Acupuntura, Lombalgia e o Modo de Pensar do Médico

Um artigo do New England me chamou a atenção depois que Dráuzio Varella escreveu sobre ele na Folha de hoje. O resumo do Dráuzio está perfeito e o recomendo aos leitores que não quiserem ler o resumo em inglês do original.

O artigo comenta o que muitos já sabiam: coletâneas de casuísticas de vários autores quando analisadas em conjunto por meio de ferramentas estatísticas apropriadas – o que chamamos de metanálise – não mostram diferenças entre acupuntura “real”, aquela aplicada aos meridianos corretos visando equilibrar o qi do paciente, e a “falsa”, uma que ou aplica as agulhas em pontos errados, ou não as aplica. Ou seja, em que pesem alguns achados de scans perfusionais mostrando ativação de regiões diferentes conforme os pontos utilizados, a verdade é que, sob o ponto de vista clínico, isso não faz diferença nenhuma.

NO ENTRETANTO (como diria um professor meu!), escreve Dráuzio “Apesar de tudo, tanto a ‘verdadeira’ quanto a ‘falsa’ melhoraram os resultados do tratamento convencional com anti-inflamatórios e fisioterapia. Um estudo alemão dividiu ao acaso 1.162 pacientes em três grupos: tratamento com anti-inflamatórios e fisioterapia, acupuntura ‘verdadeira’ ou acupuntura ‘falsa’. Depois de seis meses, os índices de resposta da acupuntura ‘verdadeira’ foram iguais aos da ‘falsa’, porém superiores aos do tratamento convencional.”

Do artigo: o Colégio Americano de Medicina e a Sociedade Americana de Dor recomendam aos clínicos que considerem a acupuntura como possível opção de tratamento para pacientes com lombalgia que não conseguiram melhora com cuidados convencionais. A Sociedade Americana de Coluna incluiu recentemente que a acupuntura provê alívio mais rápido que tratamentos utilizados sem ela. E finalmente, o U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence (deixei o nome em inglês propositalmente) recomenda a acupuntura como tratamento possível para lombalgia; isso no Reino Unido onde as pessoas se “suicidam” com medicamentos homeopáticos.

Como alguma sociedade médica pode recomendar um tratamento que não tem base científica? Como os médicos podem ainda aceitar como válido um tipo de terapia que não tem fundamentação teórica e, nem de longe, é a melhor evidência possível para o tratamento de uma lombalgia? Talvez a resposta esteja na forma como o médico encara a ciência que dá base a sua prática. Seu compromisso é com o paciente. A pergunta é se isso basta.

Referências Bibliográficas

1. Acupuncture for Chronic Low Back Pain. Brian M. Berman, M.D., Helene H. Langevin, M.D., Claudia M. Witt, M.D., M.B.A. and Ronald Dubner, D.D.S., Ph.D.N Engl J Med 2010; 363:454-461.July 29, 2010. De onde tirei a figura acima.

PS. Não tenho nenhum conflito de interesse sobre o assunto. Não pratico ou defendo acupuntura e também não entendo nada do procedimento em si. Mas acho que esse exemplo é muito bom para entender os processos de cura e tratamento e evita uma visão cientificista da medicina que está no extremo oposto de outra visão ruim da profissão, o charlatanismo.

Discussão - 17 comentários

  1. João Carlos disse:

    Uma informação que eu gostaria de ter, vinda de fonte confiável: o quanto a acupuntura é realmente utilizada nos serviços médicos estatais da China.
    Saúde pública é uma das preocupações básicas em países “socialistas” e, mesmo que pouco sofisticada, costuma ser eficaz.
    Como sempre, eu sou favorável a que se faça (mas a sério, por favor) sobre os efeitos provocados por qualquer tipo de tratamento. (Por “a sério” entenda-se “sem preconceitos contra ou favor”).
    Pode muito bem ser mais um caso daqueles de “certo, pelos motivos errados”.

