história” dos pacientes.

4) Método Hipotético-Dedutivo. Consiste na formulação de uma pequena lista de hipóteses seguida de manobras clínicas (história e exame físico) e paraclínicas (radiografias e exames laboratoriais) visando à redução dramática dessa pequena lista e finalmente ao diagnóstico mais provável. Ao mesmo tempo em que as hipóteses são geradas, o médico vai simultaneamente realizando pequenos “bits” de procura por dados e sinais físicos que suportem sua hipótese. Essa estratégia é utilizada pela grande maioria de clínicos experimentados inconscientemente e parece ser algo inerente ao raciocínio investigacional humano, pois, mesmo alunos do primeiro ano da faculdade de medicina, submetidos ao mesmo estudo, demonstraram o mesmo tipo de comportamento.

Podemos analisar as estratégias diagnósticas sob a ótica de quem procura por indícios de intuição nelas. De imediato, o reconhecimento de padrão parece ser a categoria que melhor preenche a definição de razão intuitiva: captação de uma só vez da essência do objeto a ser conhecido, como um ato único do espírito. Entretanto, em análise mais cuidadosa percebemos que o reconhecimento de padrão é um re-conhecimento. O indivíduo deve ter “conhecido” a doença pelo menos uma vez antes. Normalmente, isto se dá através de outro médico, o que o torna refém do ponto-de-vista de um terceiro. Que dizer então, de doenças que nunca vimos antes? Em se tratando de razão intuitiva, nos permitimos intuir um conceito que não temos, mas não costumamos usar a intuição, até por uma questão de treinamento profissional, para conhecer uma doença que nunca vimos! Esse procedimento seria um “gerador” de doenças na dependência da variedade de seus quadros clínicos, e de fato, era assim que ocorria antes. Portanto, o reconhecimento de padrão é uma estratégia que parece mais se utilizar de padrões pré-formatados de entidades patológicas. O diagnóstico é então, efetuado por simples comparação não se constituindo assim, num meio para utilização da razão intuitiva.

Se por um lado, as estratégias do algoritmo e da exaustão são quase que abordagens mecanicistas do ato diagnóstico, por outro, a estratégia hipotético-dedutiva envolve uma etapa de geração de hipóteses que parece ter algo de intuitivo. O próprio Sackett faz a pergunta crucial: de onde vêm as hipóteses? Em apenas um parágrafo, a resposta de E. J. Moran Campbell, o grande fisiologista respiratório: “muitas, se não a maioria (das hipóteses), provém de nossa visão de rótulos diagnósticos como idéias explicativas que amarram nossa compreensão da biologia humana às enfermidades de nossos pacientes. Também, e especialmente com a experiência, muitas hipóteses saltam aos olhos por reconhecimento de padrão de um tipo que gera possibilidades múltiplas em lugar de uma única, de muito alta probabilidade”. Não há maiores comentários sobre o assunto no livro apesar da beleza e profundidade da frase. A primeira oração refere-se à tensão que é quebrada quando fazemos um diagnóstico (ou pensamos que fazemos). Cuidar de um paciente sem diagnóstico é um dos fatores de maior estresse psicológico para um médico. Daí a tensão que faz gerar hipóteses. Quando uma delas se encaixa (ou parece se encaixar), o médico se sente em território conhecido e fica seguro de si e de seus atos. A segunda oração merece um pouco mais de reflexão. Diz ela que com a experiência, algumas hipóteses são criadas por reconhecimento de padrão, mas de um tipo especial, pois ao invés de uma hipótese de alta probabilidade como já discutido acima, gera várias que necessitam ser
demonstradas através de uma atividade intelectual. Seriam a geração de hipóteses e sua posterior dedução apenas uma seqüência de tentativas frustradas de reconhecimento de padrão na qual se necessitam mais dados para sua comprovação? Para responder a essa pergunta, precisamos conhecer um pouco mais sobre o mecanismo gerador das hipóteses. Há evidências [4] de que uma hipótese diagnóstica é formulada antes do primeiro minuto de uma consulta. E, aproximadamente 6 minutos após ouvir a queixa principal do paciente, um médico bem treinado é capaz de formular uma hipótese diagnóstica que em 75% das vezes é o diagnóstico correto. Ora, todos esses achados lembram muito um processo intuitivo. A intuição, por sua vez, pode ser o ponto de chegada, a conclusão de um processo de conhecimento, e pode também ser o ponto de partida de um processo cognitivo. O processo de conhecimento, seja o que produz uma intuição, seja o que parte dela, constitui a razão discursiva ou o raciocínio. Pode-se então, imaginar que a estratégia hipotético-dedutiva parte de uma intuição e através do raciocínio chega a confirmação desta intuição ou a uma nova, com outputs de hipóteses diagnósticas como mostra a figura. Da maneira como vemos a estratégia hipotético-dedutiva, a intuição é, no mínimo, tão utilizada quanto raciocínio clínico para se atingir um diagnóstico.

