X-Doctor

Xavier no Cérebro

H√° um momento, nesse √ļltimo filme sobre a fic√ß√£o mutante dos X-Men, em que o jovem Charles¬†Xavier entra em seu aparato chamado C√©rebro e, vestindo um capacete futurista ligado por¬†interm√©dio¬†de tubos a uma m√°quina algo obsoleta, conecta-se com todos os mutantes do mundo. Tudo o que ele v√™ e sente √© sofrimento. Dor, incompreens√£o, viol√™ncia verbal e f√≠sica. Em um determinado momento, os rel√≥gios marcadores explodem e ele arranca¬†o capacete dizendo que n√£o consegue mais aguentar aquilo. √Č convencido a encarar seu destino quando lhe dizem que, na verdade, o que ele n√£o aguenta n√£o √© a dor dos outros, mas a sua pr√≥pria.

H√° algo muito m√©dico no comportamento de Charles Xavier.¬†N√£o se trata apenas do¬†acesso a¬†queixas e dos relatos de sofrimento as semelhan√ßas do professor com um habitus m√©dico. Pior. Trata-se de, ao tomar¬†conhecimento deles, consider√°-los¬†sua responsabilidade e acreditar que se pode¬†minimiz√°-los.¬†Digo “acreditar” porque nem sempre isso √© poss√≠vel, mas o m√©dico acha que, de alguma forma, sim, isso √© poss√≠vel! E vai tentar. E vai se arrepender de ter tentado isso e n√£o aquilo. E vai vacilar e tentar retroceder, para novamente ser impelido a ir¬†adiante.

E vai alternar momentos de felicidade e onipot√™ncia, com outros de miser√°vel culpa e remorso sabe-se-l√°-de-qu√™, sendo que os √ļltimos¬†ofuscar√£o progressivamente os primeiros fazendo surgir a humildade insolente que lhes √© peculiar. E vai envelhecer assim, ouvindo queixas em¬†m√ļltiplas vozes com¬†som digital est√©reo surround e agir sempre em contraponto com a sensa√ß√£o de ter deixado algo para tr√°s. Dormir√° cada vez menos. Falar√° cada vez menos de suas coisas e das coisas que viu e v√™, todavia¬†quando¬†resolver pronunciar-se, dobrar√° sua voz¬†como a de um instrumento com afina√ß√£o trocada,¬†scordatura¬†desafinada a princ√≠pio, sem sentido at√©, mas que √† escuta atenta soar√°¬†extremamente inusual e bela, como s√£o mesmo as coisas do decl√≠nio e da finitude, numes¬†de seu destino com os quais¬†ele, finalmente, se reconciliar√°.

Medicina e Pena de Morte II

A inje√ß√£o letal √© o m√©todo preferido de execu√ß√£o de prisioneiros condenados √† pena de morte nos EUA, como vimos no √ļltimo post. O procedimento √© do agrado de v√°rios setores envolvidos porque assemelha-se ao procedimento m√©dico da anestesia geral. De fato, muitas execu√ß√Ķes t√™m sido realizadas no interior de¬†hospitais prisionais. Tende a ser limpo, indolor e mais, digamos, profissional, j√° que segue um protocolo r√≠gido, como tamb√©m j√° vimos. Quando tal protocolo n√£o √© seguido √† risca, os norte-americanos utilizam-se do termo botched para descrever que foi “mal-feito”, algumas improvisa√ß√Ķes tiveram que¬†ser realizadas e as coisas n√£o andaram da forma como deveriam. A tabela abaixo mostra a botch rate de cada t√©cnica no per√≠odo de 1890 a 2010, segundo a¬†BBC.

Execu√ß√Ķes nos EUA 1890 – 2010

Método

N√ļmero de execu√ß√Ķes

Botch rate

Fuzilamento

34

0%

Eletrocução

4.374

1,9%

Enforcamento

2.721

3,1%

C√Ęmara de G√°s

593

5,4%

Injeção Letal

1.054

7,1%

Fonte: Gruesome Spectacles: Botched Executions and America’s Death Penalty¬†em¬†http://www.bbc.com/news/magazine-28555978

Com uma taxa de 7% de falhas protocolares, a mais alta entre todos os m√©todos de execu√ß√£o, a inje√ß√£o letal come√ßou a ser questionada por advogados, funcion√°rios prisionais¬†e pela sociedade civil. A partir da d√©cada de 80, cada vez mais ju√≠zes passaram¬†a exigir a presen√ßa de um m√©dico que acompanhasse as mortes, pois ao¬†executar aproximadamente 40 pessoas por ano, 2 ou 3 teriam mortes “ruins”, n√ļmero considerado elevado, e um especialista poderia ser √ļtil. As sociedade m√©dicas, entretanto, n√£o gostaram. A¬†AMA (Sociedade M√©dica Americana) emitiu uma resolu√ß√£o posicionando-se contra a partipa√ß√£o dos m√©dicos em execu√ß√Ķes porque tal atua√ß√£o violava o artigo 2.06 que estabelece que¬†(em livre tradu√ß√£o) ‚Äú[um] m√©dico, como membro de uma profiss√£o dedicada a preservar a vida enquanto ainda houver esperan√ßa em mant√™-la, n√£o deve tomar parte de execu√ß√Ķes autorizadas”. S√£o tamb√©m, segundo a AMA, inaceit√°veis as participa√ß√Ķes m√©dicas na administra√ß√£o e prescri√ß√£o de drogas, monitoriza√ß√£o dos sinais vitais, aconselhamento t√©cnico, estabelecimento de acessos venosos e sua supervis√£o ou mesmo a simples presen√ßa m√©dica na sala de execu√ß√£o. Mesmo a constata√ß√£o do √≥bito √© uma viola√ß√£o j√° que √© vedado ao m√©dico reanimar o prisioneiro caso ele ainda esteja vivo. Apenas a prescri√ß√£o de sedativos para ansiedade antes do procedimento e a certifica√ß√£o da morte ap√≥s outra pessoa faz√™-lo s√£o permitidas (1). As sociedades dos m√©dicos vinculados ao sistema prisional (SCP) e a Sociedade Americana de Enfermagem (ANA) adotaram posi√ß√Ķes semelhantes. Em 2010, o conselho americano de anestesistas votou pela revoga√ß√£o do registro do m√©dico anestesista que participasse de execu√ß√Ķes penais. Ainda hoje, um m√©dico pode teoricamente ser processado ou perder sua licen√ßa por participar de execu√ß√Ķes penais mas n√£o houve ainda caso concreto que possa ser citado como exemplo.

O coquetel utilizado inicialmente, segundo o protocolo do Dr. Deustch, consistia de 3 drogas administradas em sequ√™ncia: um barbit√ļrico (tiopental), um bloqueador neuromuscular, um tipo de curare, (pancur√īnio) e o cloreto de pot√°ssio (KCl) que em doses elevadas e administrado rapidamente provoca fibrila√ß√£o ventricular. Entretanto, mesmo a inje√ß√£o de baixas concentra√ß√Ķes de KCl em veias perif√©ricas √© extremamente dolorosa. Normalmente, quando √© necess√°ria a administra√ß√£o de pot√°ssio em doses mais elevadas, √© utilizado um acesso central, ou seja, veias centrais, em geral¬†acessos pelas subcl√°veas ou jugulares internas. Em 2008, em um processo conhecido como Baze v. Rees, dois prisioneiros questionaram o uso do coquetel como viola√ß√£o humanit√°ria √† 8¬™ Emenda Constitucional¬†e provocaram uma discuss√£o nacional sobre o uso das drogas na execu√ß√£o da pena capital.

De fato, outras drogas j√° vinham sendo utilizadas para o processo, em especial, o midazolam, um benzodiazep√≠nico de a√ß√£o ultra-r√°pida, parente do diazepam, entretanto em nenhum esquema drogas analg√©sicas potentes como os opi√°ceos (morfina, fentanil, entre outros) estavam presentes. Para complicar a situa√ß√£o,¬†o fabricante do tiopental anunciou em 2011 a retirada do medicamento do mercado dada sua utiliza√ß√£o quase que exclusiva na pena capital, a Uni√£o Europeia se recusou a exportar o medicamento com esse fim e alguns estados americanos foram acusados de contrabandear tiopental da √ćndia. Outros fornecedores de medicamentos substitutos tamb√©m n√£o quiseram ter seus nomes envolvidos em processos execucionais e se negaram a fornecer medica√ß√Ķes. A estiagem de medica√ß√Ķes levou pris√Ķes a solicitar a formula√ß√£o de drogas a apotec√°rios e a aceitar medica√ß√Ķes de origem duvidosa.

Oklahoma Execution Lawsuit

A sala de execução em Oklahoma

Foi nesse contexto que em 29 de Abril de 2014,¬†um assassino¬†chamado de Clayton Lockett¬†foi conduzido √† sala de execu√ß√£o em Oklahoma. Devido √† falta de insumos, o coquetel utilizado foi uma mistura ainda pouco¬†testada de¬†midazolam,¬†vecur√īnio¬†e o KCl e ent√£o come√ßou o show de horrores. Os param√©dicos n√£o conseguiram acesso. O m√©dico foi chamado e tentou acesso jugular e subcl√°via sem sucesso. Depois de v√°rios kits e tentativas frustradas, a veia femural, na regi√£o inguinal, foi puncionada, mas testemunhas acham que, na verdade, pode ter sido a art√©ria femural, ramo direto da aorta, pois o sangue jorrou em suas roupas e na sala. O relat√≥rio oficial n√£o cita¬†este epis√≥dio. Ap√≥s estabelecer a pat√™ncia do acesso, o m√©dico permaneceu na sala. Quando finalmente a execu√ß√£o come√ßou e as drogas come√ßaram a ser infundidas, o m√©dico verificou que algo estava errado. Havia um incha√ßo na regi√£o inguinal indicando que a infus√£o poderia estar no tecido subcut√Ęneo e n√£o dentro da veia. Lockett demorou¬†43 min para morrer, mesmo com seus¬†executores tendo suspendido o procedimento.¬†H√° relatos de que ele se debateu, levantou a cabe√ßa da maca, gemeu e gritou “man“, n√£o confirmados na vers√£o oficial. H√° d√ļvidas sobre sua verdadeira causa mortis. Depois disso, o presidente Barack Obama solicitou a revis√£o dos processos de execu√ß√£o. Novamente, a Suprema Corte considerou o m√©todo de Oklahoma constitucional e o manteve. H√° outras 3 inje√ß√Ķes letais programadas para Mar√ßo de 2015 na mesma institui√ß√£o prisional.

