Medicina e Pena de Morte II

A injeção letal é o método preferido de execução de prisioneiros condenados à pena de morte nos EUA, como vimos no último post. O procedimento é do agrado de vários setores envolvidos porque assemelha-se ao procedimento médico da anestesia geral. De fato, muitas execuções têm sido realizadas no interior de hospitais prisionais. Tende a ser limpo, indolor e mais, digamos, profissional, já que segue um protocolo rígido, como também já vimos. Quando tal protocolo não é seguido à risca, os norte-americanos utilizam-se do termo botched para descrever que foi “mal-feito”, algumas improvisações tiveram que ser realizadas e as coisas não andaram da forma como deveriam. A tabela abaixo mostra a botch rate de cada técnica no período de 1890 a 2010, segundo a BBC.

Execuções nos EUA 1890 – 2010

Método

Número de execuções

Botch rate

Fuzilamento

34

0%

Eletrocução

4.374

1,9%

Enforcamento

2.721

3,1%

Câmara de Gás

593

5,4%

Injeção Letal

1.054

7,1%

Fonte: Gruesome Spectacles: Botched Executions and America’s Death Penalty em http://www.bbc.com/news/magazine-28555978

Com uma taxa de 7% de falhas protocolares, a mais alta entre todos os métodos de execução, a injeção letal começou a ser questionada por advogados, funcionários prisionais e pela sociedade civil. A partir da década de 80, cada vez mais juízes passaram a exigir a presença de um médico que acompanhasse as mortes, pois ao executar aproximadamente 40 pessoas por ano, 2 ou 3 teriam mortes “ruins”, número considerado elevado, e um especialista poderia ser útil. As sociedade médicas, entretanto, não gostaram. A AMA (Sociedade Médica Americana) emitiu uma resolução posicionando-se contra a partipação dos médicos em execuções porque tal atuação violava o artigo 2.06 que estabelece que (em livre tradução) “[um] médico, como membro de uma profissão dedicada a preservar a vida enquanto ainda houver esperança em mantê-la, não deve tomar parte de execuções autorizadas”. São também, segundo a AMA, inaceitáveis as participações médicas na administração e prescrição de drogas, monitorização dos sinais vitais, aconselhamento técnico, estabelecimento de acessos venosos e sua supervisão ou mesmo a simples presença médica na sala de execução. Mesmo a constatação do óbito é uma violação já que é vedado ao médico reanimar o prisioneiro caso ele ainda esteja vivo. Apenas a prescrição de sedativos para ansiedade antes do procedimento e a certificação da morte após outra pessoa fazê-lo são permitidas (1). As sociedades dos médicos vinculados ao sistema prisional (SCP) e a Sociedade Americana de Enfermagem (ANA) adotaram posições semelhantes. Em 2010, o conselho americano de anestesistas votou pela revogação do registro do médico anestesista que participasse de execuções penais. Ainda hoje, um médico pode teoricamente ser processado ou perder sua licença por participar de execuções penais mas não houve ainda caso concreto que possa ser citado como exemplo.

O coquetel utilizado inicialmente, segundo o protocolo do Dr. Deustch, consistia de 3 drogas administradas em sequência: um barbitúrico (tiopental), um bloqueador neuromuscular, um tipo de curare, (pancurônio) e o cloreto de potássio (KCl) que em doses elevadas e administrado rapidamente provoca fibrilação ventricular. Entretanto, mesmo a injeção de baixas concentrações de KCl em veias periféricas é extremamente dolorosa. Normalmente, quando é necessária a administração de potássio em doses mais elevadas, é utilizado um acesso central, ou seja, veias centrais, em geral acessos pelas subcláveas ou jugulares internas. Em 2008, em um processo conhecido como Baze v. Rees, dois prisioneiros questionaram o uso do coquetel como violação humanitária à 8ª Emenda Constitucional e provocaram uma discussão nacional sobre o uso das drogas na execução da pena capital.

