Anvisa emite alerta de risco e relata primeiro caso de “Candida auris” no Brasil – o que isso significa? e por que esse fungo nos preocupa tanto?

Num momento em que estamos cansados de tanto ouvir falar em coronavírus e em pandemia, a última coisa que queremos é ouvir falar que outra pandemia está chegando! Entretanto, no dia 07 de dezembro de 2020, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) soltou um documento denominado “Alerta de Risco” que fazia referência a um caso de infecção fúngica por Candida auris no Brasil. O que esse fungo tem de especial para merecer tanta atenção? No post de hoje falamos sobre esse superfungo, uma expressão que não ouvimos com tanta frequência como “superbactéria”. Vem com a gente entender um pouquinho mais sobre o que está acontecendo!

Antes… Você conhece alguma doença fúngica?

Quando falamos em microrganismos geralmente pensamos em alguma bactéria (como as que causam salmonelose, cólera, tuberculose, tétano, difteria, meningite, úlcera estomacal…) ou algum vírus (como o da gripe, do resfriado, raiva, HIV/Aids, hepatite, da covid-19)… eles têm grande importância clínica pela diversidade considerável de doenças que causam. Talvez seja por isso esquecemos dos fungos… Você saberia me dizer alguma doença associada a fungos além da frieira e do sapinho? Provavelmente não… Muitas doenças fúngicas (ou micoses) acontecem em pacientes imunocomprometidos e são negligenciadas – por isso dificilmente as estudamos no colégio: esporotricose, aspergilose, histoplasmose, ptiríase versicolor, paracoccidioidomicose… já ouviu falar em alguma delas? Provavelmente não, né!?

Os fungos leveduriformes do gênero Candida estão entre os principais patógenos fúngicos oportunistas, um dos mais conhecidos é a Candica albicans – responsável pelo sapinho (candidíase oral). Acontece que ela não é o foco do post de hoje, mas uma outra levedura do mesmo gênero: a Candica auris que causou um burburinho aqui no Brasil nos últimos dias…

Representação digital da Candida auris. Como os demais fungos do gênero Candida, apresenta-se na forma leveduriforme – células individuais e globosas -, mas em condições específicas pode sofrer alterações morfológicas e formar hifas (as estruturas alongadas, típicas dos fungos filamentosos). Acredita-se que essa transformação tenha importância na patogenicidade desses microrganismos, provavelmente associada à capacidade de invasão das superfícies epiteliais. A regulação dessa transformação é influenciada tanto pelo pH quanto pela temperatura.

O que foi que aconteceu e de onde veio esse relato de caso?

Um paciente internado com covid-19 em uma UTI no estado da Bahia teve complicações que resultaram na necessidade de realização de exame microbiológico. Uma amostra de ponta de cateter, coletada em 04/12/20, foi identificada como suspeita de C. auris e, por isso, encaminhada para outros dois laboratórios: o Laboratório Central de Saúde Pública Prof. Gonçalo Moriz (LACEN/BA) e o Laboratório do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Nesses dois laboratórios, a identificação do fungo foi confirmada. A amostra ainda será submetida a testes que verificarão o perfil de resistência desse microrganismo (ou seja: a quais antifúngicos a levedura é sensível ou resistente) e terá seu material genético sequenciado. É importante ressaltar que, até o momento, trata-se de um caso isolado – único e inédito no país.

Mas saiba que esse não foi o primeiro caso de C. auris no mundo…

Foi descrito pela primeira em 2009 após ser isolado do canal auditivo de um paciente hospitalizado… Inclusive o nome C. auris é devido ao local da identificação do microrganismo (do latim auris = orelha). Hoje já temos relatos em diferentes países pelo mundo: Japão, Coreia, Índia, África do Sul, Venezuela, Colômbia, Estados Unidos, Reino Unido e Espanha, por exemplo.

Em outubro de 2016, a OPAS/OMS (Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde) emitiu um alerta epidemiológico acerca de surtos de C. auris na América Latina e recomendando a adoção de medidas de prevenção e controle.

Alguns meses depois, em março de 2017, a Anvisa, emitiu um comunicado de risco no Brasil, com orientações de vigilância, ou seja, como identificar, prevenir e controlar o fungo caso fosse identificado no país.

Agora, no final de 2020, tivemos o primeiro relato Brasileiro. Temos, entretanto, que ter em mente que os profissionais de laboratórios clínicos têm maior experiencia na identificação de bactérias do que de fungos, além de que esse fungo é muito difícil de ser identificado pelos métodos de rotina (são necessários técnicas e equipamentos especiais e caros, quem nem todos os laboratórios têm acesso). Isso pode significar, inclusive, que outros casos tenham ocorrido no país, mas que não foram adequadamente identificados. Daí a importância deste alerta da Anvisa!

Por que motivo a infecção por Candida auris é um problema?

