{"id":444,"date":"2019-08-24T22:15:43","date_gmt":"2019-08-25T01:15:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/?p=444"},"modified":"2019-08-24T22:15:43","modified_gmt":"2019-08-25T01:15:43","slug":"transplante-de-condrocitos-25-anos-em-busca-da-regeneracao-da-cartilagem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/2019\/08\/24\/transplante-de-condrocitos-25-anos-em-busca-da-regeneracao-da-cartilagem\/","title":{"rendered":"Transplante de Condr\u00f3citos: 25 Anos em Busca da Regenera\u00e7\u00e3o da Cartilagem."},"content":{"rendered":"
Vinte e cinco anos atr\u00e1s, o The New England Journal of Medicine, a revista com maior impacto na \u00e1rea m\u00e9dica (FI 2018 = 70.670), publicava o artigo dos suecos Matts Brittberg e Lars Peterson, descrevendo os resultados cl\u00ednicos promissores de uma t\u00e9cnica avan\u00e7ada de terapia celular, batizada de Autologous Chondrocyte Implantation (ACI) (1). No bom portugu\u00eas, Implante Aut\u00f3logo de Condr\u00f3citos. At\u00e9 ent\u00e3o, a t\u00e9cnica vinha sendo desenvolvida em laborat\u00f3rio sem muito estardalha\u00e7o. \u00c0 partir de ent\u00e3o, a t\u00e9cnica ganhou grande popularidade e iniciou a corrida para a era da terapia celular das les\u00f5es da cartilagem articular.<\/p>\n
A cartilagem articular \u00e9 um tecido especializado, que recobre as extremidades dos ossos dentro de uma articula\u00e7\u00e3o sinovial. Suas fun\u00e7\u00f5es s\u00e3o:<\/p>\n
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proteger a articula\u00e7\u00e3o de cargas mec\u00e2nicas compressivas;<\/li>\n
diminuir o atrito das partes em movimento;<\/li>\n
\u00e9 um poderoso anti-aderente, que evita a forma\u00e7\u00e3o de fibrose entre os ossos, que bloquearia os movimentos da articula\u00e7\u00e3o;<\/li>\n
evita que o l\u00edquido sinovial penetre no osso, causando inflama\u00e7\u00e3o e forma\u00e7\u00e3o de cistos.<\/li>\n<\/ol>\n
A integridade da cartilagem depende de um tipo celular chamado condr\u00f3cito, que \u00e9 a c\u00e9lula produtora da matriz extra-celular respons\u00e1vel pelas propriedades do tecido.<\/p>\n
Les\u00f5es da cartilagem s\u00e3o uma causa cada vez mais frequente de queixas. Podem causar dor, derrame articular (\u00e1gua no joelho) e bloqueios (joelho travado). As les\u00f5es maiores evoluem para destrui\u00e7\u00e3o articular progressiva, a famosa Artrose ou Osteoartrite (sin\u00f4nimos). S\u00e3o exemplos de les\u00f5es da cartilagem a Condromal\u00e1cia da Patela, as Condropatias e as Les\u00f5es Focais. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito por Resson\u00e2ncia Magn\u00e9tica ou Artroscopia.<\/p>\n
A cartilagem n\u00e3o tem vasos sangu\u00edneos nem nervos, por isso cicatriza muito mal<\/strong><\/span>. Quase todos os tratamentos existentes atualmente s\u00e3o apenas sintom\u00e1ticos<\/strong><\/span>. O objetivo \u00e9 o al\u00edvio da dor com exerc\u00edcios, perda de peso e medicamentos. Em casos refrat\u00e1rios, existem cirurgias para tentar estimular a cicatriza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/span>. Mas todas elas tem efeitos colaterais preocupantes, em geral relacionados com a destrui\u00e7\u00e3o do osso subcondral. S\u00e3o indicadas para les\u00f5es pequenas, menores do que 2 cm. Os exemplos mais comuns s\u00e3o as microfraturas e a mosaicoplastia.<\/p>\n
S\u00f3 que CICATRIZA\u00c7\u00c3O \u00e9 diferente de REGENERA\u00c7\u00c3O<\/strong><\/span>. Cicatrizar \u00e9 formar um tecido sobre a les\u00e3o. Esse tecido \u00e9 diferente do original. Regenerar \u00e9 reconstituir o tecido 100% original. \u00c0 partir do artigo de Brittberg em 1994, foi poss\u00edvel come\u00e7ar a sonhar com a regenera\u00e7\u00e3o da cartilagem. Isso acabaria n\u00e3o s\u00f3 com os sintomas, mas evitaria a progress\u00e3o para artrose.<\/p>\n