De fato, outras drogas já vinham sendo utilizadas para o processo, em especial, o midazolam, um benzodiazepínico de ação ultra-rápida, parente do diazepam, entretanto em nenhum esquema drogas analgésicas potentes como os opiáceos (morfina, fentanil, entre outros) estavam presentes. Para complicar a situação, o fabricante do tiopental anunciou em 2011 a retirada do medicamento do mercado dada sua utilização quase que exclusiva na pena capital, a União Europeia se recusou a exportar o medicamento com esse fim e alguns estados americanos foram acusados de contrabandear tiopental da Índia. Outros fornecedores de medicamentos substitutos também não quiseram ter seus nomes envolvidos em processos execucionais e se negaram a fornecer medicações. A estiagem de medicações levou prisões a solicitar a formulação de drogas a apotecários e a aceitar medicações de origem duvidosa.

Oklahoma Execution Lawsuit

A sala de execução em Oklahoma

Foi nesse contexto que em 29 de Abril de 2014, um assassino chamado de Clayton Lockett foi conduzido à sala de execução em Oklahoma. Devido à falta de insumos, o coquetel utilizado foi uma mistura ainda pouco testada de midazolam, vecurônio e o KCl e então começou o show de horrores. Os paramédicos não conseguiram acesso. O médico foi chamado e tentou acesso jugular e subclávia sem sucesso. Depois de vários kits e tentativas frustradas, a veia femural, na região inguinal, foi puncionada, mas testemunhas acham que, na verdade, pode ter sido a artéria femural, ramo direto da aorta, pois o sangue jorrou em suas roupas e na sala. O relatório oficial não cita este episódio. Após estabelecer a patência do acesso, o médico permaneceu na sala. Quando finalmente a execução começou e as drogas começaram a ser infundidas, o médico verificou que algo estava errado. Havia um inchaço na região inguinal indicando que a infusão poderia estar no tecido subcutâneo e não dentro da veia. Lockett demorou 43 min para morrer, mesmo com seus executores tendo suspendido o procedimento. Há relatos de que ele se debateu, levantou a cabeça da maca, gemeu e gritou “man“, não confirmados na versão oficial. Há dúvidas sobre sua verdadeira causa mortis. Depois disso, o presidente Barack Obama solicitou a revisão dos processos de execução. Novamente, a Suprema Corte considerou o método de Oklahoma constitucional e o manteve. Há outras 3 injeções letais programadas para Março de 2015 na mesma instituição prisional.

O Papel do Médico

Nádia Sawicki (2) sustenta que depois do questionamento da 8ª Emenda Constitucional por Baze v Rees, qualquer petição para ter sucesso em suspender um coquetel letal terá que provar que ele é deletério e propor uma alternativa viável. Caso contrário, o procedimento será mantido, como foi o de Lockett em Oklahoma. O problema é que os procedimentos não são “baseados em evidências” porque estudos populacionais nessa área não são éticos! (Há estudos em medicina veterinária com todos os problemas translacionais inerentes). A utilização de protocolos não testados atualmente é proscrita mesmo em situações emergenciais baseado no princípio do primum non nocere, que forma a base do princípio da não-maleficência da ética médica. Se o intuito, no caso da pena capital, é o atentado à vida (maleficência, por definição), não há ética. Se não há ética, não há medicina e o indivíduo que assim age, deixa de ser médico naquele exato momento.

Por outro lado, se considerarmos que um médico pode abreviar em muito o sofrimento de indivíduos condenados à morte, sua atuação se enquadraria em uma causa humanitária. Mas para isso seria preciso considerar a pena de morte como algo inevitável, como uma doença física, uma força natural, acima dos ideais do próprio médico e, principalmente, que tal decisão não pudesse ser de outra forma que não a que se lhe apresenta.

Qual a sua opinião sobre o papel do médico nas penas capitais?

