Este post é uma resposta à pergunta da Lucia Malla. Em um post onde descreve que o tratamento anti-HIV pode causar envelhecimento precoce, ela perguntou se mesmo assim não deveria ser usado como preventivo, uma vez que os antivirais podem impedir a infecção pelo HIV se ingeridos antes do contato sexual. Aqui vai minha resposta atrasada:
Os antivirais
O uso de antivirais contra HIV é um processo cheio de detalhes, com consequências enormes se ignorados. A idéia de distribuir remédios como preventivos aumenta ainda mais o problema, pois estamos lidando com a chance de contrair a doença, e não com a certeza de tratar alguém já infectado, daí as várias considerações que vou fazer. E que, obviamente, refletem a opinião de um biólogo preocupado com evolução viral, que nunca foi a campo muito menos tratou doentes, e pode deixar muita coisa importante de lado.
Antivirais costumam ter um alvo muito específico, devido à maneira como são desenvolvidos. Bactérias são o exemplo clássico de microorganismos tratados com sucesso, pois possuem alvos como enzimas e estruturas celulares que nós humanos não temos, de maneira que os antibióticos em geral podem atacá-las sem grandes efeitos colaterais. Já os vírus não são organismos celulares, e utilizam praticamente só componentes da célula hospedeira para se reproduzir, o que deixa poucos alvos específicos a serem atacados. As poucas enzimas que só eles possuem são o alvo da maioria das terapias, como os inibidores de transcriptase reversa e de protease usados contra o HIV. Existem efeitos colaterais, sempre, mas eles são bem pequenos se comparados com o efeito destas drogas no vírus.
Por outro lado, esta especificidade que possibilita os antivirais também permite a falha deles. Vírus como o HIV e o Influenza são capazes de mutar muito, o que somado à população enorme que podem atingir – o HIV faz mais de 10 bilhões de partículas por dia em uma pessoa não tratada – permitem que eles evoluam muito rápido. Assim, em pouco tempo, se forem expostos a uma mesma droga, estes vírus sofrem mutações nos alvos específicos que impedem o antiviral de agir, e se tornam resistentes. As mutações tendem a prejudicar a replicação viral, mas sob a pressão do tratamento são melhores do que nada. Por isso não se usa apenas uma droga contra o HIV, tomando apenas AZT um paciente sofrerá com o surgimento de resistência em menos de 1 mês, e em menos de 6 meses a droga não terá mais efeito.
A resistência
Assim, combinamos várias drogas como forma de conter o vírus. Com mais de um alvo sendo atacado, fica difícil para o vírus mutar todos ao mesmo tempo, e ele não consegue se replicar. Mas é uma questão de tempo até que isso aconteça, e o paciente precisa ser acompanhado e ter seu vírus amostrado e estudado periodicamente para o sucesso do tratamento. *
Este combate à resistência também tem um aspecto populacional. Quando surgem variantes resistentes em um paciente, a quantidade de partículas virais em seu organismo pode aumentar a níveis que permitem novamente a transmissão do HIV, sendo que desta vez ele será de uma linhagem resistente. Se este vírus resistente for transmitido para uma pessoa que nunca tomou antivirais, a tendência é o vírus perder as mutações que o tornaram resistente, quando são prejudiciais, e esta pessoa recém infectada terá apenas vírus suscetíveis. Em poucos casos um vírus resistente pode manter as mutações mesmo sem antivirais, o que complica bastante o tratamento.
Agora, o que acontece se as pessoas que serão expostas ao novo vírus já estiverem em tratamento? Será que isso não aumenta as chances de que um vírus resistente seja transmitido e persista? A grande maioria das transmissões não acontece neste contexto, o vírus que se espalha mais é o mais eficiente, que normalmente não tem mutações de resistência. Porém, vírus são bem conhecidos por contornarem barreiras evolutivas, como o influenza mostra. O influenza H1N1 de 2009, que causou a gripe suína, era perfeitamente resistente à amandatina, um antiviral muito usado contra gripe. E várias outras linhagens de influenza resistentes já se propagaram, graças à popularidade destes remédios em países de primeiro mundo. Não vejo por que o HIV não poderia fazer o mesmo.
Quando usar os antivirais então?