O Papel do Médico

N√°dia Sawicki (2) sustenta que depois do questionamento da 8¬™ Emenda Constitucional por¬†Baze v Rees, qualquer peti√ß√£o para ter sucesso em suspender um coquetel letal ter√° que provar que ele √© delet√©rio e propor uma alternativa vi√°vel. Caso contr√°rio, o procedimento ser√° mantido, como foi o de Lockett em Oklahoma. O problema √© que os procedimentos n√£o s√£o “baseados em evid√™ncias” porque estudos populacionais nessa √°rea n√£o s√£o √©ticos! (H√° estudos em medicina veterin√°ria com todos os problemas translacionais inerentes). A utiliza√ß√£o de protocolos n√£o testados atualmente √© proscrita mesmo em situa√ß√Ķes emergenciais baseado no princ√≠pio do primum non nocere,¬†que forma a base do princ√≠pio da n√£o-malefic√™ncia da √©tica m√©dica. Se o intuito, no caso da pena capital, √© o atentado √† vida (malefic√™ncia, por defini√ß√£o), n√£o h√° √©tica. Se n√£o h√° √©tica, n√£o h√° medicina e o indiv√≠duo que assim age, deixa de ser m√©dico naquele exato momento.

Por outro lado, se considerarmos que um médico pode abreviar em muito o sofrimento de indivíduos condenados à morte, sua atuação se enquadraria em uma causa humanitária. Mas para isso seria preciso considerar a pena de morte como algo inevitável, como uma doença física, uma força natural, acima dos ideais do próprio médico e, principalmente, que tal decisão não pudesse ser de outra forma que não a que se lhe apresenta.

Qual a sua opinião sobre o papel do médico nas penas capitais?

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1.¬†Gawande, A.¬†(2006). When Law and Ethics Collide ‚ÄĒ Why Physicians Participate in Executions. New England Journal of Medicine, 354¬†(12), 1221-1229 DOI:¬†10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org2.¬†Sawicki, N. (2014). Clinicians’ Involvement in Capital Punishment ‚ÄĒ Constitutional Implications.¬†New England Journal of Medicine, 371 (2), 103-105 DOI: 10.1056/NEJMp1405651

Medicina e Pena de Morte

Esteto ForcaDe maneira geral, cada pa√≠s tem uma legisla√ß√£o pr√≥pria que prev√™ ou n√£o a pena capital, ou como costuma ser chamada, simplesmente¬†pena de morte. No Brasil n√£o temos tal figura jur√≠dica, exceto em¬†situa√ß√Ķes de guerra. H√° pa√≠ses em que ela √© prevista mas, desde h√° muito, n√£o executada, como por exemplo, a Cor√©ia do Sul e a R√ļssia. H√° tamb√©m pa√≠ses em que a pena de morte √© uma pr√°tica sistem√°tica. Segundo a Anistia Internacional, os pa√≠ses que executaram pessoas por crimes comuns em 2013 foram¬†(n√ļmeros entre par√™ntesis com o sinal + indicando resultado possivelmente subestimado):¬†Afeganist√£o (2), Bangladesh (2), Botswana (1), China (1000+), India (1), Indon√©sia (5), Ir√£ (369+), Iraque (169+), Jap√£o (8), Kuwait (5), Mal√°sia (2+), Nig√©ria (4), Cor√©ia do Norte (+), Palestina (3+), Ar√°bia Saudita (79+), Som√°lia (34+), Sud√£o do Sul (4+), Sud√£o (21+), EUA (39), Vietn√£ (7+), I√™men (13+). Chama a aten√ß√£o os EUA, como maior democracia ocidental, na lista. Dos 50 estados norte-americanos,¬†32 preveem a pena capital, sendo que a partir de¬†2006, houve uma tend√™ncia a sua revoga√ß√£o¬†e 6 estados a aboliram. Por ser tamb√©m¬†uma pot√™ncia m√©dica, as rela√ß√Ķes entre a pena de morte e os m√©dicos norte-americanos puderam ser avaliadas e √© sobre esse assunto que tentaremos discorrer¬†resumidamente no que segue. A raz√£o deste texto, n√£o escondo, √© meu extremo inc√īmodo com a defesa ferrenha da pena de morte por alguns colegas m√©dicos ao mesmo tempo em que demonstram grande desconhecimento de seus processos.

Métodos de Execução

O sistema jur√≠dico de qualquer pa√≠s que considere a pena capital necessita de processos padronizados e eficazes de execu√ß√£o de modo que o pr√≥prio processo n√£o se constitua¬†ele mesmo numa puni√ß√£o. Na busca por um m√©todo justo, “limpo” e eficaz, a sociedade americana passou pelos seguintes m√©todos que abordaremos brevemente:¬†enforcamento, pelot√£o de fuzilamento, c√Ęmara de g√°s, eletrocu√ß√£o e, finalmente, inje√ß√£o letal.

O enforcamento foi considerado uma alternativa desumana. Desde 2006, o¬†WGHA, sigla em ingl√™s para Grupo de Trabalho em Asfixia Humana, filmou 8 enforcamentos (1). “A observa√ß√£o dos v√≠deos mostrou que a perda da consci√™ncia ocorre rapidamente, seguida de convuls√Ķes e um padr√£o complexo de altern√Ęncia entre descerebra√ß√£o (movimentos em extens√£o) e decortica√ß√£o (movimentos em flex√£o). Os v√≠deos tamb√©m mostraram evid√™ncias sonoras de passagem persistente de ar pelas vias a√©reas durante o processo” (par√™ntesis meus). O processo todo pode persistir por at√© 20 longos minutos e¬†a fratura da segunda v√©rtebra cervical (C2), por causar paralisa√ß√£o da musculatura¬†diafragm√°tica e acelerar a morte, foi¬†evento raro (2).

O fuzilamento √© um m√©todo cruento e n√£o controlado. H√° relatos de prisioneiros alvejados no t√≥rax, mas n√£o no cora√ß√£o, que morreram por choque hemorr√°gico, lentamente (2). A possibilidade de causar dor e sofrimento √© grande, al√©m do fato de a morte n√£o ser instant√Ęnea em um n√ļmero razo√°vel de vezes.

A c√Ęmara de g√°s √©, desde o final da Segunda Guerra, um procedimento pol√™mico e que n√£o se provou melhor que os anteriores. A asfixia por cianeto evita que as c√©lulas utilizem o oxig√™nio inativando a citocromo oxidase, mas¬†pode levar mais tempo para matar que o enforcamento (2). De fato, testemunhas p√ļblicas ficaram revoltadas com a vis√£o de prisioneiros sufocando e convulsionando com a piora da hipoxemia. “No Arizona, em 1992, por exemplo, a asfixia do assassino¬†Donald Harding levou¬†11 min, e a vis√£o de sua morte foi t√£o horr√≠vel que rep√≥rteres come√ßaram a chorar, o procurador geral vomitou e os carcereiros amea√ßaram demitir-se se tivessem que participar de outra execu√ß√£o como aquela”(2).

Na p√°gina do DPIC (Death Penalty Information Center) encontramos todos os condenados¬†com a pena capital e seus m√©todos de execu√ß√£o. L√° podemos ver que, desde 1977 – quando come√ßaram a ser contabilizadas – os EUA tiveram 3 execu√ß√Ķes por enforcamento (sendo a √ļltima em 1996); 3 por fuzilamento (sendo a √ļltima em 2010) e 11 mortes na c√Ęmara de g√°s (a √ļltima em 1999).

Esses n√ļmeros se contrap√Ķem √†s¬†158 execu√ß√Ķes por eletrocu√ß√£o (a √ļltima¬†em 2013) e, vejam s√≥, √†s 1.219 mortes por inje√ß√£o letal, a √ļltima ocorrida em 12 de Setembro de 2014. As promessas de que a eletrocu√ß√£o causaria uma morte mais r√°pida tamb√©m n√£o se concretizaram. H√° descri√ß√Ķes a respeito do cheiro de carne queimada, do inc√™ndio de alguns prisioneiros e tamb√©m sobre a necessidade de v√°rios choques at√© o √™xito letal.¬†“No Alabama, em 1979, por exemplo, John Louis Evans III ainda estava vivo ap√≥s 2 ciclos de 2600 V; o carcereiro chamou o Governador George Wallace, que solicitou que se continuasse o processo e, apenas ap√≥s um terceiro ciclo, com testemunhas gritando de horror na galeria e, ap√≥s quase 20 min de sofrimento, Evans finalmente morreu”(2).¬†Apenas a Fl√≥rida, a Virg√≠nia e o Alabama persistiram com as eletrocu√ß√Ķes, mas¬†sob auditoria da Suprema Corte, v√™m abandonando o m√©todo (2).

A medicina americana embarca nesse trem fantasma em 1977. Segundo Atul Gawande (2):

A inje√ß√£o letal parece ser o √ļnico m√©todo de execu√ß√£o aceito pelas cortes como humano o suficiente para satisfazer os requerimentos da Oitava Emenda – principalmente por medicalizar o processo. O(a) prisioneiro(a) √© deitado(a) em uma maca e tem o t√≥rax coberto por um len√ßol branco. Um acesso intravenoso √© instalado em seu bra√ßo. De acordo com o protocolo idealizado em 1977 pelo Dr. Stanley Deutsch, titular de Anestesiologia da Universidade de Oklahoma, s√£o administrados 2500 a 500 mg de tiopental (5 a 10 vezes a dose m√°xima recomendada) que podem provocar a morte per se por¬†cessar completamente a atividade el√©trica cerebral seguida de parada respirat√≥ria e colapso circulat√≥rio. Entretanto, a morte pode demorar 15 min ou mais com o tiopental sozinho e a pessoa pode engasgar, resistir ou convulsionar no processo. Dessa forma,¬†60 a 100 mg do agente paralisante pancur√īnio (10 vezes a dose usual) s√£o injetados em 1 min ap√≥s o tiopental. Finalmente, 120 a 240 mEq de Pot√°ssio s√£o administrados de modo a produzir uma r√°pida parada card√≠aca.

A pena capital, assim como as guerras, s√£o atividades humanas que apesar de antag√īnicas aos princ√≠pios da medicina, permitem √† ci√™ncia m√©dica estudar os mecanismos de morte a que estamos sujeitos. Se devemos ou n√£o nos utilizar desse tipo de dado √© uma discuss√£o interessante que j√° esteve em voga quando do achado das anota√ß√Ķes de experimentos nazistas (3). Paralelamente a isso, a medicaliza√ß√£o da pena de morte, como processo geral de nossa sociedade que a tudo medicaliza, causou um dilema¬†√©tico ao m√©dico como veremos no¬†que segue.

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Clément, R., Redpath, M., & Sauvageau, A. (2010). Mechanism of Death in Hanging: A Historical Review of the Evolution of Pathophysiological Hypotheses Journal of Forensic Sciences, 55 (5), 1268-1271 DOI: 10.1111/j.1556-4029.2010.01435.x

ResearchBlogging.org2.¬†Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide ‚ÄĒ Why Physicians Participate in Executions New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org3.¬†Berger, R. (1990). Nazi Science ‚ÄĒ The Dachau Hypothermia Experiments New England Journal of Medicine, 322 (20), 1435-1440 DOI: 10.1056/NEJM199005173222006

Foto de Ana Parini retirada daqui.