[1] Nunes, MPT & Martins, MA. História Clínica. Semiologia Clínica. 2001. páginas 11-19.
[2] Chauí, M. Convite à Filosofia. 2000.
[3] Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. páginas 3-18.
[4] Barrows HS, Norman GR, Neufeld VR, Feightner JW. The clinical reasoning of randomly selected physicians in general medical practice. Clin Invest Med. (5) 1:49-55. 1982.

Discussão - 11 comentários

  1. Sibele disse:

    Só lembrando: David Sackett foi um pioneiro da MBE.
    E eu queria saber: como a PBL, que está sendo implantada em diversos cursos de Medicina (o de Harvard foi dos primeiros a adotá-la) pode contribuir nessa questão? É apropriada, Karl?

  2. Karl disse:

    Peraí. Problem Based Learning é uma técnica de ensino de medicina que surgiu na Maastrich University. O Sackett foi um dos propagadores dessa técnica e tem muita gente usando, inclusive algumas disciplinas da FMUSP. A Medicina Baseada em Evidências é uma outra coisa.

  3. Sibele disse:

    Eu sei que a MBE é outra coisa, Karl. Mas o Sackett é também, sim, um pioneiro dela: http://bit.ly/71Yjtz.
    Eu queria saber se a PBL, como técnica, é útil para o diagnóstico, nos termos do seu post.

  4. Daniel Christino disse:

    Post interessante demais Karl. Parabéns. Quanto ao conceito de intuição cabe aqui alguns esclarecimentos. Em primeiro lugar, há autores que não consideram os processos intuitivos uma forma de racionalidade. Nós não tomamos consciência primeiro das características físicas de um determinado objeto para depois associá-las a elementos contextuais que nos fornecem sua topografia simbólica. Não vemos primeiro um conjunto de átomos, depois uma configuração geométrica, para só então, na operação intuitiva, caracterizar este objeto como uma “mesa”. Na verdade, ver uma mesa já significa ver todo o conjunto de referências e significâncias que a determinam enquanto tal (nosso horizonte semântico). O que a intuição nos dá é uma espécie de conjuntura na qual situamos os entes. A razão, por outro lado, é uma operação mental consciente baseada nesta conjuntura. Pode obdecer a princípios distintos como os que você citou, mas também pode adotar outras formas, como a razão dialética (especialmente para os hegelianos e marxistas de plantão). O definitivo, para mim, é o seguinte: toda razão é discursiva, já que á a linguagem que nos oferece o modelo cognitivo para a racionalidade – e aqui caímos num outro problema, que é o de saber se é possível racionalidade sem linguagem.
    Pelo que você escreveu, um médico tem, em geral, as mesmas intuições básicas de todo ser humano. O que ele tem a mais é a amplitude do seu horizonte semântico. Ao contrário de mim, que sobre medicina sei apenas onde dói e olhe lá, você contextualiza suas intuições a partir deste horizonte. Então a pergunta sobre a origem das hipóteses está relacionada à pergunta sobre a configuração deste horizonte semântico. A palavra semântico pode nos levar a um erro se a entendermos como um depositório de significados acumulados durante a história de uma língua. Não é isso. O decisivo é que este horizonte é vivido; é uma modo de estar no mundo. Ou por outras palavras, ser médico é, não só uma profissão, mas um modo de ser que tem impacto direto no nosso horizonte semântcio e, portanto, no modo como compreendemos nossa própria existência.
    Esse enraizamento existencial torna a formulação de hipóteses um processo contínuo de interpretação – e não meramente intuição – das nossas intuições básicas à luz de nosso horizonte semântico. É uma prática, um exercício. A próxima hipótese leverá em consideração a vivência anterior e assim por diante. Sob este aspecto a medicina é uma das profissões que se encontram, privilegiadamente acredtido, na intersecção das ciências da natureza e das ciências do espírito. É isso que a torna, pelo menos para mim, algo tão interessante.

  5. zanin disse:

    Excelente post.

