Cuidado Frágil

São Paulo – SP, Inverno de 2012…

Para-sois, Ergométricos e o Díficil Coração Feminino

Outro dia, entrei numa loja de carros e sentei ao volante de um veículo zero km. Como médico de unidades intensivas, fico fascinado com as luzes e indicadores dos paineis modernos. Fiquei até imaginando um opcional de sensor de frequência cardíaca acoplado ao volante para monitorização de velhinhos que gostam de dirigir carros esportivos, casos cada vez mais frequentes. Imagina um velhinho dirigindo uma Ferrari a 200 km/h, com as mãos coladas ao volante. O carro monitora uma frequência de 150 batimentos por minuto e “fala”: – Diminuindo a velocidade. Perigo de infarto! Hehe. Fica a dica.

Mas, durante a exploração interna do veículo, entorpecido pelos meus delírios e pela tecnologia embarcada dos carros modernos, me dei conta de que há um item para o qual o tempo, de fato, não passou. Trata-se do para-sol.

 Figura 1. À Esquerda. Para-sóis do Fusca 66. À Direita. Detalhe do para-sol do Fox 2012.

Tirando o espelho (que muita gente já prendia com um elástico antes de vir embutido) e a luzinha (que a mulherada que usa para maquiar-se diz que é só de enfeite), os para-sois são incomodamente semelhantes entre os dois carros para quem têm uma diferença de quase 50 anos! Compare-se, por exemplo, os painéis dos mesmos. É até covardia…

Figura 2. À Esquerda, painel do Fusca 66. À Direita, o painel do Fox 2012.

O que isso significa? Que a indústria automobilística não se preocupou com o sol na cara dos motoristas e prestou a maior atenção a mostradores, ar condicionado, rádios e outros itens talvez até de menor importância? Pode até ser, mas tendo a interpretar esse fato de maneira um pouco diferente. Eu acho que o para-sol é uma baita de uma invenção!! Tão boa que, mesmo após 50 anos de evolução tecnológica e competição ferrenha entre as montadoras, ninguém conseguiu achar alguma coisa que funcionasse tão bem e tivesse o mesmo custo. Por isso, o paradoxo se constitui no fato dos mesmos para-sois – acionados por “tração e vontade animal” – equipar veículos com injeção eletrônica e motor flex, impensáveis na época de sua concepção.

Alguns estão a perguntar o que um post sobre a indústria automotiva faz aqui nesse blog. Para mim, é inevitável comparar o paradoxo do para-sol com a evolução da tecnologia médica. A medicina se aproveita de muitas invenções, não só da indústria automobilística mas, principalmente, da aeroespacial. Sistemas de telemetria e tecnologias com fibras ópticas (utilizadas nos endoscópios) vieram dela. Fiquei procurando por “para-sois médicos”, invenções e descobertas relacionadas à medicina que, de tão boas e custo-efetivas, atravessaram décadas e continuam, praticamente inalteradas, a servir médicos e pacientes. Acho que o exemplo mais clássico disso é a aspirina. Entra remédio, sai remédio, entra indicação, sai indicação, e ela lá. Há uma infinidade de instrumentos cirúrgicos e ortopédicos que poderiam preencher essa definição. Até escrevi algo sobre o estetoscópio. Hoje, recebi um twit com referência a esta reportagem. Aqui, o “para-sol” médico é o exercício. A Dra. Martha Gulati é uma defensora do teste ergométrico, uma carga de exercícios monitorada para avaliação do desempenho e função cardíacas.

Colocar um paciente sob condições de estresse físico é uma das estratégias de avaliação de risco mais inteligentes e simples de toda a medicina sendo útil em cardiologia, pneumologia e avaliação para cirurgias. O teste ergométrico, propriamente dito, parece ter sido idealizado em 1928 [1]. Desde então, pouca coisa mudou e o teste é ainda muito discutido, em especial, no caso das mulheres. A Dra. Gulati e sua equipe mostrou que o ergométrico, além de barato, é ainda uma boa ferramenta para avaliar o risco de uma mulher sofrer um ataque cardíaco, apesar de já ser quase centenário! Os autores entretanto, sofreram fortes críticas. Os resultados muitas vezes são mesmo conflitantes e dificeis de interpretar. Bom, mas quem disse que interpretar o coração feminino era fácil? Talvez, só mesmo uma proprietária para conseguir isso.

 

[1] Feil H, Seigel ML. Electrocardiographic changes during attacks of angina pectoris. Am J Med Sci. 1928;175:255.

