Um Bisturi de Argônio – Carta ao Professor de Clínica Médica

Allgemeine Krankenhaus - Viena, 1784. Fonte: Wikipedia

O saber não é para compreender. O saber é para cortar.

Michel Foucault

Professor,

Não sem muita hesitação resolvi sentar à frente desta tela e datilografar (sim, tenho diploma de datilografia, o que dá uma ideia da minha geração) estas reflexivas linhas. A idade e uma distância mantida cuidadosamente estável para que não se perca de vista os ares e paisagens acadêmicos, me fizeram crítico e, porque não dizer, algo ranzinza das coisas da medicina. A distância, na verdade, se articula com o tempo que a idade fez passar, e dota meu olhar com um bisturi de argônio existencial: ao mesmo tempo que espicaça fatos, coagula emoções. Sendo assim, espero que me perdoe alguma indelicadeza e/ou imprecisão no que segue. Mas é que eu tinha que falar…

Outro dia, um professor de cirurgia da faculdade me perguntou incisivamente: “Quem é o CLÍNICO deste hospital? Quem é o CLÍNICO desta cidade?” Fiquei pensando na resposta e, como sói acontecer com as perguntas em que não encontramos a anestesia de uma certeza, estou nela pensando inda agora. E dói esse pensamento. Lembremos da nobre origem da clínica médica no século XIX, na França, mais especificamente, em Paris, tendo como exemplo uma nova forma de atuar de alguns médicos do Allgemeine Krankenhaus em Viena (figura), da Escola de Medicina de Edimburgo entre outras, que, somada à mudanças epistemológicas na ciência médica, com a recém-constituída Anatomia Patológica incluída no raciocínio clínico, “colou” o nome à coisa e abriu caminho para uma medicina positiva.

À partir daí, os clínicos gerais ganharam prestígio como médicos, e calaram Moliére. Sua atividade, dividida entre o hospital e o consultório, permitia que acompanhassem uma variedade muito grande de pacientes com doenças em suas múltiplas manifestações e diversos graus de gravidade, fazendo com que ganhassem grande erudição médica dentro, obviamente, da ciência possível em cada época. O clínico geral era um sábio.

Eis que se muda novamente a episteme, como diria Foucault. Mudam os “códigos fundamentais de uma cultura” e a ordem do discurso, por conseguinte. O clínico geral – e os especialistas da Clínica Médica –  passa então, cada vez mais, a ser um tipo de porta-voz de uma ciência avassaladora na qual a “medicina baseada em evidências“, para além de ferramenta cotidiana, transforma-se em imperativo ético, em um subproduto ideológico. Os cirurgiões não sofreram na carne o golpe com a mesma intensidade. Para eles há ainda o ato cirúrgico que depende de uma habilidade, uma arte, um dom e que, de uma certa forma, os blinda da “invasão de privacidade” – na relação entre ele e seu paciente e que funda a medicina -, da ciência enxerida e abelhuda, vista como um fim e não como meio de praticar medicina. A Clínica Médica sofreu ainda um outro golpe. A especialização crescente que o conhecimento técnico exige não nos dá muitas opções: doenças sistêmicas? doenças comuns? diagnósticos difíceis? O que é e em qual área da medicina atua um clínico geral moderno? Responder que nossa especialidade é o “doente” e não as doenças, não parece ser suficiente. Os hospitais mudaram. Ninguém quer ficar internado muito tempo e as fontes pagadoras pressionam para manter os pacientes fora dos hospitais. Alguns buscaram aprender algum “procedimento”. As especialidades médicas que assim o permitiam ganharam novo fôlego. Cardiologistas passaram a dominar técnicas percutâneas de diagnóstico e tratamento, ecocardiografia e outras atividades mediadas por máquinas. Gastroenterologistas e pneumologistas, aprenderam a endoscopar e biopsiar. Reumatologistas, hematologistas e oncologistas começaram a prescrever “drogas perigosas” que somente eles podem prescrever. E assim, toda a Clínica Médica foi se “ajeitando” dentro da nova episteme; se recriando à luz das necessidades; adquirindo novas habilidades e novos discursos. Ao buscar uma arte, uma habilidade, um procedimento, ao mesmo tempo em que se defendem de intrusões indesejadas e resguardam sua aura de técnico à moda dos cirurgiões, também procuram obedecer a lógica de mercado e

Vendo em Código - a metáfora para a visão do médico?

atender às solicitações da sociedade em busca da inovação e das novas tecnologias. Talvez o protótipo do clínico geral moderno, que vê o paciente como um todo, tendo como pano de fundo uma Matrix de dados virtuais e ainda realizando procedimentos característicos da especialidade, seja o médico que trabalha em unidades de terapia intensiva: o intensivista. Hoje, parece que o intensivista permanece ainda com algum resquício da fleuma do clínico geral de outrora. Mas, também ele, passa o plantão.

