Sobre a Sa√ļde e a Doen√ßa e suas Implica√ß√Ķes Pr√°ticas

S√≥ essa semana, discuti o assunto desse post em tr√™s ocasi√Ķes. Esse √© o exemplo de post que se imp√Ķe ao blog e ao autor, ent√£o n√£o adianta resistir muito…

Andei, h√° algum tempo (putz, j√° faz 1 ano!), retomando o assunto dos conceitos de sa√ļde e doen√ßa, de sua n√£o superponibilidade e de como eles afetam a pr√°tica da medicina e tamb√©m de outras profiss√Ķes relacionadas √† √°rea. No texto linkado acima, ao discutir-se a diferen√ßa entre a medicina p√ļblica e privada, escreveu-se:

Em termos de pol√≠tica ou de filosofia de atendimento, o sistema p√ļblico ‚Äúenxergaria‚ÄĚ mais a Sa√ļde e o privado, a Doen√ßa? O privado, em √≠ntima conex√£o com o¬†mercado¬†drenaria dele suas vantagens e vicissitudes. O P√ļblico, funcionando dentro de uma¬†m√°quina burocr√°tica¬†drenaria dela sua extens√£o e sua lentid√£o.

Se aceitarmos a tese da pergunta inicial, ¬†teremos a seguinte situa√ß√£o, que, de fato, insiste em repetir-se no consult√≥rio privado deste mero disc√≠pulo de Escul√°pio, mas tamb√©m em outros tantos consult√≥rios m√©dicos, como pude comprovar. Um paciente vem √† consulta e diz: “Doutor, queria fazer uns exames e ver se est√° tudo bem”. “Ok” – digo. “Quais exames voc√™ gostaria de fazer?” – com o sorriso maligno de quem j√° sabe a resposta. Ele(a): “Todos!” “Como assim, querido(a)? Eu posso virar voc√™ do avesso com minha caneta e meu bloquinho de receitas. E isso n√£o √© uma met√°fora.” O paciente entende o recado e recua. “N√£o, por favor. Gostaria APENAS de ver se est√° tudo bem”. Corta! Voltemos ao nosso modo anal√≠tico.

Qual a pergunta que o(a) pobre paciente quer que eu responda? Se voc√™ disse “ele(a) quer saber se tem Sa√ļde e o que deve fazer para continuar com ela!”, eu estou contigo. Entretanto, de acordo com o modelo proposto acima, qual √© a resposta que o pobre eu, trabalhando numa matriz conceitual da medicina privada, posso dar a ele? APENAS que ele n√£o tem essa, aquela ou aquela outra doen√ßa. Ou seja, s√≥ posso dizer quais as doen√ßas o(a) paciente N√ÉO tem; o que √© bem diferente de ter ou n√£o Sa√ļde. Percebe a diferen√ßa? Esse tipo de confus√£o entre os conceitos leva a uma confus√£o de conclus√Ķes (que √© exatamente o que acontece quando confundimos os conceitos, oras!).

Na pr√°tica privada parecemos trabalhar, portanto, com o conceito de doen√ßa o que significa que todos os pacientes s√£o/est√£o doentes at√© prova em contr√°rio e que, por isso, a obriga√ß√£o dos m√©dicos parece ser¬†excluir¬†TODAS as doen√ßas pass√≠veis de serem exclu√≠das. Aqui, Sa√ļde = Aus√™ncia de Doen√ßa, um conceito criado por Christopher Boorse e melhor aplicado a situa√ß√Ķes n√£o diretamente envolvidas com a cl√≠nica, como por exemplo, a anatomia patol√≥gica. Para uma discuss√£o interessante, ver excelente texto do professor Naomar em pdf).

