HC lança Plano de Contingência para Gripe Suína

Concordo com os colegas. Algo não vai muito bem na cobertura da epidemia de gripe. Dados desencontrados, notícias alarmantes talvez, sem necessidade.

Entretanto, alguns hospitais foram escolhidos como centro de referência para tratamento de possíveis vítimas e o complexo do Hospital das Clínicas foi um deles. Segue a introdução ao que é chamado de “ESTRATÉGIA DE ASSISTÊNCIA NO HC-FMUSP FRENTE À IMINÊNCIA DE EPIDEMIA DE GRIPE SUINA”


021208_homepage_flu.jpg“A Influenza suína é uma doença respiratória causada pelo vírus tipo A que normalmente causa surtos de gripe entre os suínos. Em geral este vírus não infecta o homem, no entanto, existem registros de transmissão pontual do vírus para os seres humanos. Segundo informações da Organização Mundial da Saúde – OMS (www.who.int), as autoridades sanitárias do México (www.salud.gob.mx), dos EUA (www.cdc.gov) e do Canadá(http://www.hc-sc.gc.ca/index-eng.php) notificaram casos de síndrome gripal e pneumonia em humanos. Entre as amostras analisadas foi identificado um novo subtipo do vírus de influenza suína (A/California/04/2009 – A/H1N1), não detectado previamente em humanos ou suínos. Este novo subtipo do vírus da influenza suína A (H1N1) é transmitido de pessoa a pessoa principalmente por meio da tosse ou espirro e secreções respiratórias de pessoas infectadas. Os sintomas podem iniciar no período de 3 a 7 dias e a transmissão ocorre principalmente em locais fechados. Segundo a OMS, não há registro de transmissão deste novo subtipo da influenza suína para pessoas por meio da ingestão de carne de porco e produtos derivados. O vírus da influenza suína não resiste a altas temperaturas (70ºC), temperatura em que os alimentos são cozidos ou assados. Segundo a OMS, até o momento, não há recomendação para restrições de comércio ou viagens para as áreas afetadas.

Um dos hospitais escolhidos como centro de referência para estes casos é o HC-FMUSP. Este documento visa orientar os profissionais para o atendimento dos casos com suspeita ou diagnóstico confirmado de Influenza suína.”

O resto são orientações técnicas sobre encaminhamento e condutas internas. Confesso que esse documento me pegou um pouco de surpresa. Acho que a exposição do assunto na mídia sensibilizou a instituição que divulgou o plano com intuito de preparar, mesmo que teoricamente, os hospitais do complexo para uma eventual corrida aos pronto-socorros.

Acho que nesse inverno o plantão no PS vai ser “quente”!

Gripe Suína

Hoje pela manhã, ouvindo rádio no carro, recebi uma enxurrada de informações sobre a nova epidemia de gripe apelidada de suína. Colegas aqui no Scienceblogs fizeram revisões excelentes e completas sobre o assunto. Como sempre chego atrasado, restou falar do que leva uma pessoa a morrer de gripe. Todo esse alvoroço é devido à lembrança de outras pandemias que causaram um número enorme de mortes, principalmente a gripe espanhola no começo do século passado.

Qualquer gripe pode matar. Na realidade, temos inúmeras mortes por gripe anualmente que não chegam aos meios de comunicação. Estima-se que de 1972 a 1992 (20 anos, portanto) morreram 426.000 pessoas nos EUA de gripe! [1]. No Brasil, em 2006, segundo o DATASUS – dado mais atual -, tivemos 181 mortes.

Mortalidade Brasil.jpg

A diferença entre esses números pode ser explicada pela metodologia utilizada. A gripe tem uma mortalidade atribuída elevada pois pode causar outras doenças como veremos, o que aumenta sua letalidade. De qualquer forma, 181 casos de gripe só em 2006 é muito mais que a gripe suína já matou. E ninguém ficou sabendo naquela época. Mas a dúvida ainda persiste: “Do que morre uma pessoa com uma doença que na grande maioria causa febre, indisposição, coriza, espirros e dores pelo corpo?”