Foi assim então, que o clínico, perdeu sua Palavra. E as alunos começaram a perguntar: “que adianta ser um médico mudo?”

Alguém poderia pensar entretanto, que o clínico não é necessário. Que sua sabedoria totalizante não teria lugar no mundo da velocidade, do procedimento, da hiperespecialização, da virtualização dos corpos. Que ele logo ficaria desatualizado, ultrapassado pelo vagalhão feroz de ciência médica produzido diariamente por milhares de jornais científicos ao redor do mundo. “Não dá” – dizem os próprios médicos a si e aos colegas. Mas, para estupefação testemunhada diariamente de alguns, os próprios pacientes, entre eles alguns médicos que, pasme, também ficam doentes, requisitam os serviços do clínico. Por quê?

Eu tive bastante contato com um professor de patologia cuja vida foi dedicada a estudar o fígado e o pâncreas. Ironia do destino, teve o diagnóstico de câncer de pâncreas agressivo. Já bem magro e cansado de terapias de pouco efeito, embora pleno de seu raciocínio claro e agudo, me confessou que os médicos ficavam um pouco intimidados por ele ser uma autoridade mundial na doença que o consumia. A gota d’água foi o fato dele mesmo ter que comunicar à família (esposa e filhos) seu diagnóstico, além de discutir o prognóstico. “Nunca”- me disse, sem carregar nas emoções – “me faltaram bons médicos. Sempre me trataram com muito carinho e respeito onde quer que eu fosse. Mas me faltou UM médico.”

Foi imerso nas profundezas dessas memórias – e é incrível como com o chegar da idade, as memórias formam cada vez mais nossos pensamentos – que li que um professor de Clínica Médica ministrava um curso sobre os Fundamentos da Homeopatia.

“Homeopatizar” a Clínica Geral me parece um caminho que, se por um lado, valoriza a avaliação do ser humano como um todo (não usarei “abordagem holística” aqui dada a contaminação desta expressão com outros tipos de charlatanismo) que é o que fazemos, por outro, fere a própria origem da clínica, calcada profundamente em conhecimentos científicos válidos. Se essa abordagem – a científica – nos trouxe para o imperialismo cientificista da prática médica contemporânea, outras formas de “ver” o paciente devem ser procuradas. Não somos cientistas e não somos curandeiros. Somos médicos e isso já é ser duplo, tal como os “humanos” de Aristófanes no Banquete. Mutilados que fomos, nossa metade científica nos transforma em autômatos repetidores de “evidências”. O vazio existencial que fica nos impele a procurar a metade oposta – humana – e ela NÃO está nas alternativas à medicina! Pelo contrário, está nela própria, professor. E para encontrá-la talvez seja necessário reduzir fenomenologicamente a medicina ao seu  núcleo duro, dissecá-la até que surja o encontro que a define: a relação médico-paciente. E “histologicamente” do que é tal relação constituída? Alguma pista? Sim. Ela é feita de linguagem! Nada mais humano e a um só tempo, científico. Para chegar a isso, talvez seja mesmo necessário um metafísico bisturi de argônio. Posso emprestar o meu, existencial, que consegui na distância e no tempo. Porque, creia, o senhor vai precisar.

Discussão - 22 comentários

  1. rafaeldfmelo disse:

    acompanho seu blog pelo rss, cliquei no link para o bisturi de argonio e a descriçao dele me lembrou isso aqui:

    http://youtu.be/hNhNFUaoshE

  2. Há muito espaço para clínicos gerais. Sobretudo em regiões mais distantes dos grandes centros. Mas mesmo nos grandes centros são essenciais para a classe menos abastada que não tem como pagar por um especialista.

    []s,

    Roberto Takata

    • Karl disse:

      Muito bom o vídeo, Rafael. Mandei uma frase pro tweeter, hehe.

