HC lança Plano de Contingência para Gripe Suína

Concordo com os colegas. Algo não vai muito bem na cobertura da epidemia de gripe. Dados desencontrados, notícias alarmantes talvez, sem necessidade.

Entretanto, alguns hospitais foram escolhidos como centro de refer√™ncia para tratamento de poss√≠veis v√≠timas e o complexo do Hospital das Cl√≠nicas foi um deles. Segue a introdu√ß√£o ao que √© chamado de “ESTRAT√ČGIA DE ASSIST√äNCIA NO HC-FMUSP FRENTE √Ä IMIN√äNCIA DE EPIDEMIA DE GRIPE SUINA”


021208_homepage_flu.jpg“A Influenza su√≠na √© uma doen√ßa respirat√≥ria causada pelo v√≠rus tipo A que normalmente causa surtos de gripe entre os su√≠nos. Em geral este v√≠rus n√£o infecta o homem, no entanto, existem registros de transmiss√£o pontual do v√≠rus para os seres humanos. Segundo informa√ß√Ķes da Organiza√ß√£o Mundial da Sa√ļde – OMS (www.who.int), as autoridades sanit√°rias do M√©xico (www.salud.gob.mx), dos EUA (www.cdc.gov) e do Canad√°(http://www.hc-sc.gc.ca/index-eng.php) notificaram casos de s√≠ndrome gripal e pneumonia em humanos. Entre as amostras analisadas foi identificado um novo subtipo do v√≠rus de influenza su√≠na (A/California/04/2009 – A/H1N1), n√£o detectado previamente em humanos ou su√≠nos. Este novo subtipo do v√≠rus da influenza su√≠na A (H1N1) √© transmitido de pessoa a pessoa principalmente por meio da tosse ou espirro e secre√ß√Ķes respirat√≥rias de pessoas infectadas. Os sintomas podem iniciar no per√≠odo de 3 a 7 dias e a transmiss√£o ocorre principalmente em locais fechados. Segundo a OMS, n√£o h√° registro de transmiss√£o deste novo subtipo da influenza su√≠na para pessoas por meio da ingest√£o de carne de porco e produtos derivados. O v√≠rus da influenza su√≠na n√£o resiste a altas temperaturas (70¬ļC), temperatura em que os alimentos s√£o cozidos ou assados. Segundo a OMS, at√© o momento, n√£o h√° recomenda√ß√£o para restri√ß√Ķes de com√©rcio ou viagens para as √°reas afetadas.

Um dos hospitais escolhidos como centro de refer√™ncia para estes casos √© o HC-FMUSP. Este documento visa orientar os profissionais para o atendimento dos casos com suspeita ou diagn√≥stico confirmado de Influenza su√≠na.”

O resto s√£o orienta√ß√Ķes t√©cnicas sobre encaminhamento e condutas internas. Confesso que esse documento me pegou um pouco de surpresa. Acho que a exposi√ß√£o do assunto na m√≠dia sensibilizou a institui√ß√£o que divulgou o plano com intuito de preparar, mesmo que teoricamente, os hospitais do complexo para uma eventual corrida aos pronto-socorros.

Acho que nesse inverno o plant√£o no PS vai ser “quente”!

Gripe Suína

Hoje pela manh√£, ouvindo r√°dio no carro, recebi uma enxurrada de informa√ß√Ķes sobre a nova epidemia de gripe apelidada de su√≠na. Colegas aqui no Scienceblogs fizeram revis√Ķes excelentes e completas sobre o assunto. Como sempre chego atrasado, restou falar do que leva uma pessoa a morrer de gripe. Todo esse alvoro√ßo √© devido √† lembran√ßa de outras pandemias que causaram um n√ļmero enorme de mortes, principalmente a gripe espanhola no come√ßo do s√©culo passado.

Qualquer gripe pode matar. Na realidade, temos in√ļmeras mortes por gripe anualmente que n√£o chegam aos meios de comunica√ß√£o. Estima-se que de 1972 a 1992 (20 anos, portanto) morreram 426.000 pessoas nos EUA de gripe! [1]. No Brasil, em 2006, segundo o DATASUS – dado mais atual -, tivemos 181 mortes.

Mortalidade Brasil.jpg

A diferen√ßa entre esses n√ļmeros pode ser explicada pela metodologia utilizada. A gripe tem uma mortalidade atribu√≠da elevada pois pode causar outras doen√ßas como veremos, o que aumenta sua letalidade. De qualquer forma, 181 casos de gripe s√≥ em 2006 √© muito mais que a gripe su√≠na j√° matou. E ningu√©m ficou sabendo naquela √©poca. Mas a d√ļvida ainda persiste: “Do que morre uma pessoa com uma doen√ßa que na grande maioria causa febre, indisposi√ß√£o, coriza, espirros e dores pelo corpo?”