O Tabagismo como Transtorno Existencial

Rita Fumando

Rita Lee, 1972

Fumantes s√£o pessoas interessantes. Ao longo de todos esses anos ajudei muitos a largar o v√≠cio. J√° com¬†outros, n√£o tive o mesmo sucesso. Mas, de tanto ouvir as est√≥rias dessas pessoas, acabei fascinado e entendi alguns conceitos importantes.¬†Muitos fumantes, em conversas no consult√≥rio ou mesmo em reuni√Ķes informais, nem se d√£o conta do¬†valor¬†que d√£o para determinados eventos e se surpreendem quando chamo-lhes a aten√ß√£o.

Encorajado por essas¬†rea√ß√Ķes, resolvi compartilhar esses conhecimentos com os 3 (altamente qualificados, diga-se de passagem) leitores deste¬†¬†blog, na esperan√ßa de que mais gente se sinta, digamos, acolhida, identificada talvez com isso¬†e se anime, quem sabe?, tamb√©m a parar de fumar. Adianto que o que escreverei aqui n√£o √© suscet√≠vel¬†√† comprova√ß√£o cient√≠fica e (at√© por isso) n√£o se trata de teoria, no sentido hardcore que utilizamos em ci√™ncia. Talvez tudo se encaixe melhor num conceito de narrativa¬†que¬†junta cacos de acontecimentos e lhes atribui sentido dentro do contexto da vida de um ser humano preso ao h√°bito de inalar fuma√ßa a partir¬†da queima de folhas de tabaco secas; atitude completamente idiota se olhada assim, mas que, por alguma raz√£o, traz um benef√≠cio real ao fumante. Uma das chaves para entender como tal benef√≠cio se d√° e se mant√©m apesar de todos os riscos e perigos do tabagismo est√°, na minha modesta opini√£o, numa abordagem mais existencialista do problema. Existencialismo que se inicia com Kierkegaard e que entra na medicina por interm√©dio de Jaspers e Biswanger, mas que permanece quase que exclusivamente restrito √† Psiquiatria. Segue, ent√£o, uma pequena digress√£o cl√≠nica sobre o h√°bito de fumar e os fumantes, um esbo√ßo no intuito de mostrar que talvez a medicina interna tamb√©m possa se beneficiar de tal abordagem.

Que h√° v√°rios tipos de fumantes √© preciso que se diga logo. H√° fumantes sem-vergonhas mesmo, aqueles que param (de verdade!) de fumar quando querem e voltam ao tabagismo por puro desprezo ao¬†v√≠cio. S√£o muito raros. Mais comuns s√£o os que acham que s√£o assim, superiores ao cigarro, e n√£o se d√£o conta de que esse √© um dos principais truques do tabagismo para se perpetuar. H√° fumantes pesados e leves. A grande maioria, entretanto, √© dependente do cigarro suficientemente para o¬†considerarmos um v√≠cio pern√≥stico, pois entremeado em v√°rios aspectos da vida do fumante.¬†Mas este parece ser¬†um tipo de depend√™ncia que n√£o √© “s√≥” qu√≠mico, como por exemplo, a depend√™ncia de opi√≥ides, cujo paradigma¬†cl√°ssico √©¬†a morfina. Neles, √© poss√≠vel substituir a droga por um an√°logo que interage com os receptores opi√≥ides mas que n√£o tem¬†o mesmo efeito e ir, progressivamente, “desmamando” o paciente¬†(seria muito bom se fosse simples assim; na verdade, o processo √© bem mais complexo e doloroso). Se os fumantes fossem “apenas” dependentes qu√≠micos, os adesivos, chicletes e mesmo o controverso cigarro eletr√īnico, todos √† base de nicotina, fariam qualquer um¬†abandonar o cigarro, fato que, sabemos, n√£o corresponde √† realidade.

Não é só Dependência Química

Se n√£o √© “s√≥” depend√™ncia qu√≠mica, √© o que mais? Muitos usam aqui uma palavra: h√°bito. Mas, o que √© um h√°bito? O termo “h√°bito” traz consigo um sentido origin√°rio que re√ļne tr√™s significados principais, a saber, uma capacidade ou virtude (como em “habilidade”), um demorar-se ou estabelecer-se (como em “habitar, habita√ß√£o”) e, finalmente, ao¬†transmitir a ideia¬†de uma inclina√ß√£o, disposi√ß√£o ou¬†mania,¬†ou de condi√ß√£o, estado, apar√™ncia. Nessa √ļltima acep√ß√£o, “[…] [h√°bito] parece remeter a algo que est√° em um indiv√≠duo, algo do qual ele √© portador, e¬†que se constr√≥i em sua apar√™ncia externa, ou em sua forma de comportar-se, ou ainda, de maneira mais interessante, na ambiguidade das duas¬†possibilidades a um s√≥ tempo como no dito popular¬†‘o h√°bito n√£o faz o monge'”. Tudo para dizer que¬†num h√°bito,¬†os sentidos de morar, parecer, comportar-se e ter capacidade ou potencial para realizar algo, convergem. Um h√°bito √© um modo de ser. De fato, n√£o √© raro ouvir dos fumantes que s√£o¬†outros ap√≥s pararem de fumar. Esse modo de ser que o fumante habita determina sua rela√ß√£o com as coisas e com as pessoas com as quais convive, ou seja, determina um tipo de rela√ß√£o com seu mundo. Quando alteramos compulsoriamente a rela√ß√£o dos fumantes com seu mundo, como por exemplo proibindo-os de fumar em determinados locais, alteramos os tr√™s sentidos do h√°bito mencionados acima e, com eles, todo o modo de ser dos fumantes. Da√≠, os resultados que as leis de restri√ß√£o ao fumo em lugares fechados implantadas em v√°rias cidades e agora, parece, em √Ęmbito nacional, t√™m conseguido. N√£o h√° um √ļnico fumante que n√£o considera tais restri√ß√Ķes eficazes em, se n√£o faz√™-los parar, ao menos em diminuir drasticamente o n√ļmero de cigarros consumidos por dia.

A Ansiedade como Patologia da Percepção do Tempo

T√£o¬†primordial quanto a rela√ß√£o dos indiv√≠duos com as coisas e com as pessoas √© sua rela√ß√£o com a¬†temporalidade. Nosso pr√≥prio ser est√° inextrincavelmente ligado √† percep√ß√£o do Tempo j√° que as coisas que s√£o apenas como constante presen√ßa¬†n√£o s√£o conforme a n√≥s, diria algu√©m na Floresta Negra. Tanto e de tal maneira, que a percep√ß√£o do Tempo molda nossos comportamentos e pensamentos, n√£o como um a priori¬†como queria Kant, mas como uma dimens√£o de nossa pr√≥pria exist√™ncia. Exist√™ncia que √© determinada¬†pela¬†facticidade, possibilidades e decis√Ķes que parecem apresentar-se de maneira cada vez mais veloz. Quando um indiv√≠duo tem a percep√ß√£o de que o Tempo passa demasiado r√°pido e que ele ou ela n√£o ter√° tempo suficiente para realizar tudo aquilo a que se prop√īs, tal pessoa assume uma configura√ß√£o de alerta. Se esse alerta se perpetua ao longo de todas as suas atividades, independentemente da import√Ęncia que se d√™ a elas ou de o tempo para execut√°-las ser suficiente ou n√£o, estamos diante de um quadro de ansiedade. Sob esse ponto de vista, a ansiedade pode ser considerada uma patologia da percep√ß√£o humana do Tempo. Uma patologia existencial, sem d√ļvida, mas que pode¬†produzir¬†sintomas f√≠sicos. Quando isso acontece, √© necess√°rio, muitas vezes,¬†recorrer a¬†recursos farmacol√≥gicos que desacelerar√£o o processo e reconduzir√£o a pessoa a um estado de normalidade. Entretanto, esses recursos desaceleram todos os processos, inclusive alguns que poderiam ter, digamos, alguma “utilidade”, como ficar ansioso antes de uma palestra (nos motiva a estudar), ou antes de um jogo importante (nos d√° gana para vencer). Al√©m disso, a enorme¬†maioria n√£o precisa ser tratada e convive bem com esse tipo de ansiedade chegando mesmo a tirar proveito dela. Mas, esse estado constante de alerta cansa, desgasta e consome. √Č preciso faz√™-lo parar de vez em quando. √Č preciso diminuir a velocidade da percep√ß√£o da passagem do Tempo e a ang√ļstia de v√™-lo esvair-se pelo v√£o dos dedos sem que nada se possa fazer.¬†Dentre as mais variadas maneiras de se conseguir isso, talvez a mais arriscada seja o tabagismo.

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Cinco minutos de fumaça e nicotina

 

Cinco Minutos de Fumaça e Nicotina

“N√£o √© ‘apenas’ qu√≠mico”, √© o que me dizem. H√°¬†a fuma√ßa (e a maneira que desenha formas enquanto sobe e evanece), h√°¬†o gesto (que na repeti√ß√£o autom√°tica, acalma e reassegura), h√°¬†a interrup√ß√£o das atividades que nada mais s√£o que “habilidades” que “habitamos” naquele momento e que a for√ßa do “h√°bito” estilha√ßa no instante em que se inicia o rito. E como t√™m for√ßa os ritos! H√° outras e tantas coisas mais, √© o que me dizem sem saber ao certo como diz√™-lo. Mas o que seria ent√£o todo esse conjunto? Por que funciona assim de tal forma a vencer o poder da vontade racional de um ser humano? Vontade que modificou o mundo e que cai perante um bast√£o de tabaco? Algumas das respostas poss√≠veis a essas quest√Ķes surgem¬†quando compreendemos¬†o cigarro como um dispositivo, um “v√≠rus metaf√≠sico”. O¬†cigarro desativa, temporariamente (e esse √© o segredo que o sucesso do v√≠cio n√£o nos deixa ver), a configura√ß√£o de alerta. O cigarro modifica a percep√ß√£o do Tempo, alentecendo-a. Tudo se passa como em c√Ęmera lenta, numa sensa√ß√£o de paz e poder viciantes. O relaxamento e a sensa√ß√£o de recompensa provocados pela estimula√ß√£o dos¬†receptores nicot√≠nicos¬†n√£o respondem por todo o efeito. N√£o √© “apenas” qu√≠mico¬†como muita gente acha. √Č como se o cigarro funcionasse como¬†um software que ao “rodar” desliga¬†a configura√ß√£o temporal e liberta o fumante de sua acachapante servid√£o cronol√≥gica.

O tabagismo é um transtorno existencial.

Essa canção dos Titãs tem um verso em especial que capta essas ideias de forma esteticamente espetacular.

O Significado de uma Morte

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Ziad Abu Ein [AFP/Getty Images]

Ziad Abu Ein, 55 anos,¬†oficial s√™nior da Autoridade Palestina, morreu no dia 10 de Dezembro ap√≥s confronto com soldados israelenses em¬†Turmusiya, pr√≥ximo a cidade de Ramallah distante aproximadamente 20 km de Jerusal√©m, no territ√≥rio ocupado da Cisjord√Ęnia. A Autoridade Palestina insiste na hip√≥tese de assassinato civil tendo em vista cenas de viol√™ncia durante o conflito.¬†Moshe Yaalon, ministro da Defesa de Israel, lamentou o ocorrido e prop√īs uma investiga√ß√£o conjunta. A Autoridade Palestina solicitou uma aut√≥psia de Abu Ein com objetivo de esclarecer sua morte e concordou com a participa√ß√£o de m√©dicos legistas israelenses indicados pelo minist√©rio da Sa√ļde de¬†Jerusal√©m. Obviamente, os m√©dicos divergiram sobre a¬†causa mortis de Abu Ein.