A resposta é:

1) Pneumonia — A maior complicação da gripe é a pneumonia, que ocorre em grupos de risco como àqueles portadores de doenças crônicas. Os grupos de risco são:

* Pacientes com doenças cardiovasculares e pulmonares
* Pacientes com diabetes mellitus, doença renal, hemoglobinopatias, ou imunossupressão de qualquer causa
* Pacientes institucionalizados (casas de repouso, penitenciárias, etc)
* Indivíduos acima de 50 anos

Há dois tipos de pneumonia: Primária e Secundária. Pode também haver a coexistência das duas infecções.

Pneumonia Primária por Influenza — Ocorre quando o vírus da influenza diretamente infecta o tecido pulmonar, causando um quadro inflamatório (chamado de pneumonite) muito grave (para um mecanismo de lesão pulmonar ver esse post). Febre alta, dispnéia, e progressão rápida para insuficiência respiratória são a regra.

Pneumonia Secundária Bacteriana — Como toda vó sabe, uma gripe mal-curada pode se “transformar” em uma pneumonia. A pneumonia bacteriana secundária a uma infecção prévia por vírus da influenza é responsável por 25% (em um estudo) de todas as mortes associadas à gripe [2]. Na verdade, há um sinergismo maléfico entre o vírus e o pneumococo (principal bactéria causadora da pneumonia – 48 % dos casos). O quadro clássico é a exacerbação da febre e dos sintomas respiratórios após uma melhora inicial, associado a tosse com expectoração muco-purulenta e alterações radiológicas.

2) Miosite e rabdomiólise — Esses termos referem-se a inflamação muscular e necrose (morte celular) da fibra muscular, respectivamente. É uma importante complicação da gripe, mais comum em crianças. As dores pelo corpo, que são chamadas de mialgias, são sintomas de inflamação muscular. Uma lesão muscular grave pode levar a insuficiência renal. Há relatos de que o músculo cardíaco também pode ser afetado assim como o pericárdio.

3) Envolvimento do Sistema Nervoso Central — Várias doenças do sistema nervoso podem estar associadas à infecção pelo vírus da gripe. Entretanto, uma relação causal ainda não foi totalmente estabelecida. Encefalite, mielite transversa, meningite assética, Sindrome de Guillain-Barré (uma paralisia progressiva) estão entre as possíveis doenças associadas.

A causa de morte mais comum, portanto, é a pneumonia. Devido ao aumento populacional, a mortalidade por gripe tem aumentado ano a ano. A pneumonia causada pela gripe não é pior que a causada pela SARS, Ebola, Sarampo e da própria Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), com a qual nos defrontamos diariamente nas UTIs e, contra a qual, conseguimos vitórias importantes.

Bibliografia: UpToDate.

Continue lendo…

Objetividade ou Solidariedade?

“A tradição da cultura ocidental, centrada na noção de busca pela verdade, a tradição que corre desde os filósofos gregos e atravessa o Iluminismo, é o exemplo mais claro da tentativa de encontrar um sentido para a existência a partir do abandono da solidariedade em direção à objetividade.”

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A partir daqui, podemos escolher dois caminhos. O primeiro considera que existe uma realidade objetiva fora de nós que pode ser conhecida – e dominada – se seguirmos um método específico de acordo com uma determinada racionalidade de modo que, conforme nosso método evolui por meio das contribuições dela, avançamos nas nossas descrições do mundo real e de nós mesmos. O segundo considera que somos seres comunicativos que produzimos nossa própria realidade através da linguagem. Desse modo, descrever o outro ou descrever a realidade que nos cerca é exatamente a mesma coisa. (Descrever a nós mesmos é um tanto diferente ainda, mas chegamos lá). Por outro lado, não há uma realidade (platônica) fora de nós de maneira que só nos resta comparar uma descrição com outra. Não há a pretensão de que exista um “gabarito” com a qual uma descrição deva ser comparada. Nem há, tampouco, uma sensação de que avançamos para um “grande conhecimento”. Aliás, a própria noção de verdade adquire um sentido bastante diferente.

