A Insustent√°vel Leveza do Exame

http://farm4.static.flickr.com/3235/2734340546_a58cf5649a_o.jpgO Dr. Nelson, um m√©dico s√™nior de um grande hospital p√ļblico de S√£o Paulo, foi avisado por sua m√£e de que o pai, Seu Nilson, n√£o andava nada bem. Ao fazer uma visita, verificou mesmo que o velho pai, que tinha 80 e alguns anos, de fato n√£o apresentava o vigor de outrora. Tinha um conjunto de queixas vagas e algumas palpita√ß√Ķes. Levou-o ao hospital onde resolveu fazer uma “bateria de exames”. Colheu v√°rias amostras de sangue e fazendo os “x” nos quadradinhos do impresso do laborat√≥rio, ficou com alguma d√ļvida se solicitaria os exames de marcadores tumorais, mais especificamente um, chamado ant√≠geno carcinoembrion√°rio (CEA na sigla em ingl√™s). Solicitou tamb√©m exames cardiol√≥gicos e radiografias.

Os exames regulares vieram com poucas altera√ß√Ķes, que ele mesmo corrigiu. O ecocardiograma revelou alguma disfun√ß√£o card√≠aca; o eletrocardiograma, arritmias pr√≥prias da idade, sem repercuss√£o cl√≠nica; as radiografias n√£o mostraram achados dignos de nota. Entretanto, o tal do CEA resultou algo elevado. CEA √© uma prote√≠na oncofetal que aumenta no plasma de pacientes com v√°rios tipos de c√Ęnceres, inclusive o carcinoma colorretal. A tenta√ß√£o de us√°-lo como uma ferramenta diagn√≥stica √© muito grande, mas lhe faltam duas qualidades b√°sicas: sensibilidade e especificidade. Ou seja, o exame tem muitos falsos positivos e muitos falsos negativos, o que o inviabiliza como ferramenta de rastreamento.

Sem saber muito bem o que fazer, realizou algumas “consultinhas de corredor” (procedimento amplamente disseminado entre a classe m√©dica) com gastroenterologistas que conhecia. Corta para uma dessas consultas, mas vamos acompanhar o racioc√≠nio do Gastro e n√£o do Dr. Nelson que come√ßa: “Putz, fiz uns exames no meu pai. D√° uma olhada”. Dr. Gastro “Ah. T√° bom, n√©? S√≥ o CEA t√° um pouquinho elevado”. Dr. Nelson “Ent√£o. Faz o qu√™?”. Dr. Gastro pensa <<p√ī, o cara √© m√©dico, me traz os exames do pai, com CEA elevado. Por que raios ele pediu o CEA? E se for um c√Ęncer de c√≥lon? N√£o posso “comer bola”…>> e diz “Ah, pede uma colonoscopia…” Dr. Nelson “Melhor, n√©? Tira a d√ļvida”. Dr. Gastro “√Č. Tira a d√ļvida”. Repetiu esse procedimento algumas vezes, sempre obtendo a mesma resposta. Resolveu fazer o exame.

Marcou a colonoscopia num hospital privado e bem aparelhado da cidade. A colonoscopia, como j√° se disse, √© um procedimento que necessita uma limpeza mec√Ęnica dos c√≥lons para poder visualizar-se os detalhes do intestino grosso internamente. No preparo, que consiste de fortes laxantes, Seu Nilson ficou completamente confuso, desidratou-se e sua press√£o arterial caiu. Foi levado √† sala de exame e, como √© praxe, foi sedado. Ou tentou-se sed√°-lo. Ficou mais agitado, combativo. O exame transcorreu com extrema dificuldade e terminou com Dr. Nelson sobre o Seu Nilson, enquanto o m√©dico realizava a colonoscopia! O paciente ficou sonolento quando tudo acabou e apresentou certo desconforto respirat√≥rio. De comum acordo, o m√©dico e o Dr. Nelson resolveram encaminhar o Seu Nilson √† UTI para observa√ß√£o. Quem estava de plant√£o? ==> Karl!

