Ecce Medicus – 1 ano

Quando comecei a escrever este blog, n√£o sabia exatamente onde ia chegar. Eu queria simplesmente organizar uma por√ß√£o de id√©ias que povoavam minha cabe√ßa e, quem sabe, um dia coloc√°-las em um livro. Pela sua pr√≥pria forma de ser, um weblog permite que voc√™ se cite e isso acaba por construir uma matriz de conceitos que, assim postos, s√£o mais f√°ceis de visualizar e entender. Al√©m disso, e talvez mais importante, um weblog permite que voc√™ coloque suas id√©ias √† prova. Os coment√°rios s√£o √ļteis n√£o para testar a popularidade mas, para saber se o que estamos pensando n√£o cont√©m erros l√≥gicos, preconceitos, inconsist√™ncias ou incoer√™ncias. Por isso, n√£o me canso de agradecer a cada coment√°rio. Cada pessoa que perde seu tempo comigo manifestando uma opini√£o sobre algo que escrevi merece no m√≠nimo, um obrigado.

Muitas pessoas que me conhecem perguntam porque ainda uso um pseud√īnimo. Resolvi responder essa quest√£o somente ap√≥s um ano de blog. Tenho visto muitos blogs pessoais de m√©dicos e sobre medicina em geral. A enorme maioria √© para promover cl√≠nicas e consult√≥rios particulares. Sei que muitas id√©ias presentes aqui v√£o de encontro ao que pacientes desesperados em sua dor e sofrimento gostariam de ouvir de seus m√©dicos particulares. Nunca neguei que muitas delas aqui expostas s√£o derivadas de minha atividade privada. Na minha maneira de ver, esse contato √© onde realmente a rela√ß√£o m√©dico-paciente se d√° de forma mais intensa e onde os conceitos provenientes da d√ļbia (ci√™ncia e arte) atividade m√©dica s√£o realmente postos √† prova. Por isso, para permanecer p√ļblico, devo continuar inc√≥gnito.

Gostaria, por fim, de agradecer a pessoas/blogs que me ajudaram no in√≠cio e incentivaram a cria√ß√£o e manuten√ß√£o do Ecce Medicus. O Amigo de Montaigne de quem recebi incentivo e instru√ß√Ķes iniciais sobre a blogosfera; Ci√™ncia e Id√©ias, 100nexos,¬† o Rainha Vermelha e o Brontossauros em Meu Jardim e a todo o pessoal do Lablogatorios, pelos convites e projetos nos quais o Ecce Medicus se envolveu, pela m√£o nos widgets e pela qualidade das discuss√Ķes. Esperava escrever esse post no Scienceblogs o que n√£o foi poss√≠vel (mas por motivos bons!), mas estaremos l√° em breve. Aos blogs amigos, novos e antigos, sempre benvindos. E principalmente, a todos os leitores que comentaram posts, discutiram id√©ias e me fizeram ver todas as perspectivas de cada detalhe desta maravilhosa forma de conhecer a humanidade e os humanos que √© a medicina: Muito Obrigado!

Artigo vs Artigo (ou Sobre a Metafísica da MBE)

Metr√ī de SP by Fabio Ornellas at Flickr

Contra um artigo, somente outro artigo!

Toda an√°lise ou artigo que se preze atualmente vem com um final mais ou menos assim: ainda n√£o existem estudos suficientes para justificar determinada conduta; ou estudos espec√≠ficos s√£o necess√°rios para responder essa quest√£o, etc…

Um v√≠cio induzido pela MBE √© o de que n√£o h√° artigo perfeito. Por isso, devemos critic√°-los e critic√°-los at√© descobrir todos os seus defeitos e saber, s√≥ ent√£o, se suas conclus√Ķes s√£o aplic√°veis na pr√°tica ou n√£o. Ou ao menos, aplic√°-las com mais parcim√īnia. Na verdade, comparamos o artigo com um modelo idealizado de estudo que foi ficando, atrav√©s dos anos, cada vez mais rigoroso e, porque n√£o dizer, divino, posto que n√£o √©, de fato, deste mundo. √Č sintom√°tico analisarmos “evid√™ncias” antigas e torcermos o nariz com estudos mal-desenhados, confusos e “fracos”. Nada mais metaf√≠sico!

