{"id":499,"date":"2010-08-09T13:12:35","date_gmt":"2010-08-09T16:12:35","guid":{"rendered":"http:\/\/scienceblogs.com.br\/eccemedicus\/2010\/08\/acidos_bases_e_uti_v\/"},"modified":"2010-08-09T13:12:35","modified_gmt":"2010-08-09T16:12:35","slug":"acidos_bases_e_uti_v","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/2010\/08\/09\/acidos_bases_e_uti_v\/","title":{"rendered":"\u00c1cidos, Bases e UTI V"},"content":{"rendered":"

Chegamos ao final dessa longa s\u00e9rie que se iniciou aqui<\/a>. Nesse post veremos que o estrago causado pela epidemia de poliomielite na d\u00e9cada de 50 reverteu em tecnologia e conceitos m\u00e9dicos amplamente utilizados hoje. Veremos como um passo simples de um m\u00e9dico, associando tecnologia, bom-senso e novos conceitos, p\u00f4de mudar a forma de todos os m\u00e9dicos ver determinados tipos de paciente.<\/i><\/p>\n

A EPIDEMIA DE POLIOMIELITE DOS ANOS 50 – O DESENVOLVIMENTO DO ELETRODO DE pH<\/p>\n

Poliomielite. A palavra vem de Polios<\/i><\/b>, cinza e Myelos<\/i><\/b>, medula espinhal. As palavras provenientes do grego batizaram uma das mais temidas doen\u00e7as da Humanidade. Hoje, Poliomielite<\/b> ou simplesmente, P\u00f3lio<\/b>. A P\u00f3lio foi a doen\u00e7a que teve a mais decisiva e triste participa\u00e7\u00e3o na Hist\u00f3ria do Equil\u00edbrio \u00c1cido-Base, provocando o surgimento das Unidades de Terapia Intensiva e da pr\u00f3pria Ventila\u00e7\u00e3o Mec\u00e2nica como ci\u00eancia. Seu nome descreve seu alvo predileto: causa destrui\u00e7\u00e3o completa dos neur\u00f4nios da por\u00e7\u00e3o anterior da subst\u00e2ncia cinzenta da medula. Sua complica\u00e7\u00e3o mais temida \u00e9 a paralisia dos m\u00fasculos respirat\u00f3rios. Os pacientes desenvolvem respira\u00e7\u00e3o r\u00e1pida e superficial, ficando plenamente conscientes at\u00e9 n\u00e3o suportarem mais o comprometimento de suas fun\u00e7\u00f5es vitais e morrerem lentamente. Com a paralisia do diafragma e da musculatura intercostal, o t\u00f3rax permanece quase completamente im\u00f3vel. O uso da musculatura acess\u00f3ria do pesco\u00e7o confere ao paciente um aspecto dram\u00e1tico, de extremo sofrimento e sufoca\u00e7\u00e3o. A P\u00f3lio era end\u00eamica nas d\u00e9cadas de 40 e 50 na Europa, nos Estados Unidos e no Brasil (para interessante hist\u00f3ria da p\u00f3lio no Brasil e da epidemia de 1953 no Rio de Janeiro, ver Campos<\/a>), causando pequenos surtos em locais isolados, acometendo na sua maioria, crian\u00e7as menores que 5 anos, com raras complica\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias, mas com as seq\u00fcelas motoras conhecidas. Em Copenhagen, a epidemia de P\u00f3lio do final do ver\u00e3o de 1952, pegou de surpresa o sistema de sa\u00fade e o Blegdanhospitalet da capital dinamarquesa pelo n\u00famero de casos, pela faixa et\u00e1ria acometida e pelos casos de paralisia bulbar que causava.<\/p>\n

