Ligamento Cruzado Posterior: quem é esse tal de LCP?

O joelho é a maior articulação do corpo humano. É formado pelo encontro do fêmur, da tíbia e da patela.

Ao contrário do quadril, uma articulação do tipo bola e soquete, que tem estabilidade óssea, o joelho depende de ligamentos para prover sua estabilidade, já que as superfícies ósseas em contato não se encaixam.

Existem basicamente quatro ligamentos principais no joelho: os colaterais medial (LCM) e lateral (LCL), e os cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP).

O LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP) é o restritor primário da posteriorização da tíbia em relação ao fêmur.

 

 

Como fazer o diagnóstico da lesão do LCP?

Seja em traumas de alta energia, tais como quedas de moto e acidentes de carro com o choque do joelho no painel, ou seja em traumas de baixa energia, como queda no solo, a lesão do LCP ocorre sempre por TRAUMA DIRETO no joelho. É preciso bater o joelho em alguma coisa. Torções raramente lesionam o LCP.

O diagnóstico da lesão é feito por um teste clínico muito simples, chamado GAVETA POSTERIOR. O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal, com o quadril fletido e o pé apoiado na maca, com o joelho em 90 graus de flexão. O médico empurra a tíbia para trás. A gaveta pode ser graduada, de acordo com a RELAÇÃO ENTRE OS CÔNDILOS, como:

 

• grau 1: a tíbia permanece a frente do côndilo medial do fêmur;
• grau 2: a tíbia chega até o mesmo nível do côndilo medial do fêmur;
• grau 3: a tíbia vai mais posterior que o côndilo medial do fêmur.

Essa graduação é muito importante na escolha do tratamento.

 

 

 

Exames de imagem como a RADIOGRAFIA COM ESTRESSE e a RESSONÂNCIA MAGNÉTICA geralmente são solicitados.

 

 

Como tratar a lesão do LCP?

A primeira providencia é definir se a lesão pode ou não cicatrizar. Para isso, é feita a classificação de acordo com o tempo desde o trauma:

• lesão aguda: até 3 semanas; podem cicatrizar.
• lesão subaguda: de 3 semanas a 3 meses; talvez cicatrizem;
• lesão crônica: mais de 3 meses; não cicatrizam adequadamente.

 

LESÕES AGUDAS:

Exsitem 3 situações que necessitam cirurgia:

• Lesões de vários ligamentos: Além do LCP, existe lesão de do LCA, ou do LCM, ou do LCL.
• Fratura-avulsão do ligamento com desvio: nesses casos, uma tomografia computadorizada ajuda a fazer a medida exata. Se o desvio do fragmento for maior que 2 mm, há necessidade de redução e fixação com um parafuso esponjoso de pequenos fragmentos e uma arruela.
• Gaveta posterior grau 3.

Se nenhuma destas três condições estiver presente, então o paciente pode ser tratado sem cirurgia, com a colocação de uma tala ou de um gesso para manter o joelho em extensão durante 6 semanas. Quarenta dias sem dobrar o joelho. Além disso, é feita a retirada da carga com duas muletas para não pisar.

 

LESÕES CRÔNICAS:

Além das 3 situações citadas anteriormente, caso não tenha sido feita a cirurgia na fase aguda, existe uma quarta indicação:

• Lesões grau 2 sintomáticas, que não tiveram melhora com fisioterapia.

O sintoma típico da lesão do LCP é a DOR PATELAR. Na falta do LCP, com a posteriorização da tíbia, ocorre um aumento da pressão de contato da patela contra o fêmur, levando a dor para descer escadas ou para ficar sentado com o joelho dobrado (dor do cinema).

 

Como é cirurgia do LCP?

É necessário um tendão para ser colocado dentro de túneis ósseos, atravessando o joelho, na posição onde ficava o LCP, ou seja, começando na parte anterior do côndilo medial do fêmur e terminando na parte posterior da tíbia proximal .

Esse tendão pode vir do próprio paciente ou de um doador.

Do próprio paciente, pode ser retirado de três locais: da pata-de-ganso, do tendão patelar ou do tendão quadricipital. Todos estes tendões são encontrados no próprio joelho lesado. Sua retirada causa pouca perda de força.

De doador, é retirado de pacientes com morte encefálica em UTIs,, quando a família decide doar os órgãos. Da mesma forma como se retira coração, fígado, rins, córnea, podemos retirar tendões. O mais usado é o tendão de Aquiles. O problema do doador é o risco de transmissão de doenças virais. Por isso o mais comum é usar o enxerto do próprio paciente.

Existem basicamente duas técnicas para reconstrução cirúrgica do LCP: a TRANSTIBIAL e a INLAY.

 

A CIRURGIA TRANSTIBIAL consiste em fazer um furo com uma broca, da frente para trás, na tíbia. O enxerto passa por dentro desse túnel. Chegando lá atrás do joelho, ele sai do túnel ósseo e vira pra dentr

o da articulação, voltando por dentro do joelho até chegar na parte da frente do fêmur. Essa virada é perigosa. Os americanos a chamam de “KILLER TURN”, porque o osso é afiado e pode rasgar o enxerto. Além disso, a broca pode lesar a artéria poplítea, que passa atrás do joelho, podendo terminar até em amputação. A maioria dos ortopedistas usa esta técnica, porque dá para fazer com artroscopia, sem necessidade de “rasgar a pele”.

 

 

 

 

A CIRURGIA INLAY consiste em abrir o joelho por trás, na fossa poplítea, e colocar o enxerto direto por aí, evitando assim a virada, a “killer turn”. Outra vantagem é que não precisar furar a tíbia com uma broca, então tem muito menos chance de lesar a artéria. O problema é que abrir o joelho por trás requer treinamento especial, que a maioria dos ortopedistas não tem.

 

 

 

Figura 6: A tecnica inlay. 

 

A recuperação da cirurgia é sempre a mesma, para qualquer das técnicas. São seis semanas de tala ou gesso, com o joelho em extensão, sem dobrar. Nesse período é usado um par de muletas para não pisar. Depois começa a fisioterapia, que vai até os seis meses. Esse é o tempo que leva para o joelho ficar bom.

 

Os principais riscos da cirurgia do LCP são:

• lesão da artéria poplítea. Se isso acontecer, a artéria precisa ser reparada imediatamente. Por isso, sempre se deve ter um especialista em cirurgia vascular de prontidão no centro cirúrgico no dia da cirurgia do LCP;
• trombose venosa e embolia pulmonar. Por ser uma cirurgia trabalhosa e as vezes demorada, é indicado o uso de medicamentos para a prevenção da trombose e orientações para mobilização ativa precoce dos tornozelos;
• infecção hospitalar. É muito raro, mas o hospital escolhido para realizar a cirurgia deve ter uma política ostensiva de prevenção de infecções;
• rigidez articular. Devido ao tempo prolongado de imobilização, seis semanas, pode haver dificuldade de dobrar o joelho. Por isso a importância de um fisioterapeuta experiente durante toda a reabilitação;
• Frouxidão do enxerto. O tendão pode lacear e no final uma gaveta posterior pode estar presente. Na verdade, gavetas grau 1 são comuns em cirurgias consideradas bem sucedidas. O que não pode é ficar uma gaveta grau 2 ou grau 3. Nesse caso é necessário re-operar.
• complicações raras e complicações imprevisíveis podem ocorrer.