Se tomarmos o exemplo da cr√≠tica liter√°ria na qual n√£o existe a figura da verdade, resta aos cr√≠ticos apenas comparar um livro contra o outro. Contextualizar e intertextualizar um romance √© a melhor forma de compar√°-lo a outras obras e mostrar no que ele √© diferente. Ver no que um cientista se inspira nos outros artigos e porque os autores resolveram aplicar tantos recursos e tanto tempo na abordagem de uma pergunta, denota o que Harold Bloom – um cr√≠tico liter√°rio – chamou de “ang√ļstia da influ√™ncia“, presente na poesia e que, temo, esteja presente tamb√©m na ci√™ncia.

Metan√°lises procuram responder perguntas, como se as perguntas tivessem uma √ļnica resposta. A conclus√£o √© inevit√°vel: √© imposs√≠vel responder a essa quest√£o com as evid√™ncias que temos hoje! Muito melhor seria a compara√ß√£o de v√°rios pontos de vista de modo que o leitor pudesse ter sua pr√≥pria perspectiva do problema. Mas isso ia causar muito mais inseguran√ßa do que temos hoje. Por que ia fazer da pr√°tica um ato pensante e desconfort√°vel. Sabedoria pr√°tica n√£o depende de erudi√ß√£o te√≥rica, depende de julgamento. Como o ato moral.

Ah! Рdizem meus amigos Рmas isso já não é mais medicina, isso é filosofia! Ninguém trata pacientes com filosofia. E o ciclo se fecha. A medicina não se pensa. E eu concordo que tratar pacientes com filosofia não é mesmo possível. Mas cuidar deles é sim.

Dupas e o Pós-Humano

Gilberto Dupas em 2008 (Foto: Paulo Giandalia/AE)

Gilberto Dupas foi muitas coisas. Entrei em contato com suas id√©ias atrav√©s do livro “O Mito do Progresso” (ver excelente texto-resumo na Novos Estudos de Mar√ßo de 2007). Me interessei pelo seu trabalho por¬†sua cr√≠tica √† medicina. Ela se insere num contexto de cr√≠tica ao pr√≥prio capitalismo tardio em sua vertente chamada biocapitalismo. O texto que reproduzo abaixo, publicado n’ O Estado de hoje, est√° dentro dessa linha de racioc√≠nio.
Quase que numa¬†redu√ß√£o fenomenol√≥gica¬†(aprendi isso¬†com um amigo), Dupas vai despindo o¬†ser humano dos atributos de sua humanidade at√© chegar ao que chama de ciborgue e de p√≥s-humano. Por mais que esse exerc√≠cio seja perigoso¬†e tenha seus efeitos colaterais, ele √© necess√°rio. Como ele mesmo diz “do transplante de √≥rg√£os √†s terapias gen√©ticas, passando pela fabrica√ß√£o de tecidos de substitui√ß√£o, a ind√ļstria biofarmac√™utica e a medicina regenerativa assumem o biocontrole de uma sociedade que se quer p√≥s-mortal”. N√£o queremos a morte. N√£o queremos a velhice.
O sonho da imortalidade inclui “modificar geneticamente o corpo humano a fim de parar seu crescimento biol√≥gico antes do per√≠odo da puberdade. (…) Tornados est√©reis pelo bloqueio artificial de seu desenvolvimento, eles n√£o seriam nem homens nem mulheres, mas seres assexuados e fisicamente imaturos, ainda que intelectualmente adultos.”¬† N√£o queremos sexo primitivo com fins reprodutivos. Ele pressup√Ķe a maturidade do corpo e todos os efeitos delet√©rios que dela decorrem, da osteoporose aos pelos que teimam em crescer, das rugas √†s doen√ßas cardiovasculares, do Alzheimer e o esquecimento de si ao espasmo da morte.
Por fim, termina dizendo que: “Enquanto (o biocapital) anuncia o alongamento sem fim da expectativa de vida das gera√ß√Ķes mais velhas a custos exorbitantes, cerceando o espa√ßo essencial da altern√Ęncia de gera√ß√Ķes, reduz a sa√ļde dos jovens estimulando o consumismo que provoca obesidade, diabetes, c√Ęnceres e outras doen√ßas sist√™micas geradas pelas contamina√ß√Ķes e pela inatividade f√≠sica.”
¬†Precocemente, aos 66 anos, de c√Ęncer de p√Ęncreas, faleceu na madrugada de 17/02/2009, o economista, ¬†professor e, humanista, Gilberto Dupas.

