O Check-up, “Procuradores” e “Achadores”

Muitos pacientes vão ao consultório e dizem “Dr. gostaria de fazer um check-up!”. Em geral, dizem isso acompanhado de um “já tenho 30 e tantos anos e nunca fui a um médico, preciso me cuidar, né?”, esperando aprovação e reforço positivo. Vou avisando, “sou contra check-up”. Em especial, nos moldes como ele foi introduzido numa prática de cuidado de si, no início da década de 70. Me explico.

Entenda-se aqui por check-up o procedimento no qual um cidadão ou uma cidadã submetem-se aos mais variados exames e consultas com especialistas em, digamos, uma tarde. A coisa varia de lugar para lugar, mas em geral, consiste em endoscopia, colonoscopia, otoscopia, teste ergométrico, ultrassom de abdome, ecocardiograma, radiografia de tórax, toque retal, exame oftalmológico e os mais variados exames laboratoriais incluindo marcadores tumorais, perfil hormonal e, mais alguma coisa que, com certeza, esqueci. O detalhe que faz toda a diferença é que, apesar de serem checadas possíveis queixas dos avaliados, NÃO É POR ESSA RAZÃO QUE ELES ESTÃO LÁ!

checkupAs razões que levam essas criaturas a um centro de check-up, na grande maioria das vezes, são corporativas. Estimativas feitas por uma revista semanal de grande circulação em 2003 com os 3 maiores centros de check-up de São Paulo (ver quadro ao lado, clique para ver a origem) mostram que 80% deles são financiados por empresas. Em que pese o interesse individual das pessoas em cuidar da própria saúde, há outros interesses sobre o bem-estar de um executivo e esse tipo de prática acaba caindo no que Foucault chamou de biopoder que tem no corpo o palco de uma política onde exerce sua força.

O check-up se insere em um tipo específico de procedimento médico chamado de rastreamento (rastreio, em Portugal, screening, em inglês) que é o fato de alguém que não tem queixa nenhuma (repare que não digo que não tem doença nenhuma) submeter-se a procedimentos médicos com o intuito de diagnosticar algum mal oculto. Baseia-se no fato de que existem doenças silentes, que não provocam sintomas quaisquer, mas que, mesmo assim, podem causar dano futuro. Se pudermos diagnosticá-las precocemente poderemos evitar muitas complicações e até evitar a morte.

As críticas feitas ao check-up podem ser divididas em dois grande grupos. O primeiro grupo diz respeito a um tipo de “subversão da ordem médica clássica”. A medicina, desde os seus primórdios, foi construída como uma relação entre dois seres humanos e se inicia com as queixas de um deles ao outro. Na ausência desse passo fundamental, o que se segue pode ser classificado como tecnologia médica ou picaretagem, mas não propriamente como medicina. Nesse caso, não há o encontro do paciente com o profissional da saúde. Há exames frios que produzem números frios. É uma relação centrada nos exames. Hoje, a possibilidade de investigação laboratorial é gigantesca. Acho engraçado quando um paciente diz “doutor, fiz TODOS os exames e ninguém achou nada”. Não digo impossível, mas é economicamente inviável e biologicamente muito agressivo, alguém fazer todos os exames possíveis na medicina hoje. É possível “virarmos alguém do avesso”, diz um médico amigo. O que fazer com todos os dados gerados em um check-up é algo que nem sempre é muito bem estabelecido.

Outro grupo de críticas remete ao processo heurístico do investigar. Isso é bem exemplificado pela diferença entre o “procurador” e o “achador”. Um procurador tem uma meta que deve ser encontrada, um objetivo. Um achador, acha, encontra coisas que nem sempre sabe se têm valor ou não. O check-up é um processo “achador”. Uma consulta médica, “procurador”. O check-up é centrado no exame. A consulta, centrada no médico. Há vantagens e desvantagens em ambos. Em determinados momentos, na consulta, preciso me vestir de “achador” por total falta de opções. Em centros de check-up bem organizados, os médicos conversam com os clientes e tentam dirigir mais os exames.