“A questão acerca de se a verdade ou a racionalidade possuem uma natureza intrínseca, acerca de se nós podemos ter uma teoria positiva sobre cada um desses tópicos, é justamente a questão acerca de se nossa autodescrição tem de ser construída a partir da relação com a natureza humana ou a partir da relação com um conjunto particular de seres humanos: se nós desejamos objetividade ou solidariedade.”

Com a palavra, essencialistas objetivos…

PS. Depois falo de quem são os textos.

Design Pulmonar – Projeto Tabajara?

Esse é o último post da série que começou 1, 2, 3 e 4

Se alguém for visitar um parente ou amigo em uma unidade de terapia intensiva verá que todos os pacientes estão ligados a monitores multiparamétricos. Os batimentos cardíacos, a oxigenação, pressão arterial e outros dados vitais são monitorizados continuamente e ao mesmo tempo. A imensa maioria estará com bombas de infusão de medicamentos a seu lado. Drogas para manter a pressão, antibióticos e soros de todo o tipo. Muitos desses pacientes estarão conectados a ventiladores mecânicos. Um ventilador mecânico é um gerador de fluxos de mistura gasosa que “reconhece” o pulmão humano como um complexo complacente/resistente. Se levarmos em conta que o início de cada ciclo pulmonar pode ser desencadeado pelo paciente ou pelo aparelho; que o ventilador pode ir a favor ou contra o esforço do paciente e que a pressão nas vias aéreas pode ser controlada do começo ao fim do ciclo bem como o volume insuflado, temos uma enorme gama de possibilidades de regulagem, o que faz da ventilação mecânica uma subespecialidade da terapia intensiva.

Um paciente pode necessitar de ventilação mecânica devido a seu nível de consciência muito baixo (coma). Nessas situações, o risco de aspiração é enorme como vimos, além do fato de que o paciente não dá conta de suas necessidades ventilatórias. É a mesma razão pela qual um paciente que se submeterá a anestesia geral também precisa ser conectado a um ventilador. Outras causas dizem respeito a insuficiência respiratória propriamente dita. É quando o sistema respiratório não dá conta de oxigenar o sangue, nem de retirar o gás carbônico dele. A insuficiência respiratória é causada por várias formas e graus de colapso alveolar. É impressionante a facilidade com que o pulmão humano (não só o humano, mas de vários mamíferos!) colapsa. Se há uma reação inflamatória (infecção ou inflamação), acúmulo de líquidos, obstrução de vias aéreas, paralisia dos músculos respiratórios ou distensão abdominal, o resultado final é colapso alveolar.

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A Figura A acima mostra um esquema de um bronquíolo terminal com seus “cachos” de alvéolos. É uma estrutura bastante complexa e organizada funcionalmente. Quero chamar a atenção para o quadradinho ampliado ao lado onde vemos a estrutura microscópica do septo. Lá podemos ver o pneumócito tipo II – uma célula estrutural -, o macrófago alveolar – célula de defesa -, e linfócitos. Estes últimos são células associadas à resposta inflamatória. Quando os cachos de alvéolos murcham dizemos que há uma atelectasia. É um termo estranho, originário do grego que quer literalmente dizer “não-dilatação da ponta”.

Atelectasia.jpgA Figura B mostra atelectasias de unidades alveolares. Mais que isso mostra como a atelectasia desencadeia uma feroz resposta inflamatória. O pulmão murcho inflama, e bastante! Aquele inocente linfócito intersticial chama uma turma de células inflamatórias que fazem um verdadeiro estrago no tecido pulmonar. Note-se que isso pode ocorrer mesmo na ausência de infecção. A coisa fica bem pior quando o paciente que por alguma razão começa a apresentar atelectasias pulmonares piora a ponto de necessitar de um ventilador mecânico. Nesse caso, a pressão positiva do aparelho pode acabar por encher alvéolos que estão abertos, hiperdistendendo-os. Os fechados, assim continuam. Por um mecanismo muito interessante, a área de fronteira entre os “abertos” e os “fechados” sofre uma força chamada de cisalhamento e o resultado é fratura (isso mesmo!) de septos alveolares o que, por sua vez, provoca mais inflamação e o círculo vicioso se fecha.