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O Ecce Medicus com as Malas Prontas

O Ecce Medicus estará de mudança para uma das maiores redes de blogs sobre ciência no mundo: o Lablogatórios deve se transformar no ScienceBlogs.com.br!
Esperamos que nos próximos dias, possamos estar funcionando regularmente. Por enquanto, ainda não está online, e novos posts e comentários aqui no Lablog estarão bloqueados até o lançamento do Sb.com.br no próximo dia 17, terça-feira. Não deixem de ler o post do Rainha explicando tudo.
Não esqueçam! http://scienceblogs.com.br/

Até  lá!

The Independent Physician

O New England Journal Medicine publica hoje um artigo sobre a independ√™ncia do m√©dico. Chama-se m√©dico independente aquele que, al√©m de prover cuidados a pacientes segurados e n√£o-segurados, o faz ou de forma independente, que aqui chamaria-se aut√īnoma, ou em pequenos grupos ou cl√≠nicas. Os dados s√£o preocupantes. O n√ļmero de m√©dicos que migra desse tipo de pr√°tica isolada ou de pequenas associa√ß√Ķes para juntar-se a grupos maiores ou corpora√ß√Ķes onde frequentemente s√£o empregados, √© crescente como mostra a tabela abaixo.

O m√©dico, juntamente com o contador e o advogado, entre outros, √© um exemplo de profissional aut√īnomo. Muito mais que uma rela√ß√£o trabalhista, aqui ‘aut√īnomo’ tamb√©m se op√Ķe a heter√īnomo. Se nomos for traduzido como norma, regra, aut√īnomo √© o que faz as suas pr√≥prias. Heter√īnomo √© o que obedece as regras feitas por outros. N√£o √© dif√≠cil imaginar as repercuss√Ķes √† pr√°tica m√©dica desse fato.

Quando levantei a quest√£o do p√ļblico e do privado na medicina baseada em evid√™ncias era exatamente sobre isso que gostaria de escrever. Quais implica√ß√Ķes ter√≠amos se esse m√©dico trabalhasse para o Estado, para si mesmo ou para uma empresa com a√ß√Ķes na bolsa de valores que tem como objetivo primordial remunerar acionistas?

Delirium e Afeto

73578533.jpgPhoto by Ian Waldie/Getty Images

Ela tinha para l√° de oitenta. Estava restrita ao leito por conten√ß√Ķes nos punhos e tornozelos. Esfor√ßava-se para solt√°-las, em v√£o. O escuro do quarto transformava o monitor com suas luzes coloridas, n√ļmeros e ondas balan√ßantes em um abajur tristonho que iluminava de soslaio a face e os cabelos brancos desgrenhados. Entrei devagar e a chamei pelo nome que estava escrito na parede. Desorientada no tempo e no espa√ßo, n√£o entendia porque estava restrita, tendo beliscado enfermeiras, al√©m de retirar cateteres e a pr√≥pria monitoriza√ß√£o, colocando sua vida em risco.

Ela n√£o conversou comigo. Tomei sua m√£o como forma de interromper suas tentativas de retirar as faixas e ralhei com ela sobre suas “travessuras”. Surpreendentemente, ela come√ßou a acariciar minha m√£o como se fosse a de um beb√™. Com cuidado, solicitei √† enfermeira que soltasse a outra m√£o e ela passou a fazer aquele tipo de carinho que se faz nos gatos. Olhei perplexo para a enfermeira. N√£o sabia o que fazer. Troquei de posi√ß√£o com a enfermeira e ela continuou a fazer carinhos. Pareciam movimentos autom√°ticos das m√£os em busca de um contato. Quando a deixamos sem nossas m√£os, imediatamente ela come√ßou a tirar os cabos dos eletrodos e o cateter nasal. N√£o tinha jeito. Prescrevi um comprimido de um neurol√©ptico e fui ver outro paciente.

