Perguntinha Hemodinâmica

Noah Ark at Swipnet

Qual a semelhança entre as pressões arteriais de um cavalo, de um canguru, de um rato e de um pardal sabiá com a pressão arterial de um homem adulto?

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A Junção Angular/Supramarginal e as Viagens Astrais

From N Engl J Med 2007;357:1829-33.
Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Quando eu era adolescente, minha mãe, uma das maiores mentes místico-sincréticas que já conheci, assinava um tipo de clube do livro que mudava a capa de alguns bestsellers e os entregava a domicílio. Um dia, ela me deu um livro de capa dura e laranja e disse “você, que fica questionando tudo, deveria ler isso!”. (Imagine o quanto eu não devia ter torrado a paciência dela!) O livro era de um autor com nome bastante esquisito: Terça-Feira Lobsang Rampa. Li a “Terceira Visão”. Depois, li “O Médico de Lhasa”. Achava interessante as narrativas com detalhes da vida no Tibete pré-ocupado. Posteriormente, descobriram que o tal Lobsang Rampa era um baita de um charlatão, um encanador na Inglaterra chamado Cyril Hoskins, mas até aí, ele já era um blockbuster com 20 livros publicados, uma legião de seguidores e uma anotação no Guinness de fraudes e cafagestagem em geral. Até as mulheres que viveram com ele tiraram uma casquinha editorial (ver San Ra’ab Rampa e Sheelagh Rouse). Morreu negando as acusações e dizendo ter sido sequestrado espiritualmente pelo tibetano de quem assumiu o nome.

O que eu mais achava legal nos livros eram as tais viagens astrais. O indivíduo saía do corpo e ficava olhando seu “invólucro” inerte, extendido em uma cama. Daí, poderia embarcar para os mais variados e longíquos logradouros, inclusive, no caso de nosso herói, o planeta Vênus (sim, está publicado!). Confesso que tentei, conforme as técnicas descritas com extremo detalhe, realizar viagens astrais mas, o máximo que consegui numa madrugada foi enfiar a cabeça no estrado do beliche e ser mandado enfaticamente para “um local bem longe” pelo meu irmão, que dormia na cama de cima.

Mas não é que as viagens astrais são mesmo possíveis!! Um artigo do New England descreve um paciente que, após anos de tratamento ineficaz contra um torturante zumbido, foi submetido a uma estimulação estereotáxica (procedimento no qual são colocados eletrodos para estimulação em áreas cerebrais mapeadas e posicionadas com um sistema semelhante ao utilizado pelos GPS). Os médicos não conseguiram tratar o zumbido, mas ao estimular a junção dos giros cerebrais de nomes angular e supramarginal, o pobre (ou felizardo) paciente sentiu que saía de seu corpo! Foi uma viagem, digamos, curta: apenas 50 cm para trás. Também um pouco frustrante: o paciente não teve o que se convencionou chamar autoscopia – a visão do próprio corpo! Mas já é alguma coisa.

O interessante dessas “desincorporações” é que elas podem ser desencadeadas por crises epilépticas e até por enxaquecas. São, segundo o conhecimento atual do problema, causadas por estimulação de áreas onde existe a integração de informações multissensoriais (visuais, proprioceptivas, etc). A estimulação e algumas doenças podem desconectar essas informações de modo que haja um descolamento entre as sensações dando uma impressão de desincorporação. Ainda não existem relatos de que meditação ou estados de transe (como em sessões espíritas) possam desencadear o processo, mas é possível. Drogas psicoativas teoricamente também poderiam, mas há pouca literatura sobre isso. Depois, os médicos fizeram ressonâncias funcionais para ver qual área cerebral estava trabalhando mais intensamente durante a experiência de desincorporação e o resultado é a foto acima. Um frenologista diria que encontrou-se o “centro da mediunidade”. Minha progenitora fatalmente diria “viu, viu?”. Mas ainda não contei isso para ela…

É isso que dá torrar a paciência de mãe!

Agradecimento especial a T.A.

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Ainda a MBE

este post é a continuação deste

O julgamento de Paris

Qualquer artigo, aula ou texto que pretenda ensinar os princípios básicos da Medicina Baseada em Evidência (MBE) começa com o seguinte checklist: Tome um paciente; Faça uma pergunta relevante; Procure a melhor evidência para responder à questão; Critique as evidências; Aplique as evidências; Monitorize as mudanças.