Além disso, exames de rastreamento também têm efeitos colaterais! Muita gente pensa sobre isso como pensa em medicação homeopática: “mal não faz!” Faz mal, sim; e muito. Erros comuns: 1) “Meu convênio paga”. Errado! Quem paga é sempre você (ou sua empresa). Quando seu convênio subir a mensalidade por sinistralidade, você não vai ficar feliz; 2) “Fazer exames preventivos é sempre bom”. Desde que esses exames sejam interpretados de forma correta. Interpretar um exame não é olhar o intervalo normal e dizer “está dentro” ou “está fora”. Interpretar um exame é saber, primeiro, se ele é válido ou não. Para um médico um exame é válido quando corrobora (ou ajuda a descartar) uma hipótese diagnóstica. Mas, os clientes do check-up são a null hypothesis, pois os médicos não têm nenhuma “teoria” a respeito deles, já que eles não têm, em geral, nenhuma queixa. Além disso, o médico tem que valorizar ou não determinados exames; tentar detectar se aquela alteração é um simples achado sem significado clínico ou se temos que ir atrás daquilo com exames mais específicos. Dentre as várias formas de se fazer isso, uma é a que encaixa os pacientes em determinados grupos de risco. Encaixar um paciente em um grupo de risco significa que determinado exame, caso resulte positivo, tem um valor maior neste paciente específico que em outros, que não fazem parte desse grupo de risco. Dizemos que o valor preditivo (no caso, o positivo) do exame é grande e isso ajuda a discriminar os pacientes. Para encaixá-los em determinado grupo de risco, eu preciso conversar muito com o paciente. Preciso saber de sua família, de seus hábitos, de seus antecedentes todos. Um exame não ajuda outro exame, eles são variáveis independentes. Precisamos “calibrar” a pontaria de um exame estimando a probabilidade pré-teste. Só depois disso, posso valorizar ou não, descartar ou não, determinado exame.

Com todas essas críticas, fui questionado pelo meu irmão que trabalha no mundo corporativo.: “Então tá, se o check-up não é a melhor maneira de estimar esse risco, o que é que você sugere colocar em seu lugar?” Uma política centrada em um médico da empresa, que conheça seus funcionários na saúde e não na doença. Um tipo de médico de família corporativo que possa dosar a política do “achador” e do “procurador” e tirar o melhor de cada uma delas. Vai economizar verba, sangue, encheção, tubos, biópsias e procedimentos invasivos desnecessários.

 

Discussão - 14 comentários

  1. Érico disse:

    Karl, não sou médico, então vou falar como paciente e também como alguém que lida com ciência.
    Acho que um ponto importante é que quem procura check-up geralmente não tem um estilo de vida lá dos mais saudáveis (como a maioria das pessoas não tem mesmo) e a pessoa sabe disso. Acredito que o pessoal faz porque tem no mínimo uma leve suspeita de que há algo errado, mesmo que ele não deixe isso muito explícito (“só um exame de rotina”). E acho que muita gente faz inclusive com pretensão de iniciar a partir dali uma vida mais saudável.
    A verdade é que o exame diagnóstico tranquiliza o paciente, pq como vc sabe, o paciente tem alta confiabilidade na aparelhagem médica, mesmo que isso não demonstre com precisão certeira que a pessoa está realmente saudável. E isso, tranquilizar o paciente, TAMBÉM faz parte da intervenção médica, independentemente da eficiência per se de tal check-up.
    Vale lembrar também que existe incentivo e propaganda massiva (sim, propaganda) da mídia/classe médica pra que se faça exames de rotina, frequente tal médico de período à período, realize exame tal a cada 6 meses, etc. E acho que particularmente em relação às doenças cardiovasculares, ainda é grande a incidência de episódios clínicos que poderiam ser evitados por exames anteriores.
    O que concordo com vc é que um check-up talvez não precisaria ser tão extensivo como o é.
    Aí entra a parte científica. Francamente, na minha opinião não realizar os exames pq “produzem números frios” é um argumento pra lá de arbitrário. Desconheço a literatura médica à respeito, mas a inclusão ou não-inclusão de tal exame específico num check-up deve partir da literatura científicia. Digo, estudos de meta-análise da relevância de realizar tal exame, visto custo-benefício pro paciente, números de casos potencialmente diagnosticados, eficiência preventiva, custo, etc(sei que isso tem um nome específico mas não lembro agora). Aí sim dá pra dizer a inutilidade de uma colonoscopia ou de um exame simples de colesterol (e também dada uma determinada população/fator de risco).
    Abraço!