      Sem dúvida, Takata. Mas, não era exatamente sobre isso que eu queria chamar atenção. Por outro lado, mesmo “classes mais abastadas” necessitam de clínicos gerais em situações de alta complexidade (múltiplos diagnósticos, pacientes idosos, pacientes graves, terminalidade, etc).

      Obrigado pelos comentários.

  3. Sibele disse:

    Post com jeitão de desagravo pelo quê a medicina se tornou, Karl.

    Um libelo, e muito belo! 🙂

  4. Rodrigo Diaz Olmos disse:

    Caro Karl,

    Acho que a dissecção a que vc se refere já está em andamento com a criação e desenvolvimento da Medicina de Família e Comunidade, mas há fortes impedimentos à sua expansão e sedimentação principalmente por visões como a que descreve o Roberto Takata. Nossos conterrâneos abastados, do mesmo jeito que não usam transporte público e não colocam seus filhos em escolas públicas, não poderiam ter um clínico geral como médico, precisam ter o especialista que quiserem, na hora que quiserem, solicitando o exame que quiserem, como num shopping center ou num restaurante da moda!

    Grande abraço

    Rodrigo Olmos

  5. Rodrigo Diaz Olmos disse:

    Continuando…

    Muita gente, até aquelas com boa formação intelectual, não conseguem entender que o papel do clínico geral é essencial, mesmo pra quem “pode pagar por um especialista”. O especialista é um cíclope, não tem condições de tratar de pessoas, e sim de doenças, por isso a necessidade do generalista. Num sistema de saúde ideal, ninguém poderia se consultar diretamente com especialistas, pois o custo e os riscos deste tipo de abordagem seriam proibitivos para um sistema de saúde equitativo. Mas para além da questão puramente do custo, sabe-se que sistemas baseados em especialistas e alta tecnologia são menos eficientes e causam mais iatrogenias e danos aos pacientes. Esta é uma questão complexa, mas muito interessante de ser discutida!
    Abraços

    Rodrigo Olmos

    • Karl disse:

      Caro Rodrigo,

      Você sabe que sua presença aqui é muito bem vinda e me honra. Eu concordo que a medicina de família e comunidade seja um passo importante para a consolidação do papel de um clínico. Meu viés da medicina privada entretanto, acrescentaria que mesmo pacientes “abastados” são carentes de médicos de bom senso que os defendam de uma medicina cada vez mais agressiva, partidária do “quebrou-conserta” incondicional. Sua argumentação em favor do clínico geral é perfeita e não tenho o que discordar.

      Mas, estou chamando a atenção para um outro problema. Dada essa carência de profissionais (até isso, poderíamos discutir), acho que a Clínica Geral, e digo isso apesar de meu viés mercadológico e profissional, parece necessitar de uma nova ideologia. O mero fato de um professor titular de Clínica Geral, pertencente ao departamento de Clínica Médica, dar um curso de graduação de fundamentos da homeopatia na FMUSP, a maior e mais bem aparelhada faculdade de medicina do país, é ou não sintomático da busca de um espaço diferente do que está sendo ocupado agora? Demonstra ou não uma certa insatisfação ou até, quem sabe, uma frustração, com os rumos que a “especialidade” tomou nas últimas décadas? É essa atitude que chamei de “homeopatização da clínica geral” e queria saber se você está de acordo com ela.

      Em que pese toda a discussão em torno da validade científica dos fundamentos homeopáticos, há, na minha maneira de ver, outros assuntos muito mais urgentes com que se preocupar!! Rodrigo, eu confesso aqui minha dificuldade em ler os artigos que me interessam no New England, imagine ter que estudar uma “outra racionalidade” compatível com um entendimento lógico que satisfaça os conceitos principais da homeopatia! Tudo que aprendemos em fisiologia, bioquímica e farmacologia não serve para entender homeopatia, você sabe disso.

      O post é o meu diagnóstico da atual condição do clínico. Da forma como vejo, há um descompasso enorme entre a formação do clínico geral, pelo menos no micro-universo das faculdades de medicina da cidade de São Paulo (eu sei que o Naomar na Bahia, tem tentado caminhar em uma direção diferente), e o que a sociedade, seja a parte mais rica, mais pobre, mais intelectual, mais hipocondríaca, mais “cabeça”, sei lá, deseja. Pra mim, fica evidente que não será ensinando homeopatia aos alunos que vamos resolver isso.

      Sibele, acho que a discussão é esta.

      Obrigado pelos comentários.

