Transplante de Condrócitos: 25 Anos em Busca da Regeneração da Cartilagem.

Vinte e cinco anos atrás, o The New England Journal of Medicine, a revista com maior impacto na área médica (FI 2018 = 70.670), publicava o artigo dos suecos Matts Brittberg e Lars Peterson, descrevendo os resultados clínicos promissores de uma técnica avançada de terapia celular, batizada de Autologous Chondrocyte Implantation (ACI) (1). No bom português, Implante Autólogo de Condrócitos. Até então, a técnica vinha sendo desenvolvida em laboratório sem muito estardalhaço. À partir de então, a técnica ganhou grande popularidade e iniciou a corrida para a era da terapia celular das lesões da cartilagem articular.

A cartilagem articular é um tecido especializado, que recobre as extremidades dos ossos dentro de uma articulação sinovial. Suas funções são:

  1. proteger a articulação de cargas mecânicas compressivas;
  2. diminuir o atrito das partes em movimento;
  3. é um poderoso anti-aderente, que evita a formação de fibrose entre os ossos, que bloquearia os movimentos da articulação;
  4. evita que o líquido sinovial penetre no osso, causando inflamação e formação de cistos.

A integridade da cartilagem depende de um tipo celular chamado condrócito, que é a célula produtora da matriz extra-celular responsável pelas propriedades do tecido.

Lesões da cartilagem são uma causa cada vez mais frequente de queixas. Podem causar dor, derrame articular (água no joelho) e bloqueios (joelho travado). As lesões maiores evoluem para destruição articular progressiva, a famosa Artrose ou Osteoartrite (sinônimos). São exemplos de lesões da cartilagem a Condromalácia da Patela, as Condropatias e as Lesões Focais. O diagnóstico é feito por Ressonância Magnética ou Artroscopia.

A cartilagem não tem vasos sanguíneos nem nervos, por isso cicatriza muito mal. Quase todos os tratamentos existentes atualmente são apenas sintomáticos. O objetivo é o alívio da dor com exercícios, perda de peso e medicamentos. Em casos refratários, existem cirurgias para tentar estimular a cicatrização. Mas todas elas tem efeitos colaterais preocupantes, em geral relacionados com a destruição do osso subcondral. São indicadas para lesões pequenas, menores do que 2 cm. Os exemplos mais comuns são as microfraturas e a mosaicoplastia.

Só que CICATRIZAÇÃO é diferente de REGENERAÇÃO. Cicatrizar é formar um tecido sobre a lesão. Esse tecido é diferente do original. Regenerar é reconstituir o tecido 100% original. À partir do artigo de Brittberg em 1994, foi possível começar a sonhar com a regeneração da cartilagem. Isso acabaria não só com os sintomas, mas evitaria a progressão para artrose.

Nestes 25 anos, a técnica passou por crises que promoveram sua evolução até o estado atual da arte. Essa evolução costuma ser dividida em fases ou gerações. Dizemos atualmente que estamos na quarta geração dos condrócitos:

  • Primeira geração: técnica descrita por Brittberg et al (1). Após uma biópsia artroscópica, um fragmento de 3 mm de cartilagem era enviado para o laboratório, onde os condrócitos eram isolados. Em número reduzido, precisavam ficar 4 semanas em expansão no laboratório. Eram então implantadas na lesão da cartilagem do joelho do paciente. Como as células vinham num frasco em meio líquido, era necessário retirar um pedaço do periósteo (membrana que recobre o osso da canela). Esse periósteo precisava ser suturado sobre a lesão, para criar um selo a prova dágua. Tarefa hercúlea e dependendo da localização da lesão, impossível. A cirurgia era demorada e trabalhosa. O liquido tinha que ser cuidadosamente injetado embaixo do periósteo, mas muitas vezes acabava vazando. Mas a pior complicação foi que o periósteo produz osso. Dentro da lesão da cartilagem. Isso criava um calombo saliente pior que a lesão. Essa complicação é chamada Hipertrofia e ocorria em quase 30% dos casos.
Figura 1: Implante autólogo de primeira geração. Após a sutura do periósteo na lesão, é feita a injeção da solução contendo os condrócitos.