A resposta é:

1) Pneumonia — A maior complica√ß√£o da gripe √© a pneumonia, que ocorre em grupos de risco como √†queles portadores de doen√ßas cr√īnicas. Os grupos de risco s√£o:

* Pacientes com doenças cardiovasculares e pulmonares
* Pacientes com diabetes mellitus, doença renal, hemoglobinopatias, ou imunossupressão de qualquer causa
* Pacientes institucionalizados (casas de repouso, penitenci√°rias, etc)
* Indivíduos acima de 50 anos

H√° dois tipos de pneumonia: Prim√°ria e Secund√°ria. Pode tamb√©m haver a coexist√™ncia das duas infec√ß√Ķes.

Pneumonia Prim√°ria por Influenza — Ocorre quando o v√≠rus da influenza diretamente infecta o tecido pulmonar, causando um quadro inflamat√≥rio (chamado de pneumonite) muito grave (para um mecanismo de les√£o pulmonar ver esse post). Febre alta, dispn√©ia, e progress√£o r√°pida para insufici√™ncia respirat√≥ria s√£o a regra.

Pneumonia Secund√°ria Bacteriana — Como toda v√≥ sabe, uma gripe mal-curada pode se “transformar” em uma pneumonia. A pneumonia bacteriana secund√°ria a uma infec√ß√£o pr√©via por v√≠rus da influenza √© respons√°vel por 25% (em um estudo) de todas as mortes associadas √† gripe [2]. Na verdade, h√° um sinergismo mal√©fico entre o v√≠rus e o pneumococo (principal bact√©ria causadora da pneumonia – 48 % dos casos). O quadro cl√°ssico √© a exacerba√ß√£o da febre e dos sintomas respirat√≥rios ap√≥s uma melhora inicial, associado a tosse com expectora√ß√£o muco-purulenta e altera√ß√Ķes radiol√≥gicas.

2) Miosite e rabdomi√≥lise — Esses termos referem-se a inflama√ß√£o muscular e necrose (morte celular) da fibra muscular, respectivamente. √Č uma importante complica√ß√£o da gripe, mais comum em crian√ßas. As dores pelo corpo, que s√£o chamadas de mialgias, s√£o sintomas de inflama√ß√£o muscular. Uma les√£o muscular grave pode levar a insufici√™ncia renal. H√° relatos de que o m√ļsculo card√≠aco tamb√©m pode ser afetado assim como o peric√°rdio.

3) Envolvimento do Sistema Nervoso Central — V√°rias doen√ßas do sistema nervoso podem estar associadas √† infec√ß√£o pelo v√≠rus da gripe. Entretanto, uma rela√ß√£o causal ainda n√£o foi totalmente estabelecida. Encefalite, mielite transversa, meningite ass√©tica, Sindrome de Guillain-Barr√© (uma paralisia progressiva) est√£o entre as poss√≠veis doen√ßas associadas.

A causa de morte mais comum, portanto, é a pneumonia. Devido ao aumento populacional, a mortalidade por gripe tem aumentado ano a ano. A pneumonia causada pela gripe não é pior que a causada pela SARS, Ebola, Sarampo e da própria Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), com a qual nos defrontamos diariamente nas UTIs e, contra a qual, conseguimos vitórias importantes.

Bibliografia: UpToDate.

Continue lendo…

Objetividade ou Solidariedade?

“A tradi√ß√£o da cultura ocidental, centrada na no√ß√£o de busca pela verdade, a tradi√ß√£o que corre desde os fil√≥sofos gregos e atravessa o Iluminismo, √© o exemplo mais claro da tentativa de encontrar um sentido para a exist√™ncia a partir do abandono da solidariedade em dire√ß√£o √† objetividade.”

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A partir daqui, podemos escolher dois caminhos. O primeiro considera que existe uma realidade objetiva fora de n√≥s que pode ser conhecida – e dominada – se seguirmos um m√©todo espec√≠fico de acordo com uma determinada racionalidade de modo que, conforme nosso m√©todo evolui por meio das contribui√ß√Ķes dela, avan√ßamos nas nossas descri√ß√Ķes do mundo real e de n√≥s mesmos. O segundo considera que somos seres comunicativos que produzimos nossa pr√≥pria realidade atrav√©s da linguagem. Desse modo, descrever o outro ou descrever a realidade que nos cerca √© exatamente a mesma coisa. (Descrever a n√≥s mesmos √© um tanto diferente ainda, mas chegamos l√°). Por outro lado, n√£o h√° uma realidade (plat√īnica) fora de n√≥s de maneira que s√≥ nos resta comparar uma descri√ß√£o com outra. N√£o h√° a pretens√£o de que exista um “gabarito” com a qual uma descri√ß√£o deva ser comparada. Nem h√°, tampouco, uma sensa√ß√£o de que avan√ßamos para um “grande conhecimento”. Ali√°s, a pr√≥pria no√ß√£o de verdade adquire um sentido bastante diferente.