      • Rodrigo Diaz Olmos disse:

        Caro Karl,

        Concordo que a tal “homeopatização da clínica geral” é um sintoma da busca por um espaço diferente, da insatisfação em relação aos rumos que a medicina vem tomando nos últimos tempos. Mas também não sei se está é a melhor saída para o impasse em que nos encontramos. Custo a acreditar que precisamos de uma nova racionalidade médica para resolver esta questão. Digo isto, pelo simples fato de que uma nova racionalidade médica inserida dentro de um contexto sócio-econômico e cultural como o nosso não me parece que irá resolver qualquer problema, é mais provável que a própria homeopatia sucumba à lógica do mercado e à lógica do “quebrou-conserta” e acabe sendo ela própria uma caricatura da medicina centrada na pessoa, ou da humanização da medicina ou sejá lá o que vc preferir. Não tenho a sua erudição e desenvoltura para expressar minhas idéias, mas espero que eu tenha conseguido me fazer entender. Por fim, faço um pequeno comentário sobre a taxonomia da terminologia relacionada às especialidades médicas: Clínica Médica se refere à medicina interna e Clínica Geral é que é sinônimo de Medicina de Família e Comunidade, estes sim, são os verdadeiros generalistas, os internistas (também chamados de hospitalistas) já tem um grau de especialização que os torna reféns da lógica atual da medicina, pois estão inteiramente ligados ao Hospital e por consequencia a doenças e não doentes; já os clínicos gerais (general physicians), médicos da atenção primária, por estarem em locais cuja prevalência de doenças é baixa, tem mais condições de se aproximarem das pessoas sem a mediação da abstração “doença”. Não sei se ficou claro!

        Grande abraço

        Rodrigo

        • Caio Penna disse:

          Rodrigo.
          Confesso o meu quase desconhecimento do que seja a “taxonomia da terminologia” – identifico um significado para a expressão e logo o perco no contexto do seu comentário. Desculpe-me. Sou um estudioso – pelo visto, provavelmente um estudioso não muito aplicado – do programa PSF (Programa Saúde da Família) e inclusive trabalho nessa área – provavelmente um trabalhador pouco competente – e desconheço de onde essa tal de “taxonomia da terminologia” encontrou elementos para inferir a conduta “internistas (também chamados de hospitalistas)” ao médico de família. Rodrigo, será que “o buraco não é mais embaixo”.

          • Rodrigo Olmos disse:

            Oi Caio,
            Desculpe se não me expressei bem, mas quis dizer exatamente o contrário: o MFC é o verdadeiro generalista, clínico geral (general physicians, ou general practitioner).
            Já o internista (ou hospitalista) é aquele que tem formação em clínica médica e, portanto, já tem um grau de especialização que os torna reféns da lógica atual da medicina, pois estão intimamente ligados ao Hospital e por consequencia a doenças e não a pessoas. Em relação à “taxonomia da terminologia”, foi apenas uma forma de me referir à classificação das especialidades (ou à nomenclatura das especialidades) e aos equívocos que ocorrem por utilizações indevidas do termo “clínico geral”, que no Brasil pode significar desde o médico recém formado que não fez residência até o médico que fez residência em clínica médica e poucas vezes significa o que de fato deveria significar. Não sei se concorda comigo!

            Abs

            Rodrigo

          • Karl disse:

            Ok, Rodrigo. Estou de acordo com essa classificação, hehe. Ainda precisamos elaborar melhor isso. Andei conversando com algumas pessoas muito próximas e parecemos concordar em vários pontos, também. Agradeço o esclarecimento.

          • maureen disse:

            Estou procurando uma Dr. Caio Penna.
            Uma vez, ele trabalho no Sao Paulo e Morava no Bella Vista.

            Estou ex mulher de Dr. Carlos Marques.
            Mesmo Dr.? Desculpa minha Portugues.

  6. Sibele disse:

    Excelentes os comentários do Rodrigo Olmos!

    “Esta é uma questão complexa, mas muito interessante de ser discutida!”

    E então, Karl? 🙂

  7. Rudolf disse:

    ótimo texto, Karl!