Algu√©m poderia dizer “Mas, qual √© o problema desse tipo de abordagem?” V√°rios. Come√ßando pelo pre√ßo dos planos de sa√ļde. Quem paga a conta dessa “n√≥ia” toda s√£o eles. Eles n√£o querem perder dinheiro. Logo, tudo isso est√° embutido no pre√ßo que quem tem plano de sa√ļde paga no final. (“Ah, mas o meu plano √© a empresa quem paga!” Sei, sei…) Em segundo lugar vem uma quest√£o, digamos, existencial. Olhar o calhama√ßo de resultados e ver que os n√ļmeros todos est√£o dentro do intervalo normal (para outra discuss√£o sobre isso, ver este post), causa uma sensa√ß√£o de bem-estar ou “sa√ļde” que √© provis√≥ria e fr√°gil. Ao menor desconforto, mal-estar, dorzinha de cabe√ßa, ela desaba como um castelo de cartas e novos e mais sofisticados exames s√£o necess√°rios para que retorne; um buraco sem fundo. Por fim, resta discutirmos a validade desse tipo de procedimento, ou seja, se ele √© de fato v√°lido pelo menos pra prevenir condi√ß√Ķes que possam colocar em risco a vida do paciente. Esse assunto √© bastante pol√™mico. Se, por um lado √© poss√≠vel encontrar, por exemplo,¬†um tumor escondido e retir√°-lo em estadio precoce com os √≥bvios benef√≠cios disso, por outro, o custo de perseguir uma pista falsa pode ser bem pior que uma doen√ßa. Exames de rastreamento n√£o s√£o isentos de efeitos colaterais (ver aqui e aqui). Por isso, os m√©dicos devem interpretar os exames √† luz do quadro cl√≠nico do paciente. A recente pol√™mica em rela√ß√£o ao ant√≠geno prost√°tico espec√≠fico (PSA na sigla em ingl√™s) tem tudo a ver com isso. Assim procedendo, os m√©dicos podem ajustar habilmente os achados dos exames √†s popula√ß√Ķes onde tais achados fazem mais sentido. Um exemplo para ilustrar. Um teste ergom√©trico, aquele de andar/correr na esteira ou bicicleta, negativo – ou seja, com aus√™ncia de sintomas card√≠acos – numa mo√ßa de 20 anos de idade, sem queixas quaisquer, tem um tipo de interpreta√ß√£o. Um teste ergom√©trico negativo num senhor de 65 anos, fumante, acima do peso, hipertenso e com o colesterol elevado, que tem uma dor no peito, tem outro tipo interpreta√ß√£o, sendo sua relev√Ęncia muito maior para o contexto do quadro cl√≠nico do paciente. Esse exerc√≠cio de ajuste, um tipo de infer√™ncia bayesiana, √© realizado at√© inconscientemente pelos m√©dicos e ajuda a restringir muito os exames a solicitar, al√©m de permitir sua interpreta√ß√£o pois enquadrar√° o paciente em determinados grupos nos quais o resultado do exame, seja positivo ou negativo, ter√° um peso muito maior nas decis√Ķes sobre diagn√≥stico e/ou tratamento.

A diferen√ßa entre trabalhar com um e com outro conceito, Sa√ļde e Doen√ßa, pode ser um dos grandes desafios do m√©dico numa consulta. J√° vi v√°rios m√©dicos se irritarem porque o paciente n√£o apresentava nenhuma queixa cl√≠nica relevante para um diagn√≥stico. Ele s√≥ queria checar d√ļvidas e conversar com algu√©m habilitado. A import√Ęncia em identificar as necessidades dos pacientes e, na minha opini√£o, inform√°-los sobre essas quest√Ķes, mais uma vez aponta para o valor das narrativas de ambos os lados da mesa do consult√≥rio como ferramenta fundamental de discernimento e ajuste de expectativas na rela√ß√£o entre o paciente e seu m√©dico. √Č bom quando todo mundo fala a mesma l√≠ngua.

Sobre a Super-Lua

No carro andando, noite de lua cheia…

– Como pode isso?

РO quê?

– A Lua ficar seguindo a gente….

– Ah, isso √© porque quando uma coisa est√° muito lon…

– …sendo que para aquele cara, ali parado, ela tamb√©m est√° parada?

– ?!

– Como pode alguma coisa andar e ficar parada ao mesmo tempo?

– ?????