Um médico bem intencionado, mesmo antes de 1991 – ano em que as bases racionais da MBE foram lançadas – faria exatamente isso ao defrontar-se com um paciente um pouco mais complexo. Qual a inovação trazida pela MBE, então? Em primeiro lugar, houve uma sistematização da procura num momento extremamente favorável que foi a explosão da internet. (Lembro-me de procurar artigos no falecido Index Medicus – livrões enormes e cheios de pó que ficavam expostos nas bibliotecas. Depois de marcar cada artigo, solicitava as revistas, uma por uma, ao bibliotecário que as mandava pelo elevador a um outro funcionário. Vinha a pilha de revistas e os artigos interessantes eram xerocados.)

Em segundo lugar, veio uma hierarquização dos artigos, ou como queiram, das evidências. Alguns artigos valem mais que outros e o médico precisa saber disso para tomar suas decisões. Isso até que não foi difícil de entender, mas o que pouca gente sabe é que a hierarquia dos artigos é a seguinte, no caso de tratamento, do mais importante ao menos: Ensaio N-de-1; Revisões sistemáticas de ensaios randomizados; Ensaio randomizado; Revisões sistemáticas de estudos observacionais; Estudos observacionais; e por último, observações clínicas não-sistemáticas. O ensaio N-de-1 é um ensaio onde podemos utilizar placebo ou tratamento ativo em apenas um único paciente, é considerado um aperfeiçoamento do processo informal de tentativa e erro tão usado na prática clínica. E aqui, somando o primeiro parágrafo com esse, creio termos chegado a uma reposta à pergunta deixada no post anterior: a MBE foi criada para ser uma atividade médica PRIVADA.

Entretanto, não sei se por ser oriunda da epidemiologia (ou até por má fé de algumas medicinas de grupo), há uma inversão da aplicação da MBE. Ninguém faz a pergunta que inicia todo o processo de busca sistemática pela informação que levará o médico finalmente, à sua tomada de decisão. A informação vem primeiro e tem a intenção de sobrescrever o médico; impedi-lo de perguntar e pensar. O médico deve se render “às evidências” e fazer o que se espera que alguém racional faça: obedecer perante a força das informações geradas pelo método científico. A profusão de guidelines, consensos e diretrizes de tratamento e diagnóstico das mais variadas formas de perecimento humano é sintomática. As sociedades médicas, quando perguntadas se não estariam “legislando” sobre a Medicina, respondem que “não, de forma alguma, isso é apenas um guia, tendo o médico autonomia para não segui-lo”. Na prática, isso infelizmente não ocorre. O sequestro da MBE – de seus resultados pragmáticos e de suas consequências lógicas na forma de geração de diretrizes médicas – pelas medicinas de grupo, fontes pagadoras dos médicos, transforma diretrizes em leis. Isso vem bem de encontro à onda padronizante que os serviços hospitalares vêm sofrendo nas últimas décadas. Mas os médicos também têm sua parcela de responsabilidade nesse processo.

Se pensarmos um pouco melhor, veremos que a MBE é uma ferramenta de aplicação de conhecimentos públicos em pacientes individuais (privados). Eterna tensão da Medicina. Numa sociedade tecnologizada, diretrizes e comportamentos padronizados, de preferência hiperespecializados, são requeridos pelos próprios membros da sociedade e também pelos médicos pois aliviam a tensão causada pela tomada de decisão.

Não se pode atribuir a decisão de tratar ou não, operar ou esperar, observar ou intervir a um artigo ou conjunto de artigos médicos. A decisão final caberá sempre ao médico do paciente. A ação do médico deve, sem dúvida, ser guiada pela melhor evidência existente. “Seguir ou não, ou adaptar tal recomendação vai depender exclusivamente de circunstâncias que estarão presentes apenas naquele paciente, naquela determinada situação que deverá ser julgada por aquele médico específico.” Essa decisão depende do poder de julgamento, bastante em falta hoje em dia.

