{"id":437,"date":"2009-10-24T22:16:03","date_gmt":"2009-10-25T01:16:03","guid":{"rendered":"http:\/\/scienceblogs.com.br\/eccemedicus\/2009\/10\/balanco_da_gripe_suina\/"},"modified":"2009-10-24T22:16:03","modified_gmt":"2009-10-25T01:16:03","slug":"balanco_da_gripe_suina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/2009\/10\/24\/balanco_da_gripe_suina\/","title":{"rendered":"Balan\u00e7o da Gripe Su\u00edna"},"content":{"rendered":"

Aproveitando um pux\u00e3o de orelha<\/a> de um leitor, a declara\u00e7\u00e3o<\/a> de emerg\u00eancia de Obama de hoje e um s\u00e1bado meio mort\u00e3o, resolvi publicar as coisas que tenho acumulado sobre a gripe H1N1. Ent\u00e3o, m\u00e3os a obra.<\/p>\n

Tentarei agrupar o texto de acordo com as perguntas de import\u00e2ncia (aprendi com o \u00c1tila Rainha Vermelha<\/a>):<\/p>\n

1) Nossos kits de diagn\u00f3stico s\u00e3o os mesmos que os do resto do mundo?<\/b><\/i><\/p>\n

Resposta de quem \u00e9 do ramo: “S\u00f3 a t\u00edtulo de informa\u00e7\u00e3o, o Kit que temos aqui que \u00e9 o mesmo que est\u00e1 sendo usado mundo a fora, foi distribu\u00eddo pela OPAS e  foi desenvolvido pelo CDC. Ele \u00e9 um Primer espec\u00edfico para amplifica\u00e7\u00e3o deste novo H1N1, chamado H1N1 Sw, tem especificidade de 100% para diferenciar do H1N1 sazonal.”<\/p>\n

2) Nunca antes tivemos tantos casos de gripe, sazonal ou su\u00edna, internados em unidades de terapia intensiva. Verdadeiro ou Falso?<\/b><\/i><\/p>\n

Verdadeiro. Entretanto, algumas considera\u00e7\u00f5es t\u00eam que ser feitas. Um estudo da UTI Respirat\u00f3ria do Hospital das Cl\u00ednicas (comunica\u00e7\u00e3o pessoal do prof. Carlos Carvalho) de uns 4 ou 5 anos atr\u00e1s, avaliando os casos de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria grave – aqueles que necessitaram de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica – fez uma estimativa do n\u00famero de casos decorrentes de infec\u00e7\u00f5es pelo v\u00edrus da gripe sazonal. Conclus\u00e3o: Zero! Desta vez, tivemos in\u00fameros casos de gripe sazonal com insufici\u00eancia respirat\u00f3ria, o que n\u00e3o \u00e9 comum! Isso levanta algumas quest\u00f5es. Primeira, \u00e9 poss\u00edvel pensar em falsos negativos de gripe su\u00edna? Parece que, pelos nossos kits, n\u00e3o. Ent\u00e3o como explicar o n\u00famero maior de casos? Eu n\u00e3o tenho essa resposta. Segunda, n\u00e3o raramente, internamos pacientes jovens com insufici\u00eancia respirat\u00f3ria grave nos quais todas as sorologias dispon\u00edveis s\u00e3o negativas. Antes dessa epidemia, n\u00e3o ped\u00edamos sorologia para H1N1, nem entr\u00e1vamos com oseltamivir empiricamente como fazemos com v\u00e1rios outros antimicrobianos. Pode ser ent\u00e3o, que a epidemia tenha nos despertado para a gravidade da gripe, seja sazonal ou n\u00e3o.<\/p>\n

A Tabela acima mostra a casu\u00edstica do HCFMUSP.<\/p>\n

3) Por que a gripe su\u00edna acometeu mais pessoas jovens e sem comorbidades?<\/i><\/b><\/p>\n

H\u00e1 um certo consenso de que uma mistura de imunidade antiga (33% dos pacientes com mais de 60a t\u00eam imunidade natural ao H1N1); vacina\u00e7\u00e3o para influenza sazonal (h\u00e1 no pool<\/i> da vacina, v\u00edrus H1N1, mas que s\u00e3o diferentes<\/b><\/i> desse que est\u00e1 causando a epidemia, entretanto, o papel que a vacina\u00e7\u00e3o cont\u00ednua tem na imunidade ao novo v\u00edrus n\u00e3o foi estabelecido e n\u00e3o sabemos se \u00e9 desprez\u00edvel) e finalmente, a maior infectividade do v\u00edrus novo. Explico. Um v\u00edrus com maior infectividade acometer\u00e1 mais e primeiro a popula\u00e7\u00e3o exposta ou seja, pessoas que se aglomeram em \u00f4nibus, bares, baladas, escolas, etc, que s\u00e3o as pessoas com maior mobilidade e portanto, jovens. H\u00e1 um outro pico entre 0 – 9 anos como mostra a figura abaixo, talvez explicado pela imunidade deficiente dos pequenos.