Nestes 25 anos, a t\u00e9cnica passou por crises que promoveram sua evolu\u00e7\u00e3o at\u00e9 o estado atual da arte. Essa evolu\u00e7\u00e3o costuma ser dividida em fases ou gera\u00e7\u00f5es. Dizemos atualmente que estamos na quarta gera\u00e7\u00e3o dos condr\u00f3citos:<\/p>\n
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Primeira gera\u00e7\u00e3o:<\/strong> <\/span>t\u00e9cnica descrita por Brittberg et al (1). Ap\u00f3s uma bi\u00f3psia artrosc\u00f3pica, um fragmento de 3 mm de cartilagem era enviado para o laborat\u00f3rio, onde os condr\u00f3citos eram isolados. Em n\u00famero reduzido, precisavam ficar 4 semanas em expans\u00e3o no laborat\u00f3rio. Eram ent\u00e3o implantadas na les\u00e3o da cartilagem do joelho do paciente. Como as c\u00e9lulas vinham num frasco em meio l\u00edquido, era necess\u00e1rio retirar um peda\u00e7o do peri\u00f3steo (membrana que recobre o osso da canela). Esse peri\u00f3steo precisava ser suturado sobre a les\u00e3o, para criar um selo a prova d\u00e1gua. Tarefa herc\u00falea e dependendo da localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o, imposs\u00edvel. A cirurgia era demorada e trabalhosa. O liquido tinha que ser cuidadosamente injetado embaixo do peri\u00f3steo, mas muitas vezes acabava vazando. Mas a pior complica\u00e7\u00e3o foi que o peri\u00f3steo produz osso. Dentro da les\u00e3o da cartilagem. Isso criava um calombo saliente pior que a les\u00e3o. Essa complica\u00e7\u00e3o \u00e9 chamada Hipertrofia e ocorria em quase 30% dos casos.<\/li>\n<\/ul>\nFigura 1: Implante aut\u00f3logo de primeira gera\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s a sutura do peri\u00f3steo na les\u00e3o, \u00e9 feita a inje\u00e7\u00e3o da solu\u00e7\u00e3o contendo os condr\u00f3citos.<\/figcaption><\/figure>\n
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Segunda gera\u00e7\u00e3o:<\/strong>\u00a0Em 2007, Gommol et al (2) publicaram os resultados do ACI usando uma membrana de col\u00e1geno porcino, que foi usada no lugar do peri\u00f3steo, resolvendo o problema da Hipertrofia. Mas o problema da dificuldade da sutura a prova d\u00e1gua e vazamentos continuava a atormentar os cirurgi\u00f5es.<\/span><\/span><\/li>\n<\/ul>\n
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Terceira gera\u00e7\u00e3o:\u00a0<\/strong>Em 2014, Saris et al (3) publicaram os resultados do estudo multic\u00eantrico europeu SUMMIT, no qual os condr\u00f3citos foram colocados dentro da membrana porcina, t\u00e9cnica qua ficou conhecida como MACI (matrix-assisted chondrocyte implantation). O MACI resolveu o problema da sutura dif\u00edcil e dos vazamentos. Basta colar a membrana na les\u00e3o. O MACI venceu a microfratura no estudo SUMMIT e mostrou que, pelo menos nas les\u00f5es maiores que 2 cm, o condr\u00f3cito \u00e9 o tratamento padr\u00e3o-ouro<\/strong><\/span>. Em 2016 o FDA nos Estados Unidos e a EMA na Uni\u00e3o Europ\u00e9ia, autorizaram o uso comercial do MACI naqueles pa\u00edses.\u00a0<\/span><\/span><\/li>\n<\/ul>\nFigura 2: MACI. A membrana contendo os condr\u00f3citos em seu interior \u00e9 colada na les\u00e3o, permitindo o acesso com uma incis\u00e3o muito menor, cirurgia mais r\u00e1pida e sem risco de vazamento.<\/figcaption><\/figure>\n
