Abortamentos e Cesarianas

Parto Cesárea

– Nasceu?! Que legal! Foi parto normal?

– Normal…. Pro médico, né?

Diálogo entre uma puérpera e o editor deste blog.

Foi manchete este fim-de-semana a informação do Ministério da Saúde dando conta de que, pela primeira vez, o Brasil registrou mais cesarianas do que partos normais num ano: 52% no total. Segundo reportagem da Folha de S. Paulo, no setor privado, a taxa de cesarianas é estável desde 2004 e gira em torno de 80%. No Sistema Único de Saúde (SUS), o número vem aumentando e passou de 24% para 37% na última década.

Os termos cesárea ou cesariana não parecem ter a ver com Júlio César, supostamente nascido deste procedimento, como me foi ensinado na faculdade. Como o professor Joffre ressalta “a palavra cesárea e as expressões parto cesáreo operação cesariana vinculam-se ao verbo latino caedocaesum, caedere, que equivale ao grego témno, cortarDele derivam caesus,a,um, cortado; caeso, onis, ceso ou cesão; caesura, corte;e caesar, aris, com o mesmo sentido decaeso, onis, isto é, aquele que é tirado do ventre da mãe, ou “qui caeso matris utero nascitur”. As palavras cisão e ciso vêm da mesma raiz. (Não confundir com siso, do latim sensum, que originou o tal dente do juízo).

É conhecido o fato de o Brasil ser o campeão mundial de cesarianas tendo, inclusive, sido bastante criticado por isso (uma pequena compilação de links: unnecesarean, guttmacher com uma referência brasileira, outra referência em pdf, outro estudo do Lancet [assinantes], entre outros tantos). Mas, como o título do post sugere, gostaria de fazer um paralelo aqui entre abortamentos e cesarianas.

Vamos aos conflitos de interesse primeiro. Não acredito no abortamento como método anticoncepcional em saúde pública porque ele não funciona bem para isso. Mas, quer queiram setores da igreja, o Estado Teocrático Brasileiro, sociologistas, médicos e etc, etc, ele é uma prerrogativa feminina. O abortamento deve ser “acessível, seguro e extremamente raro”, como já se disse. É um dos sinais do abismo existente entre as classes sociais brasileiras a maneira como sua prática permeia os vários segmentos da população feminina do país: de agulhas de tricô, citotecs e o seja-o-que-deus-quiser, a clínicas altamente aparelhadas e com mordomias de grandes hospitais. (Não vou nem discutir sobre as questões dos fetos mal-formados e do risco de morte da mãe, porque aí já seria muito para esse post. Veja minhas posições sobre o assunto aqui, aqui e aqui).

Voltando ao espanto causado pelas cesarianas. O parto cesárea seguiria o mesmo raciocínio do abortamento. É uma prerrogativa da mulher querer ter seu bebê por via vaginal ou cirúrgica. O problema é que essa decisão nunca é totalmente esclarecida e aqui entra o papel do médico. Eu fiz 5 partos normais durante meu curso médico. Em alguns, passei a noite ao lado de moças se contorcendo de dor sem alívio nenhum. Se não houvesse alternativa, tudo bem, o presente da maternidade sempre vai compensar qualquer coisa, pelo menos é o que elas dizem. Mas se há uma forma diferente na qual a relação risco/benefício é aceitável, por que não tentar? Quem decide? O médico e a mãe, mais ninguém.

O médico entretanto, deve fazer o mesmo papel que faria quando se lhe apresenta alguém querendo retirar um feto indesejado. Expor, com a maior isenção moral possível, os riscos dos procedimentos e posicionar-se. Essas não são decisões que cabem apenas ao paciente. Dizer que não faz ou prescreve procedimentos abortivos é totalmente legítimo. O paciente deve saber que isso é proibido no Brasil e que o médico que o faz está em importante risco de processo. Com a cesárea, a situação é atenuada, mas semelhante. Não há proibição, mas há indicações clínicas mais ou menos precisas. Se a gestante quer uma cesariana, o médico deve expor os riscos e posicionar-se. O problema é que há um viés do médico favorecendo o procedimento. Aí junta a fome com a vontade de comer. E com isso, eu não posso concordar.