Fui questionado em outro post sobre o fato de que essa vulnerabilidade do pulmão dos mamíferos é equivalente à vulnerabilidade do pulmão das aves às infecções. Aves ao contrairem infecções severas morrem “feito passarinho” literalmente. Não sou especialista em biologia comparada. Posso falar apenas da minha experiência em terapia intensiva. A insuficiência respiratória e suas inúmeras causas são a maior causa de internação em uma unidade intensiva. Nosso pulmão é exposto a gigantescas agressões diariamente. Se abrirmos cada um dos 300 milhões de alvéolos que existem em cada pulmão, vamos estendê-los em uma superfície de 100 m2, o que equivale a uma quadra de tênis. Toda essa superfície está em contato com o ar do meio externo. Aspiramos tudo quanto é poluente e microorganismos do ar e, não fora pelos mecanismos de defesa que temos, estaríamos constantemente infectados.

Nosso sistema respiratório, pela forma como é “projetado” na vigência de doença graves, tem desempenho inferior ao pulmão de uma ave, que não colapsa, não precisa de pressão positiva e mesmo que infecte, não prejudica as áreas de troca.

As figuras foram retiradas do artigo de Duggan & Kavanagh Anesthesiology 2005 Apr;102(4):838-54. Sob licença deClick here to read

Susan Boyle, Diagnóstico e Preconceito

Fiquei sabendo no Amigo de Montaigne. Susan Boyle é um fenômeno. Ele a usou para lembrar Eco e Gould – esse último já havia lido – que escreveram contra a fisiognomia e antropologia criminal. Hoje consideradas pseudociências, mas levadas bastante a sério num passado recente.

Vou usá-la para lembrar aos médicos que diagnóstico por reconhecimento de padrão é bom, é cômodo, é rápido, mas que estamos inseridos em uma sociedade que tem seus preconceitos e pré-julgamentos e que a melhor maneira de minimizar seus efeitos é saber que eles existem.

É emocionante!

Prova de Ausência vs Ausência de Prova

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Reproduzo a pergunta proposta pelo PaIMD do WhiteCoat Underground:

“Se você tivesse a oportunidade de fazer uma pergunta a um defensor de medicinas alternativas em um fórum público, o que você perguntaria?”

Ele mesmo fez essa, a título de exemplo:

“Você poderia dar exemplos de teorias da medicina alternativa ou modalidades que foram abandonadas por serem ineficazes?”

Orac do Respectiful Insolence formulou a seguinte questão  “Qual evidência específica convenceria você de que a homeopatia (ou qualquer que seja a crença do “alternativo”) é ineficaz? e pressionaria por exemplos.”

A pergunta é um direto no estômago não só de quem defende a medicina alternativa, mas de qualquer pessoa que acredita em alguma coisa. Uma possível tradução seria: Que tipo de evidência faria você mudar totalmente suas convicções e visões de mundo? No final, pode ser tudo uma questão de fé, mesmo que seja “apenas” fé no método científico.

Eu perguntaria também porque alguns procedimentos e medicamentos, tendo suas indicações e usos respaldados por artigos científicos, não são prescritos por grande parte dos médicos (descontados a ignorância do assunto, que é relevante). (Posso citar vários exemplos disso). O que é preciso para que eles acreditem, já que o método científico não parece ser suficiente?

Qual seria a sua pergunta? (Aqui vale perguntar para os dois “lados”!)

Tirei a caixa de truques daqui.