 

  • Segunda geração: Em 2007, Gommol et al (2) publicaram os resultados do ACI usando uma membrana de colágeno porcino, que foi usada no lugar do periósteo, resolvendo o problema da Hipertrofia. Mas o problema da dificuldade da sutura a prova dágua e vazamentos continuava a atormentar os cirurgiões.

 

  • Terceira geração: Em 2014, Saris et al (3) publicaram os resultados do estudo multicêntrico europeu SUMMIT, no qual os condrócitos foram colocados dentro da membrana porcina, técnica qua ficou conhecida como MACI (matrix-assisted chondrocyte implantation). O MACI resolveu o problema da sutura difícil e dos vazamentos. Basta colar a membrana na lesão. O MACI venceu a microfratura no estudo SUMMIT e mostrou que, pelo menos nas lesões maiores que 2 cm, o condrócito é o tratamento padrão-ouro. Em 2016 o FDA nos Estados Unidos e a EMA na União Européia, autorizaram o uso comercial do MACI naqueles países. 
Figura 2: MACI. A membrana contendo os condrócitos em seu interior é colada na lesão, permitindo o acesso com uma incisão muito menor, cirurgia mais rápida e sem risco de vazamento.
  • Quarta geração: Mas nem todos os problemas estavam resolvidos. Mesmo o MACI não consegue regenerar a cartilagem. As três primeiras gerações de condrócitos conseguem promover uma cicatrização melhor, mas o tecido formado continua sendo fibrocartilagem. Longe ainda de conseguir a tão sonhada regeneração. Em 2017, Becher et al publicaram os resultados do estudo COWISI, um fase 3 europeu que levou a EMA a aprovar o uso de um novo produto chamado Spherox (4). O Spherox é baseado na aplicação de condroesferas desenvolvidas com tecnologia de engenharia de tecidos. Ou seja, ao invés de implantar células, é implantado um pedaço de cartilagem composto por células e matriz extra-celular. Dispensa o uso da membrana porcina e da cola de fibrina, produtos de origem animal. A aplicação de tecido formado em laboratório é considerada a quarta geração do condrócito. 

AInda não sabemos se finalmente conseguiremos a regeneração da cartilagem, mas alguns desafios ainda persistem:

  1. o alto custo, que ainda inviabiliza o uso em larga escala, principalmente nos sistemas públicos e nos países em desenvolvimento;
  2. a necessidade de duas cirurgias;
  3. a reabilitação trabalhosa e demorada.

 

Referências:

  1. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med. 1994;331(14):889-895.
  2. Gomoll AH, Probst C, Farr J, Cole BJ, Minas T. Use of a type I/III bilayer collagen membrane decreases reoperation rates for symptomatic hypertrophy after autologous chondrocyte implantation. Am J Sports Med. 2009;37(Suppl 1):20S-23S.
  3. Saris D, Price A, Widuchowski W, Bertrand-Marchand M, Caron J, Drogset JO, et al. Matrix-Applied Characterized Autologous Cultured Chondrocytes Versus Microfracture: Two-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial. The American Journal of Sports Medicine. American Orthopaedic Society for Sports Medicine; 2014 Apr 8;42(6):1384–94.
  4. Becher C, et al. Safety of three different product doses in autologous chondrocyte implantation: results of a prospective, randomised, controlled trial. J Orthop Surg Res. 2017;12(1):71.

 

Alessandro Zorzi

Médico ortopedista e pesquisador na UNICAMP e no Hospital Albert Einstein, com mestrado e doutorado em ciências da cirurgia pela UNICAMP e especialização em pesquisa clínica pela Harvard Medical School.

29 thoughts on “Transplante de Condrócitos: 25 Anos em Busca da Regeneração da Cartilagem.

