{"id":292,"date":"2017-11-12T21:42:56","date_gmt":"2017-11-12T23:42:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/?p=292"},"modified":"2017-11-12T21:42:57","modified_gmt":"2017-11-12T23:42:57","slug":"impacto-da-artroscopia-do-quadril-na-prevencao-da-artrose","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/2017\/11\/12\/impacto-da-artroscopia-do-quadril-na-prevencao-da-artrose\/","title":{"rendered":"Impacto da Artroscopia do Quadril na Preven\u00e7\u00e3o da Artrose"},"content":{"rendered":"

Prevenir \u00e9 melhor do que remediar! J\u00e1 vi muitas cirurgias mal sucedidas causarem artrose, mas existe uma cirurgia capaz de prevenir o desenvolvimento da artrose? Pergunto isto, porque em nome desta promessa, muitas cirurgias ortop\u00e9dicas s\u00e3o realizadas no mundo todo. Este talvez seja o argumento mais usado para convencer pacientes jovens. Qual a realidade por traz destas cirurgias? O que a ci\u00eancia tem a dizer sobre isto? Estar\u00edamos realizando cirurgias desnecess\u00e1rias e at\u00e9 potencialmente danosas?<\/strong><\/p>\n

Um artigo da edi\u00e7\u00e3o deste m\u00eas da Revista Brasileira de Ortopedia (RBO)\u00a0(1)<\/span>, tradicional meio de comunica\u00e7\u00e3o cient\u00edfica da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) com seus m\u00e9dicos associados, intitulado \u201cPreval\u00eancia da morfologia de impacto femoroacetabular em jogadores de futebol juvenil assintom\u00e1ticos: estudo de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica com correla\u00e7\u00e3o cl\u00ednica\u201d, me deixou assustado. O artigo foi escrito por quatro ortopedistas do Rio Grande do Sul.<\/p>\n

Neste estudo, Y\u00e9pez A. K. e colaboradores, perguntam qual a preval\u00eancia de achados positivos para Impacto Femuroacetabular (IFA)<\/strong><\/span>, quando fazemos resson\u00e2ncia magn\u00e9tica do quadril em meninos que jogam futebol regularmente, na faixa et\u00e1ria dos 13 aos 18 anos? E quantos destes meninos tem realmente algum sintoma, ou seja, sentem dor?<\/p>\n

Apenas para situar o leitor n\u00e3o acostumado com esta doen\u00e7a, o IFA \u00e9 um diagn\u00f3stico criado em 1991 por Ganz R e colaboradores, embora j\u00e1 existissem descri\u00e7\u00f5es de um quadro id\u00eantico chamado impingement<\/em> desde a d\u00e9cada de 30 do s\u00e9culo passado (2). O termo refere-se ao contato anormal entre os ossos do f\u00eamur e da bacia (acet\u00e1bulo \u00e9 a parte da bacia que forma a articula\u00e7\u00e3o do quadril), nos movimentos de extrema amplitude. Isso s\u00f3 acontece se a pessoa tiver um formato anormal de um destes ossos. No f\u00eamur, este formato anormal \u00e9 chamado deformidade tipo cam<\/em><\/strong>, na bacia este formato anormal \u00e9 chamado tipo pincer (<\/em><\/strong>Figura 1).<\/p>\n

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Figura 1: Deformidade do tipo cam no colo do f\u00eamur (A) e deformidade do tipo pincer no acet\u00e1bulo (B). Fonte: Volpon JB.\u201cImpacto femoroacetabular\u201d. 2016. Rev Bras Ortop;51(6): 621-29.<\/figcaption><\/figure>\n

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O diagn\u00f3stico se refere a uma dor no quadril, que geralmente acomete atletas jovens. A dor \u00e9 agravada por um teste cl\u00ednico provocativo, chamado teste de impacto (figura 2). \u00a0<\/em><\/strong>Uma vez estabelecido que a dor no quadril queixada pelo paciente \u00e9 causada pelo IFA, inicia-se o tratamento cl\u00ednico, baseado no uso de medicamentos para aliviar a dor, em fisioterapia para fortalecer os m\u00fasculos que protegem o quadril e em treinamento para corrigir o movimento errado que o atleta est\u00e1 fazendo.<\/u><\/strong><\/p>\n

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Figura 2: Teste de impacto do quadril. Para o impacto anterior, o mais frequente, o m\u00e9dico faz a flex\u00e3o com rota\u00e7\u00e3o interna e desencadeia a dor similar \u00e0 que o paciente est\u00e1 acostumado a sentir em suas atividades. No impacto posterior , mais raro, o m\u00e9dico faz o movimento oposto. Extens\u00e3o com rota\u00e7\u00e3o externa. Fonte: Volpon JB.\u201cImpacto femoroacetabular\u201d. 2016. Rev Bras Ortop;51(6): 621-29.<\/figcaption><\/figure>\n