Privilégio e Sina

M√©dicos s√£o bons observadores. Por for√ßa do of√≠cio. Entretanto, ao observar fatos cotidianos, o olhar m√©dico √© um misto da ingenuidade watsoniana de Doyle – no que concerne a sua pragm√°tica pueril – com uma capacidade descritiva crua vernacular scliariana ou, porque n√£o, drauziana. M√©dicos soem escrever bem (com exce√ß√£o de alguns que se metem a escrever blogs sobre temas variados) sendo a perspectiva m√©dica diferente da da doen√ßa, em se tratando de coisas do mundo. Fisiopatologia tem hora, queridos! A quotidianidade os inibe, sociopatas naturais, ou os confunde. Diante de sua prerrogativa de invadir lares, desculpados que est√£o, a avaliar um pobre ser humano em estado prec√°rio de vida, estado prec√°rio este, dif√≠cil de definir dado que a pr√≥pria defini√ß√£o de vida √©, por si, complexa e, no caso de seres humanos, lingu√≠sticos por natureza, envolve um tipo de limita√ß√£o que muitas vezes √© de ju√≠zo totalmente arbitr√°rio -, dizia, invadir lares, entrar em contato com a intimidade de fam√≠lias com a inten√ß√£o prec√≠pua de “ajudar” quem quer que seja √©, um privil√©gio e uma sina. Um privil√©gio porque um m√©dico, sendo um arqu√©tipo humano primordial, como bruxas e vampiros, catalisa sentimentos e esperan√ßas generalizadas, para-raio emocional, tipo entidade mesmo. Com avental e estetosc√≥pio no pesco√ßo ent√£o, nem se fala. Uma sina porque o m√©dico entra em contato com a humanidade – e com “humanidade” quero dizer n√£o o conjunto dos seres humanos, mas a atividade decorrente de sua rela√ß√£o m√ļtua – da esp√©cie e isso √© sempre impactante, dado que reassegura e reafirma sua animalidade. E, tal como olhar a pr√≥pria resson√Ęncia, o m√©dico se d√° conta de quem ele realmente √© e “se” v√™-se. Nesse momento sublime ent√£o, caem por terra seis anos de faculdade, tr√™s anos de resid√™ncia, n√£o sei mais quantos anos de p√≥s-gradua√ß√£o que geraram teses cuja obsolesc√™ncia √© mais r√°pida que sua capacidade de envelhecer-; e o m√©dico percebe que todo esse tempo, todo o estudo e sua dura√ß√£o intermin√°vel, toda a pr√°tica e o investimento s√≥ serviram para fazer com que o tempo passasse. O velho deus siam√™s. Agora, tudo se encaixa. A animalidade faz sentido. O peso da sina do “conhecer a humanidade” por dentro de seus interst√≠cios transfigura-se no privil√©gio de tornar-te quem de fato √©s…

Hehehe.

Vampiros e Bruxas

√Č poss√≠vel distinguir, dentre muitos, dois arqu√©tipos oriundos do¬†medo¬†humano de relacionar-se com outros seres humanos: um masculino e um feminino.

O arqu√©tipo feminino √© a¬†bruxa¬†ou¬†feiticeira. Mulher de grande sabedoria e variadas formas, ora jovens e sedutoras, ora velhas e asquerosas, que ao induzir os homens ao erro e utilizando de m√ļltiplos ardis, em geral, de forte apelo sexual, consegue o que deseja e, invariavelmente, leva suas v√≠timas √† morte.¬†A bruxa representa o medo masculino da sabedoria feminina.¬†Uma mulher s√°bia era um ser bastante complicado de lidar se considerarmos o ambiente onde surgiram tais lendas, em geral, o per√≠odo medieval. Subversiva frente ao poder f√°lico emanado pelos homens, portadora de outra vis√£o da sociedade, a bruxa por n√£o contar com a for√ßa f√≠sica masculina, utiliza-se de um tipo diverso de poder, desconhecido dos homens e por essa raz√£o, temido, dado que n√£o se enfrenta com espadas (cl√°ssico s√≠mbolo f√°lico). Os homens que a elas resistem devem travar uma luta interna contra a concupisc√™ncia de seus sentimentos, pois √© por meio dessa “fraqueza” que a bruxa se tornar√° forte e o vencer√°. Nada mais proto-crist√£o. A persegui√ß√£o e as fogueiras nas quais foram queimadas centenas de mulheres, entretanto, testemunham a forma como a ascese mon√°stica – uma amputa√ß√£o traum√°tica que transcendia a virilidade dado que mutilava tamb√©m a capacidade de amar o sexo oposto – dizia, como a ascese mon√°stica lidava com um poder que jamais conseguiria vencer.

