{"id":260,"date":"2017-08-23T15:30:02","date_gmt":"2017-08-23T18:30:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/?p=260"},"modified":"2017-08-23T15:37:20","modified_gmt":"2017-08-23T18:37:20","slug":"anatomia-aplicada-do-joelho-ligamento-cruzado-anterior","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/2017\/08\/23\/anatomia-aplicada-do-joelho-ligamento-cruzado-anterior\/","title":{"rendered":"Anatomia Aplicada do Joelho: Ligamento Cruzado Anterior"},"content":{"rendered":"<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Toda articula\u00e7\u00e3o precisa de MOVIMENTO e ESTABILIDADE. O joelho \u00e9 a maior articula\u00e7\u00e3o do corpo humano. Ao contr\u00e1rio do quadril, onde o f\u00eamur se encaixa na bacia, gerando estabilidade \u00f3ssea, no joelho o f\u00eamur e a t\u00edbia n\u00e3o se encaixam. Por isso, existe a necessidade de estruturas capazes de unir os dois ossos e conferir estabilidade para a articula\u00e7\u00e3o. Essas estruturas s\u00e3o os ligamentos e os meniscos. De uma forma simplificada, existem dois ligamentos por fora da articula\u00e7\u00e3o: os colaterais medial (LCM) e lateral (LCL); dois ligamentos por dentro: os cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP); e dois meniscos: medial (MM) e lateral (ML).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Os dois ligamentos cruzados, anterior e posterior, s\u00e3o nomeados de acordo com sua inser\u00e7\u00e3o na t\u00edbia. Eles s\u00e3o essenciais para o funcionamento do joelho. <strong>O LCA \u00e9 o restritor est\u00e1tico prim\u00e1rio da transla\u00e7\u00e3o anterior da t\u00edbia em rela\u00e7\u00e3o ao f\u00eamur.<\/strong> Al\u00e9m disso, auxilia na estabilidade rotacional do joelho. O restritor est\u00e1tico secund\u00e1rio \u00e9 o corno posterior do MM. Em pacientes com les\u00e3o cr\u00f4nica do LCA, <strong>\u00e9 muito frequente observar degenera\u00e7\u00e3o ou at\u00e9 ruptura do corno posterior do MM por sobrecarga<\/strong>. Os restritores din\u00e2micos s\u00e3o os m\u00fasculos flexores do joelho (b\u00edceps da coxa, semi membran\u00e1ceo e semi tendinoso). Outra altera\u00e7\u00e3o comum em pacientes com les\u00e3o cr\u00f4nica do LCA \u00e9 a perda da extens\u00e3o m\u00e1xima do joelho (deformidade em flexo) por causa da contratura destes m\u00fasculos).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Os testes cl\u00ednicos mais usados para diagnosticar a les\u00e3o do LCA s\u00e3o:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Teste de Lachman<\/strong> \u2013 joelho posicionado em 30 graus de flex\u00e3o. O m\u00e9dico provoca a transla\u00e7\u00e3o anterior da t\u00edbia. Se for maior que 3 mm em rela\u00e7\u00e3o ao lado saud\u00e1vel, o teste \u00e9 positivo. A explica\u00e7\u00e3o anat\u00f4mica \u00e9 que o LCA \u00e9 o principal restritor da transla\u00e7\u00e3o anterior. Funcionalmente, o LCA se comporta como tendo duas bandas: a <strong>p\u00f3stero lateral<\/strong> (mais tensa em 30 graus) e a anteromedial (mais tensa em 90 graus);<\/li>\n<li><strong>Teste da Gaveta Anterior<\/strong> \u2013 similar ao Lachman, mas com o joelho posicionado em 90 graus de flex\u00e3o. Nesta posi\u00e7\u00e3o, a banda anteromedial est\u00e1 mais tensa. Embora a <strong>banda anteromedial<\/strong> seja maior, a p\u00f3stero lateral \u00e9 a mais importante para evitar o sintoma do falseio;<\/li>\n<li><strong>Teste do ressalto<\/strong> \u2013 com o joelho em extens\u00e3o, o m\u00e9dico for\u00e7a a rota\u00e7\u00e3o interna e o valgo da perna. Se o LCA estiver lesionado, isso acarreta uma subluxa\u00e7\u00e3o antero lateral da t\u00edbia. Ao fletir o joelho nesta posi\u00e7\u00e3o, quando chega a 30 graus de flex\u00e3o, ocorre a redu\u00e7\u00e3o desta subluxa\u00e7\u00e3o, causando um movimento brusco do joelho (o ressalto). A explica\u00e7\u00e3o anat\u00f4mica do teste \u00e9 que o <strong>Trato \u00cdlio Tibial (TIT),<\/strong> em extens\u00e3o, est\u00e1 anterior ao centro de rota\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o, provocando a transla\u00e7\u00e3o anterior da t\u00edbia. Quando chega nos 30 graus de flex\u00e3o, o TIT passa a ficar posterior ao centro de rota\u00e7\u00e3o, promovendo a transla\u00e7\u00e3o posterior da t\u00edbia. Portanto, esse teste depende da integridade do TIT.