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At\u00e9 aqui perfeito, mas a\u00ed come\u00e7am os enganos:<\/p>\n

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  • Engano n\u00famero 1:<\/span> o diagn\u00f3stico deixa de ser cl\u00ednico, pela presen\u00e7a de dor compat\u00edvel e teste cl\u00ednico positivo, e passa a ser radiogr\u00e1fico. Como dizia a propaganda da Sprite no passado: \u201cSede n\u00e3o \u00e9 nada, imagem \u00e9 tudo!\u201d. <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

    Veja o resultado da pesquisa citada no in\u00edcio do texto: dos 56 jogadores juvenis avaliados, 84,8% tinham imagem de IFA, mas apenas 15% tinham o teste de impacto positivo<\/strong>. Isso mesmo, assustador!!! Oito em cada dez meninos que jogam futebol regularmente tem problema no quadril, de acordo com os crit\u00e9rios \u00a0da resson\u00e2ncia. O que \u00e9 normal e o que \u00e9 patol\u00f3gico?<\/p>\n

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    • Engano n\u00famero 2:<\/span> o IFA precisa ser tratado cirurgicamente. J\u00e1 que existe a deformidade, vamos elimin\u00e1-la! Felizmente, a maioria dos problemas ortop\u00e9dicos, principalmente em atletas, tem origem em movimentos errados. Corrija o movimento e o problema est\u00e1 curado. Convido o leitor que tiver um pouco mais de tempo a ver o fabuloso trabalho, ali\u00e1s uma dos muitos, que mostra o sucesso do tratamento da t\u00e9cnica de corrida em atletas que iriam ser submetidos a cirurgia para dor na perna3<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

      \u201cNarciso s\u00f3 v\u00ea aquilo que \u00e9 espelho\u201d<\/strong>. Este velho ad\u00e1gio indica que na verdade, acabamos vendo muito mais aquilo que estamos acostumados. A Ortopedia surgiu no s\u00e9culo XVIII como uma proposta de prevenir as deformidades do corpo atrav\u00e9s de exerc\u00edcios f\u00edsicos na inf\u00e2ncia. Hoje, isso parece uma descri\u00e7\u00e3o da atividade de um fisioterapeuta. A maioria dos ortopedistas passou a praticar somente a cirurgia, deixando a prescri\u00e7\u00e3o de exerc\u00edcios. Natural portanto que muitos ortopedistas atuais se sintam tentados a partir de cara para o tratamento cir\u00fargico de todas as mol\u00e9stias.<\/p>\n

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      • Engano n\u00famero 3:<\/span> o IFA provoca artrose. Ou seja, \u00e9 a causa. Temos aqui um problema frequente de interpreta\u00e7\u00e3o dos achados de estudos de correla\u00e7\u00e3o. Existe uma grande diferen\u00e7a entre correla\u00e7\u00e3o e causa.\u00a0<\/strong>O IFA tem correla\u00e7\u00e3o com a artrose do quadril. Isto \u00e9 verdade. O IFA causa artrose do quadril j\u00e1 \u00e9 uma afirma\u00e7\u00e3o mais complicada de provar. Para demostrar este conceito, o Britsh Medical Journal publicou alguns anos atr\u00e1s um artigo interessante, mostrando que havia correla\u00e7\u00e3o entre o n\u00famero de cegonhas nas cidades e a taxa de natalidade. Onde existem mais cegonhas nascem mais crian\u00e7as. Isso quer dizer que as cegonhas trazem as crian\u00e7as??? Cuidado com esta conclus\u00e3o. Esta \u00e9 uma das possibilidades, mas existem outras mais plaus\u00edveis: o calor da primavera pode atrair mais cegonhas e ao mesmo tempo propiciar melhores condi\u00e7\u00f5es para quem planeja ter filhos. Logo existe uma terceira condi\u00e7\u00e3o independente que explica ao mesmo tempo as outras duas. Assim, pode haver algo ainda desconhecido que cause IFA e cause artrose.<\/span> Fico imaginando se \u00e9 sensato pensar que 84,8% dos garotos com IFA do estudo (1) ter\u00e3o artrose. Temos que abolir a pr\u00e1tica do futebol ou ent\u00e3o operar quase todo mundo que pratica este esporte. Isto est\u00e1 mais para loucura.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