[2] Comparative Effectiveness of Exercise Electrocardiography With or Without Myocardial Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography in Women With Suspected Coronary Artery Disease: Results From the What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women (WOMEN) Trial. Leslee J. Shaw, Jennifer H. Mieres, Robert H. Hendel, William E. Boden, Martha Gulati, Emir Veledar, Rory Hachamovitch, James A. Arrighi, C. Noel Bairey Merz, Raymond J. Gibbons, Nanette K. Wenger, Gary V. Heller, and for the WOMEN Trial Investigators Circulation. 2011;124:1239-1249, published online before print August 15 2011, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.029660.

Agradecimentos à @Be_Neviani que me enviou o twit. #SigaSempre.

Os Mestres do Preconceito

“Clínicos são intérpretes prudentes das experiências de saúde de seus pacientes”.

R.E.G. Upshur [1] (grifos meus)

Ao GENAM, com carinho

O esforço do Homem (antropos) para compreender o cipoal de significados sobre o qual é lançado no momento em que nasce é crucial para sua sobrevivência. Hoje, a infinidade de códigos e linguagens que devemos interpretar e traduzir para lidar com o mundo é gigantesca. A medicina, da forma como a entendo, qual seja, centrada na relação entre o médico e o paciente, propõe um desafio interessante porquanto aproxima duas visões de mundo, às vezes muito diferentes. Ao médico, cabe ainda um outro desafio que é o de aplicar o conhecimento científico  – quase uma epistéme aristotélica – a uma prática fronética ou prudente, reconhecida desde sempre como técnica (techné), citando Aristóteles, o pai dessa zorra toda que, aliás, já tem alguns milênios.

O que tentarei demonstrar nesse pequeno espaço, seguindo os caminhos do autor abaixo [1], é que um pouquinho de preconceito é bom para o médico, tanto em sua tarefa de fundir sua visão de mundo àquela que o paciente vê, como quando lida com a massa enorme de conhecimento científico e tenta aplicá-la no ser que lhe pede socorro. Thomas Bayes (1701?-1761) e Hans-Georg Gadamer (1900-2002), cada um a seu tempo e a seu modo, trataram desse preconceito filosófico. Um obscuro monge inglês pertencente a uma seita não-conformista (seja lá o que isso realmente queira dizer) e um alemão, brilhante aluno do sacana do Martin Heidegger, nascidos com 200 anos de intervalo, teorizaram sobre o valor do preconceito, ou pré-conceito, ou pré-juízo (como no inglês, prejudice) no ato de compreensão humana das coisas do mundo. Eu os chamo mestres do preconceito.

Bayes

Thomas Bayes (1701? – 1761)

A Estatística pode ser entendida como a ciência que se ocupa da quantificação da incerteza e, por essa razão, o cálculo probabilístico ocupa um papel central nela. Há duas formas básicas de se abordar a probabilidade de um evento ocorrer. Um, chamado objetivo, é testar a ocorrência do evento em um número muito grande de vezes, de modo a estabelecer a frequência do resultado que se quer estudar. É chamado de frequentista. O outro leva em consideração a probabilidade desse evento ocorrer antes que procedamos ao teste. Poderíamos até pegar os dados de um frequentista que trabalhou duro para obtê-los e ter acesso a essa distribuição antes de testar o evento. Chamamos isso de probabilidade a priori. De posse dessa probabilidade a priori, podemos modificar nossas expectativas ao avaliar, por exemplo, o risco de uma paciente com mamografia positiva ter, de fato, câncer de mama [2]. O interessante é que, quando essa distribuição não está disponível, podemos colocar nossas próprias expectativas na fórmula. Para a estatística bayesiana vale a opinião pessoal sobre o evento, vale a nossa propensão em acreditar na distribuição a priori, por isso, também é chamada de subjetiva. A nós, interessa a origem dos a prioris clínicos. Há evidências de que clínicos utilizamos a experiência prévia muito mais que dados estatísticos consistentes [3]. De qualquer forma, o teorema de Bayes permite que reajustemos o grau de crença em uma hipótese com base em novas informações. Ou em outras palavras, nossas preconcepções, sejam diagnósticas, prognósticas ou terapêuticas, devem ser reavaliadas a cada novo dado, cotejadas com novas evidências e, por fim, modificadas em novas possibilidades.