O arqu√©tipo correspondente para as mulheres n√£o √© o feiticeiro ou bruxo. Este, povoa o imagin√°rio feminino no mesmo local onde as mo√ßas est√£o habituadas a duelar e, por isso, n√£o provoca espasmos. Sem d√ļvida, quem ocupa esse lugar √© o¬†vampiro. Antiqu√≠ssima lenda de v√°rias culturas, foi com Bram Stoker que ganhou corpo e fama. O livro de Stoker √© de 1897, final da √©poca vitoriana, per√≠odo de rigidez de costumes e apar√™ncias, que apesar de tudo, falhou em coibir a libido humana, a feminina incluso. O vampiro assim, representaria o homem sedutor, quase irresist√≠vel, ao qual a mulher reluta em entregar-se, dada as ser√≠ssimas consequ√™ncias de seus atos, mas que, ao mesmo tempo, proporciona-lhe um prazer sexual indescrit√≠vel, um arrebatamento quente e √ļmido que a eleva acima das coisas mundanas a ponto de implorar pelo contato com o monstro. Da mesma forma, a vampira para os homens, ocupa o mesmo espa√ßo que uma bela bruxa e n√£o se constitui em nova amea√ßa (para quem j√° vive, no caso, naturalmente amea√ßado).

Se concordamos at√© agora, poderemos tamb√©m concordar que tentativas recentes de transformar vampiros, lobisomens e sacis-perer√™ em doen√ßas, s√£o cada vez mais frequentes. Assisti, sem deixar de sentir um pouco de pena do elenco, o filme¬†Daybreakers (2009)¬†cujo t√≠tulo no Brasil √© o bizarro¬†2019 – O Ano da Extin√ß√£o. (Vou mandar um spoiler agora, se voc√™ pretende assistir essa porcaria, n√£o leia o par√°grafo at√© o fim). No filme, uma epidemia de vampiros acomete a esp√©cie humana e vai transformando todos. Consequ√™ncia √≥bvia, conforme os humanos v√£o escasseando, os vampiros v√£o passando fome, de tal forma que um sujeito do mal (Sam Neill) inventa um banco de sangue gigantesco para extrair sangue humano sem que se transforme os coitados em vampiros acabando com os j√° “parcos recursos ainda existentes”. No final, descobre-se uma cura para a “doen√ßa” de ser vampiro e salva-se a humanidade.

O que quero chamar a aten√ß√£o aqui √© que os vampiros do filme n√£o t√™m nada de sedutor. As mordidas s√£o muito mais parecidas com “estupros mandibulares” que com sensuais mordiscadas no pesco√ßo de virgens ofegantes. Sangue pra todo o lado, no melhor estilo¬†trash. N√£o que eu quisesse manter a lenda dos vampiros exatamente a mesma, desde h√° dois s√©culos. Mas, quando tentamos transformar um mito em doen√ßa, na verdade o que estamos fazendo √© racionaliz√°-lo. Algumas doen√ßas desempenharam esse papel, estigmatizadas que foram, a ponto de incorporar temores primordiais. (Ver a S√≠filis e, recentemente, a AIDS). Nada de novo aqui. A racionaliza√ß√£o √© um procedimento iluminista (s√©culo XVII). Tudo o que tememos, tendemos a racionalizar, seja por meio de procedimentos cient√≠ficos, seja por meio de cren√ßas religiosas (e nesse ponto est√° o m√©rito da igreja cat√≥lica no per√≠odo medieval j√° que o povo vivia morrendo de medo de tudo quanto era dem√īnio, esp√≠rito, etc) e aqui o termo “racionalizar” ganha um significado mais amplo.

Contudo, racionalizar um mito não significa matá-lo. Significa jogá-lo para baixo do tapete e isso quer dizer que ele retornará transmudado em outra coisa, voltando a assombrar os incautos. Veja se essa não é uma história de vampiro real!

A persistência dos mitos é o principal obstáculo ao pensamento livre. Matar mitos é uma luta individual, solipsista até, que dura toda a vida consciente. Enfrentar quimeras, muitas das quais nem sabemos quem são: é esse o método que nos livra das garras, presas, quebrantos e feitiços dos vampiros e bruxas que somos e habitamos em nós.