“A quest√£o acerca de se a verdade ou a racionalidade possuem uma natureza intr√≠nseca, acerca de se n√≥s podemos ter uma teoria positiva sobre cada um desses t√≥picos, √© justamente a quest√£o acerca de se nossa autodescri√ß√£o¬†tem de ser constru√≠da a partir da rela√ß√£o com a natureza humana ou a partir da rela√ß√£o com um conjunto particular de seres humanos: se n√≥s desejamos objetividade ou solidariedade.”

Com a palavra, essencialistas objetivos…

PS. Depois falo de quem s√£o os textos.

Design Pulmonar – Projeto Tabajara?

Esse √© o √ļltimo post da s√©rie que come√ßou 1, 2, 3 e 4

Se algu√©m for visitar um parente ou amigo em uma unidade de terapia intensiva ver√° que todos os pacientes est√£o ligados a monitores multiparam√©tricos. Os batimentos card√≠acos, a oxigena√ß√£o, press√£o arterial e outros dados vitais s√£o monitorizados continuamente e ao mesmo tempo. A imensa maioria estar√° com bombas de infus√£o de medicamentos a seu lado. Drogas para manter a press√£o, antibi√≥ticos e soros de todo o tipo. Muitos desses pacientes estar√£o conectados a ventiladores mec√Ęnicos. Um ventilador mec√Ęnico √© um gerador de fluxos de mistura gasosa que “reconhece” o pulm√£o humano como um complexo complacente/resistente. Se levarmos em conta que o in√≠cio de cada ciclo pulmonar pode ser desencadeado pelo paciente ou pelo aparelho; que o ventilador pode ir a favor ou contra o esfor√ßo do paciente e que a press√£o nas vias a√©reas pode ser controlada do come√ßo ao fim do ciclo bem como o volume insuflado, temos uma enorme gama de possibilidades de regulagem, o que faz da ventila√ß√£o mec√Ęnica uma subespecialidade da terapia intensiva.

Um paciente pode necessitar de ventila√ß√£o mec√Ęnica devido a seu n√≠vel de consci√™ncia muito baixo (coma). Nessas situa√ß√Ķes, o risco de aspira√ß√£o √© enorme como vimos, al√©m do fato de que o paciente n√£o d√° conta de suas necessidades ventilat√≥rias. √Č a mesma raz√£o pela qual um paciente que se submeter√° a anestesia geral tamb√©m precisa ser conectado a um ventilador. Outras causas dizem respeito a insufici√™ncia respirat√≥ria propriamente dita. √Č quando o sistema respirat√≥rio n√£o d√° conta de oxigenar o sangue, nem de retirar o g√°s carb√īnico dele. A insufici√™ncia respirat√≥ria¬†√© causada por¬†v√°rias formas e graus de colapso alveolar. √Č impressionante a facilidade com que o pulm√£o humano (n√£o s√≥ o humano, mas de v√°rios mam√≠feros!) colapsa. Se h√° uma rea√ß√£o inflamat√≥ria (infec√ß√£o ou inflama√ß√£o), ac√ļmulo de l√≠quidos, obstru√ß√£o de vias a√©reas, paralisia dos m√ļsculos respirat√≥rios ou¬†distens√£o abdominal, o resultado final √© colapso alveolar.

Normal.jpg

A Figura A acima mostra um esquema de um bronqu√≠olo terminal com seus “cachos” de alv√©olos. √Č uma estrutura bastante complexa e organizada funcionalmente. Quero chamar a aten√ß√£o para o quadradinho ampliado ao lado onde vemos a estrutura microsc√≥pica do septo. L√° podemos ver o pneum√≥cito tipo II – uma c√©lula estrutural -, o macr√≥fago alveolar – c√©lula de defesa -, e linf√≥citos. Estes √ļltimos s√£o c√©lulas associadas √† resposta inflamat√≥ria. Quando os cachos de alv√©olos murcham dizemos que h√° uma atelectasia. √Č um termo estranho, origin√°rio do grego que quer literalmente dizer “n√£o-dilata√ß√£o da ponta”.