Recebi o paciente e por muito pouco n√£o o coloquei sob ventila√ß√£o mec√Ęnica, por meio de um tubo orotraqueal. A radiografia estava alterada, a oxigena√ß√£o, ruim. Colocamos uma m√°scara para ventila√ß√£o com press√£o positiva com melhora. Mais tarde, ele apresentou febre e foram iniciados antibi√≥ticos. Ficou uns tr√™s ou quatro dias na UTI e mais alguns no hospital, a confus√£o foi passando devagar e ele teve alta bem.

Ah, esqueci. Logo depois de sua admiss√£o na UTI, recebi um laudo m√©dico: “Colonoscopia normal”.

Foto:√Čderson Silva’s photostream

Cerveja e Medicina II

Neste post, continuaremos a visitar a saga de pesquisadores ligados √† fabrica√ß√£o de cerveja que contribuiram de forma importante para a pr√°tica m√©dica contempor√Ęnea.

Doen√ßas graves afetam o organismo como um todo. Quadro sist√™micos podem levar √† morte por meio de mudan√ßas no meio interno no qual as c√©lulas vivem. Um dos mais importantes mecanismos √© o aumento (ou diminui√ß√£o) da concentra√ß√£o hidrogeni√īnica no espa√ßo extracelular. Os √≠ons hidrog√™nio t√™m o poder de interferir em muitas rea√ß√Ķes biol√≥gicas, apesar de ter uma concentra√ß√£o 3,5 milh√Ķes de vezes menor que a do S√≥dio nos fluidos org√Ęnicos. Sua concentra√ß√£o no soro √© de 0,000 000 040 M/L ou 40 nM/L, da mesma ordem de grandeza do Molibd√™nio (20 nM/L) e menor que as concentra√ß√Ķes de elementos como Zinco (15 őľM/L), Cobre (20 őľM/L) e Sel√™nio (1 őľM/L). A concentra√ß√£o hidrogeni√īnica √© importante em qualquer rea√ß√£o qu√≠mica na qual enzimas participem. Sua interfer√™ncia em processos vitais no organismo √©, hoje, √≥bvia. Mas, os m√©dicos demoraram-se um pouco a perceber isso. Os cervejeiros, n√£o.

A Cervejaria Carlsberg¬†foi fundada em 1847 por Jacob Christen Jacobsen. Tendo herdado uma pequena f√°brica de seu pai em 1835, quando tinha 24 anos, experimentou certa vez, uma lager b√°vara e ficou obcecado pela ideia de fabricar uma em terras dinamarquesas. Quando explos√Ķes para uma estrada-de-ferro encontraram √°gua num sub√ļrbio de Copenhagen, ele encontrou o local ideal para por em pr√°tica seu plano. Quase tr√™s d√©cadas mais tarde, j√° tendo sido vencedor de v√°rios pr√™mios e com a Carlsberg conquistando o mercado europeu, Jacobsen inovou mais uma vez. Fundou em 1876, junto √† cervejaria, um laborat√≥rio para pesquisas que pudessem “auxiliar o processo de fermenta√ß√£o, malteamento e produ√ß√£o de cerveja em larga escala”. O laborat√≥rio tinha dois departamentos: Fisiologia e Qu√≠mica. O segundo chefe do laborat√≥rio de Qu√≠mica foi S√∂ren Peter Lauritz S√∂rensen (1868-1939).