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Quarta gera\u00e7\u00e3o:\u00a0<\/strong>Mas nem todos os problemas estavam resolvidos. Mesmo o MACI n\u00e3o consegue regenerar a cartilagem. As tr\u00eas primeiras gera\u00e7\u00f5es de condr\u00f3citos conseguem promover uma cicatriza\u00e7\u00e3o melhor, mas o tecido formado continua sendo fibrocartilagem. Longe ainda de conseguir a t\u00e3o sonhada regenera\u00e7\u00e3o. Em 2017, Becher et al publicaram os resultados do estudo COWISI, um fase 3 europeu que levou a EMA a aprovar o uso de um novo produto chamado Spherox (4). O Spherox \u00e9 baseado na aplica\u00e7\u00e3o de condroesferas desenvolvidas com tecnologia de engenharia de tecidos. Ou seja, ao inv\u00e9s de implantar c\u00e9lulas, \u00e9 implantado um peda\u00e7o de cartilagem composto por c\u00e9lulas e matriz extra-celular. Dispensa o uso da membrana porcina e da cola de fibrina, produtos de origem animal. A aplica\u00e7\u00e3o de tecido formado em laborat\u00f3rio \u00e9 considerada a quarta gera\u00e7\u00e3o do condr\u00f3cito.\u00a0<\/span><\/span><\/li>\n<\/ul>\n
AInda n\u00e3o sabemos se finalmente conseguiremos a regenera\u00e7\u00e3o da cartilagem, mas alguns desafios ainda persistem:<\/p>\n
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o alto custo, que ainda inviabiliza o uso em larga escala, principalmente nos sistemas p\u00fablicos e nos pa\u00edses em desenvolvimento;<\/li>\n
a necessidade de duas cirurgias;<\/li>\n
a reabilita\u00e7\u00e3o trabalhosa e demorada.<\/li>\n<\/ol>\n
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Refer\u00eancias:<\/p>\n
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Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med. 1994;331(14):889-895.<\/li>\n
Gomoll AH, Probst C, Farr J, Cole BJ, Minas T. Use of a type I\/III bilayer collagen membrane decreases reoperation rates for symptomatic hypertrophy after autologous chondrocyte implantation. Am J Sports Med. 2009;37(Suppl 1):20S-23S.<\/li>\n
Saris D, Price A, Widuchowski W, Bertrand-Marchand M, Caron J, Drogset JO, et al. Matrix-Applied Characterized Autologous Cultured Chondrocytes Versus Microfracture: Two-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial. The American Journal of Sports Medicine. American Orthopaedic Society for Sports Medicine; 2014 Apr 8;42(6):1384\u201394.<\/li>\n
Becher C, et al. Safety of three different product doses in autologous chondrocyte implantation: results of a prospective, randomised, controlled trial. J Orthop Surg Res. 2017;12(1):71.<\/li>\n<\/ol>\n
Vinte e cinco anos atr\u00e1s, o The New England Journal of Medicine, a revista com maior impacto na \u00e1rea m\u00e9dica<\/p>\n","protected":false},"author":157,"featured_media":454,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"colormag_page_container_layout":"default_layout","colormag_page_sidebar_layout":"default_layout","_monsterinsights_skip_tracking":false,"pgc_sgb_lightbox_settings":"","_vp_format_video_url":"","_vp_image_focal_point":[],"footnotes":""},"categories":[29,13],"tags":[25,15,23,85,26,86,17,64,28],"class_list":["post-444","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirurgia-do-joelho","category-medicina-regenerativa","tag-artrose","tag-cartilagem","tag-cirurgia","tag-condrocito","tag-dor","tag-engenharia-de-tecidos","tag-joelho","tag-medicina-regenerativa","tag-terapia-celular"],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-content\/uploads\/sites\/99\/2019\/08\/4a24031e-671f-4eed-8715-da8293706f74.jpg","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/444","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/users\/157"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=444"}],"version-history":[{"count":7,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/444\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":455,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/444\/revisions\/455"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/media\/454"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=444"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=444"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.blogs.unicamp.br\/femurdistal\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=444"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
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