Para os palestinos, cujo laudo foi divulgado pelo pr√≥prio¬†Hussein Al Sheikh (um tipo de¬†chefe da Casa Civil palestina), a morte foi causada por asfixia, prov√°vel broncoaspira√ß√£o de conte√ļdo g√°strico causada por v√īmitos devida a aspira√ß√£o do g√°s lacrimog√™neo, com o agravante de traumatismo tor√°cico (Abu Ein teria sido agredido no t√≥rax). Para¬†Chen Kugel, chefe do Instituto Forense de¬†Abu Kabir em Tel Aviv, e Mia Forman, patologistas israelenses, a morte foi causada por “bloqueio do fluxo sangu√≠neo no tronco da art√©ria coron√°ria causado por uma hemorragia no interior de uma placa ateroscler√≥tica, causada por estresse”. Ou seja, um infarto agudo do mioc√°rdio. Declara√ß√Ķes oficiais n√£o descartaram o papel de um “semi-estrangulamento” no processo, mas subentende-se que a poss√≠vel realiza√ß√£o de procedimentos de ressuscita√ß√£o, como a massagem card√≠aca, poderiam ser respons√°veis pela hemorragia cervical e tor√°cica encontradas durante a aut√≥psia. Afirmam que o cora√ß√£o de Abu Ein estava em condi√ß√Ķes muito ruins e que ele apresentava v√°rias obstru√ß√Ķes coronarianas bem como cicatrizes no m√ļsculo card√≠aco sugestivas de ataques isqu√™micos pr√©vios.

Suponhamos, apenas para levar a cabo este argumento, que os m√©dicos, israelenses e jordanianos, tenham sido treinados de acordo com os preceitos m√©dico-cient√≠ficos de busca pela verdade factual e que n√£o sofressem nenhum tipo de press√£o pol√≠tica por parte de seus “superiores”, qual seria a chance de chegarem a um acordo sobre o laudo necrosc√≥pico? Seria poss√≠vel que pessoas com vis√Ķes de mundo t√£o diferentes e antag√īnicas pudessem colocar a ci√™ncia acima de suas convic√ß√Ķes e admitir uma hip√≥tese contr√°ria a que inicialmente consideravam ser a correta? N√£o estaria o significado da morte de Ziad Abu Ein j√° dado – por ambos os lados – n√£o importando os diversos achados fornecidos pela aut√≥psia? Tal racioc√≠nio nos leva a questionar¬†qual¬†a capacidade da ci√™ncia m√©dica em atribuir significados aos padecimentos humanos. A aut√≥psia e sua racionalidade fisiopatol√≥gica baseada nas rela√ß√Ķes de causa-efeito que tanto progresso trouxeram √† medicina seriam capazes de “significar” o desaparecimento precoce de um homem p√ļblico? De qualquer homem ou mulher? O advento¬†da AIDS e a recente epidemia do Ebola t√™m algo a nos dizer sobre isso. A pergunta √© t√£o relevante que merece uma generaliza√ß√£o transcendental…

Seria a ci√™ncia, m√©dica ou n√£o, capaz de atribuir significados a totalidades humanas em suas derradeiras e tr√°gicas possibilidades que n√£o s√£o outras sen√£o aquelas que as defrontam com sua pr√≥pria extin√ß√£o?¬†Se, como arguiriam alguns, a atribui√ß√£o de significados n√£o √© papel da ci√™ncia, por que insistimos em solicit√°-los √† ela? Ou ainda, numa tentativa desesperada, eu perguntaria que tipo de “ci√™ncia” ent√£o poderia nos socorrer de forma a¬†explicar¬†o fosso movedi√ßo do universo dos significados atribu√≠dos e, principalmente, nos livrar da arbitrariedade e do dogma?

N√£o vejo¬†a solicita√ß√£o da aut√≥psia como¬†um erro; pelo contr√°rio. O que pode¬†n√£o ser justo¬†talvez¬†seja a¬†desigualdade de for√ßas entre o discurso cient√≠fico e a constru√ß√£o de um significado que, no caso da morte de uma pessoa p√ļblica, assume¬†sempre propor√ß√Ķes perigosamente desmesuradas. Para Israel, a morte do ativista foi uma “fatalidade”. Para os palestinos, seu “assassinato” o transforma em m√°rtir. Compreender o significado que o outro atribui √© visualizar um mesmo horizonte. “Compreender √© compreender-se” e isso √© o que falta ali. A ci√™ncia e a medicina n√£o¬†t√™m a ver com isso. Sua import√Ęncia √© bem maior do que torn√°-las meros¬†instrumentos de manipula√ß√£o de significados.

O Lado Anti-Phronético da Medicina

I

As rela√ß√Ķes entre Medicina e √Čtica remontam aos prim√≥rdios da civiliza√ß√£o. Reconhece-se que a pr√°tica m√©dica seja¬†mais antiga que a pr√≥pria ci√™ncia que hoje a embasa, mas √© prov√°vel que ela seja ainda mais origin√°ria. De fato, se concedermos¬†que nossos ancestrais ao perceber semelhantes em sofrimento, em especial sob estados dolorosos, puderam utilizar e selecionar circuitarias neuronais s√≥ recentemente identificadas (1) e consideradas fundamentais para nosso desenvolvimento social (2) por serem capazes de gerar comportamentos emp√°ticos e que, por meio de t√©cnicas¬†primitivas, tais antepassados¬†puseram¬†em marcha uma proto-medicina “lambe-feridas”, poderemos, ent√£o, aceitar que a percep√ß√£o do sofrimento alheio transformada em¬†a√ß√Ķes com inten√ß√£o de al√≠vio seria mesmo mais antiga do que a antevis√£o¬†da pr√≥pria morte. A empatia parece ter raiz evolutiva no cuidado maternal da prole, mas disseminou-se como importante fator de uni√£o de grupos humanos¬†(2). Se uma Proto-Medicina emerge¬†desse comportamento, ela j√° nasce intimamente relacionada a uma √©tica intragrupal que intensifica-se ap√≥s a Revolu√ß√£o Agr√≠cola, h√° cerca de 12.000 anos, com a fixa√ß√£o do homem √† terra.

Dos babil√īnios e eg√≠pcios, os gregos herdaram conhecimentos matem√°ticos, astron√īmicos e m√©dicos. Mas na Gr√©cia Antiga, em especial na regi√£o da J√īnia, um tipo de pensamento natural materialista come√ßou a se desvencilhar dos conceitos teol√≥gico-m√≠ticos de ent√£o. H√° cerca de 2600 anos, Thales de Mileto prop√īs a primeira explica√ß√£o para ocorr√™ncias naturais que n√£o era ligada ao “humor” divino. Arist√≥teles chamava esses pensadores, agrupados sob a express√£o “pr√©-socr√°ticos”, de¬†physiolog√≥i,¬† designando-os como aqueles que tinham um conhecimento da physis (ŌÜŌćŌÉőĻŌā) e sobre ela produziam um discurso. Esse termo grego arcaico √© frequentemente traduzido por¬†natureza, mas queria dizer muitas outras coisas. Segundo Jaeger, “[n]o conceito grego de physis estavam, insepar√°veis, as duas coisas: o problema da origem ‚Äď que obriga o pensamento a ultrapassar os limites do que √© dado na experi√™ncia sensorial ‚Äď e a compreens√£o, por meio da investiga√ß√£o emp√≠rica, do que deriva daquela origem e existe atualmente (ou seja, uma ontologia)”(3).¬†Em Homero, onde o termo foi escrito pela primeira vez, significava “crescimento”, o manifestar-se de um ser vivo como o crescimento de uma lavoura. Os sofistas utilizavam physis em oposi√ß√£o a n√≥mos, regra, lei. A “natureza” de algu√©m em oposi√ß√£o √†s regras da p√≥lis. Para os pr√©-socr√°ticos, physis era a for√ßa criadora que rege todo o universo. De onde prov√©m o k√≥smos¬†e para onde tudo tende a voltar. Parece-me ent√£o justo supor que, juntamente¬†com o questionamento materialista da natureza e do mundo, tenha surgido tamb√©m o questionamento materialista dos padecimentos humanos e a Medicina na forma como a entendemos hoje. De fato, chama a aten√ß√£o o dado de que todo o Corpus Hyppocraticum, em que pese a ilha de C√≥s ter l√≠ngua e cultura d√≥ricas, ter sido¬†escrito em grego j√īnico, como se os m√©dicos antigos quisessem publicar suas obras na linguagem “cient√≠fica” da √©poca.