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fb/SPL_Sorensen.jpg
Em 1909, S√∂rensen (figura ao lado) publicou dois artigos, totalizando 170 p√°ginas, intitulados √Čtudes Enzymatiques I e II, em alem√£o e franc√™s¬† na revista do Laborat√≥rio Carlsberg (Comptes-Rendus des Travaux du Laboratoire de Carlsberg). Neste trabalho, S√∂rensen esclarece um dos pontos mais obscuros da bioqu√≠mica (ops, ainda n√£o existia esse termo!) da √©poca: a rela√ß√£o entre a atividade das enzimas e a acidez do meio.¬† N√£o se poderia prever a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica imposta √† solu√ß√£o pela adi√ß√£o de √°cido porque as prepara√ß√Ķes enzim√°ticas funcionavam como um tamp√£o e essas subst√Ęncias tinham sua concentra√ß√£o vari√°vel conforme o modo de prepara√ß√£o. Ele imaginou que, se segundo Arrhenius, sendo a a√ß√£o de um √°cido caracterizada pela emiss√£o do H+, seria poss√≠vel que o agente modificador da atividade enzim√°tica fosse o √≠on hidrog√™nio, em outras palavras, que o fator determinante fosse a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica. Trabalhando com sua hip√≥tese, S√∂rensen p√īde comparar a atividade das enzimas com a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica de v√°rias misturas, demonstrando que a concentra√ß√£o de √≠ons hidrog√™nio mais favor√°vel √† a√ß√£o de uma determinada enzima era sempre a mesma, n√£o importando o tipo de prepara√ß√£o, nem a quantidade de √°cido adicionada e – o que causou enorme espanto – nem do tipo de √°cido (sulf√ļrico, fosf√≥rico ou c√≠trico)!

Como se n√£o bastasse, no mesmo trabalho, S√∂rensen inventou a escala do pH. A figura acima, do trabalho original, talvez tenha sido a inspira√ß√£o √ļltima depois de desenhar tantos gr√°ficos e colocar pot√™ncias negativas de base 10 nas abscissas, optou por utilizar o cologaritmo, que se traduzia em n√ļmeros mais palat√°veis. A grandeza foi representada pelo s√≠mbolo pH‚ÄĘ, o p proveniente de potenz ou puissance significando pot√™ncia, ou mais precisamente, o expoente negativo. Com o tempo, o ponto representando o √≠on hidrog√™nio foi suprimido por raz√Ķes tipogr√°ficas e ficamos com o familiar pH.

Hoje, nenhum médico intensivista, nefrologista ou pneumologista pode cuidar de um paciente grave sem uma dosagem do pH e de seus correlatos no sangue, como o CO2, sódio, cloreto e a quantidade de bicarbonato dissolvido. Em 2009, completou-se 70 anos do falecimento de Sörensen e 100 anos da invenção do pH, mais uma grande ferramenta que devemos a um mestre cervejeiro! Mais um motivo para comemorar. Prost, Sr. Sörensen!

Cerveja e Medicina

ResearchBlogging.org

Hoje, 24 de Setembro, √© o anivers√°rio de 250 anos da Cervejaria Guinness. A cerveja √© hoje uma bebida apreciada no mundo todo. H√° quem afirme desempenhar ela um papel importante at√© na evolu√ß√£o da esp√©cie humana (valeu, √Ātila). Seu processo de fabrica√ß√£o depende da fermenta√ß√£o de cereais e l√ļpulo que, apesar de provavelmente descoberto de forma acidental, necessita um controle r√≠gido em cada um de seus passos. Atualmente, o processo √© automatizado e tem-se um moderno e eficaz controle da temperatura e do pH. Mas nem sempre foi assim. As f√≥rmulas das cervejarias famosas eram guardadas sob segredo de estado. O processo, quase alqu√≠mico, era dominado por uns poucos “feiticeiros” que n√£o podiam deixar nada escrito e transmitiam seus conhecimentos ao “p√©-do-ouvido”.

Na virada do s√©culo XIX para o XX, quando a ci√™ncia se estabelece como hoje a conhecemos, dois pesquisadores chamam a aten√ß√£o. Primeiro, por trabalharem em cervejarias e, segundo, por fazerem importantes contribui√ß√Ķes √† pr√°tica m√©dica. Contribui√ß√£o que n√£o √© aquela depois do plant√£o, quando queremos relaxar. Na verdade, foram mudan√ßas de paradigma do pensamento m√©dico.¬† Comecemos pois, com a aniversariante.