\"Bjorn<\/a>

Bjorn Ibsen 1915-2007<\/p><\/div>\n

Dos 31 casos que deram entrada no pronto-socorro, 27 haviam morrido, grande parte, nos tr\u00eas primeiros dias da doen\u00e7a. A maioria era de crian\u00e7as entre 5 e 9 anos de idade. A principal causa de morte eram complica\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias. Totalmente desesperada, a equipe do professor Henry Cai Alexander LASSEN (1900-1974) solicitou uma avalia\u00e7\u00e3o de Bj\u00f6rn IBSEN (1915-2007)(foto ao lado), anestesista do centro cir\u00fargico do Rigshospitalet<\/a>, no dia 25 de Agosto de 1952. Lassen sabia que o jovem Ibsen tinha id\u00e9ias n\u00e3o convencionais sobre a abordagem desses pacientes aprendidas em sua resid\u00eancia de anestesiologia em Boston. Ibsen ent\u00e3o, analisou o resultado de 4 necr\u00f3psias de pacientes mortos no dia anterior, inclusive a de um garoto de 12 anos, cujo pulm\u00e3o n\u00e3o se revelara t\u00e3o comprometido. Seus achados n\u00e3o justificavam o fato de n\u00e3o se conseguir ventil\u00e1-lo no “pulm\u00e3o de a\u00e7o<\/a>” (foto abaixo), um ventilador com press\u00e3o negativa, \u00fanica forma de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica da \u00e9poca. As dosagens sang\u00fc\u00edneas revelavam sempre um conte\u00fado aumentado de CO2 total, usado como an\u00e1logo do bicarbonato que utilizamos hoje. Isso ocorria porque o \u00fanico m\u00e9todo dispon\u00edvel para a realiza\u00e7\u00e3o dessas dosagens era o m\u00e9todo de Van Slyke. Por quase meio s\u00e9culo Donald D. Van Slyke (1883-1971) do Instituto Rockfeller de Nova Iorque, dominou a teoria e os m\u00e9todos sobre a qu\u00edmica do sangue. Seu aparelho media o conte\u00fado total de CO2 ou o bicarbonato que ele chamava de BHCO3 em um pH conhecido de 7,4, pois o pH sangu\u00edneo tinha enormes dificuldades t\u00e9cnicas para ser medido e n\u00e3o era um procedimento rotineiro. Isso, inicialmente, levou os m\u00e9dicos a pensar que os pacientes sofriam de algum tipo de “alcalose” desconhecida at\u00e9 ent\u00e3o. A 32a paciente, uma menina de 12 anos chamada Vivi, com quadro respirat\u00f3rio deteriorando rapidamente, foi a prova de fogo para que Ibsen pudesse demonstrar suas id\u00e9ias. Ele reconhecia o quadro cl\u00ednico de doen\u00e7a como sendo semelhante aos efeitos do curare e sugeriu traqueostomia e ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica. Entretanto, todas as tentativas de ventil\u00e1-la no “pulm\u00e3o de a\u00e7o” foram em v\u00e3o. Ela ficava cian\u00f3tica e come\u00e7ava a “brigar” com o ventilador. Havia um aparelho, o Carbovisor Brinkman que, funcionando como um capn\u00f3grafo (aparelho que mede o CO2 expirado), permitia a leitura por infravermelho, dos n\u00edveis de CO2 do paciente, mas tinha o inconveniente de necessitar ser instalado em um dos br\u00f4nquios principais. Feito isso, Ibsen p\u00f4de demonstrar que a excre\u00e7\u00e3o de CO2 da paciente estava muito aumentada e crescia ainda mais quando colocada no “pulm\u00e3o de a\u00e7o”. Isso obrigou Ibsen, a mant\u00ea-la sob ventila\u00e7\u00e3o com bolsa-v\u00e1lvula<\/a> (“ambu”) que permitia press\u00e3o positiva realizada<\/p>\n