  • 30 de agosto de 2019 em 17:24
    Permalink

    Matéria muito interessante, assunto que afeta muito atletas e idosos

    Resposta
    • 9 de fevereiro de 2021 em 17:17
      Permalink

      Bom dia !! Dr. Alessandro Zorzi.
      Meu filho vai fazer a operação de Transplante de condrocitos aki no Japão. Prazo de recuperação me informaram que sera de 5 a 6 semanas…mas a duvida eh a partir de quanto tempo ele podera praticar esportes?
      Ele tem 11 anos recebeu um trauma jogando …sofre ruptura atras da patela..aonde ja foi feito uma atroscopia e limpeza do local afetado e retirado 2 pedacos de 2,5cm para tratar para a reemplantacao no joelho.
      Ele eh atleta e melhor jogador do estado estava jogando pela selecao do mesmo.
      Obrigado ate o momento.
      Marcelo Harano

      Resposta
      • 26 de fevereiro de 2021 em 18:58
        Permalink

        Oi Marcelo, siga as recomendações da equipe médica que vai fazer a cirurgia. De forma geral, a gente pede para adultos esperarem pelo menos 1 ano para voltar ao esporte. Como ele só tem 11 anos, eu faria uma ressonância magnética com 6 meses para ver o volume de cartilagem formado. Pode ser que ele consiga voltar mais cedo par o esporte.

        Resposta
  • 3 de setembro de 2019 em 17:00
    Permalink

    Dr, boa tarde!
    Pelo jeito ainda terá um longo caminho a percorrer esta pesquisa e tratamento em si, para ficar disponível em larga escala e funcional.
    Uma pena pois assim como minha mãe e irmã estão tendo um problema terrível deste em seus joelhos e não tem indicação cirúrgica de seus médicos, apenas realizando fisioterapia e medicamentos, e relatam que não tem nenhuma melhora significativa da dor ou mobilidade melhorada, é triste ver a situação delas e a medicina atual e tecnologia não ter encontrado ainda uma saída para este problema, imagine quantas pessoas se encontram nesta situação

    Resposta
    • 5 de setembro de 2019 em 15:38
      Permalink

      Sim Luciano, me sinto extremamente frustrado pela demora, mas vivemos um momento econômico terrível e você deve estar acompanhando as notícias sobre os cortes de verba para pesquisas científicas.

      Resposta
  • 9 de setembro de 2019 em 22:46
    Permalink

    Espero ansiosamente por uma boa noticia, sofro de artrose no quadril, já fiz duas cirurgias, não gostaria de colocar protese! Gostaria de fazer parte de alguma experiencia futura.

    Resposta
  • 23 de setembro de 2019 em 21:55
    Permalink

    Tenho artrose no quadril e tenho interesse em participar de um novo tratamento que não seja colocação de prótese !

    Resposta
  • 18 de outubro de 2019 em 11:56
    Permalink

    Tenho artrose grau 4 nos 2 joelhos.Ja fiz infiltração, 2rizotomias ., tomei varias medicações e as dores persistem. Sem qualidade de vida. Fujo da prótese, gostaria do tratamento c células tronco .

    Resposta
  • 7 de novembro de 2019 em 18:37
    Permalink

    Boa noite Dr. Alessandro
    Sou mulher, tenho 49 anos e sou enfermeira de Unidade Coronariana/Cirurgia Cardíaca no Rio de Janeiro. Tenho artrose nos 2 joelhos (primeiro direito desde 2015 e agora no esquerdo) devido a minha obesidade. Já há anos venho me tratando com medicamentos, gelo, fisioterapia e perda de peso, mas essas medidas tem demostrado pouca ou nenhuma eficácia da lesão, com outras complicações associadas no menisco e ligamentos. Ultimamente as dores pioraram e tem dias que me arrasto pela casa não só pelas dores mais também com o “travamento” dos joelhos. E para piorar cuido de minha mãe com demência, que está acamada após um AVC isquêmico e que não anda.
    Li há anos comentários sobre a terapia de células tronco. E, agora, mais do que nunca, me interessei em participar desse experimento como voluntária. Como posso fazer para colocar meu nome na lista de espera?
    Sem mais, agradeço!