Em 1899 a Guinness Brewing Company of Dublin contratou um jovem de 23 anos, rec√©m-formado em Oxford em qu√≠mica e matem√°tica. Seu nome era William Sealy Gosset (foto ao lado). Gosset fora contratado por seus dotes qu√≠micos. O que um matem√°tico faria em uma cervejaria? Entretanto, ao observar o processo de fermenta√ß√£o, notou que a amostra de levedura necess√°ria a uma mistura era de dif√≠cil quantifica√ß√£o. Os t√©cnicos tinham que pegar uma amostra de cultura e examin√°-la ao microsc√≥pio, contando o n√ļmero de c√©lulas que viam! A quantidade de leveduras em qualquer processo de fermenta√ß√£o √© fundamental. Gosset verificou que as anota√ß√Ķes dos t√©cnicos seguiam uma distribui√ß√£o estat√≠stica particular chamada de Poisson, conhecida h√° mais de um s√©culo. Gosset ent√£o, criou regras e m√©todos de medi√ß√£o que levaram √† quantifica√ß√£o das amostras de levedura muito mais exatas. Gosset queria publicar seus resultados, mas a Guinness n√£o permitia esse tipo de divulga√ß√£o com medo de perder as f√≥rmulas t√£o secretamente mantidas. Ele entrou em contato com Karl Pearson, ent√£o editor da Biometrika, a revista de estat√≠stica mais badalada da √©poca, e publicou um artigo com um pseud√īnimo. A figura abaixo mostra a primeira p√°gina do segundo artigo de Gosset, de um total de tr√™s, usando o codinome Student, publicado na Biometrika em 1908. O artigo integral “remasterizado” pode ser baixado aqui.

Sendo um teste de uso disseminado para experimentos com amostras pequenas, √© √ļtil em uma gama enorme de situa√ß√Ķes. O pr√≥prio Ronald Fisher, o utilizou para estudar o efeito de adubos em Rothamsted. Imaginei que o teste teria sido aplicado em cervejarias, agricultura e outras tantas situa√ß√Ķes poss√≠veis. Ao procurar saber qual teria sido o primeiro estudo m√©dico a utilizar o teste, me surpreendi. No pr√≥prio artigo original, o primeiro exemplo utilizado por Gosset foi o efeito farmacol√≥gico de antigas subst√Ęncias hipn√≥ticas (utilizadas para indu√ß√£o de sono – hoje sabemos que s√£o derivados da hioscina que, por sua vez, tem como um de seus nomes comerciais o Buscopan¬ģ) de dois m√©dicos da Universidade de Michigan, Arthur Cushny (1866-1926) e Alvin Roy Peebles (1884-1917). Esses dados foram publicados no Journal of Physiology em 1905. Portanto, o teste-t de Student foi “rodado” a primeira vez para testar uma amostra de dados de pacientes submetidos a um ensaio cl√≠nico! √Č a medicina dando sua contribui√ß√£o √† ci√™ncia ; ). Mas o melhor ainda estava por vir.Fisher fez corre√ß√Ķes e incluiu o teste-t em seu famoso livro Statistical Methods for Research Workers, cuja primeira edi√ß√£o √© de 1925. Quando o livro estava na 5¬™ edi√ß√£o, em 1934, Fisher recebeu uma carta de um m√©dico americano chamado Isidor Greenwald (1887 ou 1888-1976) dizendo que os dados utilizados nos exemplos do teste-t de Student estavam errados! Gosset os tinha tomado de forma equivocada. Admitiu isso a Fisher em uma carta e solicitou que ele o culpasse de tudo. Fisher corrigiu as tabelas, refez alguns experimentos, mas manteve o exemplo, sem culpar seu grande amigo. Temos ent√£o, que um dos mais famosos (se n√£o, o mais) dos testes estat√≠sticos nasceu numa cervejaria (que faz anivers√°rio hoje), tendo um ensaio cl√≠nico protagonizando seu primeiro exemplo! √Č muita felicidade para um m√©dico que adora cerveja e estat√≠stica. Sa√ļde, Sr. Gosset!Mas, em 1919 1909, um outro mestre cervejeiro daria sua contribui√ß√£o de forma a juntar ainda mais cerveja e medicina.