\""Pulm\u00f5es<\/a>

“Pulm\u00f5es de A\u00e7o” – D\u00e9cada de 50<\/p><\/div>\n

manualmente. Logo, o n\u00famero de m\u00e9dicos e funcion\u00e1rios n\u00e3o era suficiente para ventilar todos os pacientes 24 horas por dia. Foram chamados os estudantes de Medicina e finalmente a popula\u00e7\u00e3o da cidade para ajudar a comprimir bolsas de borracha e insuflar manualmente os pulm\u00f5es de centenas de pacientes. No pico da epidemia, aproximadamente 60 pacientes por dia davam entrada no hospital, que teve seus 500 leitos, todos recrutados para P\u00f3lio. Foi conveniente reunir os pacientes mais graves, com muita secre\u00e7\u00e3o e os candidatos \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o com press\u00e3o positiva em grande sal\u00f5es que ficaram conhecidos como unidades de cuidados intensivos, principalmente em fun\u00e7\u00e3o da ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica. Haviam plantonistas cirurgi\u00f5es otorrinolaringol\u00f3gicos, enfermeiras, fisioterapeutas e anestesistas 24 horas por dia. Os doentes foram divididos em “secos” e “molhados” (dry e wet<\/i>) conforme a apar\u00eancia de suas secre\u00e7\u00f5es. Isso era, segundo Ibsen, o determinante principal de sua adapta\u00e7\u00e3o ao “pulm\u00e3o de a\u00e7o” (secos) ou se havia necessidade de press\u00e3o positiva (molhados). <\/i>Devido ao seu treinamento, Ibsen p\u00f4de organizar frente a uma cat\u00e1strofe social, o que hoje conhecemos como unidades de terapia intensiva. Devemos considerar portanto, Bj\u00f6rn Ibsen como o criador da Terapia Intensiva como especialidade, lembrando que isso se confunde com o aparecimento da ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica como medida de suporte, fora do ambiente do centro cir\u00fargico. Quando Ibsen, ao avaliar uma menina com insufici\u00eancia respirat\u00f3ria, interpretou corretamente as altera\u00e7\u00f5es dos gases sang\u00fc\u00edneos e a compensa\u00e7\u00e3o do organismo na tentativa de corrigir essas altera\u00e7\u00f5es, tinha sobre seus ombros 118 anos de investiga\u00e7\u00e3o cient\u00edfica \u00e1rdua, que ele trouxe \u00e0 tona nos segundos em que tomou sua decis\u00e3o. Seu tratamento considerado agressivo, revelou-se salvador de in\u00fameras vidas. Esse comportamento talvez seja o que caracteriza de forma mais completa a profiss\u00e3o de m\u00e9dico. Fortemente embasada em conhecimentos cient\u00edficos, a Medicina n\u00e3o pode deixar nunca de ser a profiss\u00e3o de cuidar do ser humano enfermo. A Equa\u00e7\u00e3o de Henderson-Hasselbalch, filha leg\u00edtima da F\u00edsico-Qu\u00edmica, encaixava-se perfeitamente a essa nova mentalidade. Faltava, entretanto, tecnologia para dosar os componente
\ns da equa\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n

\"\"

Poul Bjordahl Astrup 1915-2000<\/p><\/div>\n

A partir da epidemia de P\u00f3lio, passou-se a ter um grande interesse em dosar os gases sang\u00fcineos, bem como o pH. O diretor do laborat\u00f3rio cl\u00ednico do Blegdanhospitalet chamava-se Poul Bj\u00f6rdahl ASTRUP (1915-2000)(foto ao lado) do qual falaremos mais tarde, mas que foi quem possibilitou grandes avan\u00e7os, pois percebeu que era necess\u00e1rio dosar o pH mais rapidamente para orientar os estudantes de como conduzir a ventila\u00e7\u00e3o manual dos pacientes. As pesquisas que j\u00e1 vinham sendo conduzidas desde ent\u00e3o ganharam grande impulso. A evolu\u00e7\u00e3o tecnol\u00f3gica dos eletrodos dos gases sangu\u00edneos foge dos objetivos deste post e, por esta raz\u00e3o, passaremos a falar apenas do desenvolvimento dos eletrodos utilizados hoje, na gasometria moderna, omitindo as dosagens realizadas de outras, muitas vezes, extremamente engenhosas, maneiras. O pH j\u00e1 vinha sendo dosado com certa precis\u00e3o desde S\u00f6rensen. V\u00e1rias publica\u00e7\u00f5es se sucederam com metodologias para sua dosagem. Depois dos estudos de Hasselbalch, v\u00e1rios grupos de pesquisa passaram a se interessar pelo equil\u00edbrio \u00e1cido-base do sangue dos seres vivos e as melhorias tecnol\u00f3gicas permitiram resultados cada vez mais precisos. Em 1906, CREMER notou que uma fina membrana de vidro se comportava como se fosse perme\u00e1vel aos \u00edons hidrog\u00eanio. A membrana de vidro desenvolvia um potencial dependendo do pH atrav\u00e9s dela. Em 1925, KERRIDGE converteu essa observa\u00e7\u00e3o no primeiro eletrodo de vidro para medir pH e o primeiro eletrodo de pH comercialmente dispon\u00edvel foi produzido em 1933, sem despertar a aten\u00e7\u00e3o da comunidade m\u00e9dica at\u00e9 a epidemia de p\u00f3lio.<\/p>\n