II

Para¬†Arist√≥teles, a Medicina era uma techn√© (ŌĄőĶŌáőĹőģ)¬Ļ, um tipo muito espec√≠fico de acesso √† verdade¬†cuja principal preocupa√ß√£o √© com aquilo que √© produzido¬†(poi√©sis) ao fim e ao cabo de um processo de delibera√ß√£o e que, afinal, poderia ter ocorrido de forma diferente. O que a Medicina produz? A Sa√ļde, claro. A Medicina, no entendimento do Liceu tinha, portanto, a mesma constitui√ß√£o gnosiol√≥gica das¬†Artes Pl√°sticas e tamb√©m da arte dos construtores navais, orgulho ateniense, para ficar apenas nesses dois exemplos. Tanto para Arist√≥teles quanto para seu mestre, Plat√£o, a Medicina era um exemplo de atividade filos√≥fica com o t√©los (ŌĄő≠őĽőŅŌā – finalidade) do Bem (agathon – ő¨ő≥őĪőłőŅőĹ). Para Plat√£o, ainda preso √†s concep√ß√Ķes filos√≥ficas socr√°ticas,¬†toda e qualquer forma de conhecimento, a¬†filosofia inclusa, tem como objetivo primordial o conhecimento do Bem, tal como a Medicina teria¬†por objetivo o conhecimento da Sa√ļde. Esse Bem √© a “ideia de Bem”, o mais alto ser, o supremo objeto. J√° em Arist√≥teles, o Bem a quem a filosofia persegue √© o Bem do Homem, o Homem Bom. Para Jaeger (4), em que pese o¬†pr√≥prio pai de Arist√≥teles, Nicomachus de Stagira, ter sido um¬†m√©dico famoso e ter morrido quando ele era ainda menino, Arist√≥teles¬†utiliza um dos exemplos preferidos de Plat√£o exatamente para argumentar contra ele sobre a “necessidade de um tipo diferente de conhecimento que seja capaz de rastrear o ‘bem’ nos casos individuais ao inv√©s de transcender [para o mundo das ideias] diferen√ßas apresentadas na experi√™ncia pr√°tica”. No famoso Livro VI da √Čtica a Nic√īmaco, Arist√≥teles prop√Ķe que a verdade (aletheia)¬†pode ser atingida de cinco modos: sophia, epist√©m√©, phron√©sis, no√Ľs e techn√©¬†e as divide em dois grupos. O primeiro grupo, chamado epistemonikon,¬†√© reservado para a contempla√ß√£o dos seres¬†cujos¬†archai¬†– as causas extremas e √ļltimas de cada coisa – n√£o admitem ser de forma diferente. Nesse grupo, ele inclui a epist√©m√© e sua forma mais completa a sophia, e as¬†classifica como teor√©ticas (de theoria, contempla√ß√£o, apreens√£o do pensamento pelo pr√≥prio pensamento). No segundo grupo, logistikon, s√£o colocadas as formas de verdade que poderiam ser de outro modo e n√£o necessariamente como s√£o: a¬†techn√© e a phron√©sis. S√£o as ci√™ncias de cunho eminentemente pr√°tico. O no√Ľs, cujo significado se aproxima do nosso termo intui√ß√£o – como¬†apreens√£o imediata do que √© -, foi exclu√≠do dessa classifica√ß√£o por j√° ser ele mesmo dividido nas¬†duas formas de compreens√£o¬†da verdade: pr√°tica e te√≥rica (5, p.174).¬†Na techn√©, algumas¬†vezes traduzida como t√©cnica, outras como arte, o arch√© est√° na coisa produzida (poi√©sis), seja ela um barco, uma escultura ou a sa√ļde de algu√©m. J√° no caso da phron√©sis, muitas vezes traduzida como prud√™ncia, o arch√© est√° no pr√≥prio ser humano em sua busca pela verdade e pela¬†sophrosyne (ŌÉŌČŌÜŌĀőŅŌÉŌćőĹő∑ – temperan√ßa), sabedoria pr√°tica que possibilita a vida plena de realiza√ß√Ķes e felicidade. Sim, porque a delibera√ß√£o em se tomar uma determinada decis√£o (um c√°lculo, e √© por essa raz√£o que Arist√≥teles a chama de logistikon) ter√° como pano de fundo toda a escala de valores e modo de inser√ß√£o do tomador da decis√£o em seu mundo. E como exemplo preferido dessa atividade, Arist√≥teles escolhe a Medicina. O m√©dico √© o exemplo de phr√īnimos (ŌÜŌĀŌĆőĹőĻőľőŅŌā), o agente moral¬†por excel√™ncia, portador dessa nova √©tica, abrigada no pr√≥prio Homem.¬†Heidegger, mil√™nios depois, elevou a phron√©sis aristot√©lica a um n√≠vel ontol√≥gico ao¬†atribuir-lhe a constitui√ß√£o mesma do ente que cada vez somos – o Dasein. S√≥ a phron√©sis com sua capacidade de absorver a facticidade da vida, suas possibilidades e escolhas, seus modos de ser que poderiam, afinal, n√£o ser da forma que foram, seria capaz de dar conta da riqueza contingencial que cerca a exist√™ncia humana. √Č fact√≠vel¬†aprender a construir um barco, mas n√£o √© poss√≠vel aprender a existir.

III

Ainda hoje se discute se a Medicina como atividade humana √© uma phron√©sis, uma techn√© ou uma epist√©m√©. H√° quem defenda¬†que a Medicina ocupa uma √°rea de fronteira entre as raz√Ķes aristot√©licas. Ora, o car√°ter ontol√≥gico da Medicina √© basicamente metaf√≥rico. Ningu√©m v√™ “uma medicina” andando por a√≠. Vemos m√©dicos que a praticam. O que realmente importa em toda essa discuss√£o, e aqui come√ßamos a arranhar¬†o t√≠tulo do texto, √© distinguir, no √Ęmbito da Medicina, a pr√°xis aut√™ntica, o¬†ato √©tico, da poiesis, o fazer que √© resultado de um saber, neste caso, uma techn√© que √©, j√° o sabemos,¬†o conhecimento das coisas que precisam ser feitas. Tal conhecimento n√£o √©, e n√£o pode ser confundido de forma alguma, com o conhecimento dos prop√≥sitos ou das raz√Ķes pelas quais aquilo necessita ser feito (6). Por ter sempre em suas decis√Ķes o horizonte da finitude humana, a grande maioria, para n√£o dizer todas, as decis√Ķes m√©dicas s√£o decis√Ķes √©ticas, ao menos no sentido aristot√©lico ou, ap√≥s Heidegger e Gadamer, hermen√™utico, do processo. A quest√£o que urge ent√£o √© saber se o bom m√©dico deve necessariamente ser boa pessoa ou se (a exemplo dos craques de futebol), queremos um m√©dico que resolva nossos problemas e n√£o algu√©m para genro ou nora. Cito Dottori

√Č verdade, ent√£o, que logos e hexis, virtude [ou disposi√ß√£o] e raz√£o n√£o s√£o a mesma coisa; virtude n√£o √© simples conhecimento, como S√≥crates err√īneamente sup√īs. Virtude n√£o √© um comportamento¬†kata ton logon, seguindo a raz√£o, mas¬†meta ton orthon logon, caminhando junto-com a raz√£o. […] O conhecimento pr√°tico √© esse fen√īmeno unit√°rio de raz√£o e comportamento: a escolha da a√ß√£o ou decis√£o seguem o prop√≥sito de um vislumbre dirigido ao bem. Tal escolha, proairesis, √© tanto raz√£o, dian√≥ia, quanto desejo, orexis: conhecimento pr√°tico concreto, a phron√©sis √© tanto conhecer o que √© bom para mim e me motiva a agir, como tamb√©m a pr√°tica da virtude. Quando amor e paix√£o dominam a escolha e a decis√£o, a reflex√£o do conhecimento pr√°tico falha e n√≥s escapamos dos trilhos de nosso comportamento moral: a phron√©sis, a razoabilidade – Gadamer conclui – √© apenas poss√≠vel como sophr√≥syne, sabedoria. De fato, o¬†ethos n√£o √© fundamentalmente determinado pelo conhecimento mas pelo constante e cont√≠nuo exerc√≠cio da virtude, √© um h√°bito mental que quase se torna um costume¬†(6, p√°g. 308).

 IV

Ao praticar atos √©ticos por for√ßa de of√≠cio, deveria o m√©dico agir eticamente sempre, quase que como por costume? Acredito at√© que deveria sim, ao menos na grande maioria das vezes. Outras pessoas devem me acompanhar nesse racioc√≠nio tendo em vista o horror causado pelos acontecimentos recentes na Faculdade de Medicina da USP. Mas abordar o problema por meio desta l√≥gica trivial √© ainda dizer muito pouco. Melhor seria¬†darmos a devida¬†import√Ęncia ao fato de que os atos dos¬†m√©dicos durante o exerc√≠cio de sua profiss√£o estejam cada vez mais distantes¬†de um processo hermen√™utico (aquele que tem como horizonte a finitude humana, leva em considera√ß√£o sua situa√ß√£o no mundo e para quem, por fim, compreender √© compreender-se) e phron√©tico¬†e, consequentemente, mais pr√≥ximos a um modelo de racionalidade epist√™mico e frio cujo cl√≠max √© o julgamento moral¬†destes mesmos atos tendo a ci√™ncia como imperativo √©tico. √Ä ci√™ncia descorporificada n√£o se pode exigir uma √©tica sobre a “tecnologia dos corpos”, o lado anti-phron√©tico da Medicina.

E se não existem corpos, tudo é permitido.

 

Notas

1. ő§őĶŌáőĹőģ¬†őĻőĪŌĄŌĀőĻőļőģ (techn√© iatrik√©) era o nome da arte m√©dica na Gr√©cia Cl√°ssica.

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Bernhardt, B., & Singer, T. (2012). The Neural Basis of Empathy. Annual Review of Neuroscience, 35 (1), 1-23 DOI: 10.1146/annurev-neuro-062111-150536

ResearchBlogging.org2. de Waal FB (2012). The antiquity of empathy. Science (New York, N.Y.), 336 (6083), 874-6 PMID: 22605767

3. Jaeger, Werner (2001). Paid√©ia: a forma√ß√£o do homem grego. Trad. Artur M. Parreira. 4¬™ Ed. ‚Äď S√£o Paulo: Martins Fontes.

ResearchBlogging.org¬†4.¬†Jaeger, Werner. (1957). Aristotle’s Use of Medicine as Model of Method in His Ethics The Journal of Hellenic Studies, 77¬†(Cambridge University Press): 54‚Äď61 http://dx.doi.org/10.2307/628634¬†DOI: 10.2307/628634

5. Brogan, Walter (2005). Heidegger and Aristotle: the twofoldness of being. (SUNY series in contemporary continental philosophy. Ed. Dennis Schmidt). State University of New York Press.

ResearchBlogging.org6. Dottori, Riccardo (2009). The Concept of Phronesis by Aristotle and the Beginning of Hermeneutic Philosophy √Čtica & Politica / Ethics & Politics, XI (1), 301-310.

 

O Estranhamente Familiar e a Doença

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Foto de Silvia Giordani, 2011

H√° v√°rias portas de entrada para a filosofia de Heidegger. Uma delas, que √© a que me diz respeito, √© a via do bin√īmio sa√ļde-doen√ßa. Heidegger, na verdade, nunca escreveu nada sobre sa√ļde ou doen√ßa. Para ele, era muito mais priorit√°ria a rela√ß√£o do que ele chamava de ser-no-mundo com a finitude,¬†√ļltima de nossas possibilidades, e, talvez por essa raz√£o, nunca chegou a relacionar¬†isso ao significado existencial de estar doente ou¬†sentir cronicamente uma dor. (Talvez, nos Semin√°rios de Zollikon, mesmo assim, de forma ainda indireta).¬†Mas, segundo Svenaeus[1], uma an√°lise da sa√ļde e seu car√°ter enigm√°tico sob a fenomenologia do Heidegger de Ser e Tempo¬†poderia abrir caminho para o entendimento do adoecer sob o ponto de vista existencial. Para Svenaeus, ficar doente sob a luz da fenomenologia existencial poderia ser comparado a um “n√£o-estar-√†-vontade” com o seu ser-(Da-sein, no caso de Heidegger)-no-mundo. Ao deixarmos de nos ‘sentir-em-casa‚Äô,¬†a¬†exist√™ncia humana torna-se pr√≥pria ou aut√™ntica, j√° que √© vista tendo como pano de fundo nossa finitude. A doen√ßa, ent√£o, traria √† tona uma sensa√ß√£o de abandono e¬†estranhamento¬†(e a palavra que Svenaeus toma¬†de Heidegger √©:¬†umheimlichkeit¬†). Ficar doente faz parte de nosso ser-no-mundo e tem, por que n√£o?, propriedades cognitivas. Heidegger¬†considera toda¬†disposi√ß√£o¬†do ser-no-mundo uma forma de¬†entendimento, o que permite interpretar o adoecimento n√£o¬†apenas como um sentimento – muito ruim, no mais das vezes -, mas, ao mesmo tempo, como um modo de¬†compreens√£o¬†do¬†mundo. Ficar doente, sob esse ponto de vista puramente existencial, significaria experimentar uma constante e intrusiva sensa√ß√£o de¬†estranhamento¬†em nosso ser-no-mundo que nos remete a n√≥s mesmos, nos arrancando, muitas vezes de forma abrupta e¬†violenta, do mundo dos outros (Das Man) e constituindo-se, assim, em uma experi√™ncia de individualiza√ß√£o bastante especial.