Bibliografia

[1] Uma senhora toma chá.. Como a estatística revolucionou a ciência no século XX David Salsburg.
[2] Senn, S. (2008). A century of t-tests Significance, 5 (1), 37-39 DOI: 10.1111/j.1740-9713.2008.00279.x

 

Sobre Prêmios e Responsabilidades

“Quando comecei a escrever este blog, n√£o sabia exatamente onde ia chegar. Eu queria simplesmente organizar uma por√ß√£o de id√©ias que povoavam minha cabe√ßa e, quem sabe, um dia coloc√°-las em um livro. Pela sua pr√≥pria forma de ser, um weblog permite que voc√™ se cite e isso acaba por construir uma matriz de conceitos que, assim postos, s√£o mais f√°ceis de visualizar e entender. Al√©m disso, e talvez mais importante, um weblog permite que voc√™ coloque suas id√©ias √† prova. Os coment√°rios s√£o √ļteis n√£o para testar a popularidade mas, para saber se o que estamos pensando n√£o cont√©m erros l√≥gicos, preconceitos, inconsist√™ncias ou incoer√™ncias.”

Assim come√ßa o post do anivers√°rio de 1 ano do Ecce Medicus, que foi em fevereiro de 2009. Passados 7 meses, ainda n√£o sei onde essa aventura – que toma um tempo enorme – vai parar! Isso porque o prof. Osame Kinouchi e o Laborat√≥rio e Divulga√ß√£o Cient√≠fica da USP – Ribeir√£o Preto, organizaram um concurso para blogs chamado Pr√™mio ABC (Anel de Blogs de Ci√™ncia). Foi feita uma vota√ß√£o entre os blogs cadastrados no ABC, que poderiam votar em tr√™s blogs de cada categoria. √Č portanto, uma vota√ß√£o de pares. Blogueiros votando em blogueiros! Fiquei sabendo ontem que o Ecce Medicus venceu a categoria “Mente e C√©rebro, Sa√ļde e Medicina”! Os outros blogs participantes da categoria s√£o simplesmente fant√°sticos, alguns devidamente linkados no blogroll ao lado (ver a lista completa aqui).

O fato √© que um pr√™mio como esse, eleito por pares, em meio a tantas op√ß√Ķes de qualidade, √© simplesmente inimagin√°vel para mim. O dia-a-dia de um m√©dico comum √© algo totalmente fora desse fant√°stico mundo. Escrevo o que vivo, o que leio e o que me perguntam. N√£o sou rep√≥rter; tampouco divulgador cient√≠fico. Fiquei me questionando muito sobre porque um pr√™mio de tal relev√Ęncia foi conferido ao Ecce Medicus. Confesso que n√£o encontrei resposta satisfat√≥ria. Um concurso sempre comete algumas injusti√ßas.

Fica ent√£o, a surpresa de saber da relev√Ęncia do que √© aqui publicado; a alegria e orgulho enormes de ser reconhecido pelos pares (o que para um m√©dico √© absolutamente tudo); e a responsabilidade de ser universal, como disse Dostoi√©vsky, escrevendo sobre sua pr√≥pria aldeia.

N√£o poderia deixar de agradecer a pessoas/blogs que s√£o parte integrante desse projeto. Em especial o Rainha Vermelha do √Ātila e o Brontossauros em Meu Jardim do Carlos Hotta, chefes, l√≠deres e amigos. Ao prof. Osame Kinouchi e ao LDC, pela iniciativa. Esse pr√™mio √© dedicado a todos os amigos/blogueiros do Scienceblogs Brasil e aos leitores do Ecce Medicus, com quem aprendo diariamente.

Muito Obrigado.

Positive-Paper Bias Unequivocally Demonstrated

Muito interessante o que um ortopedista americano fez. Escreveu um artigo fict√≠cio sobre a efic√°cia de um antibi√≥tico com dois resultados diferentes, um positivo – sim, o tratamento com a droga √© melhor que o que temos hoje – e um negativo – n√£o, o tratamento com a droga √© igual aos tratamentos atuais -, e os enviou a v√°rias revistas m√©dicas. Teve o cuidado de colocar 5 erros metodol√≥gicos em ambas vers√Ķes, exatamente no mesmo lugar. Erros n√£o √≥bvios, mas que um revisor experiente com certeza notaria. Aguardou ent√£o, as respostas das revistas.

