Qual o problema de se tomar um antiretroviral como preventivo?


 

Jap√£o depois do terremoto, Haiti antes do terremoto

 
Este post é uma resposta à pergunta da Lucia Malla. Em um post onde descreve que o tratamento anti-HIV pode causar envelhecimento precoce, ela perguntou se mesmo assim não deveria ser usado como preventivo, uma vez que os antivirais podem impedir a infecção pelo HIV se ingeridos antes do contato sexual. Aqui vai minha resposta atrasada:

Os antivirais
O uso de antivirais contra HIV √© um processo cheio de detalhes, com consequ√™ncias enormes se ignorados. A id√©ia de distribuir rem√©dios como preventivos aumenta ainda mais o problema, pois estamos lidando com a chance de contrair a doen√ßa, e n√£o com a certeza de tratar algu√©m j√° infectado, da√≠ as v√°rias considera√ß√Ķes que vou fazer. E que, obviamente, refletem a opini√£o de um bi√≥logo preocupado com evolu√ß√£o viral, que nunca foi a campo muito menos tratou doentes, e pode deixar muita coisa importante de lado.
Antivirais costumam ter um alvo muito específico, devido à maneira como são desenvolvidos. Bactérias são o exemplo clássico de microorganismos tratados com sucesso, pois possuem alvos como enzimas e estruturas celulares que nós humanos não temos, de maneira que os antibióticos em geral podem atacá-las sem grandes efeitos colaterais. Já os vírus não são organismos celulares, e utilizam praticamente só componentes da célula hospedeira para se reproduzir, o que deixa poucos alvos específicos a serem atacados. As poucas enzimas que só eles possuem são o alvo da maioria das terapias, como os inibidores de transcriptase reversa e de protease usados contra o HIV. Existem efeitos colaterais, sempre, mas eles são bem pequenos se comparados com o efeito destas drogas no vírus.
Por outro lado, esta especificidade que possibilita os antivirais tamb√©m permite a falha deles. V√≠rus como o HIV e o Influenza s√£o capazes de mutar muito, o que somado √† popula√ß√£o enorme que podem atingir ‚Äď o HIV faz mais de 10 bilh√Ķes de part√≠culas por dia em uma pessoa n√£o tratada ‚Äď permitem que eles evoluam muito r√°pido. Assim, em pouco tempo, se forem expostos a uma mesma droga, estes v√≠rus sofrem muta√ß√Ķes nos alvos espec√≠ficos que impedem o antiviral de agir, e se tornam resistentes. As muta√ß√Ķes tendem a prejudicar a replica√ß√£o viral, mas sob a press√£o do tratamento s√£o melhores do que nada. Por isso n√£o se usa apenas uma droga contra o HIV, tomando apenas AZT um paciente sofrer√° com o surgimento de resist√™ncia em menos de 1 m√™s, e em menos de 6 meses a droga n√£o ter√° mais efeito.
A resistência
Assim, combinamos várias drogas como forma de conter o vírus. Com mais de um alvo sendo atacado, fica difícil para o vírus mutar todos ao mesmo tempo, e ele não consegue se replicar. Mas é uma questão de tempo até que isso aconteça, e o paciente precisa ser acompanhado e ter seu vírus amostrado e estudado periodicamente para o sucesso do tratamento. *
Este combate √† resist√™ncia tamb√©m tem um aspecto populacional. Quando surgem variantes resistentes em um paciente, a quantidade de part√≠culas virais em seu organismo pode aumentar a n√≠veis que permitem novamente a transmiss√£o do HIV, sendo que desta vez ele ser√° de uma linhagem resistente. Se este v√≠rus resistente for transmitido para uma pessoa que nunca tomou antivirais, a tend√™ncia √© o v√≠rus perder as muta√ß√Ķes que o tornaram resistente, quando s√£o prejudiciais, e esta pessoa rec√©m infectada ter√° apenas v√≠rus suscet√≠veis. Em poucos casos um v√≠rus resistente pode manter as muta√ß√Ķes mesmo sem antivirais, o que complica bastante o tratamento.
Agora, o que acontece se as pessoas que ser√£o expostas ao novo v√≠rus j√° estiverem em tratamento? Ser√° que isso n√£o aumenta as chances de que um v√≠rus resistente seja transmitido e persista? A grande maioria das transmiss√Ķes n√£o acontece neste contexto, o v√≠rus que se espalha mais √© o mais eficiente, que normalmente n√£o tem muta√ß√Ķes de resist√™ncia. Por√©m, v√≠rus s√£o bem conhecidos por contornarem barreiras evolutivas, como o influenza mostra. O influenza H1N1 de 2009, que causou a gripe su√≠na, era perfeitamente resistente √† amandatina, um antiviral muito usado contra gripe. E v√°rias outras linhagens de influenza resistentes j√° se propagaram, gra√ßas √† popularidade destes rem√©dios em pa√≠ses de primeiro mundo. N√£o vejo por que o HIV n√£o poderia fazer o mesmo.
Quando usar os antivirais ent√£o?
Para evitar o aspecto da resistência, o ideal seria focar este tipo de tratamento em grupos que realmente estivessem sob maior risco de contágio, evitando a população como um todo. Dar este tratamento para quem está em risco também seria uma forma de manter os efeitos colaterais do estresse causado pelo medicamento (aceleração do envelhecimento celular) em quem seria beneficiado mesmo assim.
Em regi√Ķes africanas onde o HIV ataca at√© 20% da popula√ß√£o, a expectativa de vida caiu para menos de 50 anos. Neste tipo de situa√ß√£o, tomar um medicamento profil√°tico que reduz a expectativa de vida de 70 para 60 anos ainda vale mais do que viver menos de 40 com o v√≠rus. Mas, nestes locais, talvez o dinheiro de antivirais fosse mais bem gasto de outras formas. O tratamento de outras infec√ß√Ķes que podem aumentar as chances de cont√°gio por HIV, como s√≠filis, pode ser feito com antibi√≥ticos baratos que t√™m como efeito colateral uma qualidade de vida melhor, e n√£o pior.
J√° em locais mais desenvolvidos, com um bom saneamento b√°sico, talvez o tratamento profil√°tico beneficiasse grupos espec√≠ficos, como usu√°rios de drogas injet√°veis. Por mais que n√£o exista mais grupo de risco atualmente ‚Äď o HIV n√£o pergunta a op√ß√£o sexual de quem infecta ‚Äď as chances de cada grupo social se expor ao HIV ainda s√£o bastante diferentes. Usu√°rios de drogas injet√°veis est√£o muito mais propensos ao contrair HIV do que n√£o usu√°rios, imagino que centenas de milhares de vezes (n√£o tenho os n√ļmeros aqui, mas tenho um link¬†[pdf]sugerindo um risco maior de contrair o v√≠rus se o parceiro for IDU), de maneira que o benef√≠cio do tratamento para eles seria milhares de vezes maior, e poderia compensar.
Outro ponto √© o de atingir inidv√≠duos mais importantes na epidemia. Pessoas que t√™m mais parceiros sexuais est√£o sob muito mais chance de contrair HIV, e podem transmitir para muitos outros. A influ√™ncia de tratar um indiv√≠duo com mais de 500 parceiros sexuais em um ano (acreditem, existem pessoas com mais do que isso) √© muito maior do que tratar algu√©m que teve 3 parceiros ao longo dos √ļltimos anos.
Concluindo, n√£o acho que o tratamento de todo mundo com antivirais seja interessante, mesmo sem os efeitos colaterais, dada a chance do surgimento de resist√™ncia. Algo que j√° vemos com o uso indiscriminado de antibi√≥ticos, em casa e na agricultura. Dados os efeitos colaterais, acho ainda mais complicado. Mas, dada a chance diferente em cada grupo de risco, ou mesmo em cada pa√≠s, de se contrair HIV, acredito que existem situa√ß√Ķes onde pode ser uma boa abordagem. N√£o esquecendo que, seja no caso da AIDS, de outras doen√ßas, ou mesmo em casos de desastres naturais, o que mata mesmo √© ser pobre. O desenvolvimento de regi√Ķes mais pobres traria muito mais benef√≠cios que qualquer tratamento milagroso.
* Para se ter uma noção do que envolve a terapia anti-HIV, recomendo muito este post do Efeito Adverso
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3 responses to “Qual o problema de se tomar um antiretroviral como preventivo?”

