Metafísica Médica II

ResearchBlogging.org1. Sabe-se hoje, que o infarto agudo do miocárdio é provocado por um coágulo que se forma sobre uma placa de aterosclerose (ateroma) rota dentro das artérias coronárias que suprem o músculo cardíaco de oxigênio e nutrientes. Ao se formar, esse coágulo obstrui o suprimento arterial e submete o tecido irrigado a uma “asfixia” que chamamos tecnicamente de isquemia. Se a isquemia se prolonga por muito tempo, pode haver morte de células musculares, processo que chamamos de infarto (a forma “enfarte” também é aceita, mas não é norma técnica). A partir daí, a coisa se complica bastante. Desde arritmias fatais à insuficiência cardíaca, o infarto pode causar morte ou levar o indivíduo a uma vida bastante limitada.

2. Esse rapaz ao lado, chamava-se Bill Tillet, era médico e trabalhava na Divisão Biológica do Departamento de Medicina da Johns Hopkins, em Baltimore nos EUA, na década de 30. Já tinha feito algumas descobertas interessantes como a proteína C-reativa, um marcador inflamatório muito utilizado até hoje, estudando os efeitos da pneumonia causada por pneumococos (Streptococcus pneumoniae). Depois, começou a estudar as intrigantes propriedades hemolíticas de um primo do pneumococo, o Streptococcus beta-hemolítico. Como seu nome diz, essa bactéria tem a propriedade de dissolver coágulos humanos em minutos. Isso é útil a ela porque facilita a invasão de tecidos, que é seu passatempo predileto, podendo causar amidalites, celulites, erisipelas, infecções pulmonares graves e até sepse e morte. Ele e seu colega Garner conseguiram isolar uma proteína que chamaram de fibrinolisina estreptocócica (sem nenhuma noção de que esse nome enorme jamais pegaria!). Posteriormente, Tillett e outro colega aplicaram a estreptoquinase (bem melhor!) na pleura (tecido que envolve o pulmão) para dissolver coágulos e facilitar a expansão pulmonar de pacientes que tiveram pleurites e derrames pleurais complicados.

3. Nessa época, já se sabia, em linhas gerais, o funcionamento da cascata da coagulação, entretanto, não se tinha o conceito de como ela se dava in vivo. O sistema da coagulação é uma das coisas mais interessantes no organismo. A nós, bastará saber agora que um coágulo não é um tipo de “rolha” estanque que entope um vaso sanguíneo e muda seu nome para trombo. Um coágulo é a própria metáfora da criação/destruição tão comum em algumas filosofias orientais. Ele está a todo momento, formando-se e dissolvendo-se no interior de um vaso. Isso porque sobre ele intervém dois poderosos sistemas, um pró-coagulante, o outro, anticoagulante. Se bloqueamos um, o outro prevalecerá. Se favorecermos um, o outro não resistirá. O corpo e o tamanho do coágulo dependerão desse jogo de forças. Trombolíticos utilizam a via anticoagulante de forma poderosa levando à fibrinólise. A fibrina é como um rede de sustentação sem a qual o coágulo desmorona.

4. A partir do momento que os médicos entenderam que o infarto do miocárdio era causado por um coágulo nas coronárias e que existiam substâncias que poderiam dissolvê-lo, não demorou muito para que um gaiato resolvesse injetar as tais substâncias nas pessoas com objetivo de livrá-las de alguma obstrução incômoda. As primeiras experiências foram terríveis. Efeitos colaterais graves como hipotensão e choque, alergias e alterações imprevisíveis na coagulação não demoveram os médicos da ideia dos trombolíticos apesar de haver cirurgias bem estabelecidas onde o trombo era removido por meio da abertura cirúrgica da artéria envolvida[1]. Era preciso simplificar e ser menos invasivo. O primeiro estudo positivo foi a desobstrução de membros inferiores, onde o agente trombolítico (no caso a uroquinase) foi injetado diretamente na artéria femoral em 1956. Na década de 70, estudos sobre trombólise intracoronariana começaram a ser publicados, mas uma coisa é utilizarmos um cateter na artéria femoral que é de relativamente fácil acesso. Outra, totalmente diferente, é cateterizar a artéria coronária obstruída (normalmente existem 3 grandes ramos) e injetar o trombolítico. É preciso um laboratório de hemodinâmica, pois esses procedimentos são realizados, até hoje, com uso de raios-x contínuos (escopia) de modo a monitorizar a progressão do cateter até o local correto. Mas, era preciso simplificar mais. Era preciso estender o benefício do tratamento a todas as pessoas que por acaso necessitassem dele. E não eram poucas. Estima-se que mais de 70.000 pessoas morram atualmente por ano no Brasil vítimas do infarto e de suas complicações.