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide — Why Physicians Participate in Executions. New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org2. Sawicki, N. (2014). Clinicians’ Involvement in Capital Punishment — Constitutional Implications. New England Journal of Medicine, 371 (2), 103-105 DOI: 10.1056/NEJMp1405651

Medicina e Pena de Morte

Esteto ForcaDe maneira geral, cada país tem uma legislação própria que prevê ou não a pena capital, ou como costuma ser chamada, simplesmente pena de morte. No Brasil não temos tal figura jurídica, exceto em situações de guerra. Há países em que ela é prevista mas, desde há muito, não executada, como por exemplo, a Coréia do Sul e a Rússia. Há também países em que a pena de morte é uma prática sistemática. Segundo a Anistia Internacional, os países que executaram pessoas por crimes comuns em 2013 foram (números entre parêntesis com o sinal + indicando resultado possivelmente subestimado): Afeganistão (2), Bangladesh (2), Botswana (1), China (1000+), India (1), Indonésia (5), Irã (369+), Iraque (169+), Japão (8), Kuwait (5), Malásia (2+), Nigéria (4), Coréia do Norte (+), Palestina (3+), Arábia Saudita (79+), Somália (34+), Sudão do Sul (4+), Sudão (21+), EUA (39), Vietnã (7+), Iêmen (13+). Chama a atenção os EUA, como maior democracia ocidental, na lista. Dos 50 estados norte-americanos, 32 preveem a pena capital, sendo que a partir de 2006, houve uma tendência a sua revogação e 6 estados a aboliram. Por ser também uma potência médica, as relações entre a pena de morte e os médicos norte-americanos puderam ser avaliadas e é sobre esse assunto que tentaremos discorrer resumidamente no que segue. A razão deste texto, não escondo, é meu extremo incômodo com a defesa ferrenha da pena de morte por alguns colegas médicos ao mesmo tempo em que demonstram grande desconhecimento de seus processos.

Métodos de Execução

O sistema jurídico de qualquer país que considere a pena capital necessita de processos padronizados e eficazes de execução de modo que o próprio processo não se constitua ele mesmo numa punição. Na busca por um método justo, “limpo” e eficaz, a sociedade americana passou pelos seguintes métodos que abordaremos brevemente: enforcamento, pelotão de fuzilamento, câmara de gás, eletrocução e, finalmente, injeção letal.

O enforcamento foi considerado uma alternativa desumana. Desde 2006, o WGHA, sigla em inglês para Grupo de Trabalho em Asfixia Humana, filmou 8 enforcamentos (1). “A observação dos vídeos mostrou que a perda da consciência ocorre rapidamente, seguida de convulsões e um padrão complexo de alternância entre descerebração (movimentos em extensão) e decorticação (movimentos em flexão). Os vídeos também mostraram evidências sonoras de passagem persistente de ar pelas vias aéreas durante o processo” (parêntesis meus). O processo todo pode persistir por até 20 longos minutos e a fratura da segunda vértebra cervical (C2), por causar paralisação da musculatura diafragmática e acelerar a morte, foi evento raro (2).

O fuzilamento é um método cruento e não controlado. Há relatos de prisioneiros alvejados no tórax, mas não no coração, que morreram por choque hemorrágico, lentamente (2). A possibilidade de causar dor e sofrimento é grande, além do fato de a morte não ser instantânea em um número razoável de vezes.

A câmara de gás é, desde o final da Segunda Guerra, um procedimento polêmico e que não se provou melhor que os anteriores. A asfixia por cianeto evita que as células utilizem o oxigênio inativando a citocromo oxidase, mas pode levar mais tempo para matar que o enforcamento (2). De fato, testemunhas públicas ficaram revoltadas com a visão de prisioneiros sufocando e convulsionando com a piora da hipoxemia. “No Arizona, em 1992, por exemplo, a asfixia do assassino Donald Harding levou 11 min, e a visão de sua morte foi tão horrível que repórteres começaram a chorar, o procurador geral vomitou e os carcereiros ameaçaram demitir-se se tivessem que participar de outra execução como aquela”(2).