  1. Muito bom Atila ūüôā s√≥ pra acrescentar mais uma possibilidade :
    Existe tamb√©m , Ja descrita , a possibilidade de um portador de HIV de um tipo “mais resistente ” se contaminar de novo com um outro v√≠rus , com perfil de resist√™ncia diferente . Ja pensou a confus√£o ? Vc da profilaxia com que droga para perfis mutantes q se encontram ? P quem NAO entende , pensa em extintor de inc√™ndio : cada tipo de espuma , √°gua , p√≥ serve pra cada tipo de origem de fogo … Mas a vida real √© bem mais dif√≠cil n√© ? Ontem a noite eu tive um paciente de um ano de idade q bateu a cabe√ßa no tio soropositivo , q sangrou . Dar o mesmo esquema anti retroviral do tio ? Ser√° q ele toma direito ? E se ele NAO for aderente e tiver resist√™ncia ? Affff
    Belo texto , como sempre !

  2. ocorreu um acidente onde eu me furei cm um objeto infectado por uma pessoa q possui o virus hiv estou sob tratamento de anti viral e sera por vinte e oito dias tem grande possibilidade de eu contrair o hiv mesmo tomando os medicamentos?espero pela a resposta cm urgencia

    • Oi Tamiris, por n√£o ser m√©dico, n√£o sou a pessoa mais qualificada a lhe responder. Mas, pelo que sei, o tratamento antiviral que se toma logo depois do contato √© muito eficiente, e protege bem.

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