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        • Engano n\u00famero 4:<\/span> A cirurgia do IFA previne a evolu\u00e7\u00e3o da artrose. Hoje \u00e9 famosa a artroscopia do quadril, com raspagem do osso, reparo do labro acetabular (uma esp\u00e9cie de menisco do quadril) e desbridamento articular. Como s\u00e3o poucos os ortopedistas capacitados para fazer esta cirurgia relativamente recente, os consult\u00f3rios dos poucos ortopedistas que fazem est\u00e3o lotados.<\/li>\n<\/ul>\n

          Como cirurgi\u00e3o de joelho, voc\u00ea pode pensar que eu estou com inveja, mas o fato \u00e9 que o joelho foi a primeira articula\u00e7\u00e3o a ser tratada por artroscopia, l\u00e1 pelos anos 70 do s\u00e9culo passado. O que n\u00f3s aprendemos com estes anos todos foi que artroscopia n\u00e3o previne artrose. Infelizmente. Este conceito j\u00e1 est\u00e1 t\u00e3o estabelecido, que alguns pa\u00edses, como Austr\u00e1lia e Nova Zel\u00e2ndia, j\u00e1 consideram m\u00e1 pr\u00e1tica m\u00e9dica a realiza\u00e7\u00e3o de desbridamentos artrosc\u00f3picos, com rar\u00edssimas exce\u00e7\u00f5es, para tratar a artrose do joelho.<\/p>\n

          No in\u00edcio, como sempre, alguns trabalhos pseudocient\u00edficos de m\u00e1 qualidade obviamente mostraram bons resultados e foram usados para embasar a realiza\u00e7\u00e3o de milhares destes procedimentos no mundo todo, at\u00e9 que a verdade viesse \u00e0 tona.<\/p>\n

          Por isso, como bom \u201cgato escaldado\u201d, olho com desconfian\u00e7a para os que citam \u201ctrabalhos\u201d mostrando que a jovem cirurgia de artroscopia do quadril para tratamento de IFA evita a progress\u00e3o da artrose.<\/p>\n

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          • Engano n\u00famero 5:<\/span> A cirurgia \u00e9 totalmente segura.<\/li>\n<\/ul>\n

            Esse \u00e9 o maior problema. Muitas vezes envolvidos nesta discuss\u00e3o \u201cfunciona versus n\u00e3o funciona\u201d, esquecemos de pesar os riscos envolvidos. O primeiro princ\u00edpio da Medicina \u00e9 \u201cPrimum non nocere\u201d<\/strong>, ou seja, primeiro n\u00e3o piore as coisas, n\u00e3o fa\u00e7a mal para as pessoas.<\/p>\n

            J\u00e1 tive a desagrad\u00e1vel experi\u00eancia de atender num Pronto-Socorro (PS) um jovem submetido a artroscopia do quadril para o tratamento de IFA. N\u00e3o era um atleta profissional, apenas gostava de jogar t\u00eanis nos finais de semana. Come\u00e7ou a sentir dor na virilha durante os jogos e procurou um ortopedista. Fez uma resson\u00e2ncia do quadril e recebeu o diagn\u00f3stico de IFA. Seu ortopedista o aconselhou a procurar um especialista em artroscopia de quadril, para fazer a cirurgia, com o intuito de aliviar o sintoma e prevenir a artrose. Com medo, o jovem foi e fez a artroscopia. Resultado: Duas semanas ap\u00f3s a artroscopia, come\u00e7ou a ter febre, dor intensa no quadril e parou de andar. No PS, ap\u00f3s exames, foi feito o diagn\u00f3stico de PIOARTRITE, uma grave infec\u00e7\u00e3o bacteriana na articula\u00e7\u00e3o. Precisou ser encaminhado para o Centro Cir\u00fargico com urg\u00eancia, para fazer a drenagem do pus. Ningu\u00e9m disse para ele que uma op\u00e7\u00e3o era tentar primeiro fazer fisioterapia ou at\u00e9, em \u00faltimo caso, trocar de esporte. Por essas e outras, aderi ao movimento no twitter: #stopovertreatment<\/strong><\/p>\n

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            Referencias:<\/p>\n

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            • Y\u00e9pez AK, Abreu M, Germani B, Galia CR. \u201cPrevalencia da morfologia do impacto femoroacetabular em jogadores de futebol juvenil assintom\u00e1ticos: estudo de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica com correla\u00e7\u00e3o cl\u00ednica\u201d. 2017. Rev Bras Ortop;52(S1):14-20.<\/li>\n
            • Volpon JP. \u201cImpacto femoroacetabular\u201d. 2016. Rev Bras Ortop;51(6): 621-29.<\/li>\n
            • Diebal MAJARD, et al. Forefoot Running Improves Pain and Disability Associated With Chronic Exertional Compartment Syndrome. 2012. Am J Sport Med. 40(5):1060-7.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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