Aquilo, entretanto, me deixou bastante perturbado. Uma paciente idosa, com quadro demencial grave contrai uma infec√ß√£o que a deixa num estado de delirium. O delirium (escrito assim mesmo em latim para n√£o confundir com del√≠rio – desvio m√≥rbido da raz√£o) √© um estado confusional acentuado, geralmente causado por uma doen√ßa cl√≠nica (infec√ß√£o, dist√ļrbios metab√≥licos, medicamentos, etc), onde o paciente apresenta enormes dificuldades com o pensamento coerente, al√©m de uma diminui√ß√£o do sens√≥rio. Muitas vezes, os pacientes ficam agressivos e recusam-se a receber cuidados. Sobra, em geral, muito pouco do humano neles. Lampejos; por vezes, um brilho de consci√™ncia no olhar; um nome a que chamam insistentemente. E s√≥. Nada mais para fazer lembrar o que foram essas pessoas. Essa paciente entretanto, tinha deixado sobrar ‘afeto’.

Uma paciente que não sabe onde está, quem é, nem qual propósito de
estar ali; que não pode cuidar de si, nem alimentar-se sem auxílio; que
n√£o formula nem profere uma frase sequer com sujeito, verbo e
predicado, poderia tecnicamente demonstrar afeto por outro ser humano?
Teria o afeto adentrado as camadas mais instintivas de seu intelecto?
Aqueles segmentos mais antigos do sistema nervoso dos mamíferos
respons√°veis pelo que podemos chamar comportamentos autom√°ticos como
esvaziar a bexiga ou procurar reproduzir-se, por exemplo? Nesse
momento, deixei-me levar por um delírio (para ficar bem clara a
diferença..)

Teria a paciente passado toda sua exist√™ncia cuidando dos filhos e depois, dos netos, dedicado talvez, uma vida toda ao afeto de grandes e pequenos, de tal forma que esse comportamento tivesse sido incorporado aos seus instintos b√°sicos de vida? N√£o, deve mesmo haver uma explica√ß√£o bem mais neurofisiol√≥gica que d√™ conta desse fen√īmeno. Alguma √°rea desreprimida, respons√°vel por conex√Ķes neuronais que possam agir atrav√©s de receptores do tato, em arcos-reflexo, movimentando m√ļsculos, de forma que movimentos autom√°ticos possam de fato ser produzidos, sem que isso na verdade, signifique realmente um afeto. Sim, eu sei.

Deve mesmo haver. Mas minha explica√ß√£o √© muito mais poesia…

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A Origem da Press√£o Arterial III

Chegamos ao final desse exerc√≠cio evolucion√°rio que fiz quando era R3. Fiquei impressionado com esse tipo de racioc√≠nio e procurei repeti-lo sempre que me defrontei com problemas complicados na Medicina – n√£o, isso n√£o vale para doen√ßas raras e esquisitas. √Č muito mais produtivo – no sentido de propiciar insights e apontar caminhos para pesquisa -, aplic√°-lo a doen√ßas altamente prevalentes que envolvam dificuldades de tratamento.

O aumento da press√£o arterial de aves e mam√≠feros se faz atrav√©s de um impressionante aumento da resist√™ncia circulat√≥ria dos animais de sangue quente. Esse aumento da resist√™ncia perif√©rica √© a alternativa mais “econ√īmica” encontrada pela natureza para propiciar a redistribui√ß√£o do fluxo de sangue. A tabela abaixo mostra a varia√ß√£o de fluxo sangu√≠neo regional no repouso e no exerc√≠cio. O aumento do fluxo pode chegar a 20 vezes o valor de repouso. Como conseguir um aumento t√£o grande de fluxo economizando o m√°ximo de energia? O aumento simples do d√©bito card√≠aco n√£o seria a sa√≠da mais econ√īmica por duas raz√Ķes: a primeira √© que v√°rias regi√Ķes seriam perfundidas sem necessidade – apenas os grupamentos musculares envolvidos necessitam de maior suprimento. A segunda √© que uma bomba capaz de aumentos abruptos de fluxo dessa monta teria que ter uma estrutura muscular muito maior que o cora√ß√£o dos mam√≠feros  e aves atuais. Provavelmente, essa alternativa terminou num beco sem sa√≠da e nosso cora√ß√£o foi poupado de mais essa carga, mesmo assim, ainda nos causa muitos problemas!

