O Que Fazer e O Que Não Fazer nas Lesões da Cartilagem

Muitas pessoas se queixam de uma dor chata no joelho, que piora quando desce degraus ou faz algum tipo de esforço. A dor melhora ou desaparece com o repouso, por isso a pessoa demora para buscar ajuda. Essa dor pode ser o sintoma de uma lesão na cartilagem. Lesões da cartilagem não tratadas podem evoluir e aumentar de tamanho. A boa notícia é que a chegada no Brasil de produtos como a membrana e o hidrogel de colágeno tem melhorado muito o tratamento destas lesões.

Lesões da cartilagem articular representam um desafio clínico muito importante na ortopedia. A alta prevalência de lesões e a falta de capacidade de cura espontânea do tecido deixa uma população de pessoas relativamente jovens e saudáveis expostas ao risco de desenvolver artrose precocemente.(1)

Os procedimentos artroscópicos revelam a presença de lesões condrais em mais de 60% dos pacientes com queixas nos joelhos (2,3) e as taxas de incidência anual de lesões condrais quase triplicaram entre 1996 e 2011.(4)

Ainda existe muito desconhecimento sobre o tratamento das lesões da cartilagem. O tratamento mais usado é a osteocondroplastia realizada por artroscopia, que consiste na simples remoção de pedaços soltos de cartilagem. A famosa “raspagem”. Embora isso forneça alívio sintomático de curto prazo, a cartilagem restante é mais suscetível ao desgaste e degeneração. Comprovadamente esta técnica não funciona e deveria ser evitada.

Outra intervenção comum é a microfratura, que envolve a perfuração do osso que fica embaixo da cartilagem, chamado osso subcondral, para permitir o sangramento e a formação de um coágulo de medula óssea para preencher o defeito. Esta abordagem resulta na formação de tecido de fibrocartilagem mecanicamente inferior. O alívio é apenas temporário e pior que isso, a agressão ao osso piora o risco de artrose. (5,6) Mais recentemente, tentou-se produzir furos menores,  a chamada nanofratura, mas o resultado é o mesmo. A agressão ao osso subcondral deve ser evitada.

 O transplante autólogo osteocondral (OATs), é um transplante aberto de cartilagem da própria pessoa para ela mesma. Nesse procedimento, plugues osteocondrais (pedaços de osso com cartilagem) são colhidos de áreas mais periféricas da articulação e transferidos para o defeito, ou seja, tira da beirada e coloca no centro. Contudo, esta cartilagem transplantada pode causar morbidade na área doadora, pode não se integrar bem com a cartilagem existente. (7) O uso do OATs é limitado a lesões pequenas e profundas, com lesão não só da cartilagem mas também do osso, o que é pouco comum.

Então o que fazer?

O método mais atual e que vem ganhando a preferencia dos especialistas em cartilagem, utiliza técnicas de medicina regenerativa e engenharia de tecidos, que estimulam a produção de cartilagem pelo próprio corpo do paciente. Baseadas no uso de “scaffolds” que sustentam células, são um campo fértil de pesquisas e publicações. Na prática, atualmente temos duas opções disponíveis no Brasil para uso nos pacientes:

• Membrana de colágeno (Chondrogide™, da empresa suíça Geistilich): muito versátil, no início era indicada junto com as micro ou nanofraturas do osso subcondral, para reter o coágulo proveniente da medula óssea. Essa técnica ficou conhecida como AMIC. Atualmente, para evitar o dano ao osso subcondral, muitos especialistas tem preferido não fazer a micro/nanofratura. É possível adicionar células através de procedimentos simples como o BMA (Bone Marrow Aspirate) ou através do kit Lipogens (gordura microfraturada). O uso de cartilagem triturada (minced cartilage) é uma alternativa nova que vem dando bons resultados. 

• Hidrogel de colágeno (CaReS-1S™, da empresa austríaca Arthro Kinetics): a vantagem deste produto é que ele utiliza a migração celular dos condrócitos da borda da lesão, não necessitando micro/nanofraturas nem adição de outras fontes celulares.

Existem ainda pesquisas utilizando fontes celulares como condrócitos ou células-tronco purificados e expandidos em laboratório, mas estes produtos por enquanto não estão disponíveis para uso clínico. Devido ao custo elevado, vem sendo questionado se um dia poderão ser viáveis para uso clínico de rotina. Principalmente porque os resultados da membrana e do hidrogel tem sido muito bons.

Nas próximas postagens vou abordar de forma mais aprofundada cada uma destas técnicas.

Referencias:

1. Smith, G. D., Knutsen, G. & Richardson, J. B. & of Orthopaedics Robert Jones, P. A clinical review of cartilage repair techniques. J. Bone Jt. Surg. 87, 445–449 (2005).
2. Curl, W. W. et al. Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies. Arthroscopy 13, 456–460 (1997).
3. Widuchowski, W., Widuchowski, J. & Trzaska, T. Articular cartilage defects: study of 25,124 knee arthroscopies. Knee 14, 177–182 (2007).
4. Mor, A. et al. Trends in arthroscopy-documented cartilage injuries of the knee and repair procedures among 15-60-year-old patients. Scand. J. Med. Sci. Sport. 25, e400–e407 (2015).
5. Gomoll, A. Microfracture and augments. J. Knee Surg. 25, 009–016 (2012).
6. Carey, J. L. Fibrocartilage following microfracture is not as robust as native articular cartilage. J. Bone Jt. Surg.-Am. 94, e80–e81 (2012).
7. Devitt, B. M., Bell, S. W., Webster, K. E., Feller, J. A. & Whitehead, T. S. Surgical treatments of cartilage defects of the knee: systematic review of randomized controlled trials. Knee (2017).

Saiba mais: 

https://www.blogs.unicamp.br/femurdistal/2017/05/13/cartilagem-articular-principios-tratamento-cirurgico/

https://www.blogs.unicamp.br/femurdistal/2019/08/24/transplante-de-condrocitos-25-anos-em-busca-da-regeneracao-da-cartilagem/

https://www.blogs.unicamp.br/femurdistal/2017/08/29/anatomia-aplicada-protese-de-joelho/

https://www.blogs.unicamp.br/femurdistal/2017/06/28/implante-autologo-de-condrocitos/

https://www.blogs.unicamp.br/femurdistal/2017/04/13/artrose-tambem-pode-aparecer-em-jovens/

https://www.blogs.unicamp.br/femurdistal/2016/11/14/podemos-recompor-cartilagem-do-joelho-com-celulas-tronco-da-propria-pessoa/