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u00c9 poss\u00edvel acessar os v\u00eddeos ensinando a fazer estas manobras no <a href=\"http:\/\/www.joelhounicamp.br\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.joelhounicamp.br<\/a>.<\/p>\n<p>Nem todo paciente com les\u00e3o precisa de cirurgia. A finalidade do tratamento \u00e9 manter a estabilidade da articula\u00e7\u00e3o para evitar entorses de repeti\u00e7\u00e3o e danos a cartilagem e aos meniscos que possam evoluir para osteoartrite (OA). \u00c9 poss\u00edvel, atrav\u00e9s da fisioterapia, ensinar o corpo a usar o estabilizador din\u00e2mico (musculatura flexora) para suprir a falta do LCA.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>S\u00e3o candidatos a cirurgia:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>praticantes de esportes que envolvam dribles, saltos ou mudan\u00e7as bruscas de dire\u00e7\u00e3o. Exemplo: futebol, basquete, v\u00f4lei, artes marciais;<\/li>\n<li>pacientes que tenham duas novas tor\u00e7\u00f5es mesmo durante a fisioterapia para reeduca\u00e7\u00e3o muscular;<\/li>\n<li>les\u00f5es m\u00faltiplas envolvendo os meniscos ou outros ligamentos;<\/li>\n<li>fraturas com desvio associadas (fraturas por avuls\u00e3o da espinha da t\u00edbia).<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A cirurgia consiste na reconstru\u00e7\u00e3o do LCA (substitui\u00e7\u00e3o por um enxerto), j\u00e1 que as suturas (reparo) tem um alto \u00edndice de insucesso.<\/p>\n<p>Os enxertos podem ser de 3 tipos:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li><strong>aut\u00f3logos<\/strong> \u2013 do corpo do pr\u00f3prio paciente; tem a vantagem de evitar a transmiss\u00e3o de v\u00edrus e pr\u00edons, apresentam incorpora\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida (integra\u00e7\u00e3o do enxerto), com retorno precoce ao esporte. Nesta categoria se encontram os tend\u00f5es patelar, gr\u00e1cil + semitendineo (G-ST) e quadricipital. <strong>Os mais usados atualmente s\u00e3o o G-ST e o patelar;<\/strong><\/li>\n<li><strong>hom\u00f3logos<\/strong> \u2013 s\u00e3o tend\u00f5es obtidos de cad\u00e1veres. Apresentam risco de transmiss\u00e3o de doen\u00e7as infecciosas e integra\u00e7\u00e3o mais demorada do enxerto. Em geral, s\u00e3o usados para joelhos com les\u00f5es multi ligamentares;<\/li>\n<li><strong>artificiais<\/strong> \u2013 foram abandonados na d\u00e9cada de 80 devido o alto \u00edndice de insucesso, pois o material submetido a carga c\u00edclica tende a entrar em fadiga e arrebentar.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u00c9 importante ressaltar que a cirurgia ainda est\u00e1 longe de reconstruir exatamente a anatomia normal. Por isso, mesmo os melhores cirurgi\u00f5es tem uma taxa de insucesso (instabilidade p\u00f3s cir\u00fargica) em 10% dos pacientes. Das diversas diferen\u00e7as entre o LCA nativo e o enxerto, a mais evidente \u00e9 que estamos <strong>substituindo um LIGAMENTO POR UM TEND\u00c3O<\/strong>. Embora ambos sejam formados predominantemente por feixes de col\u00e1geno tipo 1, ligamentos unem dois ossos e conferem estabilidade a articula\u00e7\u00e3o. Tend\u00f5es unem um m\u00fasculo a um osso e transmitem a for\u00e7a da contra\u00e7\u00e3o para gerar movimento. Macroscopicamente s\u00e3o muito parecidos, mas o comportamento biomec\u00e2nico e a organiza\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica diferem.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Bibliografia: Scott WN. \u201cInsall &amp; Scott, Surgery of the Knee, Vol 1\u201d, 6th Ed. Elsevier.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>&nbsp; Toda articula\u00e7\u00e3o precisa de MOVIMENTO e ESTABILIDADE. O joelho \u00e9 a maior articula\u00e7\u00e3o do corpo humano. 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