N√£o por acaso, Sigmund Freud tem uma an√°lise etimol√≥gica deste termo em um ensaio de 1919 (Das Umheimliche). Uma das formas de tentarmos apreender o¬†significado geral da palavra √© cotejar¬†as tradu√ß√Ķes do t√≠tulo do ensaio. No italiano, o ensaio de Freud √© Il Perturbante,¬†no espanhol √© Lo Ominoso. Em franc√™s, foi traduzido pela express√£o L’Inqui√©tante √Čtranget√© por Marie Bonaparte e E. Marty em 1933, algo mais adequada. Bernardo Carvalho prop√īs “O Estranhamente Familiar”, com o que concordo, mas em portugu√™s, o t√≠tulo foi dado como “O Estranho” ou “O Inquietante (‚ÄúO Estranho. Edi√ß√£o Standard Brasileira das Obras Psicol√≥gicas Completas, v. XVII. Rio de Janeiro: Imago, 1990‚ÄĚ e ‚ÄúO Inquietante. Obras completas. Trad. de: Paulo C√©sar de Souza. S√£o Paulo: Companhia das Letras, 2010‚ÄĚ). Em ingl√™s, a tradu√ß√£o de Alix Strachey ficou com The Uncanny, que ao optar pela correspond√™ncia un√≠voca entre os idiomas, deixa de lado, assim como todas as outras, com exce√ß√£o da francesa e a sugerida por Carvalho, a ambival√™ncia do termo original em alem√£o. A dial√©tica de seu¬†duplo significado em alem√£o – a saber, tanto o que √© estranho e assombroso, como aquilo que n√£o √© familiar, costumeiro -, n√£o poderia deixar de ser utilizada por v√°rios autores quando o objetivo √© descrever determinada ‚Äúpane cognitiva‚ÄĚ onde uma sensa√ß√£o de familiaridade √© s√ļbita e assustadoramente substitu√≠da por um certo estranhamento, um desconhecimento repentino e perturbador daquilo que nos deveria ser habitual. (Ali√°s, “h√°bito” no sentido de hexis grega, j√° √© em si, um termo¬†tomado √† medicina).

Entender o mecanismo da fenomenologia existencial heideggeriana permite abordar o bin√īmio sa√ļde-doen√ßa sob o¬†aspecto ontol√≥gico o que possibilitaria outras formas de acolhimento, segundo Svenaeus. Eu diria, por que n√£o? Se tudo der errado no final, ter√° sido, ao menos, mais uma aventura intelectual e, no m√≠nimo, um jeito diferente de ver os pacientes…

1. Svenaeus, F.¬†The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health: Steps Towards a Philosophy of Medical Practice (International Library of Ethics, Law, and the New Medicine) ‚Äď 2010.¬†ISBN-13: 978-9048156320 ISBN-10: 9048156327.

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Raízes do Plátano РTecnologia

Galeno

Cl√°udio Galeno (129 – 217)

Esta série de posts inicia-se aqui.

Cl√°udio Galeno (129- 199 ou 217) foi o m√©dico mais famoso do per√≠odo romano. H√° relatos de que era um grande cirurgi√£o[1] e acrescentou aos¬†conhecimentos m√©dicos de sua √©poca, fortemente embasados nos escritos hipocr√°ticos, uma relevante¬†contribui√ß√£o pessoal, em especial, relacionada √† teoria humoral. Dizia n√£o pertencer a nenhuma das escolas m√©dicas de seu tempo que se diferenciavam mais por suas bases filos√≥ficas (empiristas, dogm√°ticos, met√≥dicos, entre outros) que por seus resultados, em geral, muito ruins. O m√©todo de Galeno era mais pr√≥ximo de um “empirismo cr√≠tico aristot√©lico fundamentado¬†em cuidadosas observa√ß√Ķes e¬†com uma coerente¬†base te√≥rica que lhes dava suporte“. Com isso, Galeno logrou fama em todo o mundo antigo o que, associado a sua habilidade e disposi√ß√£o como escritor, transformou-o na refer√™ncia m√©dica da antiguidade por nada menos que quatorze s√©culos (do¬†s√©culo II ao XVII d.C.!) A influ√™ncia de Galeno foi de tal magnitude¬†e se deu por tanto tempo que historiadores apelidaram a forma de fazer e ensinar medicina a partir de suas diretrizes de Galenismo.¬†O galenismo se constitui, portanto, no arcabou√ßo te√≥rico-pr√°tico da medicina na Antiguidade. Era caracterizado, em especial em seu momento mais tardio, por um marcado autoritarismo e culto aos antigos. As aulas nas faculdades de medicina do per√≠odo medieval constitu√≠am-se basicamente em leituras dos originais, em¬†latim ou grego, dos cl√°ssicos do Corpus Hippocraticum e das obras gal√™nicas. Aut√≥psias n√£o eram realizadas no mundo ocidental, seja por receio de repres√°lias¬†da Igreja, seja por mera falta de interesse; esta √ļltima hip√≥tese a mais prov√°vel j√° que, numa medicina humoral, o estudo do cad√°ver inanimado pouco¬†poderia acrescentar √† compreens√£o da cr√°sis (mistura de humores) dos vivos. ¬†(Galeno, talvez, n√£o tenha dissecado cad√°veres humanos ele mesmo. Conta-se que observou dissec√ß√Ķes de outros mestres em suas viagens ao Oriente pr√≥ximo).

No final do s√©culo XVI e in√≠cio do XVII, as teorias de Galeno¬†come√ßam a ser questionadas em v√°rias frentes. Para citar apenas alguns “focos” de corros√£o do grande sistema gal√™nico temos:¬†Paracelsus (1493 – 1541), iatroqu√≠mico, que, dizia-se, queimava livros de Galeno em demonstra√ß√Ķes p√ļblicas, defendendo que o uso de subst√Ęncias qu√≠micas poderia suprir defici√™ncias org√Ęnicas. Introduziu o zinco e o laudanum (opi√°ceo) na medicina;¬†Andreas Vesalius (1514 – 1564) que publicou uma obra monumental de anatomia humana totalmente baseada em dissec√ß√Ķes, vejam s√≥, humanas, chamada De Humanis Corporis Fabrica¬†(isso tudo aos 28 anos de idade), com conceitos anat√īmicos v√°lidos at√© hoje e mostrando v√°rias contradi√ß√Ķes nos ensinamentos de Galeno;¬†Girolamo Fracastoro (1476 – 1553) fez v√°rias contribui√ß√Ķes[2], mas em seu livro de¬†1546 –¬†De contagione –¬†lan√ßa as bases para a teoria infecciosa das doen√ßas: como explicar tantas “discrasias” humorais em determinadas localidades num¬†espa√ßo t√£o curto de tempo?;¬†William Harvey¬†(1578 -1657), do qual ainda falaremos um pouco mais, que deduziu a circula√ß√£o do sangue a partir de seus c√°lculos e publicou seu famoso¬†De Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus em 1628, mostrando ser imposs√≠vel a fisiologia gal√™nica na qual o sangue venoso era produzido no f√≠gado e o arterial, no cora√ß√£o, com o pulm√£o representando o papel secund√°rio (e isso √© totalmente inadmiss√≠vel!) de resfriador do processo todo; e, finalmente, para ficar apenas em alguns,¬†Marcello Malpighi (1628-1694) que posteriormente descobriu, entre v√°rias outras estruturas, os capilares em animais e, assim, a liga√ß√£o entre as art√©rias e as veias, comprovando¬†os trabalhos de Harvey.

Com isso, as teorias e, principalmente, o modo de fazer e ensinar medicina baseado no galenismo foram se tornando obsoletos e progressivamente cederam lugar a novas formas de pensar o ser humano enfermo e tamb√©m de ensinar a arte m√©dica. Mas, consideremos agora a parada intencional de nossa viagem em Malpighi para, a partir dele, seguirmos por um caminho que, apesar de muito simples e estreito em seu in√≠cio, vai tomar corpo e transformar-se em uma grande¬†e moderna via do pensamento m√©dico contempor√Ęneo. Malpighi era f√≠sico, bi√≥logo, m√©dico, √≥ptico, inventor e um desenhista talentoso. Discutiu longamente com fil√≥sofos peripat√©ticos e galenistas que dominavam a academia √† √©poca. Cansado das pol√™micas infrut√≠feras, saiu e voltou de v√°rias universidades por essa raz√£o. Queria a pr√°tica. E seu microsc√≥pio. Ensinou medicina ao seu modo, por√©m, na Universidade de Bolonha e l√° formou um indiv√≠duo chamado¬†Antonio Valsalva¬†(1666 – 1723). Valsalva, conhecido pela manobra que leva seu nome, tornou-se um¬†grande anatomista e estudioso das estruturas do ouvido, mas¬†n√£o escreveu muitas obras tendo sido um aluno seu quem as compilou¬†e publicou postumamente. Esse aluno era¬†Giambattista Morgagni (1682 – 1771).

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Giambattista Morgagni (1682 – 1771)

Em 1761 (ou 1760), Morgagni publica o¬†De sedibus et causis morborum¬†(Da sede e causas das doen√ßas), obra¬†monumental em cinco volumes, decorrente de suas observa√ß√Ķes em aut√≥psias e identificou os √≥rg√£os internos como os focos¬†patol√≥gicos das doen√ßas. A import√Ęncia desse estudo √© que ele representa a primeira tentativa de localiza√ß√£o anat√īmica das doen√ßas. Apesar de grande anatomista, Morgagni n√£o¬†tinha a cl√≠nica como gabarito para seus achados. Assim, escreve Foucault, ‚Äúo princ√≠pio diretor da an√°lise nosol√≥gica era a dispers√£o anat√īmica: o frenesi fazia parte, como a apoplexia, das doen√ßas da cabe√ßa; asma, peripneumonia e hemoptise formavam esp√©cies pr√≥ximas, por estarem localizadas no peito. O parentesco m√≥rbido se baseava em um princ√≠pio de vizinhan√ßa org√Ęnica: o espa√ßo que o definia era local. A medicina das classifica√ß√Ķes e, em seguida, a cl√≠nica haviam retirado a an√°lise patol√≥gica deste regionalismo e constitu√≠do para ela um espa√ßo ao mesmo tempo mais complexo e mais abstrato, que dizia respeito a ordem, sucess√Ķes, coincid√™ncias e isomorfismos”[3].¬†A medicina, lenta e silenciosamente, vai ent√£o deixando para tr√°s a hist√≥ria para concentrar-se numa geografia das doen√ßas, para usar a bonita analogia do pr√≥prio Foucault.