    Resposta
  • 16 de dezembro de 2019 em 16:54
    Permalink

    Tenho certeza que vcs chegarão ao resultado positivo, e todos nos ficaremos felizes! Desistir nunca Dr. Alessandro! Feliz Natal!

    Resposta
  • 16 de dezembro de 2019 em 16:54
    Permalink

    Tenho certeza que vcs chegarão ao resultado positivo, e todos nos ficaremos felizes! Desistir nunca Dr. Alessandro! Feliz Natal!

    Resposta
  • 19 de dezembro de 2019 em 16:56
    Permalink

    Boa tarde Doutor.

    alguma novidade sobre o tratamento de artrose.
    Qual seria o custo particular?

    Resposta
  • 12 de janeiro de 2020 em 10:35
    Permalink

    Doutor,
    Já existe a possibilidade de se executar cirurgias pagas utilizando células tronco para a reconstituição da cartilagem dos joelhos?
    Digo pois um professor, lutador, que é americano, está buscando meios de melhorar a condição dessas suas articulações. Quando soube do grau avançado dessas pesquisas no Brasil, me pediu para que buscasse informações.

    Resposta
    • 19 de fevereiro de 2020 em 14:54
      Permalink

      Boa tarde, ontem foi um dia histórico no Brasil. A ANVISA finalmente publicou a RDC 706/2020, que regulamenta o uso de células-tronco e outros produtos biológicas da medicina regenerativa nos hospitais brasileiros. Muito em breve teremos disponíveis sim vários tratamentos regenerativos por aqui.

      Resposta
      • 21 de março de 2020 em 17:59
        Permalink

        Aleluia. Espero ansiosa por esse tratamento.

        Resposta
  • 17 de janeiro de 2020 em 17:40
    Permalink

    Gostaria de participar dessa pesquisa, pôs tenho artrose nos dois joelhos!

    Resposta
  • 28 de fevereiro de 2020 em 09:09
    Permalink

    A sua matéria está bem completinha, parabéns. O que mais me aflige nisso é que qualquer um pode ter esse tipo de “complicação”.

    Resposta
  • 27 de março de 2020 em 18:21
    Permalink

    Doutor, ja tirei um pedaço do menisco quando rompi numa lesao horizontal longitudinal ha 7 anos (dava pra ter suturado?) e agora rompi de novo (flap ou obliquo). Nao queria tirar mais. As celulas tronco podem crescer a parte do minisco que ja foi tirada? E pode colar esse rasgo novo? Obrigado.

    Resposta
    • 28 de março de 2020 em 07:43
      Permalink

      Oi Renato, é difícil saber se dava para ter suturado ou não. Depende de várias coisas: tempo entre a lesão e a cirurgia, localização da lesão no menisco, tipo da lesão, etc. O novo flap é uma indicação de que este compartimento do joelho está sobrecarregado. Existem pesquisas com substitutos de menisco, feitos artificialmente em laboratório e preencidos com células-tronco. Já foram até publicados alguns resultados nas revistas científicas. Mas apesar de promissor, os resultados ainda são inconclusivos. Então refazer o menisco com células é uma dúvida. Mas é possível amenizar a dor e os sintomas de uma eventual artrose que possa estar ocorrendo pela falta do menisco retirado. Isso já existe e tem ganhado cada vez mais publicações que reforçam esta indicação terapêutica. Apesar da aprovação da ANVISA em Fevereiro de 2020 para o uso de produtos de terapia avançada no Brasil, que inclui o uso da terapia celular, o problema é que o CFM (Conselho Federal de Medicina) ainda mantem seu parecer de 2014 que considera estas terapias como EXPERIMENTAIS. Isso significa que não podem ainda ser oferecidas no consultório, somente em estudos clínicos com voluntários.

      Resposta
      • 9 de abril de 2020 em 14:26
        Permalink

        Muito obrigado pela atenção doutor. Tenho o joelho varo e nao sei se retiro essa nova lesao flap, o que senhor acha que deveria fazer? Artrose ainda nao tenho pois tenho 34 anos, mas nao consigo correr mais sem dor. De qualquer forma vou acompanhar sua pesquisa, e parabens pela mesma.