Vamos colocar uns dados nessa discussão. Os obstetras e a Organização Mundial de Saúde estimam que aproximadamente 15% dos partos devam ser cesarianos por complicações relacionadas aos mesmos. Se nos hospitais privados de São Paulo – capital, a taxa está em torno de 80%, segundo a Folha, temos que explicar o excesso de 65% em favor das cesarianas. Há uma entidade batizada em inglês com a sigla CDMR para Caesarean delivery on maternal request (cesárea por solicitação da mãe). Existem fortes indícios, segundo o estudo do Lancet citado acima, de que esse “movimento” tenha se iniciado no Brazil e disseminado-se para outros países. Estima-se que esse tipo de “indicação” possa responder por até 20% dos casos de partos cirúrgicos. O estudo de Zhang (abaixo) avaliou 1,1 milhão de partos não-gemelares durante 13 anos no sudeste da China e mostrou um aumento significativo no número de partos cesarianos em grande parte devidos a CDMR. Em alguns locais, as indicações por solicitação das mães chegaram a 50% das cesáreas. No Brasil, Osis e colegas (abaixo) foram tentar entender porque tanta cesárea. Avaliaram 656 mulheres de São Paulo e Pernambuco, usuárias do serviço público, e as dividiram em 2 grupos. O primeiro constituído de mulheres que tinham a experiência de um parto vaginal prévio e que depois tiveram um cesariano. O outro, constituído apenas de mulheres com parto cesariano. 90,4% das mulheres que tinham tido pelo menos um parto vaginal consideraram-no melhor, contra 75,9% entre as que só tinham cesárea (o número das que tinham tido apenas partos normais é muito pequeno no estudo e isso se constitui num viés importante). Se as que tinham cesárea tivessem entrado em trabalho de parto, o resultado ficava semelhante (45,5% e 42,8%). 47,1% das que tiveram parto vaginal disseram que ele não tinha desvantagens, contra 30,3% das que não tiveram. Por outro lado, 56,7% das mulheres que só tiveram cesarianas referiram que não ter contrações era a principal vantagem do método, contra 41,7% das outras. A conclusão do artigo é que a dor é importante mas as mulheres avaliam-na como secundária. Em primeiro lugar a saúde da criança e o pós-operatório. Além disso, no Brasil é muito importante a possibilidade de realizar uma laqueadura (“amarrar as trompas”) para esterilização e isso pesou na escolha da via para o parto. Isso se constitui numa falha grave das políticas de Saúde Pública desses dois estados no que se refere ao controle da natalidade, segundo outro artigo. Não se pode substituir um erro por outro.

Para concluir esse longo post, eu diria que:

1. É legítimo uma mãe querer uma cesárea (CDMR), assim como é legítimo uma mãe não querer levar adiante uma gravidez indesejada – prerrogativas dela, exclusivamente – desde que ela esteja totalmente esclarecida das consequências que tais procedimentos realmente implicam.  (Há quem discuta sobre o que é estar “totalmente esclarecido” afirmando ser impossível ao leigo esclarecer sobre procedimentos com consequências tão complexas, o que gera implicações no tal consentimento informado, instrumento sem o qual não se faz NENHUMA pesquisa clínica, só para se ter uma ideia do tamanho do problema com o qual estamos a lidar).

2. O médico tem um papel fundamental na escolha da via do parto e deve despir-se de suas preferências individuais para aconselhar a gestante. Dada a enorme dificuldade em se fazer isso (até porque, um médico confia nas suas habilidades tanto para um como para o outro procedimento), não é totalmente descabido ouvir uma segunda opinião sobre o assunto. Isso diminui, com certeza, o viés. Mas aumenta a insegurança; outra escolha difícil.

3. O excesso de cesáreas é um dos exemplos de medicalização da medicina. Como a calvície, a timidez e a agitação infantil, nos mostra como transformar “desvios” arbitrários da normalidade em patologias manipuláveis tecnicamente.

Foto tirada do blog Parir é Nascer.

ResearchBlogging.orgZhang, J., Liu, Y., Meikle, S., Zheng, J., Sun, W., & Li, Z. (2008). Cesarean Delivery on Maternal Request in Southeast China Obstetrics & Gynecology, 111 (5), 1077-1082 DOI: 10.1097/AOG.0b013e31816e349e

ResearchBlogging.orgOsis MJ, Pádua KS, Duarte GA, Souza TR, & Faúndes A (2001). The opinion of Brazilian women regarding vaginal labor and cesarean section. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 75 Suppl 1 PMID: 11742644

Discussão - 14 comentários

  1. Sibele disse:

    Bom exemplo do enrosco a que a Medicina chegou.

    Excelente post, Karl.

  2. marina disse:

    Excelente texto. Estava esperando mais um ataque às mulheres que fazem cesariana, mas foi ponderado.
    Contudo, como leiga, tenho uma dúvida:
    Li que a idade ideal para um parto normal é dos 18 aos 24 anos. As pesquisas são feitas levando em conta a idade? Não há uma idade em que a cesariana seja mais adequada do que o parto normal, ou que no mínimo ofereça os mesmos riscos?
    Grata

    • Karl disse:

      Marina, a cesariana deve ser considerada uma cirurgia normal na qual a anestesia é um bloqueio raquimedular, com todos os riscos que uma cirurgia e anestesia podem oferecer. Há ainda um complicador que é um bebê que não tolera muito anestésicos no sangue da mãe. E sim, acho que qualquer coisa entre os 18 e 24 anos é mais fácil, hehe.
      Obrigado pelo comentário.

  3. Tive meu filho em janeiro deste ano. Fiz de tudo pra ter um parto normal, mas infelizmente tive q recorrer à cesária pq as semanas estavam passando e eu não entrava em trabalho de parto.