Ademar e Ademir

“Seu” Ademar era funcionário aposentado do Banco do Brasil. Tinha 85 anos. Viúvo. Entrou para o “Banco”, como costumava dizer, ainda rapazola. O Banco foi sua vida, como já os empregos não são mais. Não há mais empregos, há trabalhos. (Tem gente até mudando o nome para job). Enfim, “Seu” Ademar era um tipo de pessoa muito gentil. De um linguajar delicado e no limite entre a formalidade e a impessoalidade. Como muitos de sua geração que tenho a oportunidade de assistir, tinha um extremo respeito pela figura do médico. Obedecia cegamente às recomendações, o que me gerava uma enorme responsabilidade. Eu tratava de sua hipertensão e um leve diabetes. Quem me trouxe a vê-lo fora seu filho Ademir. Ele mesmo meu paciente. Excesso de peso, hipertensão provavelmente herdada, ansiosíssimo.

bullous.jpgUm belo dia, Ademir e Ademar na sala de espera. A secretária entrou no consultório comigo. “Melhor atendê-lo primeiro!” Quando ele entrou entendi porquê. Ao tirar sua camisa percebi que seus membros, tórax e dorso estavam cobertos de bolhas em vários estágios de evolução. As secas faziam com que a pele descamasse em pequenas “casquinhas” de pele que logo cobriram a mesa de exame. O diagnóstico não deixou muitas dúvidas. Era um penfigóide bolhoso. Uma doença que causa um aspecto repugnante mas que não provoca nenhum outro problema de maior importância e também não é transmissível. Na verdade, a doença faz parte das chamadas sindromes paraneoplásicas. Os médicos chamam assim doenças associadas a tumores de vários tipos. Quando tratamos o tumor, a doença desaparece. Fui procurar o tumor e achei. Infelizmente, metástases de câncer de próstata nos ossos. “Seu” Ademar já era prostatectomizado mas estava tendo uma recidiva do tumor. Encaminhei-o a um oncologista que disse que a única coisa a se fazer era o bloqueio hormonal. O câncer de próstata necessita de hormônio masculino (testosterona) para crescer. Quando bloqueamos o hormônio, bloqueamos seu crescimento. Assim foi feito.

Passados alguns meses, Ademar e Ademir na sala de espera. Entraram, conversei, examinei, orientei, fiz as receitas. O penfigóide já completamente curado, as metástases sob controle, assim como a hipertensão e o diabetes. Quando terminei, “Seu” Ademar me abordou de uma forma incisiva, como nunca antes: “Doutor, o Sr. já terminou?” “Sim” eu disse. “Por quê?” Nesse momento, Ademir, 65 anos disse “Pai, o Sr. quer que eu saia?” “Seu” Ademar, sem tirar os olhos de mim e com a mão espalmada, respondeu: “Você já tem idade para ouvir essas coisas. Pode ficar!” Eu, estático, acuado, e confesso, um pouco apreensivo, disse “Mas, o que é que foi “Seu” Ademar?”.

Ele então me olhou dentro da alma e disse “Doutor, esse remédio que estou tomando, de alguma forma, altera a potência sexual?” Ademir, sem jeito, “Pai, o Sr. não quer mesmo que eu saia?” Quase caí da cadeira. Inspirei bem fundo e, me aproveitando do ótimo relacionamento que tinha com ele, disparei “Por que, “Seu” Ademar, tem alguém reclamando?” A pergunta parece tê-lo pego de surpresa. Ele recostou-se na cadeira, fez uma cara de “meio sem-jeito” e disse “Sim, Doutor”.

(Me foi irresistível aproveitar da vantagem recém-adquirida na conversa para explorar a situação. Um senhor de 85 anos, com prostatectomia radical (o que por si, já causa um certo grau de disfunção erétil), com diagnóstico de adenocarcinoma de próstata metastático, o problema com o penfigóide, começa a usar um bloqueador de testosterona e reclama de disfunção erétil?! Era demais. Eu não poderia perder a oportunidade.) “E quem é a felizarda, “Seu” Ademar?” O Ademir entortou a boca em sinal de desaprovação.