O resultado estava de acordo com sua hip√≥tese inicial. Os artigos que demonstravam um efeito positivo do antibi√≥tico sobre os tratamentos convencionais tiveram uma facilidade de publica√ß√£o significantemente maior que os artigos que n√£o evidenciaram diferen√ßa alguma. Pior, mesmo a metodologia dos artigos positivos foi menos criticada que a dos negativos, sugerindo que os revisores deram mais import√Ęncia √† novidade do que a pr√≥pria metodologia. Um verdadeiro “pecado” para um cientista!

Essa √© uma comprova√ß√£o inequ√≠voca de um vi√©s (bias) de publica√ß√£o conhecido como positive-paper bias. As revistas m√©dicas s√£o empresas. Geram recursos vendendo separatas para a ind√ļstria farmac√™utica, publicando an√ļncios (da ind√ļstria farmac√™utica) e, finalmente, faturam alguns caramingu√°s com assinaturas. O “Ibope” de uma revista √© o fator impacto. Quanto mais um artigo da revista √© citado, mais seu fator impacto tender√° a ser empurrado para cima. Artigos positivos tendem a ser mais citados e lidos que os negativos. At√© para serem desmentidos. Conclus√£o: as revistas m√©dicas publicam muito mais artigos nos quais um efeito √© demonstrado do que artigos nos quais nenhuma diferen√ßa se demonstra, mesmo que a metodologia desse artigo seja de pior qualidade.

Triste? H√° outros tipos de vi√©ses de publica√ß√£o, alguns dos quais j√° falamos aqui, como por exemplo, o da l√≠ngua e o da nacionalidade dos pesquisadores. O pr√≥prio positive-paper bias j√° foi abordado. D√° um certo des√Ęnimo quando essas coisas v√™m √† tona novamente. Isso porque acreditamos na ci√™ncia e √© dif√≠cil v√™-la servindo a outros interesses que n√£o o do conhecimento. Ainda bem que essa semana tivemos uma grande not√≠cia!

Agradecimentos à maria do C&I, pela notícia e links.

Certezas Médicas III

De onde v√™m, do que s√£o constitu√≠das e como se mant√©m as certezas m√©dicas? No √ļltimo post, discut√≠amos que nem mesmo a medicina baseada em evid√™ncias – o paradigma positivista da racionalidade ocidental aplicado ao pensamento m√©dico – tem, muitas vezes, o poder de mudar certas condutas m√©dicas. O exemplo escolhido n√£o foi gratuito.

O uchedo ou whdw¬†foi o primeiro conceito fisiopatol√≥gico a dar resultados do ponto de vista terap√™utico. Segundo Robert Steuer [1], ele marca a passagem que a medicina eg√≠pcia antiga fez dos conceitos m√°gico-religiosos a uma pr√°tica emp√≠rico-racional. Sua interpreta√ß√£o passou por doen√ßas como a lepra, var√≠ola, s√≠filis ou como sintoma de dor ou inflama√ß√£o. Hoje, se aceita que o whdw significava um princ√≠pio etiol√≥gico b√°sico aderido √†s mat√©ria fecais dos intestinos. Quando o whdw √© absorvido e passa para o sangue, o coagula e destr√≥i, produzindo abscessos e outras formas de supura√ß√Ķes e tamb√©m a putrefa√ß√£o generalizada do organismo que hoje, mais de 4000 anos ap√≥s, chamamos de sepse.