Na página do DPIC (Death Penalty Information Center) encontramos todos os condenados com a pena capital e seus métodos de execução. Lá podemos ver que, desde 1977 – quando começaram a ser contabilizadas – os EUA tiveram 3 execuções por enforcamento (sendo a última em 1996); 3 por fuzilamento (sendo a última em 2010) e 11 mortes na câmara de gás (a última em 1999).

Esses números se contrapõem às 158 execuções por eletrocução (a última em 2013) e, vejam só, às 1.219 mortes por injeção letal, a última ocorrida em 12 de Setembro de 2014. As promessas de que a eletrocução causaria uma morte mais rápida também não se concretizaram. Há descrições a respeito do cheiro de carne queimada, do incêndio de alguns prisioneiros e também sobre a necessidade de vários choques até o êxito letal. “No Alabama, em 1979, por exemplo, John Louis Evans III ainda estava vivo após 2 ciclos de 2600 V; o carcereiro chamou o Governador George Wallace, que solicitou que se continuasse o processo e, apenas após um terceiro ciclo, com testemunhas gritando de horror na galeria e, após quase 20 min de sofrimento, Evans finalmente morreu”(2). Apenas a Flórida, a Virgínia e o Alabama persistiram com as eletrocuções, mas sob auditoria da Suprema Corte, vêm abandonando o método (2).

A medicina americana embarca nesse trem fantasma em 1977. Segundo Atul Gawande (2):

A injeção letal parece ser o único método de execução aceito pelas cortes como humano o suficiente para satisfazer os requerimentos da Oitava Emenda – principalmente por medicalizar o processo. O(a) prisioneiro(a) é deitado(a) em uma maca e tem o tórax coberto por um lençol branco. Um acesso intravenoso é instalado em seu braço. De acordo com o protocolo idealizado em 1977 pelo Dr. Stanley Deutsch, titular de Anestesiologia da Universidade de Oklahoma, são administrados 2500 a 500 mg de tiopental (5 a 10 vezes a dose máxima recomendada) que podem provocar a morte per se por cessar completamente a atividade elétrica cerebral seguida de parada respiratória e colapso circulatório. Entretanto, a morte pode demorar 15 min ou mais com o tiopental sozinho e a pessoa pode engasgar, resistir ou convulsionar no processo. Dessa forma, 60 a 100 mg do agente paralisante pancurônio (10 vezes a dose usual) são injetados em 1 min após o tiopental. Finalmente, 120 a 240 mEq de Potássio são administrados de modo a produzir uma rápida parada cardíaca.

A pena capital, assim como as guerras, são atividades humanas que apesar de antagônicas aos princípios da medicina, permitem à ciência médica estudar os mecanismos de morte a que estamos sujeitos. Se devemos ou não nos utilizar desse tipo de dado é uma discussão interessante que já esteve em voga quando do achado das anotações de experimentos nazistas (3). Paralelamente a isso, a medicalização da pena de morte, como processo geral de nossa sociedade que a tudo medicaliza, causou um dilema ético ao médico como veremos no que segue.

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Clément, R., Redpath, M., & Sauvageau, A. (2010). Mechanism of Death in Hanging: A Historical Review of the Evolution of Pathophysiological Hypotheses Journal of Forensic Sciences, 55 (5), 1268-1271 DOI: 10.1111/j.1556-4029.2010.01435.x

ResearchBlogging.org2. Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide — Why Physicians Participate in Executions New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org3. Berger, R. (1990). Nazi Science — The Dachau Hypothermia Experiments New England Journal of Medicine, 322 (20), 1435-1440 DOI: 10.1056/NEJM199005173222006

Foto de Ana Parini retirada daqui.

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