C. auris é um fungo emergente, ou seja, trata-se de um problema de saúde novo e sua incidência vem crescendo nos últimos anos, o que o faz ser uma ameaça à saúde pública. É capaz de se multiplicar rapidamente e colonizar a pele dos pacientes; mas torna-se mais preocupante por causar infecções de corrente sanguínea e outras infecções invasivas, podendo ser fatal principalmente em pacientes que apresentem outras comorbidades (outras doenças simultaneamente). A taxa de mortalidade é estimada em até 60%.

Dito isso, é importante ressaltar que essa levedura possui métodos laboratoriais específicos para sua identificação. Quando são realizados testes de rotina sua identificação é confusa é pode ser erroneamente classificada como Candida haemulonii ou a famosa Saccharomyces cerevisiae (muito utilizada na indústria alimentar como fermento de pão e na produção de cachaça e cerveja, por exemplo). A identificação incorreta leva a um tratamento de combate ao microrganismo inadequado.

Essa levedura pode possuir, ainda, resistência a diferentes classes de antifúngicos comumente utilizados para o tratamento de candidíase (infecções por leveduras do gênero Candida), dentre elas: 1) polienos (como a anfotericina B); 2) azóis/azólicos (como o fluconazol) e; 3) equinocandinas (caspofungina). Apresentam, ainda, resistência a desinfetantes, incluindo os compostos por amônio quaternário. Essas caraterísticas permitem a sobrevivência do microrganismo no ambiente por meses e isso aumenta o risco de que ocorram infecções hospitalares. Além disso, no caso de não haver antifúngicos capazes de matar o microrganismo infeccioso, o paciente deve contar apenas com o próprio sistema imunológico para se curar da infecção.

São esses motivos que motivam a declaração de que “a Candida auris é um fungo emergente que representa uma séria ameaça à saúde pública“.

É uma situação desesperadora?

Como falamos ali em cima, trata-se de um caso isolado no país e o alerta não é de uma nova epidemia, nem é dirigido à população em geral. Esse alerta é direcionado aos profissionais de saúde, mais especificamente aos laboratórios de microbiologia e às comissões de controle de infecções hospitalares (CCIH). O objetivo é informar esses profissionais da situação e alertá-los para: reforçarem medidas para identificação do microrganismo; realizarem a notificação em caso de suspeita ou confirmação de infecções pelo fungo; além de orientar sobre formas de isolamento, prevenção, controle das infecções relacionadas a esse microrganismo. Cria-se assim: um sistema de comunicação e vigilância para tentar evitar o alastramento das infecções por esse superfungo.

ATUALIZAÇÃO 24/12/20: O Rafael Bastos, que já publicou dois posts no blog (aqui e aqui) fez o seguinte comentário que achei pertinente para complementar nossa postagem: “Realmente a C. auris é assustadora. Eu trabalhei (e ainda trabalho) com ela nos EUA e ela adquire resistência muito rapidamente. Do ponto de vista da virulência, ela não é tão sensacional assim, apesar que pesquisas ainda não publicadas mostram que ela escapa muito fácil do ataque por neutrófilos. O que eu queria frisar aqui que existem 5 clados de C.auris. E apesar das linhagens serem bem resistentes de maneira geral, principalmente ao fluconazol, existe uma certa variabilidade em cada clado, sendo as da Índia e África do Sul bem multirresistente e as da Colômbia e Venezuela menos resistentes. Os dados que estão no CDC sobre 90% resistente a fluconazol, 20% resistentes a duas classes, etc… veio de um artigo com linhagens da Índia. Lembro também que as equinocandinas são bem eficazes contra C. auris, sendo que menos de 7% são resistentes a elas. O problema das equinocandinas que elas não chegam em toda a parte do corpo, por ex. cérebro, olhos, etc. Aí está o problema central. Muitos lugares falam que são 4 clados, mas eles acharam um 5º. Nos EUA as infecções já aumentaram 400% comparado ao ano interior. Isso é assustador, considerando a taxa de mortalidade altíssima.” 

Para ampliar um pouquinho os seus conhecimentos sobre esse superfungo e outros microrganismos resistentes você pode consultar:

Há alguns meses, escrevi uma série com três posts falando de possíveis riscos do uso de antimicrobianos como tratamento para a COVID… Lá falei um pouco sobre como os Microrganismos resistentes são uma pandemia preocupante (mata cerca de 700.000 pessoas por ano), e como o número de mortes causadas por microrganismos resistentes vai aumentar assustadoramente até 2050 (estima da OMS é de 10 milhões de mortes por ano).

Dentre os materiais consultados para escrever este post estão:

Além dessas fontes foram consultados os livros:

  • Microbiologia médica – Murray; Rosenthal; Pfaller – Elsevier – 6a edição
  • Microbiologia de Brock – Madigan; Martinko; Dunlap; Clark – Artmed – 12a edição
  • Microbiologia – Tortora; Funke; Case – Artmed – 10a edição

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