  2. Karl disse:

    Érico,
    Não sei se ficou muito claro no texto, mas há 2 formas de fazer um check-up. Ou sua empresa te dá (ou manda vc fazer) porque eles querem saber qual a sua chance de morrer nos próximos anos e eles não querem investir em pessoas moribundas (risos), ou você vai por livre e espontânea vontade, porque quer se cuidar, começar a fazer exercícios ou está com medo de morrer (risos de novo). A primeira forma é mais complicada como foi exposto. A segunda, tem um quê de consulta. Na FMUSP, tendemos chamar a segunda opção de “promoção de saúde”. Esse tipo de consulta quer responder à seguinte pergunta do paciente: “Doutor, estou saudável e me sentindo bem. O que eu posso fazer para continuar assim?”. Percebe? É bem mais dirigida e a figura do médico tem um papel muito mais importante. Quando vc procura um médico que sabe ser bom e acredita nele, fica muito mais fácil ser tranquilizado e convencido por ele de que vc não precisa fazer, por exemplo, uma tomografia computadorizada do couro cabeludo aos dedões do pé para ter certeza de que não tem nenhuma doença grave.
    Entendo perfeitamente quando vc diz que a tecnologia médica pelo seu apelo midiático é um mecanismo gerador de certeza importante. De fato o é. Entretanto, a tecnologia médica e seus números frios também geram incerteza e muita, mas muita mesmo, insegurança e estresse. Basta que num laudo venha uma palavra escrita como “nódulo”, “processo indeterminado” que as pessoas vão à internet e, literalmente, entrem em surto psicótico! Essa é minha rotina; vivo constantemente com esse tipo de situação.
    Concordo com vc quanto à extensão do check-up. Um homem na faixa dos 35 aos 50 anos de idade precisaria basicamente de medidas de pressão bem feitas, dosagem de colesterol e glicemia, peso, altura e circunferência abdominal, além de orientações dietéticas, sobre consumo de álcool e cigarro, usar cinto de segurança e não andar armado, todas situações que aumentam significativamente a mortalidade nessa faixa etárea (que é principalmente de morte externa). Se formos além disso, começaremos a entrar em uma faixa cinzenta na qual a ciência médica não vai te ajudar muito. Mas, a ciência médica é incompleta. Quem me garante que daqui a alguns anos a colonoscopia, digamos, não fará parte de uma avaliação básica de pacientes masculinos de 35 s 50 anos?
    É isso. Obrigado pelo excelente comentário.

  3. Kim disse:

    Recentemente falei num almoço de família (2 médicos inclusos) que gostaria de fazer uma tomografia por ano, a partir dos 30, de corpo inteiro.
    “Mas pra que essa ânsia de fazer check-up?!”, perguntaram.
    “Não é check-up: quando chegar aos 70 faço um time lapse video 3D de mim mesmo e ponho no Youtube…”

  4. Karl disse:

    Caraca!! Essa ideia é boa! O pior é que com tanta tomo dá pra fazer fácil. Será que ninguém pensou nisso ainda?

  5. Fabiana disse:

    A pergunta é: vai ter alguém pra assistir???? rsrsrsrsrsrsrs…
    (desculpe, Kim… vai ver que vai, né??)
    Beijos!

  6. Felipe disse:

    Karl,
    mais uma vez um ótimo texto com um olhar interessante para solucionar os problemas. No entanto fico com as dúvidas de certa forma redundantes, mas vamos lá
    – Esse médico corporativo não corre risco de se tornar muito mais “achador” que procurador, tentando “defender” os interesses corporativos?
    – Existe um aspecto ético envolvido, digo – se o médico perceber precocemente algum problema/doença/whatever isso poderia ser utilizado pela corporação como justificativa para uma demissão também precoce, abstendo a empresa de encargos trabalhistas? – resumo: será que essas informações médicas não podem ser usadas de modo “cruel” pelas corporações?
    Att.
    Felipe.