  2. Kentaro Mori disse:

    Maravilha, doc!
    Acupuntura não funciona, ou pelo menos, não funciona do jeito que se alega (através do “chi”, meridianos o que for), da mesma forma que homeopatia não funciona (pelo menos, do jeito que se alega).
    Ambas, no entanto, têm algum efeito mesmo quando praticadas de forma “falsa”, e como o João notou, isso merece atenção.
    Também achei bacana a nota ao final, criticando uma visão cientificista da medicina no outro extremo. Realmente, espero que a medicina sempre se baseie em evidências, mas que nunca seja somente, e apenas, uma ciência.
    Porque a ciência está ainda muito longe, e talvez nunca chegue a ser mesmo um empreendimento capaz de abordar aspectos éticos ou mesmo morais com muito sucesso. Sucesso “científico”, pelo menos.

  3. Érico disse:

    A ciência deve SEMPRE considerar a possibilidade de surgir uma evidência onde ainda não há nada. E profissionais da área de saúde não devem prescrever tratamentos onde há escassez de estudos ou falta de comprovação de eficiência.
    Tive essa discussão recentemente num Fórum de Internet, só que discutimos RPG (o fisioterápico) no lugar da acunputura.
    Há falta considerável de estudos sobe RPG (pesquisa no medline retornou incríveis QUATRO resultados), embora haja tanto profissionais e pacientes que relatam melhoras com o tratamento.
    Uns chamaram de picaretagem. Pra mim é simplesmente inconclusivo, porque falta de eficiência também precisa ser comprovada e, no caso, há falta generalizada de estudos, tanto de um lado quanto de outro. Mas reviravolta é uma coisa que realmente acontece em ciência.

  4. Luis Brudna disse:

    Este teu texto não teria um efeito nocebo? 🙂 Ou retiraria o efeito placebo?
    ´Quebrar o encanto´ é uma opção por este seu ponto de vista?

  5. Livio disse:

    É complicado se cercear uma alternativa efetiva, ainda que não compreendida. A medicina evoluiu muito mais por conta da adoção deste tipo de medida do que pela pesquisa básica apontando possíveis alternativas terapêuticas. É o chamado empirismo…
    Quem sabe algum dia resolvam se aprofundar sobre o placebo. Que tipo de condições ambientais, quais pacientes (os pacientes que melhoram tem algum perfil característico, psicológico, físico ou cultural?) e como seria as melhores condições para se multiplicar seus efeitos (maneira de falar, autoridade, consultorio, pacotes bonitos, sabor amargo…).

  6. Karl disse:

    @João. Achei essa referência de que 6% das pessoas no Japão utilizam-se de acupuntura ou moxabustão. É bastante! E esse aqui, que mostra que em Taiwan, de economia aberta e ocidentalizada, há uma demanda importante de acupuntura pela população oncológica. Interessante…
    Valeu, Mauro e Érico. Obrigado.
    @Kentaro. Hmmmm. Kentarinho-paz-e-amor?? Hehe. Zueira. A pergunta é dirigida mesmo às antigas discussões que travamos. Por que o CRM não proibe coisas como essa? Condutas com investigações mais robustas foram execradas da prática médica por muito menos.
    @Lívio e @Luis. O efeito placebo é muito mais complicado e imune ao pensamento racional do que imaginamos. O efeito nocebo foi um termo criado por Roger de Lafforest num livrinho do mesmo nome, com o subtítulo “a influência negativa a distância”. Por analogia ao placebo, nocebo é a primeira pessoa do singular do futuro do indicativo do verbo latino nocere, que significa prejudicar (placere é agradar). Cheio de metafísicas, ocultismos e orientalismos, o livro utiliza exemplos científicos para concluir que o pensamento negativista, uma fé ao contrário, também prejudica o efeito de medicamentos e terapias. Ainda escreverei um post sobre isso, mas de antemão, recomendo que não nos utilizemos desse termo devido a sua origem bastante diversa da do placebo, em que pese o fato de eu não descartar um placebo multiplicado por -1, hehe.
    Obrigado por todos os comentários.

  7. Sibele disse:

    “Kentarinho-paz-e-amor”. Hahaha, adorei!
    Só acho que a dimensão humana é bem maior que qualquer hermetismo científico.
    Excelente post, como sempre, Karl. 🙂

  8. maria disse:

    outro dia ouvi uma história sobre o uso de acupuntura no hospital das clínicas da usp.
    um paciente tinha tanta dor, mas tanta, que o médico não conseguia encostar nele para examinar. como nada mais funcionava, no desespero chamaram o médico que defendia acupuntura como uma das ferramentas terapêuticas. ele espetou umas agulhinhas e acalmou a dor o suficiente para que o clínico conseguisse apalpar o paciente e localizar o foco: apendicite.
    depois disso, reza a lenda, o tal médico e acupunturista passou a ser levado mais a sério. mentira, a seu ver? lenda? placebo?
    eu não uso acupuntura sobretudo porque tenho medo de agulha. mas uma vez, no desespero de uma crise de sinusite que nada da farmácia aplacava, aceitei que me espetassem. quase desmaiei, de verdade, mas não é que melhorou?