Data on flow from Wade 0 L, Bishop J M. Cardiac output and regional blood flow. Oxford: Blackwell, 1962. It has been assumed that the arterial pressure rises from 100 to 130 mmHg (13.3 to 17.3 kPa) in exercise while the venous pressure remains approximately constant. Pressure = kPa; Flow = litres.min-1;Resistance = kPamin.litres-1

Com esse conceitos, entendemos perfeitamente o que √© um choque circulat√≥rio; conceito que m√©dicos de unidades de terapia intensiva explicam a familiares de pacientes com certa dificuldade. N√£o √© para menos! Choque circulat√≥rio √© quando essa capacidade de dirigir o fluxo de sangue para os mais variados org√£os, em especial, os m√ļsculos que s√£o, em kilos, os maiores do organismo, √© perdida. Isso gera muita fraqueza, hipotens√£o postural (queda da press√£o na posi√ß√£o em p√©), diminui√ß√£o da diurese, entre outras altera√ß√Ķes. A press√£o costuma estar baixa, mas nem sempre. Claro, √© uma quest√£o de conte√ļdo e continente; quando a resist√™ncia circulat√≥ria cai, o continente aumenta para o mesmo conte√ļdo.

Referência: Harris, P. Evolution and the cardiac patient. Cardiovascular Research, 1983, 17, 373-378.

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A Origem da Press√£o Arterial II

http://e-heart.org/Photos/03_Cardiomyopathy_Photos/%C2%A9CardiomyopathyCartoons%202.jpg

Tipos de cardiomiopatia. A hipertens√£o cr√īnica pode causar a hipertr√≥fica (HCM). O cora√ß√£o fica “musculoso” para vencer a alta press√£o sist√™mica.
O problema √© que os vasos que o nutrem, n√£o “crescem” na mesma propor√ß√£o. Tirado do e-heart.

Voltando ao nosso exercício evolucionário.

Quem respondeu metabolismo e homeotermia acertou parcialmente. Homeotermos gastam mais. Se o consumo de oxig√™nio de um peixe gira em torno de 1 mL/kg/min, um mam√≠fero consome 4 a 8 mL/kg/min – 4 a 8 vezes mais. Um homem adulto em repouso consome 250 mL de O2/min, o que d√° uns 3-4 mL/kg/min se tiver 70 kg. Morcegos 30 mL/kg/min, aves mais ou menos 10 mL/kg/min. Uma das alternativas evolucion√°rias para manter esse alto consumo foi o aumento do d√©bito card√≠aco, quantidade de sangue bombeada pelo cora√ß√£o em 1 minuto. Podemos dizer sem medo de cometer um erro grosseiro que o d√©bito card√≠aco de aves e mam√≠feros √© aproximadamente 4 a 8 vezes maior que o de peixes, anf√≠bios e r√©pteis. Com isso, ele d√° conta do aumento do consumo, mas n√£o explica o porqu√™ das altas press√Ķes. Qual seria a necessidade de trabalharmos com press√Ķes sist√™micas t√£o estranhamente elevadas? Andamos em c√≠rculos!

Insisto na relev√Ęncia disso pois, nessa quest√£o reside n√£o s√≥ a base evolucion√°ria de, se n√£o todas, pelo menos da grande maioria das doen√ßas cardiovasculares, e tamb√©m da compreens√£o do que √© o choque circulat√≥rio. Ent√£o, qual √© o conceito-chave que explicaria o aumento press√£o arterial dos mam√≠feros e, consequentemente, do homem?

A reposta virá, prometo, no próximo post da série.

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Ticonderoga-class Cruiser e a Pesquisa em Evolução

Como os leitores desse blog j√° sabem, a New Scientist publicou a opini√£o de 16 “renomados especialistas” sobre o que faltaria ser estudado na teoria da evolu√ß√£o, que completa 150 anos em 2009. Como tamb√©m j√° sabem, cometi um post sobre a que achei mais estapaf√ļrdia. Entretanto, h√° algumas muito boas. A melhor, na minha opini√£o, reproduzo abaixo:

“Evolution’s big gap is the lack of serious research funding. The US spends barely $1 billion a year on basic non-medical biological research, only a few per cent of which goes to evolutionary theory. To look at it from another angle, evolutionary theorists get far less support than a single US navy Ticonderoga-class cruiser ($37 million per year running costs) – of which 22 are operational. Only a few hundred researchers work on evolutionary theory proper, mostly in Europe and the US. We need thousands more, especially in China and India.”