  7. Karl disse:

    Felipe,
    Suas dúvidas são minhas também. Não sei de nenhuma corporação que funcione desse forma. Um médico depende muito de sua autonomia para atuar. Caso fosse, digamos, vinculado a um RH de uma grande empresa, essa independência seria de certa forma, mitigada.
    Como é mitigada quando os conflitos de interesse nublam a visão crítica do médico em escolher a melhor terapia para seus pacientes. Conflito de interesse que trafega também por meios científicos e não só financeiros.
    O segredo profissional é uma questão ética. Seria interessante que o que o médico diz bastasse para pacientes e corporações. A estimativa de risco não deveria ser utilizada como critério profissional e sim de aconselhamento individual. Isso seria confundir o público com o privado. De novo.
    Obrigado.

  8. Sibele disse:

    Excelente, Karl!
    Apenas acho que esse afã pelo check-up parte sim, majoritariamente dos próprios pacientes, influenciados que são pela propaganda midiática e da classe médica por tais exames, mas me pergunto se muitos médicos realmente não preferem uma batelada de exames a uma longa e franca conversa tête-à-tête com seus pacientes, onde teriam que exercer um raciocínio clínico investigativo que talvez não dominem, ou não estejam interessados em exercitar – por inúmeros motivos, falta de tempo inclusa. Daí a preferência pelos menos comprometedores exames…

  9. maria disse:

    karl, concordo. é exame demais, e muitas vezes mais exame do que capacidade de analisar.
    fiquei curiosa com duas coisas: 85% dos checapes são em homens? como se faz esse dado? está cheio de homem, justamente, que vai ao médico aos 30 e depois uma vez por década, pedindo checape. mulher (a maior parte delas, sobretudo das que podem pagar), desde a adolescência, vai todos os anos ao ginecologista e faz uma batelada de exames não necessariamente ginecológicos. não é checape? às vezes me pergunto: quanto disso precisa mesmo?
    e esse médico que conheceria os pacientes na saúde e não na doença, como seria? faz uma ronda pela empresa, de vez em quando passa na mesa de um funcionário e senta pra bater um papo, sai pra tomar um café? achei legal. mas não tenho médico de empresa, então não posso nem aspirar a isso.

  10. Karl disse:

    Eu acho que alguns pacientes têm um pensamento mais prático: querem mesmo resolver tudo de uma tacada só. Grande parte dos homens são assim. As mulheres têm que conviver com alguns exames de rotina desde uma tenra idade e isso, associado a alguns traços culturais, faz com que se sintam mais à vontade na presença do médico. Exames de rotina femininos são de política “procuradora”. Check-up é diferente. Pelo menos na minha maneira de ver.

  11. AccusStandard disse:

    Uma coisa a mais pra se questionar!

  12. Fabiana disse:

    E sabe o que mais me preocupa nessa história toda, Karl? É a terceirização do autoconhecimento. Assim: ninguém mais sabe nem quer saber o que sente. Deixa que os médicos e especialmente os exames digam o que eu tenho e o que eu sou. “Que importa se não sinto nada, os números não mentem!” “Que importa se tenho uma dor aguda no dedão do pé – o médico diz que eu não tenho nada!…”
    Se sentir é um instrumento da verdade, terceirizar o sentir complica um pouco a situação, né mesmo?
    Que bom que vc ta de volta! 🙂

  13. […] ser bem pior que uma doença. Exames de rastreamento não são isentos de efeitos colaterais (ver aqui e aqui). Por isso, os médicos devem interpretar os exames à luz do quadro clínico do paciente. A […]

  14. […] clínica de um dado laboratorial de forma responsável. Outros textos relacionados a esse tema são O Check-up, “Procuradores” e “Achadores” e Os Efeitos Colaterais do Rastreamento. Neles, procuro abordar o tema do check-up e a […]

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