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Medicina baseada em evidências: o público e o privado

A medicina baseada em evidências (MBE) surgiu em 1991 , com o propósito inicial de, a partir do paciente, estabelecer a melhor conduta investigativa e/ou terapêutica, baseando-se exclusivamente no melhor da literatura médica publicada. Fundamentalmente, este é um debate sobre epistemologia pois aborda de onde o conhecimento médico vem ou, pelo menos, de onde deveria vir. Duas visões médico-científicas polarizam esse campo epistemológico: uma visão identifica o conhecimento médico com expertise, atribuindo credenciais a uma autoridade reconhecida. É também, uma visão que reforça um certo personalismo, pois o processo que produz o conhecimento é centrado numa experiência pessoal. O sistema da autoridade/experiência do médico como fonte de saber é antiqüíssimo e extremamente arraigado na medicina; é excludente (pois inibe opiniões contrárias), autoritário e baseado nas conclusões de um indivíduo apenas ou, quando muito, um serviço ou escola. Quando o conhecimento médico entretanto, é baseado nas melhores evidências disponíveis, nada disso pode ser defendido. De certa forma, isso democratiza o conhecimento e, no mínimo, o abre à discussão.

Com esse tipo de “compartilhamento comunicativo”, nada mais natural então, que a MBE tenha se tornado um paradigma da racionalidade médica. Mais que isso, tornou-se quase um imperativo ético, pois não se pode admitir um médico que não forneça o melhor disponível na literatura médica para seu paciente. O apelo desse tipo de abordagem foi tão poderoso, que a própria reação da sociedade médica a ela já foi, em si, um sinal de sua própria necessidade. A tal ponto que a sociedade leiga, ao ver o entusiasmo como foram acolhidos os conceitos e os princípios da MBE, vem propondo abordagens baseadas em evidências para educação e outras áreas das ciências.

Mas como quase sempre o entusiasmo leva a certos exageros, uma maliciosa confusão ocorre desde quando foram lançadas as bases racionais para a MBE em 1991. Muito já se escreveu e debateu sobre isso, mas acredito que uma outra abordagem seja útil para entendermos o problema. É a confusão (eterna) entre o público e o privado.

Se aceitarmos que um médico detém um saber-poder, esse saber-poder poderá efetuar-se na esfera privada ou pública. A figura acima mostra as principais possíveis áreas de atuação do médico. Um médico pode atuar de forma coletiva em populações, seja através de estudos epidemiológicos, seja através da atuação em uma instituição. Pode também trabalhar em um laboratório, com células ou pedaços de células. E, por fim, pode exercer sua função em seu próprio consultório. Nesse momento, é útil formularmos a pergunta: o saber, suas consequências e as responsabilidades que advirão de cada interação em cada área pertencem a qual esfera? Pública ou Privada? Ao aplicarmos a fórmula às relações da figura, fica claro que a única atividade privada é o consultório particular de cada médico.

Então, cabe a pergunta: A Medicina Baseada em Evidências pertence a esfera pública ou privada?

