{"id":331,"date":"2009-04-24T16:11:00","date_gmt":"2009-04-24T19:11:00","guid":{"rendered":"http:\/\/scienceblogs.com.br\/eccemedicus\/2009\/04\/design_inconsequente\/"},"modified":"2009-04-24T16:11:00","modified_gmt":"2009-04-24T19:11:00","slug":"design_inconsequente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/2009\/04\/24\/design_inconsequente\/","title":{"rendered":"Design Pulmonar – Projeto Tabajara?"},"content":{"rendered":"

Esse \u00e9 o \u00faltimo post da s\u00e9rie que come\u00e7ou 1<\/a>, 2<\/a>, 3<\/a> e 4<\/a><\/b><\/i><\/font><\/p>\n

Se algu\u00e9m for visitar um parente ou amigo em uma unidade de terapia intensiva ver\u00e1 que todos os pacientes est\u00e3o ligados a monitores multiparam\u00e9tricos. Os batimentos card\u00edacos, a oxigena\u00e7\u00e3o, press\u00e3o arterial e outros dados vitais s\u00e3o monitorizados continuamente e ao mesmo tempo. A imensa maioria estar\u00e1 com bombas de infus\u00e3o de medicamentos a seu lado. Drogas para manter a press\u00e3o, antibi\u00f3ticos e soros de todo o tipo. Muitos desses pacientes estar\u00e3o conectados a ventiladores mec\u00e2nicos. Um ventilador mec\u00e2nico \u00e9 um gerador de fluxos de mistura gasosa que “reconhece” o pulm\u00e3o humano como um complexo complacente\/resistente. Se levarmos em conta que o in\u00edcio de cada ciclo pulmonar pode ser desencadeado pelo paciente ou pelo aparelho; que o ventilador pode ir a favor ou contra o esfor\u00e7o do paciente e que a press\u00e3o nas vias a\u00e9reas pode ser controlada do come\u00e7o ao fim do ciclo bem como o volume insuflado, temos uma enorme gama de possibilidades de regulagem, o que faz da ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica uma subespecialidade da terapia intensiva.<\/p>\n

Um paciente pode necessitar de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica devido a seu n\u00edvel de consci\u00eancia muito baixo (coma). Nessas situa\u00e7\u00f5es, o risco de aspira\u00e7\u00e3o \u00e9 enorme como vimos<\/a>, al\u00e9m do fato de que o paciente n\u00e3o d\u00e1 conta de suas necessidades ventilat\u00f3rias. \u00c9 a mesma raz\u00e3o pela qual um paciente que se submeter\u00e1 a anestesia geral tamb\u00e9m precisa ser conectado a um ventilador. Outras causas dizem respeito a insufici\u00eancia respirat\u00f3ria propriamente dita. \u00c9 quando o sistema respirat\u00f3rio n\u00e3o d\u00e1 conta de oxigenar o sangue, nem de retirar o g\u00e1s carb\u00f4nico dele. A insufici\u00eancia respirat\u00f3ria\u00a0\u00e9 causada por\u00a0v\u00e1rias formas e graus de colapso alveolar. \u00c9 impressionante a facilidade com que o pulm\u00e3o humano (n\u00e3o s\u00f3 o humano, mas de v\u00e1rios mam\u00edferos!) colapsa<\/b>. Se h\u00e1 uma rea\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria (infec\u00e7\u00e3o ou inflama\u00e7\u00e3o), ac\u00famulo de l\u00edquidos, obstru\u00e7\u00e3o de vias a\u00e9reas, paralisia dos m\u00fasculos respirat\u00f3rios ou\u00a0distens\u00e3o abdominal, o resultado final \u00e9 colapso alveolar.<\/strong><\/p>\n