        Resposta
  • 16 de abril de 2020 em 16:48
    Permalink

    Boa noite
    Preciso saber mais como fuciona o trasplante de osso
    Meu filh o quebrou o fenu e esta com esromelite ja a 9 meses ja fez varias limpezas no osso como fazer para fazer um trasplante de osso e muito caro ele sofre a 10 meses esta de cama nao sei o que fazer estou desisperada ele ta sempre no cti por ccausa da infecção
    Pesso ajuda por favo
    Mizericordia pesso ajuda
    Obrigado

    Resposta
  • 16 de abril de 2020 em 17:00
    Permalink

    Oi prwciso de ajuda o meu filho rsta xom esromelite quebrou o fêmur e borou placa e a placa tava infequitada retirou a placa e fez limpesa umas 7 vezes nao se ij mais o que fazer to desesperada e nO posso ajudar estou sofrwnso junto com ele a 9 meses ja e agora vir que se pode fazer trasplante do asso
    Como e feito e onde faz e caro ?
    Por favo precisamos de ajuda socorro

    Resposta
    • 20 de abril de 2020 em 17:45
      Permalink

      Olá dona Dilene, imagino o seu sofrimento como mãe. A infecção é uma contra-indicação para o transplante de osso. Primeiro é preciso remover tudo o que estiver infectado. DEPOIS UM longo período de antibióticos. Só depois disso, é possível planejar a reconstrução do defeito ósseo.

      Resposta
  • 30 de julho de 2020 em 11:04
    Permalink

    Dr, primeira mente parabéns e obrigado pela divulgação de todo este trabalho da ciência.

    Gostaria de fazer uma pergunta: tenho condromalácia patelar e já ouvi diversas opiniões contraditórias entre si de ortopedistas. Uns dizem que se treinar a musculatura corretamente antes, dá para ter uma vida normal depois, podendo inclusive praticar esportes de impacto ou de flexão dos joelhos (como correr, agachamento, prensa na academia etc.). Outros dizem que não porque mesmo reforçando a musculatura isso irá agravar o meu quadro clínico e que o ideal é esperar que o tratamento de regeneração seja viável no Brasil e, enquanto isso, ir tomando Condres.
    O que o senhor acha? Eu me sinto muito limitado nas minhas atividades físicas e não sei como substituir certas atividades para me manter em forma. No que se refere ao reforço muscular, que tipo de profissional eu deveria procurar para me auxiliar corretamente na atividade atlética de forma competente?
    Grato

    Resposta
  • 10 de outubro de 2020 em 14:04
    Permalink

    Bom dia

    Primeiramente agradeço ao Dr. e equipe pelo lindo trabalho .
    Tive uma lesão no joelho em 2002 que levou a problemas de artrose, sofro com dores e limitações , por conta desse problema, ganhei peso e problemas na coluna, gostaria de ser inserida em algum tratamento, pois preciso melhorar minha qualidade de vida, desde já agradeço.

    Resposta
    • 24 de outubro de 2020 em 17:31
      Permalink

      Oi Tereza, assim que a pandemia acabar e as atividades retornarem na Unicamp, iremos divulgar novos protocolos de pesquisa clínica.

      Resposta
      • 3 de agosto de 2021 em 22:34
        Permalink

        Boa noite Dr ! Parabéns pelas pesquisas maravilhosas que vem lutando para que sejam executadas no brasil. Tenho condromalacia patelar grau 4 .nao.para um minuto sem doer. Nao vejo a hora de poder fazer esse transplante de cartilagem aqui no.brasil. farei de tudo pra poder realizar essa cirurgia.Que Deus continue te iluminando. Se puder me inclua em suas pesquisas , irei com maior felicidade.

        Resposta
        • 4 de agosto de 2021 em 21:49
          Permalink

          Obrigado pelo carinho Vania. Já é possível realizar cirurgia de condromalacia com segurança e bons resultados. Procure um cirurgião de joelho da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho. No site tem os nomes dos médicos de acordo com a cidade. http://www.sbcj.org.br

          Resposta

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *