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É impossível para qualquer médico saber tudo sobre todas as doenças. Mas há um problema anterior a esse que é o de identificar a presença da doença. Saber se ela existe ou não no paciente que estamos a avaliar. Isso pode ser bem mais complexo do que parece à primeira vista. Atribuir uma causa psicológica para algo que tem um substrato fisiológico ou “orgânico”, como gostam de dizer alguns clínicos da velha guarda, é um erro estratégico que pode custar a vida do paciente. Há uma máxima antiga que diz que esse tipo de diagnóstico – o de causa psicológica – é um “diagnóstico de exclusão”, ou seja, excluídas todas as outras causas possíveis, então, e só então, ficamos com ele. Devassei com perguntas a vida privada da moça. Exceto pela sua natural timidez, não havia nenhum estigma depressivo, nenhum tipo de comportamento compulsivo, nenhum vício. Nada. Ela estava feliz por realizar um casamento há muito programado e preocupada com nossa preocupação em relação a algo que ela achava relativamente simples. Viera apenas checar algo estético. Nada de mais. Saí do consultório 12 e voltei para sala de discussão.

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Afundei na poltrona. Dessa vez, era o meu indicador no temporal direito que apoiava minha cabeça. Como diagnosticar alguma coisa que nunca tinha visto antes? O aluno parado com a ficha na mão, me observava, se divertindo comedidamente com minha transparente agitação mental. Outros médicos já organizavam pastas, estetoscópios, canetas e carimbos, aprontando-se para enfrentar outro pesado dia de ambulatório. Ao perceber a discussão que se avolumava, um deles perguntou qual era o problema. O interno contou-lhe o caso. Ele voltou-se para mim e disse “Isso não existe. Prescreva um polivitamínico pra menina e deixe que ela case em paz”. Era um dos senhores bonachões. Eu pensava exatamente como ele, mas minha “intransigente vaidade juvenil médica” me fazia agora pensar no exato oposto. E se houvesse realmente uma entidade que explicasse o paradoxo “engordar o corpo e emagrecer o rosto”? Seria interessante, não? O problema é que eu não sabia nem por onde começar.

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Acostumamos desde o início do curso médico a pensar sindromicamente nos grandes problemas que afligem a espécie humana. Por exemplo, uma queixa de falta de ar, após uma caracterização apropriada, gera o diagnóstico sindrômico de insuficiência respiratória. Esta, por sua vez, na dependência da velocidade de instalação, pode ser aguda ou crônica. Uma insuficiência respiratória crônica tem várias causas. Pode ser de origem respiratória, cardíaca, causada por descondicionamento físico ou mesmo de fundo psicológico. As causas respiratórias podem ser relacionadas a problemas nos brônquios, nos alvéolos pulmonares, nos músculos respiratórios, etc. Esse raciocínio segue para todas as causas e o que não é possível descartar com a história e o exame físico, descartamos com exames laboratoriais, de imagem ou anatomo-patológicos, como as biópsias. Grosso modo, é essa a forma como funciona o raciocínio clínico comum. A moça em questão poderia ter, como imaginei no início, o diagnóstico de uma síndrome consumptiva. Teríamos que investigar problemas de tireóide e até descartar a presença de neoplasias. Entretanto, isso não se sustenta pois a pobre ganhara 3 kg em sua silhueta o que descarta uma sindrome cuja principal característica é perder peso. Problemas psiquiátricos podem alterar a forma como nós nos percebemos. A anorexia nervosa é o exemplo mais radical disso. De novo, em uma conversa rápida com a paciente era fácil perceber que seu estado psicológico não era suficiente para causar tamanho estrago. Além disso, sua foto no documento de identidade não deixava margem à especulações. Me defrontava pela primeira vez em minha curta profissão de médico com um problema que depois vim compreender como sendo um dilema que atravessou séculos de prática médica, sendo conhecido desde os tempos da ilha de Cós: o problema da sede das doenças. Mais importante que responder à pergunta “o que é?” é saber “onde está a doença”. Essa aparente inversão “ontológica-topográfica” é característica do pensamento médico de todos os tempos e a origem que a justifica é bem simples: para iniciar o combate a alguma coisa, o mais importante não é saber o que é, mas sim, onde está. Entre escolher acertar o diagnóstico ou acertar o tratamento, a última alternativa é sempre preferível. Eu não sabia onde localizar a doença da moça. Meus esquemas de raciocínio clínico acostumados a pensar em orgãos e sistemas, insuficientes ou hiperfuncionantes, e que sempre deram conta de diagnosticar os casos mais difíceis, nessa situação, não estavam funcionando. Ou eu prescrevia polivitamínicos à paciente e a liberava para casar, ou achava a sede da doença, fazia um diagnóstico brilhante e assim, alimentava ainda mais minha insaciável vaidade. Mas, para isso, eu precisava de uma pista.

(continua…)

Gravura de Emily Evans no Street Anatomy. Clique aqui para ver o original.