“Da experi\u00eancia em diagnosticar e tratar a C\u00f3lera, os cientistas m\u00e9dicos aprenderam balan\u00e7o hidroeletrol\u00edtico. Da Diabetes, o balan\u00e7o \u00e1cido-base. De maneira similar, das necessidades para o tratamento da P\u00f3lio vieram a ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e as medidas da tens\u00e3o de g\u00e1s carb\u00f4nico (p<\/i>CO2).” Assim co<\/span>me\u00e7a o segundo cap\u00edtulo da s\u00e9rie History of Blood Gases Analysis <\/b>de John SEVERINGHAUS. Quando a rela\u00e7\u00e3o entre o pH, p<\/i>CO2 e CO2 total foi esclarecida pela equa\u00e7\u00e3o de Henderson-Hasselbalch, tornou-se poss\u00edvel determinar o p<\/i>CO2 pela medida do pH<\/span> e do conte\u00fado de CO2. Tecnicamente, isso era uma tarefa dif\u00edcil porque o oxig\u00eanio tinha que ser totalmente removido da amostra, al\u00e9m do que o pK exato do \u00e1cido carb\u00f4nico deveria ser conhecido para as condi\u00e7\u00f5es e temperatura in vivo<\/i>. Mas os trabalhos de Ole SIGGAARD-ANDERSEN e Poul ASTRUP, bem como os de Severinghaus, ajudaram a suplantar essas dificuldades e as gasometrias da \u00e9poca tinham medidos o pH e o conte\u00fado de CO2 e, atrav\u00e9s da equa\u00e7\u00e3o de Henderson-Hasselbalch, calculada a p<\/i>CO2. O cuidado com os tamp\u00f5es, temperatura, contamina\u00e7\u00e3o dos eletrodos dificultava demais a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica das gasometrias. No outono de 1953, Richard STOW, um f\u00edsico especializado em medidas de CO2 no ar expirado, chegava a Ohio como o \u00fanico n\u00e3o-cl\u00ednico de uma enorme equipe de reabilita\u00e7\u00e3o f\u00edsica do hospital universit\u00e1rio. O n\u00famero de pessoas com acometimento respirat\u00f3rio pela P\u00f3lio era muito grande e as depend\u00eancias do local viviam lotadas o ano todo. Ele observou como era dif\u00edcil para os cl\u00ednicos ajustar o n\u00edvel dos gases sang\u00fcineos dos pacientes que necessitavam ventila\u00e7\u00e3o artificial. Pensou que seria muito mais f\u00e1cil medir diretamente a p<\/i>CO2 do que calcul\u00e1-la de maneira indireta. Foi associando dois eletrodos, um eletrodo de pH e conseguindo isolar outro de prova, que Stow apresentou seu eletrodo de p<\/i>CO2 em um congresso em 1954 e na forma de artigo em 1957. Bradley e Severinghaus melhoraram o desempenho do eletrodo e estabilizaram-no com bicarbonato, associando-o ao eletrodo de O2 de Clark. Em 13 de Maio de 1958, um artigo intitulado Electrodes for Blood PO2 and PCO2 Determination<\/b> foi enviado ao Journal of Applied Physiology<\/i> e publicado em Novembro do mesmo ano. Logo que Severinghaus chegou a San Francisco, encontrou o engenheiro Forrest BIRD, criador da s\u00e9rie Bird de ventiladores pneum\u00e1ticos, e pediu uma sugest\u00e3o de quem poderia fabricar o aparelho de <\/span>
\ngasometria. Bird sugeriu a National Welding Company<\/i>, que estava fabricando seus aparelhos, e o eletrodo come\u00e7ou a ser comercializado. Interessante notar, que dois alem\u00e3es tamb\u00e9m desenvolveram um eletrodo de CO2 na mesma \u00e9poca, basicamente com os mesmos princ\u00edpios de Stow: S\u00e3o eles Karl GERTZ e Hans LOESCHCKE de G\u00f6ttingen, n\u00e3o por acaso, cidade onde trabalhava Nernst, publicando seus estudos em 1958. Nesse mesmo ano, a Yellow Springs Instruments Company<\/i> come\u00e7ou a comercializar um aparelho para medir a PO2 e o pH. Severinghaus e Bradley modificaram o aparelho incluindo o eletrodo de CO2 nele. Assim, come\u00e7ou a era da monitoriza\u00e7\u00e3o dos gases sang\u00fcineos. A partir dessa \u00e9poca, a equa\u00e7\u00e3o de Henderson-Hasselbalch passou a ser utilizada, n\u00e3o mais para calcular a p<\/i>CO2, mas para calcular o bicarbonato, tal como fazemos hoje. O aparelho de gasometria moderno dosa diretamente do sangue o pH, a p<\/i>O2 e a p<\/i>CO2. Todas as outras vari\u00e1veis s\u00e3o calculadas a partir dessas, por nomogramas que nada mais s\u00e3o que tabelas tiradas da equa\u00e7\u00e3o de Henderson-Hasselbalch. Como o CO2 total era uma vari\u00e1vel com a qual os cl\u00ednicos acostumaram-se a trabalhar, foi mantida na gasometria moderna. Agora \u00e9, entretanto, derivada da dosagem de p<\/i>CO2, n\u00e3o havendo mais sentido em utiliz\u00e1-la, visto que pode causar confus\u00e3o em algumas situa\u00e7\u00f5es (ver acima, caso da P\u00f3lio). Assim, depois de mais de 120 anos de hist\u00f3ria, a gasometria incorporou-se a pr\u00e1tica cl\u00ednica. \u00c9 interessante, notar que as unidades de terapia intensiva, os ventiladores mec\u00e2nicos e a pr\u00f3pria gasometria como ferramenta diagn\u00f3stica, surgiram quase que simultaneamente para os m\u00e9dicos. A gasometria propriamente dita e sua interpreta\u00e7\u00e3o baseada na equa\u00e7\u00e3o de Henderson-Hasselbalch, t\u00eam pouco mais de 50 anos de hist\u00f3ria.<\/span><\/p>\n