    Mas, falando a verdade, achei muito bom ter feito cesária. Não tive nenhuma complicação, minha recuperação foi super rápida e quase não aparece a cicatriz.

    • Karl disse:

      A pergunta que faço Kianda, é se o médico lhe perguntou se vc queria tentar mais um pouco. Se não, se ele lhe esclareceu os riscos e benefícios de um e outro procedimento. No mais, obstetras brasileiros são craques em fazer cesarianas. Parabens pelo bebê.

  4. […] written by Karl, published in Portuguese at Ecce Medicus. […]

  5. Rudolf disse:

    Faltou comentar sobre as mulheres preocupadas com a aparência cosmética do períneo após o parto natural.

  6. Sibele disse:

    “Mas, falando a verdade, achei muito bom ter feito cesária (sic)”. A resposta da Kianda leva a um outro ponto dessa discussão: certo que o médico deveria perguntar-lhe se queria tentar mais um pouco, mas além de considerar a inclinação médica para o procedimento cirúrgico, e nisso muitas vezes passando por cima das reais preferências da parturiente, será que de fato haveria preferência pelo parto normal pelas gestantes, sabendo das horas envolvidas no trabalho de parto, da dor e do desconforto, e inclusive, do risco de lesões vaginais?

    O trabalho de Osis et al não é muito elucidativo nesse ponto, pois o número de parturientes que tiveram uma experiência prévia com parto normal é muito pequeno, e além disso, o fato da pesquisa ser em serviços públicos também influencia nas respostas. Já o trabalho de Zhang et al faz pensar. Por que tantas mulheres solicitaram a cesárea, em alguns lugares chegando a 50%?

    A medicina se modificou muito, mas seu contexto também – incluindo a cultura, numa sociedade onde a força de trabalho feminino é muito maior do que há 50 anos ou mais. A mulher de hoje, independentemente da medicalização da medicina e todas as suas consequências nefastas, também ela não poderia mostrar uma inclinação para evitar dor, desconforto e prejuízo à sua anatomia feminina?

    Sim, há um viés médico favorecendo o procedimento. Mas também um viés cultural, da parte das mulheres, não seria possível?

  7. Andreza disse:

    Tive meu filho através de parto normal com muito esforço, porque nenhum obstetra quer acompanhar um PN. Porque é isso que deveria acontecer no PN: acompanhamento, sem colocar ocitocina para acelerar, sem Manobra de Kristeller e sem episiotomia. Eu pude escolher a melhor posição para parir, tive a companhia do meu marido durante todo o processo, peguei meu filho no colo sem estar dopada e com as mãos amarradas como acontece na cesárea. Foi um momento marcante da minha vida em que eu fui a “protagonista” e não o médico.

  8. maria disse:

    eu sou meio radical nesse assunto: acho que um médico aceitar solicitação de cesárea antes mesmo de concluída a gestação equivale a aceitar fazer cirurgia bariátrica em quem não está a fim de fazer dieta e exercício. sugerir então, nem se fala. se eu fosse obstetra, tocava pela porta afora qualquer paciente que me viesse com essa conversa.

    privilegiar parto normal (ele se chama normal por algum motivo!) não necessariamente equivale a condenar a mulher a um sofrimento inacreditável. existe analgesia e muitas vezes é o caso de avaliar o nível de sofrimento quando ela não aguenta mais, depois de infinitas horas. a cesárea deve ser indicada, claro, quando há sofrimento excessivo por parte da mãe ou da criança – talvez esse excessivo precise ser definido com mais cuidado.

    depois que a gente faz e dá tudo certo, é fácil achar bom. eu achei minha cesárea ótima – ficamos ambos em boa saúde e sem consequência negativa alguma (isso porque não vejo importância em demorar mais para retomar a forma física anterior nem em ter uma cicatriz grande). afinal, o que importa é que a gente vira mãe. mas seria infinitamente melhor não ter precisado de cirurgia.

    além dos riscos à saúde, aqueles 65% excedentes representam um desperdício de recursos que sistema de saúde de lugar algum suporta. depois reclamam que os planos de saúde aqui não funcionam a contento…

    • Karl disse:

      Maria,

      Que bom ter você de volta! Essa questão é bastante delicada. Até onde vai o desejo da mãe e o poder de convencimento do médico? Esse meu texto já tem 2 anos e eu o reli com calma. Acho que dei o tom certo a ele quando afirmo que a responsabilidade do médico está no esclarecimento à mãe dos riscos e problemas da cesárea e de um abortamento. Porém, quando uma mulher decide assumi-los, fica difícil contradize-la no caso de um abortamento! Imagine numa cesárea… Esse é o mote do post, nesse sentido é que abortamentos e cesarianas são paralelos.

      Acho muito interessante os depoimentos de mulheres que tiveram ambos os partos e campanhas estimulando o normal. Ao médico, cabe esclarecer e cuidar para que tudo corra bem com a escolha da mãe. Seja qual for.

  9. […] 3) O Karl fez um bom post da perspectiva médica sobre a polêmica do Brasil ser o campeão mundial de partos cesarianos. […]

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