Ver a continuação desse post aqui

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Deus e o Diabo

Ao Kentaro

Há várias formas de encurralar um teísta em uma discussão religiosa. Uma das mais batidas é falar sobre a presença do Mal no mundo. Qualquer teísta que se preze deve dar um sorriso amarelo nesse momento e, cheio de gestos e expressões, desfilar um conteúdo complexo de explicações, algumas bem mirabolantes. O problema surge quando o teísta admite quatro afirmações, a saber: 1) Deus é onipotente (todo-poderoso); 2) Deus é onisciente (sabe de tudo); 3) Deus é infinitamente benevolente (só deseja o Bem); 4) O Mal existe. Posto isso, o pobre teísta terá de rebolar um pouco para fugir da incoerência dessas afirmações, pois elas não podem ser verdadeiras ao mesmo tempo. Ora bem, se o Mal existe ou a) Deus não pode evitá-lo; b) Deus não sabe como evitá-lo; e/ou c) Deus não deseja evitá-lo; contradizendo as afirmações 1, 2 e 3, respectivamente. O assunto é coisa para Santo Agostinho e outros teólogos de grande erudição, daí as dificuldades de nosso interlocutor.
Mas, no melhor estilo Deus e o Diabo na Terra do Sol, lendo Hannah Arendt (A Condição Humana) encontrei o correspondente dessa “saia justa teísta” para os ateus. Se lá o problema era o Mal, aqui a questão é a Bondade no mundo. Senão, vejamos. Arendt, na página 85, começa por afirmar que “a bondade só pode existir quando não é percebida, nem mesmo por aquele que a faz; quem quer que se veja a si mesmo no ato de fazer uma boa obra deixa de ser bom; será, no máximo, um membro útil da sociedade ou zeloso membro da Igreja”. Repare aqui que bondade é bem diferente de caridade. Continua, concluindo que nenhum homem pode portanto, ser bom. Daí, compara a bondade com a sabedoria: “Isso nos lembra a grande visão de Sócrates de que nenhum homem pode ser sábio, de onde resulta o amor à sabedoria, ou filo-sofia; toda a vida de Jesus parece atestar que o amor à bondade resulta da compreensão de que nenhum homem pode ser bom. O amor à sabedoria e o amor à bondade, que se resolvem nas atividades de filosofar e de praticar boas ações, têm em comum o fato de que cessam imediatamente – cancelam-se, por assim dizer – sempre que se presume que o homem pode ser sábio ou ser bom”.
Acho que até este momento, não temos dificuldades em aceitar esses argumentos, não é mesmo? Continuemos, então.
As semelhanças, entretanto, param por aqui. As diferenças entre o amor à sabedoria e o amor à bondade, entre o filósofo e o homem bom, podem ser entendidas por meio da compreensão dos conceitos de isolamento e solidão. Um filósofo é solitário. Entretanto, para Platão (Górgias), estar em solidão significa estar consigo mesmo; e, portanto, o ato de pensar, embora possa ser a mais solitária das atividades, nunca é feito inteiramente sozinho. Já o amante da bondade não se permite viver uma vida solitária – quem faz o bem o faz a alguém – e no entanto, a vida que passa na companhia dos outros e por amor aos outros deve permanecer essenciamente sem testemunhas – para poder ser bom de verdade, deve lhe faltar inclusive a companhia de si próprio. Ele é isolado. “O filósofo sempre pode contar com a companhia dos pensamentos, ao passo que as (boas) obras não podem ser companhia para ninguém: devem ser esquecidas a partir do instante em que são praticadas, porque até mesmo a memória delas destrói sua qualidade de ‘bondade'”. Ou seja, a Bondade transmutaria-se em Orgulho.
O portador desse tipo sublime de bondade tem como produto de suas ações obras que devem ser intangíveis a ele. Ele não pode falar delas (seria Arrogância) e nem mesmo lembrar delas (seria Soberba). É um ser com um grau de isolamento tal que é incompatível com a condição humana da pluralidade. Esse estado não pode ser suportado durante muito tempo; e a conclusão de Arendt é que tal estado “requer a companhia de Deus, a única testemunha admissível das boas obras, para que não venha a aniquilar inteiramente a existência humana.”
Isso é de uma crueza incomum em Hannah, mulher-filósofa, de raciocínio claro, delicado (como quando vai criticar Marx) e brilhante. Confesso que fiquei dias pensando sobre isso e resolvi compartilhar no blog.
Seria esse estado de bondade suprema incompatível com a inexistência de uma divindade?

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Animação Suspensa

Com essa expressão, cientistas de 3 décadas atrás descreviam o estado bastante procurado e pesquisado, onde um indivíduo estivesse com o metabolismo celular reduzido a funções estritamente básicas (manutenção de membrana celular, equilíbrio osmótico, etc) a ponto de poder ser resgatado e restituir plenamente suas funções normais. Seria a imortalidade, máquina do tempo! Poder conservar-se e ver o futuro…
A animação suspensa não está mais na moda (apesar de existirem pesquisas rolando) mesmo na ficção científica e, hoje, sabemos que algumas situações são de fato, irreversíveis. Mas um blog pode realizar vários sonhos. Inclusive este.
Este blog entrará em um pequeno recesso, nas próximas 2 semanas. Uma animação suspensa que, tomara, traga uma visão de futuro mais otimista.