\"Slide16\"<\/a><\/p>\n

<\/div>\n

 <\/p>\n

Observa\u00e7\u00f5es e Bibliografia<\/p>\n

\"\"<\/a>1. <\/span>Para obitu\u00e1rios e biografia de Bjorn Aagen Ibsen, ver em portugu\u00eas aqui<\/a> e em ingl\u00eas, aqui<\/a>. O discurso de homenagem da sociedade portuguesa de anestesia tem alguns erros (tamb\u00e9m cometidos por outros artigos que vi), o principal deles \u00e9 o nome do chefe do Bl
\neg<\/span>dam, Henry Cai Alexander (e n\u00e3o Hans Christian) Lassen.
\n2. O Blegdamhospitalet foi demolido <\/span>na d\u00e9cada de 1970 para a constru\u00e7\u00e3o do Instituto Panum<\/a>.<\/span> O hospital foi constru\u00eddo entre <\/span><\/span>1878-1880 por William Fried Erichsen e reformado pelo arquiteto Ludvig Fenger. <\/span>A escultura do portal de entrada, que retrata crian\u00e7as protegidas por Athena de Vilhelm Bissen (figura ao lado), est\u00e1 agora no Museu da Cidade.
\n3. A foto acima (estudante de medicina ventilando uma menina traqueostomizada) virou capa de um interessante livro<\/a> que, pelo que vi, ainda n\u00e3o tem tradu\u00e7\u00e3o em ingl\u00eas (nem em portugu\u00eas).
\n4. <\/span><\/span>Severinghaus JW, Astrup PB. History of blood gas analysis. Int Anesthesiol Clin 25:1-224, 1987.
\n5. Tentei fazer essa s\u00e9rie de posts para homenagear o anivers\u00e1rio de 3 anos da morte de Bjorn Ibsen no dia 7 de Agosto. Entretanto, o trabalho foi muito grande e acabei por n\u00e3o dar conta de tudo, mesmo utilizando textos que j\u00e1 tinha escrito para outros fins. De qualquer forma, o dia 7 de Agosto deveria ser o dia mundial da terapia intensiva em homenagem a esse homem de vis\u00e3o e dedica\u00e7\u00e3o inigual\u00e1veis. Fica ent\u00e3o, esse humilde tributo a Bjorn Ibsen, o idealizador das unidades de terapia intensiva que tantas vidas t\u00eam salvo ao redor do mundo.<\/p>\n

\"\"<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Chegamos ao final dessa longa s\u00e9rie que se iniciou aqui. Nesse post veremos que o estrago causado pela epidemia de poliomielite na d\u00e9cada de 50 reverteu em tecnologia e conceitos m\u00e9dicos amplamente utilizados hoje. Veremos como um passo simples de um m\u00e9dico, associando tecnologia, bom-senso e novos conceitos, p\u00f4de mudar a forma de todos os […]<\/p>\n","protected":false},"author":466,"featured_media":3154,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"pgc_sgb_lightbox_settings":"","_vp_format_video_url":"","_vp_image_focal_point":[],"footnotes":""},"categories":[8,18],"tags":[33],"class_list":["post-499","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cultura","category-medicina","tag-acido-base"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/499","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/users\/466"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=499"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/499\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3154"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=499"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=499"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/eccemedicus\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=499"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}