A essa altura, Seu Ademar já tinha retornado ao seu fleugma habitual e com aquela doçura que só homens de sua geração podem demonstrar sem nenhum preconceito, ele disse “Doutor, tenho uma amiga; 50 e poucos anos. Ela mora sozinha. Ás vezes, eu a visito.” “Sim?” encorajei-o. “Então, Doutor. Posso dizer ao Sr. apenas que ela me recebe muito bem!” Ademir, de braços abertos, Ademar fingindo cutucar as unhas e eu, boquiaberto. Suspendemos a medicação, até porque ele também apresentou problemas hepáticos relacionados a seu uso.

“Seu” Ademar faleceu há alguns anos de complicações cardíacas e decorrentes do tumor. Cuido de Ademir e de sua esposa até hoje. Ele me disse depois que a “amiga” de “Seu” Ademar deu um “certo trabalho” em relação ao espólio do ex-funcionário do Banco do Brasil.  Ademir sente sua falta. Eu gostava de conversar com ele, aquele jeito meio “english”, a camisa abotoada até o colarinho. O “Banco” deve ter ficado triste. Não se encontram muito mais funcionários assim. Pacientes assim, homens tampouco…

Design Inconsequente II

O raciocínio desenvolvido no início do post, as figuras e a concepção geral foram retiradas do sensacional artigo de John West.

Suponha que alguém peça a você que projete um dispositivo para resfriar algo, como um radiador de carro por exemplo. Um projeto poderia ser um tipo de uma bomba que fizesse circular um fluido resfriante, como a água, através de uma grelha com pequenos tubos. O ar quente que viesse do motor poderia ser empurrado através dessa grelha por um ventilador, resfriando, desta forma, o motor aquecido do veículo. Que beleza! Acabamos de inventar o projeto de radiador mais utilizado, com algumas sofisticações, até hoje na indústria automobilística.

Mas poderíamos escolher um outro projeto. Por exemplo, um no qual os pequenos tubos contendo o líquido resfriante estivessem inseridos em foles de forma que estes últimos pudessem ser inflados e desinflados. O ar nos foles seria aquecido e então expelido, resfriando o motor. Poderíamos até pensar num projeto no qual os pequenos tubos fossem eles mesmos, as paredes do fole! Sim, é um sistema complicado e propenso a problemas principalmente devido ao fato de os pequenos tubos constituirem mesmo o fole. Imagine! Ninguém faria um fole tão delicado. Um projeto assim provavelmente não teria custo-efetividade. Seria arriscado, para dizer o mínimo. Talvez até inconsequente…

West Lung Design copyDesafortunadamente, esse foi o projeto escolhido na licitação de nossos pulmões! O radiador pode ser encarado, grosso modo, como um trocador de gases, a exemplo dos pulmões. Ele troca ar quente por ar frio. No pulmão o que ocorre é uma troca de gás carbônico por oxigênio. É, portanto, um radiador no qual os pequenos tubos constituem o fole de forma bastante perigosa. Bom, mas deu certo, argumentariam alguns. Teríamos alguma outra alternativa que pudesse respirar ar melhor do que a escolhida? Lamento informar que, do ponto de vista médico – é sempre bom frisar – a resposta é: Sim. E bem melhor! Se não vejamos.

A figura ao lado, foi retirada do artigo de John West citado acima. Ela mostra os aspectos principais dos dois sistemas respiratórios em questão aqui. As duas alternativas evolutivas foram o pulmão broncoalveolar dos mamíferos e os sacos aéreos/parabrônquios das aves. Interessante que nos répteis temos misturas dos dois. Os crocodilianos têm um pulmão parecido com o dos mamíferos porém com espaços maiores. O das cobras lembram os dos pássaros.

Aqui devemos definir alguns termos antes de prosseguir. Existe uma diferença entre a respiração e a ventilação. A respiração é um processo bioquímico redução onde ocorre a quebra de moléculas complexas por meio da oxidação. A ventilação é um processo biofísico no qual o ar alveolar é trocado por ar fresco através da ação de músculos especializados. Após isso, ocorre a troca gasosa ou hematose, onde o gás carbônico do sangue venoso é retirado e eliminado e o oxigênio do ar alveolar é incorporado ao sangue. O transporte de oxigênio às células é chamado de “transporte de oxigênio”. Não respiração, como a Wikipedia insiste em português e inglês!