Em Foucault encontramos ainda a apreens√£o desta mudan√ßa do pensamento m√©dico cristalizada em seu inconfund√≠vel e dram√°tico estilo: “Anatomia e cl√≠nica n√£o t√™m o mesmo esp√≠rito: por mais estranho que possa parecer, agora que a coer√™ncia an√°tomo-cl√≠nica est√° estabelecida e enraizada no tempo, foi um pensamento cl√≠nico que durante 40 anos impediu a medicina de ouvir a li√ß√£o de Morgagni. O conflito n√£o √© entre um saber jovem e velhas cren√ßas, mas entre duas figuras do saber. Para que, do interior da cl√≠nica, se esboce e se imponha o apelo da anatomia patol√≥gica, ser√° preciso uma m√ļtua reorganiza√ß√£o: nesta, o aparecimento de novas linhas geogr√°ficas, naquela, um novo modo de ler o tempo. No final desta litigiosa estrutura√ß√£o, o conhecimento da viva e duvidosa doen√ßa poder√° se ajustar √† branca visibilidade dos mortos” (Foucault, p. 144).

O aparecimento das tais “novas linhas geogr√°ficas” que permitir√£o a reorganiza√ß√£o dos saberes m√©dicos vai ocorrer em Paris. No s√©culo XIX. E se desdobrar√°¬†at√© os dias de hoje, como tentarei mostrar adiante, nos¬†ajudando a entender¬†a maneira ambivalente como¬†a medicina contempor√Ęnea lida com a tecnologia.

 

Notas e Referências

[1] Conta uma lenda que em longa viagem de estudos para a √Āsia Menor, onde julgava existir as melhores escolas de medicina, Galeno indisp√īs-se com os m√©dicos de uma localidade. Para desafi√°-los, eviscerou um macaco, animal que estudou profundamente, e solicitou a eles que o salvassem. Totalmente sem a√ß√£o e horrorizados com o ato, os m√©dicos da corte observaram, ent√£o, Galeno suturar o abdome do animal com destreza e mant√™-lo vivo muitos dias depois. Com isso, o rei local o nomeou seu m√©dico particular, cargo que ocupou por tempo suficiente apenas juntar dinheiro e engajar-se em nova jornada. As habilidades cir√ļrgicas de Galeno passaram para hist√≥ria da medicina sendo atribu√≠da a ele t√©cnicas hemost√°ticas como ligar (amarrar) pequenas art√©rias sangrantes.

[2] Fracastoro é o autor do famoso poema de 1530, publicado em três volumes: Syphilis sive morbus gallicus e que deu nome à doença.

[3] FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Editora Forense Universitária, 1a Edição, 1977. Todo o capítulo VIII.

A Febre Hemorr√°gica do Ebola

Em 1976, no antigo Zaire, hoje Rep√ļblica Democr√°tica¬†do Congo (RDC), uma estranha e desconhecida doen√ßa caracterizada por febre alta, hemorragias na pele e nos √≥rg√£os internos, come√ßou a acometer os moradores de uma pequena cidade¬†ribeirinha chamada Yambuku. A mortalidade chegou a¬†quase 90% e chamou a aten√ß√£o das autoridades. Ap√≥s aux√≠lio internacional, um grupo de pesquisadores descobriu que o agente causador era um v√≠rus filamentoso da mesma fam√≠lia do Marburg descrito na Alemanha, quase uma d√©cada antes. O v√≠rus foi batizado como Ebolavirus (pronuncia-se √©bola) dado que a doen√ßa j√° era conhecida como Febre Hemorr√°gica do Ebola, segundo o rio que banhava a cidade, tribut√°rio do Mongala¬†que, por sua vez, desemboca no grande rio do Congo.

No mesmo ano, nas cidades de Maridi e¬†Nzara, Sud√£o do Sul, a mais de 1000 km em linha reta ao norte de Yambuku, uma epidemia com caracter√≠sticas muito semelhantes tamb√©m eclodiu. Pesquisadores encontraram uma variante do mesmo v√≠rus do Ebola nos pacientes acometidos. Outras epidemias surgiram no final da d√©cada de 70, n√£o s√≥ na √Āfrica, o que, ao fim e ao cabo, permitiu a identifica√ß√£o de 5 sorotipos da fam√≠lia Ebola:¬†1. Bundibugyo ebolavirus (BDBV);¬†2. Zaire ebolavirus (EBOV); 3.¬†Reston ebolavirus (RESTV); 4.¬†Sudan ebolavirus (SUDV); 5.¬†Ta√Į Forest ebolavirus (TAFV). O RESTV foi encontrado em macacos importados de Mindanao, nas Filipinas, para Reston, Virginia, nos Estados Unidos e n√£o √© considerado causador de doen√ßa humana.

O comportamento epidemiol√≥gico estranho do Ebola n√£o parou por a√≠. Ap√≥s ter aparecido na √Āfrica em 1976 – 1979, ele simplesmente sumiu¬†das estat√≠sticas at√© 1994. Acredita-se que permaneceu oculto, circulando em seus reservat√≥rios naturais. Um reservat√≥rio natural de um pat√≥geno √© um hospedeiro, animal ou inseto, que por n√£o apresentar as caracter√≠sticas da doen√ßa, “convive” com o agente de forma pac√≠fica. No Brasil, tatus s√£o reservat√≥rios para doen√ßa de Chagas e morcegos podem abrigar o v√≠rus da raiva. O problema √© que, no caso do Ebolavirus, esse reservat√≥rio, at√© hoje pelo menos, n√£o foi confirmado, suspeitando-se de roedores e morcegos j√°¬†que seu primo, o Marburg, tem como reservat√≥rio um morcego de caverna (o¬†Rousettus aegyptiacus).

A Febre Hemorr√°gica do Ebola √© o prot√≥tipo de uma¬†zoonose. Uma zoonose √© uma doen√ßa transmitida por animais (e.g. Raiva), e tamb√©m n√£o foram¬†encontrados vetores para a doen√ßa. Um vetor √© um bicho (pode ser animal ou inseto) que transmite determinada doen√ßa (e.g. o mosquito da Dengue, Aedes aegypti). O comportamento esquivo das epidemias poderia ser explicado por situa√ß√Ķes que alterariam o ecossistema dos reservat√≥rios proporcionando altos √≠ndices de infec√ß√£o nos humanos de tempos em tempos.

Quadro Clínico

O per√≠odo de incuba√ß√£o da doen√ßa √© de 4 a 10 dias (variando de 2 a 21). √Č, logo de in√≠cio, uma doen√ßa sist√™mica¬†(como s√£o por exemplo, os casos de infec√ß√£o generalizada por bact√©rias – sepse -, as vasculites de causas imunol√≥gicas, a pancreatite aguda necro-hemorr√°gica, grandes queimados e politraumatismos extensos), o que dificulta seu tratamento e aumenta sua gravidade. O paciente sente-se extremamente indisposto, com dor abdominal, n√°useas e v√īmitos (que podem conter sangue), diarreia (com ou sem sangue), falta de ar, tosse, press√£o baixa, dor de cabe√ßa, confus√£o mental e coma. Podem ocorrer hemorragias cut√Ęneas e viscerais e a pele costuma descamar para cicatrizar ad integrum nos sobreviventes. Um quadro chamado de coagulopatia intravascular pode ocorrer e √©, em geral, fatal. Virtualmente, todos os vasos sangu√≠neos do organismo podem sangrar e o quadro √© realmente dram√°tico. Tal problema n√£o √©, infelizmente, incomum em casos graves causados por outras doen√ßas e n√£o √© uma exclusividade do Ebola. A Dengue, por exemplo, √© a febre hemorr√°gica mais comum do planeta.

Mortalidade

A virul√™ncia¬†do Ebola parece depender do sorotipo causador. A mais letal parece ser a EBOV seguida pela SUDV, com¬†60‚Äď90% e 40-60% de case-fatality (porcentagem de pessoas que contra√≠ram a doen√ßa e que vieram a falecer dela, direta ou indiretamente), respectivamente, o que √© muito. Devemos lembrar, entretanto, que tais epidemias ocorreram em locais onde os cuidados m√©dicos estavam longe de ser ideais o que pode falsear as estat√≠sticas. De qualquer forma, √© uma doen√ßa muito grave.

Modo de Infecção

O Ebolavirus parece penetrar no organismo humano atrav√©s de superf√≠cies mucosas, les√Ķes cut√Ęneas, ferimentos ou pelo sangue. Muitas das infec√ß√Ķes causadas em humanos, em especial o grande contingente de agentes da sa√ļde, parecem ter ocorrido pelo contato direto com pacientes infectados. Part√≠culas de RNA vital foram encontradas no esperma e secre√ß√Ķes vaginais de pacientes, bem como em outros fluidos como secre√ß√Ķes nasais. Ferimentos acidentais por agulhas e material contaminado s√£o importantes rotas de infec√ß√£o. As epidemias africanas da d√©cada de 70 foram atribu√≠das ao consumo de morcegos e macacos. N√£o √© confirmada, at√© o momento, a transmiss√£o por aeross√≥is.

Ebola

Copyright The Lancet, 2011

Precau√ß√Ķes e Tratamento

O isolamento dos pacientes é uma eficiente medida de proteção já que o tratamento específico ainda é objeto de pesquisas. Medidas de suporte precoces como hidratação e cuidados intensivos são muito importantes e fazem grande diferença na mortalidade. Entretanto, há que se chamar a atenção para o caso dos dois agentes sanitários americanos recentemente submetidos a uma terapia experimental para o tratamento da doença contraída em campo. Kent Brantly e Nancy Writebol contraíram a Febre Hemorrágica do Ebola na Libéria trabalhando em uma organização cristã de auxílio às vítimas da doença. Apesar do protesto absurdo de alguns sobre a repatriação de americanos infectados, o fato é que, baseados em um relato de caso no qual o soro de pacientes sobreviventes conseguira reverter a doença, um consórcio de pesquisadores conseguiu desenvolver uma solução com anticorpos monoclonais contra determinados antígenos imunogênicos do vírus e curar os dois missionários, fato amplamente divulgado na mídia.

Futuro

N√£o √© imposs√≠vel que a Febre Hemorr√°gica do Ebola desembarque no Brasil.¬†Contam¬†a nosso favor,¬†seu modo peculiar de transmiss√£o, seus poss√≠veis reservat√≥rios (ausentes aqui?), nossa experi√™ncia em tratar¬†a dengue hemorr√°gica e nosso sistema de sa√ļde, que se n√£o √© a segunda maravilha do mundo, √© bastante superior e estruturado comparado ao da maioria dos pa√≠ses africanos. Contra n√≥s, pesa nossa eterna inefici√™ncia sanit√°ria e as grandes conglomera√ß√Ķes nas cidades.