Geoffrey Miller is an evolutionary psychologist at the University of New Mexico, Albuquerque

Sensacional! Teoria da Evolução tem verba menor que navio da marinha americana (que aliás, tem um website!). Deixo então, a irremediável questão: o que faz as agências de fomento liberarem mais verba para pesquisa em Biologia Molecular que para a Teoria da Evolução, já que, suponho, o entendimento daquela depende da compreensão desta?

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Honestidade Evolutiva?

Marine iguanas (Amblyrhynchus cristatus) line up on each others’ backs on Genovesa Island, Galapagos, Ecuador
(Image: David Day /SplashdownDirect / Rex) retirada da própria página da New Scientist

Aproveito para comentar um artigo da New Scientist de 29 de Janeiro. Foi solicitado a vários biólogos midiáticos (Dawkins, Elaine Morgan, entre outros) que escrevessem quais as lacunas da teoria da evolução a serem preenchidas nos próximos 200 anos. Essa pérola foi escrita por Frans de Waals (primatologista da Universidade de Emory, Atlanta, EUA):

“Why do humans blush? We’re the only primate that does so in response to embarrassing situations (shame), or when caught in a lie (guilt), and one wonders why we needed such an obvious signal to communicate these self-conscious feelings. Blushing interferes with the unscrupulous manipulation of others. Were early humans subjected to selection pressures to keep them honest? What was its survival value?”

Vi a chamada no blog do Marcelo Leite, ali√°s com um coment√°rio que tem a mesma linha de argumenta√ß√£o deste post. Essa pergunta n√£o faz o menor sentido se entendermos que doen√ßas (no caso da ruboriza√ß√£o, apenas uma altera√ß√£o da fisiologia normal) s√£o respostas maladaptadas de rea√ß√Ķes normais do indiv√≠duo. A liga√ß√£o do rubor facial com emo√ß√Ķes √© mero uso inadequado da rede vascular facial, assim como o rubor causado pela ingest√£o de nifedipina (medica√ß√£o para abaixar a press√£o), o dos sintomas climat√©ricos (menopausa) e tamb√©m o associado ao pr√≥prio frio. N√£o passou pela cabe√ßa de ningu√©m que a ruboriza√ß√£o facial poderia ter uma outra fun√ß√£o e estar sendo utilizada de forma ileg√≠tima por uma outra via, sem rela√ß√£o com comportamentos habituais sujeitos portanto, a uma press√£o seletiva? A face est√° envolvida em reflexos hemodin√Ęmicos complexos, via nervo trig√™mio, como por exemplo, o reflexo do mergulho – um est√≠mulo parassimp√°tico fortemente bradicardizante causado pela imers√£o da face humana em √°gua a 10¬ļC. Esse reflexo √© t√£o poderoso que pode curar arritmias graves! S√≥ funciona na face. Por qu√™? Quando todos os outros vasos se contraem no frio, os da face dilatam (ou permanecem inalterados) e nos deixam de bochechas vermelhas. Por qu√™? Esses vasos t√™m um comportamento peculiar que precisamos decifrar ou homin√≠deos foram submetidos a press√Ķes seletivas que os obrigaram a n√£o enfiar a cara em bacias de √°gua fria?

Caberia aos bi√≥logos evolucionistas (sim, porque m√©dicos, ainda n√£o h√°!) linkar fatos relevantes como se fez com a anemia falciforme, fibrose c√≠stica e a pr√≥pria insufici√™ncia card√≠aca, entre outros, de modo a descobrir qual a implica√ß√£o de cada resposta, contar sua hist√≥ria evolucion√°ria e entender qual seria a resposta maladaptada para, no caso da Medicina, trat√°-la. Isso sim seria muito interessante e, diria, necess√°rio √† Medicina atual, ref√©m que est√° do paradigma do risco. Pensar numa “press√£o seletiva para se manter honesto” √© de dar d√≥. Depois, a gente fica chateado quando querem cortar nossas bolsas no exterior!!

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