Luz no Túnel

Com uma iniciativa conjunta entre o Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz e a Biblioteca Regional de Medicina (Bireme), o Brasil se junta a países como Grã-Bretanha, Japão, Austrália, pelo menos, no que se refere ao registro dos ensaios clínicos que são realizados dentro de suas fronteiras. Qual é a relevância desse registro?
Primeiro precisamos entender o que é um ensaio clínico. Como descreve a profa. Isabela Benseñor: “Ensaio clínico é qualquer tipo de estudo que avalie os efeitos clínicos, farmacológicos ou colaterais de medicamentos ou qualquer tipo de tratamento em seres humanos. Existem normas muito precisas para condução desse tipo de estudo. No Brasil, os estudos em seres humanos têm que ser aprovados pelo Comitê de Ética das Instituições e estão sujeitos a várias regulamentações do CONEP (Conselho Nacional de Ética em Pesquisa) e da ANVISA (Agência de Vigilância Sanitária).” Pelo seu poder de resolução, o ensaio clínico é um dos estudo de maior peso em um decisão médica.
Exatamente pela mesma razão, o ensaio clínico é utilizado por indústrias farmacêuticas para demonstrar os efeitos de uma determinada medicação sobre uma doença ou estado patológico qualquer. Quando o resultado é positivo, o estudo, normalmente publicado em alguma revista de impacto, é divulgado à exaustão. São milhares de cópias distribuídas (e, naturalmente, pagas ao períodico) e traduzidas aos médicos, num verdadeiro bombardeio no intuito de demonstrar que a prescrição do medicamento faz parte da melhor prática possível para aquele determinado paciente.
Até aí, tudo bem. A coisa começa a ficar interessante quando o estudo não resulta naquilo que os autores pré-determinaram. Já discutimos aqui o que se convencionou chamar viés de divulgação. Os estudos negativos são menos badalados, divulgados e lidos que os positivos. Mas além disso, muitas indústrias farmacêuticas de fato “escondem” os estudos que fornecem resultados que não interessam a elas (ver o exemplo do ENHANCE e o blog do Paulo Lotufo para informações mais detalhadas).
Um registro como esse que agora o Brasil tem, impede que pesquisas nas quais se gastam milhões, sejam abandonadas no fundo de uma gaveta ao sabor de estratégias de mercado. Mesmo estudos considerados negativos podem trazer informações importantes sobre os pacientes e no mínimo são um banco de dados interessante. Luz nas trevas.

Doctors Talk: Ceasefire

 Gaza’s Children at PMRS site

Two humanitarian organizations deserve mention for occasion of the attacks that occur in Gaza. The Palestinian Medical Relief Society (PMRS) is the largest non-governmental healthcare agency in Palestine. PMRS “carries out a variety of programs from organizing village health committees to offering community-based first aid training to establishing mobile clinics. PMRS is a leading advocate for national health care delivery”.

The second, Physicians for Human Rights-Israel “was founded in 1988 with the goal of struggling for human rights, in particular the right tho health, in Israel and the Occupied Territories. Human dignity, wellness of mind and body and the right to health are at the core of the world view of the organization and direct instruct our activities and efforts on both the individual and general level”.

Together, they publish alerts about population conditions at occupied territories. The last yesterday at Palestine Monitor and  PHR-Israel site. The dramatic alert is the following:

“The most recent escalation of the Israeli attack against the Gaza population has led to further chaos and destruction and to rising numbers of casualties. The Palestinian Medical Relief Society and Physicians for Human Rights-Israel call for urgent and immediate intervention by the international community, and especially the Quartet, for the enforcement of an immediate ceasefire.

In addition to total closure of all crossings and destruction of essential infrastructures including electricity, running water, communications and roads, hospitals are on the verge of collapse due to overload and the inability to provide adequate intensive care to the high numbers of casualties. External evacuation of the sick and wounded is completely prohibited. Due to telephone and mobile communication failures, dangerous conditions, and the limited number of foreign press on the ground, there are growing difficulties reporting the situation to the outside world. The Palestinian Medical Relief Society and Physicians for Human Rights-Israel call for urgent and immediate intervention by the international community, and especially the Quartet, for the enforcement of an immediate ceasefire.”

Doctors sit together at the same table, talk about their problems, seek for solutions to suffering people at this dramatic situation. That this example could be followed by politicians and leaderships of both sides of the conflict in order people stop suffer and die.