5. Há 25 anos, no dia 22 de Fevereiro de 1986, um sábado, foi publicado no Lancet o estudo chamado GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’ Infarto Miocardico)[2]. Esse foi o primeiro grande estudo a demonstrar claramente que o uso de agentes trombolíticos aplicados a uma veia periférica poderia reduzir a mortalidade no infarto agudo do miocárdio. Entretanto, já era possível saber disso em 1977[3], quase 10 anos antes. Demoramos 10 anos para comprovar algo que nossa leitura intuitiva das experiências realizadas em laboratório ou com um pequeno número de pacientes, já suspeitava. Isso significou a perda de muitas vidas. O GISSI foi um ensaio clínico randomizado (aleatorizado em português) não duplo cego, que reuniu mais de 11.800 pacientes em várias UTIs na Itália. O que ele nos disse que os outros não disseram? Como ele nos convenceu e por que?

ResearchBlogging.org1. Ouriel, K. (2004). A History of
Thrombolytic Therapy Journal of Endovascular Therapy, 11 (Supplement II) DOI: 10.1583/04-1340.1


ResearchBlogging.org2. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in Acute Myocardial Infarction. GISSI. The Lancet, 327 (8478) DOI: 10.1016/S0140-6736(86)92368-8

ResearchBlogging.org 3. Egger M, & Smith GD (1995). Misleading meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.), 310 (6982), 752-4 PMID: 7711568

Discussão - 4 comentários

  1. Vamos considerar que não houvesse estudos que indicassem a falha da técnica – apenas estudos pequenos indicando a validade da técnica.
    Isso abre espaço para uma dúvida razoável: pode se tratar de falsos resultados positivos (positivos aqui no sentido de sucesso da técnica).
    É essa dúvida que estudos com números significativos de sujeitos experimentais (com os devidos controles) afasta.
    Dá pra modelar isso em termos bayesianos.
    http://genereporter.blogspot.com/2010/02/discutindo-ciencias-filosoficamente-3.html
    []s,
    Roberto Takata

  2. Aleph disse:

    Perfeita a resposta do Takata.

  3. Sibele disse:

    Cheguei atrasada (bom, é carnaval…) – o III da série Metafísica Médica já está postado! 😛
    Mas posso dar meus piutacos assim mesmo? o/
    1. Post e-x-c-e-l-e-n-t-e! Karl melhor a cada post! Até parece vinho – e dos bons, rsrs!
    2. “O que ele nos disse que os outros não disseram? Como ele nos convenceu e por que?”
    A série é metafísica, mas meu pitaco vai pela linha pragmática mesmo: acho que trata-se de um caso típico de “desconexão” entre as pesquisas e o mundão real, com o fator tempo determinando a melhor receptividade da pesquisa de 1986 publicada na The Lancet.
    O estudo de 1977, embora msotrasse praticamente os mesmos resultados do estudo de 10 anos depois, talvez não tenha encontrado uma conjuntura tão favorável quanto o estudo de 1986, quando já se iniciavam as discussões sobre a questão de efetividade-eficácia dos tratamentos de saúde, induzidas pelos crescentes custos da assistência.
    “O fato é que, com a evolução dos sistemas de saúde, o advento de novas tecnologias* que produzem ganhos modestos a custo considerável é, entre outros aspectos, responsável pela crescente adoção de medicina baseada em evidências e análise de economia da saúde pelos governos de diversos países (entre eles o Brasil), bem como pelos sistemas de saúde suplementares, tornando inevitável que o prestador de serviço assistencial incorpore a avaliação de tecnologias em saúde ao arsenal de métodos empregados em seu processo de decisão, a fim de identificar os tratamentos mais eficientes” [1, p. 23].
    [1] NITA, M.E. et al. Avaliação de Tecnologias em Saúde: evidência clínica, análise econômica e análise de decisão. Porto Alegre: Artmed, 2010. 600 p.
    * “Tecnologias em saúde: medicamentos, materiais, equipamentos e procedimentos, sistemas organizacionais, de informação e de suporte, bem como programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população” [1, p. 24].

  4. Karl disse:

    Takata. Como o Aleph, acho também perfeita sua colocação. Essa história dos fibrinolíticos virou um “case” da estatística médica e serve para elucidar as vantagens da metanálise: uma reunião de várias casuísticas pequenas que, com tratamento estatístico adequado, se transformam em uma grande casuística, permitindo tirar conclusões sobre uma população maior. Por exemplo, veja-se esse artigo http://www.bmj.com/content/310/6982/752.full
    O problema é que a própria metanálise também está sujeita ao erro, como mostra o mesmo artigo, exemplificando um caso de sucesso (fibrinolíticos) e um caso de falha (magnésio para infarto).
    No caso da modelagem bayesiana, temos só que tomar cuidado com uma confusão comum que é a da utilização do teorema de Bayes dentro de um arcabouço frequentista com a inferência bayesiana. O teorema de Bayes é incontestável e pode ser utilizado tanto por frequentistas como por bayesianos, os frequentistas, porém, o utilizam de forma bem mais restrita.
    Sibele, acho que estamos todos pensando de forma semelhante. Entretanto, há um problema sério que é o sequestro da medicina baseada em evidências e sua forma de dirigir a prática médica privada por um sistema público ávido por economizar custos e por varrer seus meandros com uma padronização racionalizante.
    Obrigado por todos os comentários.

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