  9. Karl disse:

    Existe uma disciplina de acupuntura bastante respeitada no HCFMUSP. Lendas há, tanto de um lado como do outro.

  10. Sibele disse:

    Não só no HCFMUSP como na UNIFESP também. E pasmem: lá também há a disciplina de Homeopatia!

  11. HPLC disse:

    É comprovado que pessoas que acreditam na cura, a alcançam mais facilmente!

  12. Bruno Furtado disse:

    Karl, e quando através de um estimulo doloroso (estou generalizando) nosso corpo não produz substâncias e as libera como respostas para aliviar essa dor, sendo essas substâncias endógenas meio fracas, mas não poderia sua liberação ser estimulada pela acupuntura? Ajudando assim no alivio da dor?!

  13. Karl disse:

    Pois é, Bruno. Esse é um dos mecanismos aventados para que ela *funcione*. A teoria das comportas de Melzack e Wall também. O problema é que isso não dá conta de toda a acupuntura e seus alegados efeitos. Obrigado pelo comentário.

  14. NightHiker disse:

    Kentaro,
    A diferença entre a homeopatia e a inserção de agulhas, seja em meridianos ou não, é que no segundo caso existe um mecanismo potencial de efeito, a citada teoria das comportas. Homeopatia não tem efeito algum além do placebo, pelo simples motivo de que não passa de água destilada, enquanto a “acupuntura”, em determinadas circunstâncias relacionadas à nocicepção, parece oferecer resultados ALÉM do efeito placebo.
    A única parte nebulosa do texto é que ao mencionar acupuntura “falsa”, ele não distingue entre aquela em que a agulha é efetivamente inserida, e portanto poderia causar algum efeito, e aquela em que apenas se finge inserir a agulha, e onde o único efeito possível seria, ao meu ver, o placebo.
    Karl,
    É verdade que a teoria das comportas não dá conta de todas as alegações da acupuntura, mas tampouco estão esses médicos endossando uso de acupuntura para curar câncer, por exemplo. É claro que a doutrina em si, com seus meridianos e seu chi, está errada. O que ainda falta determinar com mais certeza, penso, é se existe alguma eficácia na prática de inserir agulhas finas para ativar nociceptores sem trazer à tona os componentes emocionais e psicológicos da dor pode oferecer alívio para dores crônicas e agudas. Isso não valida a acupuntura, apenas pode trazer à tona algo de uso mais restrito e que estava oculto na balela toda de meridianos.

  15. Rafael Vercelino disse:

    Sobre meridianos: Não há nada que comprove sua existência.
    Sobre a eficácia da acupuntura: Ainda há muita controvérsia, porém afirmar que é puro placebo ou que o método é irrelevante e sem base científica é desinformação.
    A dor é particularmente sensível à acupuntura. Um total de 3.975 artigos de pesquisa foram publicados no campo da acupuntura no período de 1991-2009, sendo 1647 (41%) focando sobre o tema dor e analgesia.
    No Congresso Mundial de Dor de 2010, realizada em Montréal, no Canadá, a acupuntura foi destaque em inúmeras apresentações. Houve um aumento no interesse nas terapias físicas, e a acupuntura foi a principal em termos de números de trabalhos apresentados no congresso: houve 14 resumos sobre a acupuntura, quatro para fisioterapia, um para osteopatia e nenhum para quiropraxia.
    O Neurocientista Ji-sheng Han, diretor do Instituto de Neurociência da Universidade de Pequim e fundador da Associação Chinesa para o Estudo da Dor, com a extensa experiência em pesquisa em acupuntura, em sua sessão plenária no congresso apresentou pontos de consenso e controvérsia em relação a esse tema.
    Entre essas controvérsias estão pontos pré-determinados para o tratamento de doenças e o sistema de meridianos.

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