\"Normal.jpg\"<\/span><\/p>\n

A Figura A acima mostra um esquema de um bronqu\u00edolo terminal com seus “cachos” de alv\u00e9olos. \u00c9 uma estrutura bastante complexa e organizada funcionalmente. Quero chamar a aten\u00e7\u00e3o para o quadradinho ampliado ao lado onde vemos a estrutura microsc\u00f3pica do septo. L\u00e1 podemos ver o pneum\u00f3cito tipo II – uma c\u00e9lula estrutural -, o macr\u00f3fago alveolar – c\u00e9lula de defesa -, e linf\u00f3citos. Estes \u00faltimos s\u00e3o c\u00e9lulas associadas \u00e0 resposta inflamat\u00f3ria. Quando os cachos de alv\u00e9olos murcham dizemos que h\u00e1 uma atelectasia<\/i>. \u00c9 um termo estranho, origin\u00e1rio do grego que quer literalmente dizer “n\u00e3o-dilata\u00e7\u00e3o da ponta”.<\/p>\n

\"Atelectasia.jpg\"<\/span>A Figura B mostra atelectasias de unidades alveolares. Mais que isso mostra como a atelectasia desencadeia uma feroz resposta inflamat\u00f3ria. O pulm\u00e3o murcho inflama, e bastante! Aquele inocente linf\u00f3cito intersticial chama uma turma de c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias que fazem um verdadeiro estrago no tecido pulmonar. Note-se que isso pode ocorrer mesmo na aus\u00eancia de infec\u00e7\u00e3o. A coisa fica bem pior quando o paciente que por alguma raz\u00e3o come\u00e7a a apresentar atelectasias pulmonares piora a ponto de necessitar de um ventilador mec\u00e2nico. Nesse caso, a press\u00e3o positiva do aparelho pode acabar por encher alv\u00e9olos que est\u00e3o abertos, hiperdistendendo-os. Os fechados, assim continuam. Por um mecanismo muito interessante, a \u00e1rea de fronteira entre os “abertos” e os “fechados” sofre uma for\u00e7a chamada de cisalhamento e o resultado \u00e9 fratura (isso mesmo!) de septos alveolares o que, por sua vez, provoca mais inflama\u00e7\u00e3o e o c\u00edrculo vicioso se fecha.<\/p>\n

Fui questionado em outro post sobre o fato de que essa vulnerabilidade do pulm\u00e3o dos mam\u00edferos \u00e9 equivalente \u00e0 vulnerabilidade do pulm\u00e3o das aves \u00e0s infec\u00e7\u00f5es. Aves ao contrairem infec\u00e7\u00f5es severas morrem “feito passarinho” literalmente. N\u00e3o sou especialista em biologia comparada. Posso falar apenas da minha experi\u00eancia em terapia intensiva. A insufici\u00eancia respirat\u00f3ria e suas in\u00fameras causas s\u00e3o a maior causa de interna\u00e7\u00e3o em uma unidade intensiva. Nosso pulm\u00e3o \u00e9 exposto a gigantescas agress\u00f5es diariamente. Se abrirmos cada um dos 300 milh\u00f5es de alv\u00e9olos que existem em cada pulm\u00e3o, vamos estend\u00ea-los em uma superf\u00edcie de 100 m2, o que equivale a uma quadra de t\u00eanis. Toda essa superf\u00edcie est\u00e1 em contato com o ar do meio externo. Aspiramos tudo quanto \u00e9 poluente e microorganismos do ar e, n\u00e3o fora pelos mecanismos de defesa que temos, estar\u00edamos constantemente infectados.<\/p>\n

Nosso sistema respirat\u00f3rio, pela forma como \u00e9 “projetado” na vig\u00eancia de doen\u00e7a graves, tem desempenho inferior ao pulm\u00e3o de uma ave, que n\u00e3o colapsa, n\u00e3o precisa de press\u00e3o positiva e mesmo que infecte, n\u00e3o prejudica as \u00e1reas de troca.<\/p>\n

<\/div>\n
As figuras foram retiradas do artigo de Duggan & Kavanagh<\/a> Anesthesiology 2005 Apr;102(4):838-54<\/span><\/span>. Sob licen\u00e7a de\"Click<\/a><\/span><\/span><\/span><\/span><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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