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A Dádiva da Doença

A Sindrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS) é causada por um retrovírus, o HIV, que provoca uma redução drástica na população de linfócitos CD4 (células brancas importantíssimas na imunidade do organismo) causando o espectro bastante conhecido da doença. A epidemia que acomete a humanidade desde suas primeiras descrições na década de 80, provocou uma explosão de artigos sobre o assunto, o que culminou com o prêmio Nobel de Medicina de 2008. O sequenciamento do vírus, uma simples fita de RNA, e o sequenciamento de nosso genoma trouxeram à luz uma enorme surpresa quando descobriu-se que a correspondente sequência em DNA do genoma viral estava muito bem integrada ao genoma humano, os chamados retrovírus endógenos ou ERVs. As melhores cabeças do mundo começaram a procurar explicações.

Desde a descoberta do DNA, havia uma enorme dificuldade em se explicar a grande variedade de características e complexidade dos seres vivos. Biólogos insistiam que a complexidade resultava de pequenos erros (mutações) que ocorriam quando o genoma era copiado e passado para gerações futuras. Mas essas pequenas variações não davam conta das alterações observadas nem da velocidade com que elas ocorreram. Perguntas incômodas como: Como nosso genoma aumentou tanto em tão pouco tempo? Por que temos tanto “lixo” genético nele? Por que tantos genes não-funcionantes? Surgiu então, uma hipótese de que os vírus pudessem ter um papel na evolução dos seres vivos.

Hoje, essa linha de pesquisa já está consolidada. Há evidências para supormos que os vírus de RNA estariam presentes mesmo antes do aparecimento dos LUCA (termo proveniente da sigla em inglês para Last Universal Cellular Ancestor) – expressão que indica a primeira célula precursora dos três domínios celulares atuais, a saber Archea, Eucariotas e Bactérias.


Phylogenetic tree showing the relationship between the archaea and other forms of life. Eukaryotes are colored red, archaea green and bacteria blue. Adapted from Ciccarelli et al. at Wikipedia.

Mais ainda, há indícios de que os vírus de RNA podem de fato, ter proporcionado a diferenciação celular nos três tipos básicos de células. Uma teoria sugere que o DNA apareceu primeiro em estruturas virais por ser mais estável e por replicar-se de forma mais confiável. A partir disso, foi injetado por intermédio dos vírus em células primitivas – da mesma forma como ainda hoje ocorre – que se adaptaram a essa “doença” de várias formas, restando três, que seriam as formas primordiais dos três reinos atuais. Essa é a chamada “three viruses three domains hypothesis” (Ver Forterre).

Mais interessante ainda seria a origem do núcleo dos eucariotas. Talvez esse seja um dos grandes mistérios da evolução dos seres primordiais. O aparecimento do núcleo tem sido explicado pelo endocitose de um archaeon ancestral por uma “paleo”-bactéria, processo denominado endo-simbiose e utilizado para explicar o aparecimento de outras organelas celulares. Entretanto, essa hipótese não explica diferenças proteicas existentes entre os reinos. De fato, o núcleo produzido dessa forma não dá conta do aparecimento de poros em sua membrana, além do que esta última deveria ser dupla (uma de cada indivíduo de origem). Em 2001, foi sugerido que o núcleo se originaria de um vírus de DNA com dupla fita que infectou organismos procariotas. Essa hipótese resolve o problema dos poros e da duplicidade da membrana nuclear. Realmente, existem vírus com a capacidade de produzir estruturas assim: os poxvírus.

Só para lembrar, pertence à família dos poxvírus o vírus causador da varíola (além do reponsável pelo molusco contagioso), praga que assolou a humanidade desde a antiguidade e que foi a primeira doença considerada extinta pela OMS por intermédio da vacinação em massa. Não existe almoço grátis. Quando adquirimos uma complexidade, adquirimos junto, uma doença. Os vírus são o exemplo clássico disso. São subprodutos do projeto de vida vigente nesse planeta. São “códigos de máquina” e por isso mesmo podem incrementar ou acabar com ela de vez.

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Davi e Golias


Davi e Golias na Wikipedia

Enquanto na Palestina, Davi enfrenta Golias com sua funda, a imprensa internacional racionaliza o massacre, e o mundo se cala. O conceito de raça predomina. A ciência dos homens não aumenta a tolerância, muito menos Yahweh.

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