Para evitar o aspecto da resistência, o ideal seria focar este tipo de tratamento em grupos que realmente estivessem sob maior risco de contágio, evitando a população como um todo. Dar este tratamento para quem está em risco também seria uma forma de manter os efeitos colaterais do estresse causado pelo medicamento (aceleração do envelhecimento celular) em quem seria beneficiado mesmo assim.
Em regiões africanas onde o HIV ataca até 20% da população, a expectativa de vida caiu para menos de 50 anos. Neste tipo de situação, tomar um medicamento profilático que reduz a expectativa de vida de 70 para 60 anos ainda vale mais do que viver menos de 40 com o vírus. Mas, nestes locais, talvez o dinheiro de antivirais fosse mais bem gasto de outras formas. O tratamento de outras infecções que podem aumentar as chances de contágio por HIV, como sífilis, pode ser feito com antibióticos baratos que têm como efeito colateral uma qualidade de vida melhor, e não pior.
Já em locais mais desenvolvidos, com um bom saneamento básico, talvez o tratamento profilático beneficiasse grupos específicos, como usuários de drogas injetáveis. Por mais que não exista mais grupo de risco atualmente – o HIV não pergunta a opção sexual de quem infecta – as chances de cada grupo social se expor ao HIV ainda são bastante diferentes. Usuários de drogas injetáveis estão muito mais propensos ao contrair HIV do que não usuários, imagino que centenas de milhares de vezes (não tenho os números aqui, mas tenho um link [pdf]sugerindo um risco maior de contrair o vírus se o parceiro for IDU), de maneira que o benefício do tratamento para eles seria milhares de vezes maior, e poderia compensar.
Outro ponto é o de atingir inidvíduos mais importantes na epidemia. Pessoas que têm mais parceiros sexuais estão sob muito mais chance de contrair HIV, e podem transmitir para muitos outros. A influência de tratar um indivíduo com mais de 500 parceiros sexuais em um ano (acreditem, existem pessoas com mais do que isso) é muito maior do que tratar alguém que teve 3 parceiros ao longo dos últimos anos.
Concluindo, não acho que o tratamento de todo mundo com antivirais seja interessante, mesmo sem os efeitos colaterais, dada a chance do surgimento de resistência. Algo que já vemos com o uso indiscriminado de antibióticos, em casa e na agricultura. Dados os efeitos colaterais, acho ainda mais complicado. Mas, dada a chance diferente em cada grupo de risco, ou mesmo em cada país, de se contrair HIV, acredito que existem situações onde pode ser uma boa abordagem. Não esquecendo que, seja no caso da AIDS, de outras doenças, ou mesmo em casos de desastres naturais, o que mata mesmo é ser pobre. O desenvolvimento de regiões mais pobres traria muito mais benefícios que qualquer tratamento milagroso.
* Para se ter uma noção do que envolve a terapia anti-HIV, recomendo muito este post do Efeito Adverso
3 responses to “Qual o problema de se tomar um antiretroviral como preventivo?”
Muito bom Atila 🙂 só pra acrescentar mais uma possibilidade :
Existe também , Ja descrita , a possibilidade de um portador de HIV de um tipo “mais resistente ” se contaminar de novo com um outro vírus , com perfil de resistência diferente . Ja pensou a confusão ? Vc da profilaxia com que droga para perfis mutantes q se encontram ? P quem NAO entende , pensa em extintor de incêndio : cada tipo de espuma , água , pó serve pra cada tipo de origem de fogo … Mas a vida real é bem mais difícil né ? Ontem a noite eu tive um paciente de um ano de idade q bateu a cabeça no tio soropositivo , q sangrou . Dar o mesmo esquema anti retroviral do tio ? Será q ele toma direito ? E se ele NAO for aderente e tiver resistência ? Affff
Belo texto , como sempre !
ocorreu um acidente onde eu me furei cm um objeto infectado por uma pessoa q possui o virus hiv estou sob tratamento de anti viral e sera por vinte e oito dias tem grande possibilidade de eu contrair o hiv mesmo tomando os medicamentos?espero pela a resposta cm urgencia
Oi Tamiris, por não ser médico, não sou a pessoa mais qualificada a lhe responder. Mas, pelo que sei, o tratamento antiviral que se toma logo depois do contato é muito eficiente, e protege bem.