Gadamer

Hans-Georg Gadamer (1900 – 2002)

Em 1960, Gadamer publica Verdade e Método, seu magnum opus, onde reforça a característica ontológica da compreensão humana, ou como ficou conhecida mundialmente, da hermenêutica filosófica. “Compreender não é um ideal resignado da experiência de vida humana na idade avançada do espírito, como em Dilthey; mas tampouco é, como em Husserl, um ideal metodológico último da filosofia frente à ingenuidade do ir vivendo. É, ao contrário, a forma originária de realização da pre-sença, que é ser-no-mundo”- diz ele lá na página 347 [4] (itálicos originais). Gadamer demonstra que a interpretação e a compreensão são constitutivos do homem lançado ao mundo. Nessa demonstração, o pré-conceito tem um papel fundamental. Quando interpretamos um texto, realizamos, na linguagem de Gadamer, um projeto. Como nessa citação:

“é preciso (…) considerar que cada revisão do projeto inicial comporta a possibilidade de esboçar novo projeto de sentido; que projetos contrastantes podem se entrelaçar em uma elaboração que, no fim, leve à visão mais clara da unidade do significado; que a interpretação começa com pré-conceitos que são, pouco a pouco, substituídos por conceitos mais adequados. (…) Aqui, a única objetividade é a confirmação que uma pré-suposição pode receber através da elaboração. E o que distingue as pré-suposições inadequadas senão o fato de que, desenvolvendo-se, elas se revelam insubsistentes? (…) Há, portanto, um sentido positivo em dizer que o intérprete não chega ao texto simplesmente permanecendo na moldura das pré-suposições já presentes nele, mas muito mais quando, em relação com o texto, põe à prova a legitimidade, isto é, a origem e a validade, de tais pressuposições”. [5]

A aproximação inicial a um assunto provoca uma impressão que nos impele emitir juízos que definem padrões lógicos ou generalizações em nosso esforço eterno de tentar prever comportamentos, sequências ou comparar coisas novas com aquelas que já conhecemos. Essa primeira impressão não é a que fica. Ela deve ser continuamente corrigida à luz de novas informações. Os a prioris bayesianos e os projetos hermenêuticos estão muito mais próximos do que poderíamos jamais supor. Eles têm valor ontológico ou, em outras palavras, são criadores de conhecimento válido. Na medicina, essa proximidade sempre foi patente; só não tinha nome. Como diz Upshur “a dimensão hermenêutica da medicina desvia nossa atenção de discussões sobre dicotomias simplistas tais como se a medicina é uma arte ou uma ciência; ou se o conhecimento clínico é subjetivo”. A medicina é um humanismo. A doença tira o Homem de sua unidade habitual e abre caminho para visões não-totalizantes de seus padecimentos. O que é, então, o esforço clínico em compreender o Homem em suas profundidade espiritual e complexidade biológica? Nesse contexto, Arte e Ciência são interpretações, discursos possíveis sobre uma mesma coisa-em-si humana. Subjetivos? É óbvio que somos; dado que sempre tratamos de individuais subjeitos.

 

[1] Upshur, REG. Prior and Prejudice. Theoretical Medicine and Bioethics 20: 319–327, 1999.

[2] Pena, SD. Thomas Bayes “é o cara”. CIÊNCIA HOJE • vol. 38 • nº 228, pg 22-29 – Julho/2006 (ver o pdf)

[3] Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ. 2005 May 7;330(7499):1080–3. DOI: 10.1136/bmj.330.7499.1080 (Open Access) – veja também as cartas, correções e comentários.

[4] Gadamer HG. Verdade e Método. II Parte, Volume I. Editora Vozes. Tradução Flávio Paulo Meurer.

[5] Reale & Antiseri. Hans-Georg Gadamer e a Teoria Hermenêutica. in História da Filosofia, pag 627-639.

PS. A conotação extremamente negativa que temos hoje do preconceito vem do Esclarecimento. Para o homem iluminista, cartesiano, um juízo acerca de alguma coisa deve ser tomado de forma isenta e desprovida de qualquer pré-concepção a respeito do assunto. Como uma tabula rasa, deveríamos absorver as evidências e chegar a conclusões óbvias, conclusões as quais qualquer pessoa racional chegaria ao analisar as mesmas provas. No Esclarecimento, o objetivo é o projeto cartesiano de obter um conhecimento metodologicamente seguro, limpo de interferências e inferências pessoais. Posteriormente, essa pre-concepção das coisas adquiriu um valor moral – como no pecado de “julgar um livro pela capa” -, até incorporar temas diversos como racismo, xenofobia, diversidade cultural, sexual e etc.

UTI. Uma boa referência às virtudes de Aristóteles, além claro, do “Ética a Nicômaco” é o livro de Enrico Berti “As Razões de Aristóteles“.

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