    Gostaria de responder paralelamente o comentário da Sibele:
    Acredito que o aprendizado baseado em problemas tem como entrave a pequena base que é formada quando se utiliza exclusivamente desse sistema.
    Acontece que, no pbl, para que se forme o embasamento clínico de determinada patologia é necessário algo que traga a discussão a essa fisiopatologia.
    “Que dizer então, de doenças que nunca vimos antes.”
    *PBL*
    Problema x —-> |BASE PARA O RACIOCINIO|
    …………… —-> |_________vazio__________|
    Problema y —-> |BASE PARA O RACIOCINIO|
    …………… —-> |_________vazio__________|
    Problema z —-> |BASE PARA O RACIOCINIO|
    *Tradicional*
    |BASE PARA O RACIOCINIO| —-> Problema X
    |BASE PARA O RACIOCINIO| —-> Problema &$% (desconhecido)
    |BASE PARA O RACIOCINIO| —-> Problema y
    |BASE PARA O RACIOCINIO| —-> Problema x ou z
    |BASE PARA O RACIOCINIO| —-> Problema z
    Me desculpem se ficou confuso.

  6. Lucas disse:

    Muito interessante, mas quando vejo seus posts, tenho certeza que fiz certo em mudar de medicina para engenharia.

  7. Karl disse:

    @Sibele. Entendi sua dúvida. O PBL é uma forma “dirigida” de ensinar medicina. Não fui treinado nele e, quando foi incorporado ao depto no qual trabalhava, eu resisti um pouco. Acabei saindo de lá e não tive muito contato. Dada a imensidão de coisas que um médico deve saber, o PBL ensina o profissional como resolver um problema com o qual se defronta. A medicina baseada em evidências é uma forma de abordar a literatura médica e, sim, também resolver problemas clínicos. Há entusiastas do método e estudos que mostram suas vantagens. Não sou a pessoa mais apropriada para falar disso. Gosto muito do “projeto tutores” e mesmo não sendo mutuamente exclusivos, vejo mais vantagens nele.
    @Daniel. Mandei um email para você.
    @Zanin. Obrigado pelo comentário. Ficou realmente um pouco confuso. Fique à vontade para esclarecer seu raciocínio.
    @Lucas. Putz. Espero que essas reflexões não desencorajem outras pessoas, hehe. Gostaria de saber a razão.
    Obrigado pelos comentários.

  8. Igor Santos disse:

    “Nem me examinou!”, disse o paciente que saiu do consultório trinta segundos depois de entrar.
    Engenheria envolve resolução complexa de problemas que, geralmente, quando falham não viram problemas complexos.
    Medicina = Engenharia + vida/morte

  9. Sandra disse:

    Olá, Karl!
    Ultimamente como tenho frequentado hospitais e consultórios como paciente (haja paciência!), tenho observado uma curiosa distorção. Apesar de terem sido sempre os pilares do diagnóstico( ao menos assim me ensinaram e assim eu creio) anamnese e o exame físico desapareceram destes ambientes por completo. Pela primeira vez ao ser perguntada sobre a queixa principal (dor abdominal), fui interrompida pelo médico ao descrever suas características, que disse não querer saber(!?!). Me mandou diretamente à Radiologia. Para meu azar, o cálculo ureteral (causa) era radiotransparente. Fui tratada para uma infecção urinária, pois ficou evidenciada na urinanálise leucocitúria e hematúria. Levaram 5 dias para que o diagnóstico fosse feito de forma adequada. Neste ínterim, ninguém quis saber absolutamente nada sobre sinais e sintomas, ninguém fez uma PPL, ninguém palpou ou auscultou o abdome (estava em “íleo”). Acredito que ultimamente a preferência dos jovens médicos pelo diagnóstico instrumental anda prescindindo de elementos importantes, como o carater humanístico da relação médico paciente. Medicina não é só fazer diagnóstico. O paciente quer algo mais que o nome complicado de uma doença qualquer. Ele quer a “cura” e dela fazem parte o cuidado, a atenção. Coisas que um Rx, uma tomo ou US não são capazes de dar.
    Um abraço. É sempre prazeiroso ler seu blog.

  10. Sibele disse:

    Infelizmente, o leitor Zanin não voltou mais aqui para esclarecer melhor seu ótimo (embora um pouco confuso) comentário sobre a PBL. Uma pena!
    “Não sou a pessoa mais adequada para discorrer sobre ela”.
    Que franqueza admirável, Karl! Nem todo mundo consegue ser franco (e ainda mais assim, publicamente), como expresso por você aqui. Parabéns!
    “[…] eu resisti um pouco”.
    E por que a resistência, mesmo que pouca?

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