Qual a grande “sacada” do sistema respiratório das aves? O local onde ocorre a ventilação

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(troca do ar “velho” pelo ar fresco) é separado do local onde ocorre a troca gasosa. Nos mamíferos e no homem, isso tudo é feito no alvéolo pulmonar. A figura ao lado (retirada daqui) mostra uma sequência de movimentos respiratórios em um esquema bem simplificado de pulmão de ave.

Numa primeira inspiração, o ar não se dirige diretamente aos parabrônquios (em vermelho na figura). Vai em direção caudal e preenche o saco aéreo posterior. Apenas uma pequena parte chega aos parabrônquios.

Somente quando a ave expira, o ar do saco alveolar atinge a área de troca gasosa. Durante uma segunda inspiração, o ar que estava em vermelho nos parabrônquios, se dirige ao saco aéreo anterior (agora em azul) e, após a segunda expiração é, finalmente expelido.

Há duas referências imperdíveis para quem quer se aprofundar no assunto. A primeira é esse site. No final da página há uma animação que descreve esse processo de forma muito elegante. A segunda é o Pharyngula que faz a comparação com os pulmões dos dinossauros. Bem interessante.

Bem, mas faltou explicar porque esse processo é uma “grande sacada”. Os dois sistemas foram capazes de fornecer quantidades suficientes de suprimentos a animais de grande consumo energético. Entretanto, o pulmão dos mamíferos cria uma série de vulnerabilidades que o expõem a processos de malfucionamento, também conhecidos como doenças.

A mais comum e principal delas é que o pulmão dos mamíferos, exatamente por ter o “fole” associado à área de troca é uma estrutura delicada e pode murchar. O pulmão das aves não murcha. Qual é o problema disso? Bem, isso fica para o último post da série.

Design Inconsequente e a Respiração Humana

Essa sequência de posts que se iniciou com uma pergunta, passou por uma provocação, chega, finalmente aos fatos. Seu objetivo é demonstrar que do ponto de vista médico, o sistema respiratório humano tem alguns do que poderiamos chamar “erros de projeto” que são causas de quadros patológicos de relevância. VASx.JPG

 Vamos começar pelo começo. O ar deve vir do nariz (ou da boca) e entrar na traquéia. Os alimentos e líquidos devem vir da boca e entrar no esôfago. Certo? Até aqui, tudo bem. Agora responda rápido: Quem, em sã consciência, e por qual infernal razão, cruzaria as duas vias, de modo a permitir o ar entrar no esôfago e, pior, os alimentos e líquidos adentrarem o sacrossanto espaço respiratório?

A imagem ao lado (retirada daqui) mostra uma seta verde – o caminho correto para os alimentos -, e uma seta azul – que seria o caminho aéreo certo. Elas formam um X! Muitos mamíferos têm o mesmo problema, mas no homem, ele é mais sensível. Alguns animais têm um pálato mais prolongado, outros, mecanismos diferentes de deglutição. Quando dormimos, broncoaspiramos pequenas quantidades de saliva que qualquer pigarreada pode clarear. Entretanto, em situações onde o nível de consciência fica comprometido (traumas, excesso de drogas ou álcool), ou quando temos problemas de deglutição – sejam anatômicos (edema, tumores, cirurgias no local); sejam funcionais (quadros neurológicos que provoquem descoordenação no mecanismo de deglutição, como acidentes vasculares cerebrais) -, o risco de aspiração de grandes quantidades de alimentos é enorme. De fato, em unidades de terapia intensiva, esse é um dos problemas mais comuns. A ponto de uma manobra extremamente simples, que é a de elevar a cabeceira da cama em 30 a 45 graus, diminuir significativamente a incidência de pneumonias hospitalares com impacto na mortalidade e morbidade desses pacientes.

Mas isso, infelizmente, não é tudo. Nos próximos posts tentarei mostrar como é frágil essa estrutura e como a natureza escolheu caminhos diferentes para o sistema respiratório das aves.