http://prophetess.lstc.edu/~rklein/Doc5/anubis_files/anubis4.jpgA hip√≥tese do whdw derivou de ideias religiosas e da experi√™ncia com a mumifica√ß√£o [2]. Durante a vida do indiv√≠duo, o m√©dico era o respons√°vel por evitar os efeitos nocivos do whdw por meio de medidas terap√™uticas. Acreditava-se que o envelhecimento era decorrente da a√ß√£o cr√īnica do whdw. Por isso, eram prescritos enemas e enteroclismas para os mais diversos males. Her√≥doto escreveu que os eg√≠pcios purgavam-se por 3 dias consecutivos no m√™s e Diodorus Siculus que o faziam em intervalos de 3 a 4 dias. An√ļbis (na figura ao lado) era o deus eg√≠pcio do embalsamamento e patrono dos embalsamadores al√©m de, n√£o por coincid√™ncia, ter poderes m√©dicos. Acredita-se que toda a teoria do whdw seja proveniente da dificuldades do embalsamamento. Os intestinos, principalmente os c√≥lons, cheios de fezes, eram fonte muito importante de bact√©rias com capacidade de putrefa√ß√£o. N√£o se conseguia um embalsamamento perene se n√£o se controlasse essa vari√°vel. Da√≠ a correlacionar a presen√ßa de fezes com doen√ßas no vivo parece ter sido um passo √≥bvio. O conceito de whdw se transformou na medicina grega antiga no de perittoma. O conceito de perittoma acabou n√£o constando explicitamente no Corpus Hyppocraticum, mas l√° h√° refer√™ncias indiretas a ele o que nos permite imaginar que tamb√©m eram utilizadas lavagens intestinais com fins terap√™uticos na Gr√©cia Antiga.

A tal ponto que esse tipo de procedimento passou √† era moderna. Por muitos anos, as lavagens intestinais e os enemas constitu√≠ram, juntamente com as sangrias e as ventosas, os √ļnicos tratamentos poss√≠veis para uma s√©rie de mol√©stias humanas. As pe√ßas de Moli√©re – em especial “O Doente Imagin√°rio” – s√£o pr√≥digas em exemplos e em cr√≠ticas √† medicina praticada na √©poca.

Retornando ent√£o ao nosso assunto inicial. Como mudar da “noite para o dia” um conceito que tem mais de 4000 anos de idade? Quando digo que a medicina √© mais velha que a ci√™ncia √© sobre isso que estou falando. O bom-senso, que todo ser humano alega ter, √© composto pela palavra “senso” que pode ser entendida como um “ju√≠zo”, uma opini√£o sobre algo. Quando adicionamos a palavra “bom” estamos atribuindo um valor a esse ju√≠zo ou opini√£o. Quando digo que fa√ßo medicina baseada no bom-senso, estou expondo a quem quer que esteja me ouvindo os meus ju√≠zos e valores sobre minha atividade profissional, obviamente acompanhados de meus preconceitos, traumas, inten√ß√Ķes e outras tantas facetas da “pessoa do meu ser” (como diria uma amiga), boas ou ruins, agrad√°veis ou n√£o. O mesmo ocorre com as “boas inten√ß√Ķes”!

Ser m√©dico √© isso. √Č lidar com uma profiss√£o que tem uma hist√≥ria de mais de 4000 anos, que foi abalroada pela ci√™ncia positivista do s√©culo XVII e XVIII, se recriou com muita dificuldade ap√≥s isso e que, recentemente, sofreu um novo impacto, talvez de magnitude semelhante, com o advento da revolu√ß√£o da informa√ß√£o. As certezas m√©dicas continuam a existir e, porque n√£o dizer, a sobreviver a todas essas revolu√ß√Ķes. M√©dicos n√£o podem se dar ao luxo de praticar um ceticismo radical, porque ele pode ser paralisante. N√£o podem se dar ao luxo de acreditar em qualquer medida, porque elas podem ser enganosas. Enquanto isso, lavagens intestinais ser√£o prescritas com a melhor das boas inten√ß√Ķes guiadas pelo bom-senso.

[1] Robert O. Steuer & J.B. Saunders. Ancient Egyptian & Cnidian Medicine. The Relantionship of Their Aetiological Concepts of Disease. Berkeley and Los Angeles. 1959. 104pp.
Atualização
[2] Ruy Peréz Tamayo. El concepto de Enfermedad. Su evolución a través de la história. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Ciudad del Mexico. 1988.