4) Essa gripe \u00e9 mais grave?<\/p>\n

<\/b><\/i>Comparando os dados de 3 estudos,  Canad\u00e1 (JAMA), EUA (NEJM) e o da Cl\u00ednica Mayo (JCV), vemos mortalidades entre os internados na UTI de 17,3%, 28,3%  e  18,9% respectivamente. Sendo que os dois primeiros s\u00e3o de H1N1 e o \u00faltimo de Sazonal. <\/i>A mortalidade dos pacientes que necessitam UTI \u00e9 de aproximadamente 20%, mortalidade semelhante aos casos de s\u00edndrome do desconforto respirat\u00f3rio agudo (SDRA), doen\u00e7a pulmonar grav\u00edssima que pode ser desencadeada por v\u00e1rias causas como politraumatismos, grandes cirurgias, transfus\u00f5es sangu\u00edneas e infec\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

<\/div>\n

Esse filme foi feito a partir de tomografias de um paciente que tive oportunidade de assistir. Chama a aten\u00e7\u00e3o a heterogeneidade da doen\u00e7a. As partes mais brancas dentro do par\u00eanquima pulmonar s\u00e3o \u00e1reas “inflamadas”. Esse paciente, muito jovem, foi submetido at\u00e9 a circula\u00e7\u00e3o extracorp\u00f3rea como tentativa de tratar sua hipoxemia grav\u00edssima mas, n\u00e3o resistiu, vindo a falecer. Nos estudos internacionais n\u00e3o \u00e9 fato que a maioria dos \u00f3bitos n\u00e3o tinha comorbidades. Comorbidades estavam presentes em 84,5%, 98,2% e 73% dos casos graves nos pacientes nos estudos mexicano, canadense e americano. Sobre a mortalidade no Brasil algumas considera\u00e7\u00f5es de um especialista “Obviamente deveriamos ter o maior n\u00famero de \u00f3bitos do mundo, afinal somos o 5o pa\u00eds mais populoso do mundo e o \u00fanico dos 5 no hemisf\u00e9rio sul, onde foi inverno. Nossos maiores ” concorrentes” no hemisf\u00e9rio tem 10-15 % da nossa popula\u00e7\u00e3o. Epidemiologicamente falando, o correto \u00e9 mesmo falar em mortalidade ( n\u00famero de \u00f3bitos\/sobre a popula\u00e7\u00e3o geral ) e n\u00e3o em letalidade, pois os casos leves nunca procuram o servi\u00e7o de sa\u00fade e este segundo c\u00e1lculo seria enganosamente superestimado e n\u00e3o compar\u00e1vel com outros pa\u00edses”. Houve uma dificuldade no acesso ao exame diagn\u00f3stico e isso faz com que a mortalidade seja bastante diferente da letalidade ( n\u00famero de \u00f3bitos\/n\u00famero de casos). Considerando a mortalidade que tivemos e as condi\u00e7\u00f5es da sa\u00fade p\u00fablica do pa\u00eds acho que nos sa\u00edmos muito bem. Conclui o infectologista: “Mesmo com uso indiscriminado do Tamiflu a Australia teve mortalidade maior que a do Brasil de 0,80\/100.000 contra 0,46\/100.000 habitantes segundo \u00faltimos dados. O Chile, nosso vizinho, onde o protocolo do MS \u00e9 Tamiflu pra toda s\u00edndrome gripal nas 1as 48 horas, teve 0,77\/100.000”. O que nos leva a pr\u00f3xima pergunta.<\/p>\n

4) Qual o papel do oseltamivir (Tamiflu)?<\/b><\/i>
 
A maior efic\u00e1cia do Tamiflu \u00e9 nas 48 horas, mas h\u00e1 de se lembrar que grande parte dos \u00f3bitos recebeu Tamiflu nas 1as 48 horas. Casos com Tamiflu nas 1as 24 horas evoluiram a \u00f3bito nas s\u00e9ries do M\u00e9xico. No estudo americano, 23% dos pacientes que evoluiram para UTI ou \u00f3bito receberam Tamiflu nas 1as 48h. A gripe H1N1 tem um ponto da gravidade tardia pois a s\u00edndrome respirat\u00f3ria aguda grave (SRAG) \u00e9 muito rara nas 1as 48 horas e depois disso a efic\u00e1cia do Tamiflu diminui. Isso \u00e9 um problema ainda n\u00e3o resolvido, para mim um dos mais cruciais. Mas o fato \u00e9 que a recomenda\u00e7\u00e3o brasileira de s\u00f3 tratar precocemente que tem fatores de risco ou sinal de alerta \u00e9 id\u00eantica \u00e0 recomenda\u00e7\u00e3o da OMS. N\u00e3o d\u00e1 pra falar que \u00e9 uma recomenda\u00e7\u00e3o pol\u00edtica por falta de rem\u00e9dio.<\/p>\n

5) Sobre a segunda onda no ano que vem
<\/b><\/i>
No momento em que atingimos 5000 mortes em todo o mundo, a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 de preocupa\u00e7\u00e3o. Eu n\u00e3o sei se a doen\u00e7a \u00e9 mais grave ou n\u00e3o que a gripe sazonal. Com certeza, \u00e9 diferente. H\u00e1 um maior tropismo pelo sistema respirat\u00f3rio. O quadro de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria \u00e9 realmente dram\u00e1tico, dura 2 semanas, e quando conseguimos ventilar o pulm\u00e3o por esse per\u00edodo, o paciente se recupera. Os m\u00e9dicos se dividem em quem acha que estamos dentro do esperado e naqueles que acreditam em uma cat\u00e1strofe no ano que vem, em fun\u00e7\u00e3o da falta de leitos de UTI. A vacina \u00e9 a melhor forma de preven\u00e7\u00e3o e combate \u00e0 doen\u00e7a. Os dados s\u00e3o animadores. A maioria dos pa\u00edses desenvolvidos do hemisf\u00e9rio norte come\u00e7ou programas de vacina\u00e7\u00e3o. Aguardamos a vacina brasileira, com ansiedade. \u00c9 isso.<\/p>\n

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