Merleau-Ponty, o Corpo, a Cabeça e os Transplantes

Fiz uma provocação. Depois, fiz outra. O 100nexos, com a categoria de sempre, respondeu com fatos. Eu, sem saber se consigo, responderei com uma reflexão. Reflexão que a ciência teima em não fazer para si. (Recomenda-se fortemente a partir daqui, a leitura dos textos anteriores antes de prosseguir).

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O transplante de cabeça ou de corpo é um paradoxo apenas se encararmos o ser humano como uma dualidade corpo-mente, corpo-alma ou qualquer que seja.

A idéia de um transplante dessas proporções vai no âmago da questão de onde está o nosso “eu”. A tradição filosófica ocidental pensou o corpo mais como um instrumento, um sinal imperfeito da própria alma. Esse pensamento atingiu seu apogeu em Descartes como mostra a passagem abaixo (in “Ética e Corpo Próprio em Merleau-Ponty” – Maria Edivânia Vicente dos Santos):

“Há uma grande diferença entre o espírito e o corpo, pelo fato de o corpo, por sua natureza, ser sempre divisível e de o espírito ser indivisível. Pois, com efeito, quando considero meu espírito, ou seja, eu mesmo na medida em que sou somente uma coisa que pensa, nele não posso distinguir nenhuma parte, mas concebo-me como uma coisa única e inteira. E, conquanto todo o espírito pareça estar unido a todo o corpo, todavia, estando separados de meu corpo um pé, ou um braço, ou alguma outra parte (poderia ser todo o corpo!), é certo que nem por isso haverá algo suprimido do meu espírito. […] Mas é exatamente o contrário nas coisas corporais ou extensas: pois não há uma que eu não ponha facilmente em pedaços com meu pensamento, que meu espírito não divida com muita facilidade em várias partes e, por conseguinte que eu não conheça ser divisível.” (Descartes, Meditações Metafísicas, São Paulo, Martins Fontes, 2000, p. 128).

É essa a concepção de corpo que faz o transplante de cabeça ser um paradoxo. Se a ciência nos habitua a ver o corpo como uma reunião de partes, quando as separamos, simplesmente tornam-se partes separadas de um todo. O problema só surge quando resolvemos separar o que seria a “sede do espírito”: a cabeça. Esta, outra percepção originária da forma dual como dispomos e avaliamos nosso corpo.

Merleau-Ponty é um filósofo muito interessante para a medicina exatamente por ter teorizado sobre o corpo. Para Merleau-Ponty “a união entre a alma e o corpo não é selada por um decreto artibrário entre dois termos exteriores, um objeto, outro, sujeito. Ela se realiza a cada instante no movimento da existência”. Ainda no texto da profa. Maria Santos, “a consciência que tenho do corpo não é um pensamento, no sentido em que não posso decompô-lo e recompô-lo para formar dele uma idéia clara”, como em Descartes.

Ao dissolver as dualidades sujeito-objeto, corpo-alma, Merleau-Ponty coloca no corpo uma antecedência a nossa experiência externa. Isso significa que só entendemos, sentimos, pensamos, a partir da vivência que temos de nossos corpos. O corpo é o nosso “ponto de vista sobre o mundo”. Eu não tenho um corpo. Sou um corpo.

Isso tudo quer dizer que a experiência radical de um transplante de corpo (este, o correto) só serviria, como serviu em primatas, para manter o indivíduo vivo por alguns dias. Querer colocar a cabeça de Stephen Hawking em outro corpo, mesmo que pudéssemos reconectar a infinidade de ligações neurais, musculares e ósseas que uma cirurgia como essa implica, e, mesmo que pudéssemos mantê-lo vivo indefinidamente, seria transformar Hawking em outra pessoa, que obviamente não seria o doador. Nós somos corpos!

Diriam os cientificistas: “Mas esse cara é filósofo. O que ele entende de neurofisiologia e tecnologia médica?” Eu perguntaria o que um tecnólogo ou neurofisiologista entende de ética?

Foto de Merleau-Ponty retirada do sensacional site francês da Academie Grénoble.

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