Viver e Sobreviver – O Debate sobre Eutan√°sia

Scarlett Marton produziu um raro texto sobre o debate da eutan√°sia e cuja leitura recomendo fortemente. Por seu equil√≠brio e abrang√™ncia, incomuns para um op√ļsculo de tr√™s p√°ginas (mas n√£o para escritores de sua envergadura), permite entender ao menos os t√≥picos envolvidos nessa importante quest√£o n√£o respondida da contemporaneidade: por que alguns pa√≠ses aceitam a pena de morte e n√£o aceitam a eutan√°sia? Por que lutamos a todo custo para prolongar a sobreviv√™ncia, e consideramos que h√° vidas desprovidas de valor, como a de idosos e debilitados, que acabam isolados do conv√≠vio social?

Essas e outras inc√īmodas perguntas s√£o discutidas pela professora titular de filosofia contempor√Ęnea da USP, rec√©m chegada de um ano sab√°tico na Sorbonne – onde tamb√©m leciona. Coordenadora do GEN – grupo de estudos de Nietzsche – tem v√°rias publica√ß√Ķes sobre esse fil√≥sofo, al√©m de teses orientadas sobre aspectos de sua filosofia.

A Velha Medicina

Costumo dizer aos meus alunos para nunca se esquecerem que a medicina √© mais velha que a ci√™ncia. Ali√°s, bem mais velha. Assim como os barbeiros, alfaiates, cozinheiros e a√ßougueiros exercem profiss√Ķes bem mais antigas que a ci√™ncia p√≥s-iluminista que conhecemos hoje, o m√©dico tamb√©m tem uma profiss√£o que por muitos anos prescindiu da ci√™ncia para existir. E nem por isso os m√©dicos eram menos respeitados. A bem da verdade, a m√°xima de um velho professor de Radiologia e Cl√≠nica M√©dica aposentado era: “Sou do tempo em que a Medicina era p√©ssima e os m√©dicos, √≥timos. Hoje, a Medicina √© √≥tima, j√° os m√©dicos…” Guardadas as devidas propor√ß√Ķes e respeitada a ranzinzice pr√≥pria da idade, a m√°xima tem um certo fundo de verdade: a associa√ß√£o com a ci√™ncia trouxe melhores resultados aos pacientes, mas n√£o garantiu maior prest√≠gio aos m√©dicos. Diriam alguns que o que importa √© o resultado com os pacientes. Eu diria que sim. Mas por que tanta infelicidade e doen√ßas? Tanta insatisfa√ß√£o com a medicina, com os m√©dicos, consigo mesmo! Esse “prest√≠gio” que reclamo n√£o √© para minha vaidade. Esse “prest√≠gio” √© fruto de um reconhecimento que por sua vez, √© fruto de um bem-estar, despertado ou provocado por um agente curador (healer), que n√£o existe mais.

√Č interessante procurarmos ent√£o, o momento em que, pela primeira vez, o m√©dico despiu suas vestes obscurantistas, preconceituosas e, porque n√£o dizer, m√≠stico-religiosas, e vestiu um avental branco, com intuito de entender o que ocorria com um semelhante que insistia em sofrer. Detalhe, ainda n√£o nos despimos totalmente de tais vestes: o avental n√£o √© nossa √ļnica fantasia. Nem sei se os pacientes querem isso – acho que n√£o. Mas, quando foi esse momento inicial precursor da virada que transformou a medicina numa profiss√£o diferente do a√ßougue, da barbearia, da alfaiataria e da cozinha profissional?

Foi ao cuidar de seus mortos. Ironia da hist√≥ria. Somente quando o homem prop√īs-se a tratar seus mortos de modo a conserv√°-los – por motivos m√≠stico-religiosos, √© verdade – pelo maior tempo poss√≠vel √© que surgiram teorias que permitiram propostas de tratamento para algumas doen√ßas. Isso ocorreu h√° mais de 4000 anos atr√°s, no Egito.

Pensando na origem das certezas médicas para o post que completará a série, cheguei ao Egito e digo que, certamente, muitas de nossas atuais certezas, vêm de lá.

Desenho do Jok do Jokbox.