Anatomia Aplicada do Joelho: Ligamento Cruzado Anterior

Toda articulação precisa de MOVIMENTO e ESTABILIDADE. O joelho é a maior articulação do corpo humano. Ao contrário do quadril, onde o fêmur se encaixa na bacia, gerando estabilidade óssea, no joelho o fêmur e a tíbia não se encaixam. Por isso, existe a necessidade de estruturas capazes de unir os dois ossos e conferir estabilidade para a articulação. Essas estruturas são os ligamentos e os meniscos. De uma forma simplificada, existem dois ligamentos por fora da articulação: os colaterais medial (LCM) e lateral (LCL); dois ligamentos por dentro: os cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP); e dois meniscos: medial (MM) e lateral (ML).

Os dois ligamentos cruzados, anterior e posterior, são nomeados de acordo com sua inserção na tíbia. Eles são essenciais para o funcionamento do joelho. O LCA é o restritor estático primário da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Além disso, auxilia na estabilidade rotacional do joelho. O restritor estático secundário é o corno posterior do MM. Em pacientes com lesão crônica do LCA, é muito frequente observar degeneração ou até ruptura do corno posterior do MM por sobrecarga. Os restritores dinâmicos são os músculos flexores do joelho (bíceps da coxa, semi membranáceo e semi tendinoso). Outra alteração comum em pacientes com lesão crônica do LCA é a perda da extensão máxima do joelho (deformidade em flexo) por causa da contratura destes músculos).

Os testes clínicos mais usados para diagnosticar a lesão do LCA são:

• Teste de Lachman – joelho posicionado em 30 graus de flexão. O médico provoca a translação anterior da tíbia. Se for maior que 3 mm em relação ao lado saudável, o teste é positivo. A explicação anatômica é que o LCA é o principal restritor da translação anterior. Funcionalmente, o LCA se comporta como tendo duas bandas: a póstero lateral (mais tensa em 30 graus) e a anteromedial (mais tensa em 90 graus);
• Teste da Gaveta Anterior – similar ao Lachman, mas com o joelho posicionado em 90 graus de flexão. Nesta posição, a banda anteromedial está mais tensa. Embora a banda anteromedial seja maior, a póstero lateral é a mais importante para evitar o sintoma do falseio;
• Teste do ressalto – com o joelho em extensão, o médico força a rotação interna e o valgo da perna. Se o LCA estiver lesionado, isso acarreta uma subluxação antero lateral da tíbia. Ao fletir o joelho nesta posição, quando chega a 30 graus de flexão, ocorre a redução desta subluxação, causando um movimento brusco do joelho (o ressalto). A explicação anatômica do teste é que o Trato Ílio Tibial (TIT), em extensão, está anterior ao centro de rotação da articulação, provocando a translação anterior da tíbia. Quando chega nos 30 graus de flexão, o TIT passa a ficar posterior ao centro de rotação, promovendo a translação posterior da tíbia. Portanto, esse teste depende da integridade do TIT.

É possível acessar os vídeos ensinando a fazer estas manobras no www.joelhounicamp.br.

Nem todo paciente com lesão precisa de cirurgia. A finalidade do tratamento é manter a estabilidade da articulação para evitar entorses de repetição e danos a cartilagem e aos meniscos que possam evoluir para osteoartrite (OA). É possível, através da fisioterapia, ensinar o corpo a usar o estabilizador dinâmico (musculatura flexora) para suprir a falta do LCA.

São candidatos a cirurgia:

• praticantes de esportes que envolvam dribles, saltos ou mudanças bruscas de direção. Exemplo: futebol, basquete, vôlei, artes marciais;
• pacientes que tenham duas novas torções mesmo durante a fisioterapia para reeducação muscular;
• lesões múltiplas envolvendo os meniscos ou outros ligamentos;
• fraturas com desvio associadas (fraturas por avulsão da espinha da tíbia).

A cirurgia consiste na reconstrução do LCA (substituição por um enxerto), já que as suturas (reparo) tem um alto índice de insucesso.

Os enxertos podem ser de 3 tipos:

• autólogos – do corpo do próprio paciente; tem a vantagem de evitar a transmissão de vírus e príons, apresentam incorporação mais rápida (integração do enxerto), com retorno precoce ao esporte. Nesta categoria se encontram os tendões patelar, grácil + semitendineo (G-ST) e quadricipital. Os mais usados atualmente são o G-ST e o patelar;
• homólogos – são tendões obtidos de cadáveres. Apresentam risco de transmissão de doenças infecciosas e integração mais demorada do enxerto. Em geral, são usados para joelhos com lesões multi ligamentares;
• artificiais – foram abandonados na década de 80 devido o alto índice de insucesso, pois o material submetido a carga cíclica tende a entrar em fadiga e arrebentar.

É importante ressaltar que a cirurgia ainda está longe de reconstruir exatamente a anatomia normal. Por isso, mesmo os melhores cirurgiões tem uma taxa de insucesso (instabilidade pós cirúrgica) em 10% dos pacientes. Das diversas diferenças entre o LCA nativo e o enxerto, a mais evidente é que estamos substituindo um LIGAMENTO POR UM TENDÃO. Embora ambos sejam formados predominantemente por feixes de colágeno tipo 1, ligamentos unem dois ossos e conferem estabilidade a articulação. Tendões unem um músculo a um osso e transmitem a força da contração para gerar movimento. Macroscopicamente são muito parecidos, mas o comportamento biomecânico e a organização histológica diferem.

Bibliografia: Scott WN. “Insall & Scott, Surgery of the Knee, Vol 1”, 6th Ed. Elsevier.