De vez em quando, uma epidemia qualquer com “potencial” de exterm√≠nio da humanidade “aporta” neste blog. Gosto de¬†citar como exemplo minha pior experi√™ncia com tais epidemias que foi com a S√≠ndrome de Weil, a forma hemorr√°gica da leptospirose humana, na epidemia ocorrida em S√£o Paulo no final dos anos 90. Naquela √©poca, de enchentes, diga-se de passagem, a doen√ßa transmitida pela conviv√™ncia prom√≠scua com roedores, atingiu em cheio a parte mais pobre da popula√ß√£o. Ver homens, mulheres e crian√ßas em macas sangrando por quase todos os orif√≠cios foi das minhas piores viv√™ncias que tive como m√©dico. Passou. Estamos aqui. No caso do Ebola, j√° temos at√© o caminho a seguir para conseguir a cura. Resta saber se as institui√ß√Ķes envolvidas na descoberta do “soro m√°gico” contra a doen√ßa possibilitem sua oferta¬†para quem mais necessita. Isso sim, a possibilidade de me decepcionar uma vez mais com a esp√©cie humana, me d√° um medo desgra√ßado.

Bibliografia

ResearchBlogging.orgFeldmann, H., & Geisbert, T. (2011). Ebola haemorrhagic fever The Lancet, 377 (9768), 849-862 DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60667-8

ResearchBlogging.orgPeters, C., & LeDuc, J. (1999). An Introduction to Ebola: The Virus and the Disease The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514322

ResearchBlogging.orgMupapa, K., Massamba, M., Kibadi, K., Kuvula, K., Bwaka, A., Kipasa, M., Colebunders, R., Muyembe‚ÄźTamfum, J., & , . (1999). Treatment of Ebola Hemorrhagic Fever with Blood Transfusions from Convalescent Patients The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514298

Efeitos Colaterais da Vacinação contra o HPV

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Poucas a√ß√Ķes na √°rea da Sa√ļde mexem mais com a cabe√ßa das pessoas do que a vacina√ß√£o. √Č, de certa forma, incompreens√≠vel que pessoas se submetam a procedimentos est√©ticos de alto risco, usem suplementos sem nenhum tipo de comprova√ß√£o em busca de melhores performances, tomem xixi¬†em busca de tratamentos improv√°veis, mas questionem de modo t√£o agressivo e leviano os benef√≠cios das vacinas. E n√£o √© de hoje. H√° algo no processo de vacina√ß√£o que desperta um certo terror irracional e primitivo e talvez a √ļnica forma de combater esse medo obscurantista seja por meio das luzes da informa√ß√£o.

Com a relativamente nova (~ 2004) vacina para o v√≠rus da papilomatose humana, conhecido por sua abreviatura em ingl√™s HPV, n√£o foi diferente. A partir do an√ļncio de que o governo brasileiro distribuiria tais vacinas gratuitamente para popula√ß√£o vulner√°vel (no caso, meninas que ainda n√£o entraram em contato com o v√≠rus transmitido por interm√©dio de rela√ß√Ķes sexuais e nas quais a infec√ß√£o pode levar, anos depois, a um tipo de c√Ęncer do c√©rvice uterino) houve uma saraivada de protestos. Desde teorias conspirat√≥rias sobre o capitalismo selvagem exercido pelas ind√ļstrias farmac√™uticas interessadas em vender vacinas para a totalidade da popula√ß√£o terrestre, passando por hist√≥rias de efeitos colaterais terr√≠veis escondidos da popula√ß√£o em nome do lucro, at√© o mais completo del√≠rio psicod√©lico-on√≠rico e desvairado de que o objetivo √© nos transformar todos em zumbis de modo a podermos ser facilmente dominados por meio da inocula√ß√£o de um v√≠rus maligno que derreteria nossos c√©rebros e nossa vontade pr√≥pria. Ou algo assim. No caso da vacina para o HPV, houve ainda a quest√£o de que ela teria um efeito de libera√ß√£o sexual precoce nas meninas havendo quem a defendesse que ela funcionaria como um tipo de “certificado de sexo livre”. Esse assunto j√° foi comentado pelo Discutindo Ecologia e pelo Carlos Orsi em textos altamente recomend√°veis. Tamb√©m j√° foram oferecidos argumentos racionais √† vacina√ß√£o¬†para rebater reportagens sensacionalistas na m√≠dia leiga. N√£o produziria aqui um texto melhor que estes citados.

Vamos tentar falar aqui dos efeitos colaterais da vacina contra o HPV. Sim, claro que eles existem, mas para isso √© preciso alguma no√ß√£o b√°sica de como funcionam as vacinas. O princ√≠pio b√°sico de qualquer vacina vem da observa√ß√£o cl√≠nica de que algumas doen√ßas s√≥ s√£o contra√≠das uma √ļnica vez devido a produ√ß√£o de anticorpos que duram, em geral, a vida toda. O melhor dos mundos seria adquirirmos a imunidade sem ficarmos doentes, n√£o √©? Isso √© mesmo poss√≠vel. Em algumas situa√ß√Ķes cl√≠nicas, quando achamos que o risco de algu√©m infectar-se √© muito grande, administramos aos pacientes anticorpos contra determinado agente infeccioso e isso funciona muito bem (exemplo, hepatites virais, t√©tano). Entretanto, esses anticorpos conferem uma prote√ß√£o de curta dura√ß√£o, s√£o caros e por essa raz√£o, utilizados, como eu disse, em situa√ß√Ķes bastante espec√≠ficas. O melhor jeito √© realmente “ensinar” o organismo a produz√≠-los, mas para isso √© preciso “simular” uma doen√ßa mais fraquinha. √Č isso que a vacina faz. Existem v√°rios tipos. Em alguns, matamos o agente infeccioso e administramos apenas os seus “cad√°veres” para que o nosso organismo os reconhe√ßa da pr√≥xima vez que eles vierem, no caso, vivos e perigosos. Funciona bem. Outras vezes, domesticamos os agentes (a palavra que usamos √© “atenuar”) para que, mais bonzinhos, eles n√£o causem exatamente a mesma doen√ßa e nos protejam para sempre. Por fim, √†s vezes s√£o retirados apenas peda√ßos principais da c√°psula de alguns agentes de maneira que, tal como uma digital de um criminoso, nossas c√©lulas de defesa possam identific√°-los t√£o logo invadam nosso organismo. As vacinas mais modernas s√£o desse √ļltimo tipo e a vacina contra o HPV n√£o foge √† regra. Ela √© dita “recombinante” porque “solicitamos gentilmente” a uma bact√©ria, veja s√≥, que fabrique os pedacinhos de HPV que descobrimos serem os mais importantes e, depois de tratados e conservados, administramos nas pessoas. Com isso, os riscos de rea√ß√Ķes al√©rgicas diminuem muito e s√£o exatamente as rea√ß√Ķes al√©rgicas os principais efeitos adversos desta e de qualquer vacina.

A lista abaixo, retirada daqui, enumera os principais efeitos colaterais da vacina quadrivalente, ou seja, que cont√©m os quatro principais tipos de v√≠rus HPV causadores do c√Ęncer uterino e que est√° sendo distribu√≠da pelo SUS. Vamos a eles:

Efeitos Muito Comuns

Mais que uma em cada dez pessoas que tomam a vacina (ou seja > 10%) têm:

  • vermelhid√£o no local da inje√ß√£o, hematomas, prurido (coceira), incha√ßo e dor local. Pode ocorrer uma inflama√ß√£o local chamada celulite e nesse caso, um servi√ßo de sa√ļde dever√° ser procurado.
  • Dor de cabe√ßa

Efeitos Comuns

Mais do que uma em cada cem pessoas (ou seja > 1%) têm:

  • febre
  • n√°useas
  • dores nos bra√ßos, pernas, m√£os e p√©s

Efeitos Colaterais Raros

Por volta de uma em cada dez mil pessoas (ou seja > 0,01%) têm:

  • erup√ß√Ķes cut√Ęneas pruriginosas (tipo urtic√°ria, com “verg√Ķes”)

Efeitos Muito Raros

Menos que uma pessoa a cada 10.000 (ou seja < 0,01%) têm

  • Dificuldade de respirar, chiado no peito (broncoespasmo)

Efeitos Colaterais de Frequência Desconhecida

Tais efeitos não são possíveis de ser contabilizados porque são relatos individuais de pessoas que os reportaram a centros especializados e não dados provenientes de testes clínicos controlados.

Frequência desconhecida:

  • problemas sangu√≠neos que levaram a hematomas ou sangramento
  • calafrios
  • desmaio ou perda da consci√™ncia
  • tonturas
  • sensa√ß√£o de mal-estar
  • Sindrome de¬†Guillain Barr√©
  • dor articular
  • aumento dos linfonodos (g√Ęnglios)
  • dor muscular ou aumento da sua sensibilidade
  • convuls√Ķes
  • cansa√ßo
  • v√īmitos
  • fraqueza

Rea√ß√Ķes Al√©rgicas

Em raros casos, √© poss√≠vel que ap√≥s a vacina√ß√£o para HPV rea√ß√Ķes al√©rgicas mais graves conhecidas como rea√ß√Ķes anafil√°ticas ocorram. Os sinais de uma rea√ß√£o anafil√°tica s√£o:

  • falta de ar e chiado no peito
  • incha√ßo nos olhos, l√°bios, genitais, m√£os, p√©s e outras √°reas (chamados de angioedema)
  • coceira pela corpo
  • gosto met√°lico na boca
  • ard√™ncia, vermelhid√£o e coceira nos olhos
  • cora√ß√£o acelerado
  • perda da consci√™ncia

Tais rea√ß√Ķes foram computadas como extremamente raras, na ordem de 1 em 1.000.000 de vacinas aplicadas. Por isso, as vacinas devem ser aplicadas em local apropriado com pessoal treinado para diagnosticar e tratar essas rar√≠ssimas complica√ß√Ķes que, apesar de graves, t√™m revers√£o completa, sem deixar qualquer tipo de sequela. A p√°gina espec√≠fica da vacina no FDA (√≥rg√£o norte-americano semelhante √† nossa ANVISA) pode ser checada aqui.

√Č isso. A vacina√ß√£o √© a melhor preven√ß√£o para doen√ßas e esta √© a primeira vacina contra um tipo espec√≠fico de c√Ęncer, sem d√ļvida, um enorme avan√ßo. Aproveito para perguntar: onde estariam os cr√≠ticos da vacina√ß√£o do H1N1 que h√° 5 anos espalharam os mesmos boatos sobre a vacina√ß√£o contra a gripe su√≠na? Por falar nisso, j√° tomei a minha este ano. E voc√™?

Referência

ResearchBlogging.orgKlein, N., Hansen, J., Chao, C., Velicer, C., Emery, M., Slezak, J., Lewis, N., Deosaransingh, K., Sy, L., Ackerson, B., Cheetham, T., Liaw, K., Takhar, H., & Jacobsen, S. (2012). Safety of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Administered Routinely to Females Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 166 (12) DOI: 10.1001/archpediatrics.2012.1451
Atualização (06/05/2014)

Não deixem de ver o sensacional vídeo sobre vacinas do Nerdologia.