  8. Fabiana disse:

    To quieta, mas ainda to sob o impacto. Ta?

    bjs

  9. David disse:

    Compreendo Karl, acabei de terminar minha residência em Clínica Médica e mesmo passando para o meu R3 de Cardio, resolvi parar e trabalhar 1 ano em PS. É simplesmente angustiante a situação do clínico, apesar de médico e com uma especialização, essa criatura é vista como um ser incompleto!! Ele é “só” um clínico, ele precisa de mais. Concordo que seja impossível abarcar atualmente um bom conhecimento de todas as especialidades clínicas, mas nem mesmo a experiência do clínico é levado em conta. Hoje, o que mais vejo além da urgência em se subespecializar é o que chamo de “Medicina Baseada em Coerção”. O paciente pressiona o médico de plantão (trabalho em um hospital particular, que atende conveniados) a solicitar tantos exames quanto possível e a fornecer atestados desnecessariamente, simplesmente porque “paga o plano de saúde”. Existe a ideia de que, uma vez que você paga um convênio médico, você tem direito a tudo, mas esqueceram de avisar aos “clientes”que o principal é a consulta médica!!! E o médico é a pessoa que deve julgar qual exame ou procedimento é ou não necessário e discutir sua realização com o paciente. Parece que com plano de saúde, o cliente pensa que é dono do médico e este deve apenas obedecer! E, pelo menos para mim, tudo isso é fruto de algo que Karl menciona no texto, a perda da capacidade do médico olhar o paciente como um todo, a ponto da maior instituição de medicina no país ter que recorrer a uma área, no mínimo questionável para tentar ensinar algo que desde Hipócrates foi base da medicina! O caminho enveredado pelas especialidades clínicas dificilmente tem volta, é muito mais comodo manter-se como especialista do que como clínico. Não vejo como, mesmo com a valorização do médico, recuperar a importância do clínico.

    Abraços,

    David.

  10. Igor Santos disse:

    Se isso não for poesia, eu não quero saber o que poesia é.

  11. Caio Cesar Penna disse:

    Caro Rodrigo,
    Agora estamos totalmente de acordo. Desculpe-me a maneira brincalhona – é uma forma de aliviar as tensões de um trabalho estressante. As condições disponibilizadas deixam muito a desejar. Tenho alguns trabalhos escritos para outro site e estou pensando em criar um blog no Science Blogs Brasil caso isto aconteça espero contar com os comentários seus e do Karl.
    Um abraço.
    Caio.

  12. Bruna Ribas disse:

    Tenho uma dúvida: qual é a diferença na prática entre o clínico geral e o médico especialista em medicina interna?
    (PS: desculpa a ignorância, pois estou no 1°)

  13. Karl disse:

    Bruna,

    Essa é uma pergunta bem interessante. Há no Ecce Medicus várias tentativas de respondê-la. Talvez, a mais direta seja essa http://scienceblogs.com.br/eccemedicus/2009/08/o_medico_e_o_especialista/

    Se vc se refere ao internista (na nomenclatura americana) e ao clínico geral, uma diferença básica é que todos saímos da faculdade de medicina “clinicos gerais”. Para fazer medicina interna há uma residência em Clínica Médica. O texto não é específico sobre isso mesmo, tanto que gerou alguma discussão aqui na caixa de comentários, como vc deve ter notado.

    Desculpe. Você não é ignorante. Eu escrevo para pessoas como você e se um texto aqui não for claro o suficiente, a responsabilidade é do editor do blog. Faça-me saber. Seja bem-vinda ao Ecce Medicus. ( E chame seus colegas, hehe).

  14. Fabiana disse:

    Allgemeine Krankenhaus.
    Já imaginou, Karl, que eu passava de bonde (bonde de verdade, não o da imaginação, rsrs) na frente dessa entrada todos os dias, por 10 dias? Continua igual! Só o entorno é que é outro… E os olhos. Esses. Os meus.

    E a Matrix, bem… A Matrix é o HCUSP… Tal e qual.

  15. […] o mundo dos signos. Bem, a Medicina toda é assim. Um paciente veio procurar-me – logo eu, mero clínico a procura de seu lugar ao sol – com suspeita de intoxicação por chumbo. Eu sempre pergunto […]

Envie seu comentário

Seu e-mail não será divulgado. (*) Campos obrigatórios.

Sobre ScienceBlogs Brasil | Anuncie com ScienceBlogs Brasil | Política de Privacidade | Termos e Condições | Contato


ScienceBlogs por Seed Media Group. Group. ©2006-2011 Seed Media Group LLC. Todos direitos garantidos.


Páginas da Seed Media Group Seed Media Group | ScienceBlogs | SEEDMAGAZINE.COM