Atelectasia.jpgA Figura B mostra atelectasias de unidades alveolares. Mais que isso mostra como a atelectasia desencadeia uma feroz resposta inflamat√≥ria. O pulm√£o murcho inflama, e bastante! Aquele inocente linf√≥cito intersticial chama uma turma de c√©lulas inflamat√≥rias que fazem um verdadeiro estrago no tecido pulmonar. Note-se que isso pode ocorrer mesmo na aus√™ncia de infec√ß√£o. A coisa fica bem pior quando o paciente que por alguma raz√£o come√ßa a apresentar atelectasias pulmonares piora a ponto de necessitar de um ventilador mec√Ęnico. Nesse caso, a press√£o positiva do aparelho pode acabar por encher alv√©olos que est√£o abertos, hiperdistendendo-os. Os fechados, assim continuam. Por um mecanismo muito interessante, a √°rea de fronteira entre os “abertos” e os “fechados” sofre uma for√ßa chamada de cisalhamento e o resultado √© fratura (isso mesmo!) de septos alveolares o que, por sua vez, provoca mais inflama√ß√£o e o c√≠rculo vicioso se fecha.

Fui questionado em outro post sobre o fato de que essa vulnerabilidade do pulm√£o dos mam√≠feros √© equivalente √† vulnerabilidade do pulm√£o das aves √†s infec√ß√Ķes. Aves ao contrairem infec√ß√Ķes severas morrem “feito passarinho” literalmente. N√£o sou especialista em biologia comparada. Posso falar apenas da minha experi√™ncia em terapia intensiva. A insufici√™ncia respirat√≥ria e suas in√ļmeras causas s√£o a maior causa de interna√ß√£o em uma unidade intensiva. Nosso pulm√£o √© exposto a gigantescas agress√Ķes diariamente. Se abrirmos cada um dos 300 milh√Ķes de alv√©olos que existem em cada pulm√£o, vamos estend√™-los em uma superf√≠cie de 100 m2, o que equivale a uma quadra de t√™nis. Toda essa superf√≠cie est√° em contato com o ar do meio externo. Aspiramos tudo quanto √© poluente e microorganismos do ar e, n√£o fora pelos mecanismos de defesa que temos, estar√≠amos constantemente infectados.

Nosso sistema respirat√≥rio, pela forma como √© “projetado” na vig√™ncia de doen√ßa graves, tem desempenho inferior ao pulm√£o de uma ave, que n√£o colapsa, n√£o precisa de press√£o positiva e mesmo que infecte, n√£o prejudica as √°reas de troca.

As figuras foram retiradas do artigo de Duggan & Kavanagh Anesthesiology 2005 Apr;102(4):838-54. Sob licença deClick here to read

Susan Boyle, Diagnóstico e Preconceito

Fiquei sabendo no Amigo de Montaigne. Susan Boyle √© um fen√īmeno. Ele a usou para lembrar Eco e Gould – esse √ļltimo j√° havia lido – que escreveram contra a fisiognomia e antropologia criminal. Hoje consideradas pseudoci√™ncias, mas levadas bastante a s√©rio num passado recente.

Vou us√°-la para lembrar aos m√©dicos que diagn√≥stico por reconhecimento de padr√£o √© bom, √© c√īmodo, √© r√°pido, mas que estamos inseridos em uma sociedade que tem seus preconceitos e pr√©-julgamentos e que a melhor maneira de minimizar seus efeitos √© saber que eles existem.

√Č emocionante!

Prova de Ausência vs Ausência de Prova

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Reproduzo a pergunta proposta pelo PaIMD do WhiteCoat Underground:

“Se voc√™ tivesse a oportunidade de fazer uma pergunta a um defensor de medicinas alternativas em um f√≥rum p√ļblico, o que voc√™ perguntaria?”

Ele mesmo fez essa, a título de exemplo:

“Voc√™ poderia dar exemplos de teorias da medicina alternativa ou modalidades que foram abandonadas por serem ineficazes?”

Orac do Respectiful Insolence formulou a seguinte quest√£o  “Qual evid√™ncia espec√≠fica convenceria voc√™ de que a homeopatia (ou qualquer que seja a cren√ßa do “alternativo”) √© ineficaz? e pressionaria por exemplos.”

A pergunta √© um direto no est√īmago n√£o s√≥ de quem defende a medicina alternativa, mas de qualquer pessoa que acredita em alguma coisa. Uma poss√≠vel tradu√ß√£o seria: Que tipo de evid√™ncia faria voc√™ mudar totalmente suas convic√ß√Ķes e vis√Ķes de mundo? No final, pode ser tudo uma quest√£o de f√©, mesmo que seja “apenas” f√© no m√©todo cient√≠fico.

Eu perguntaria tamb√©m porque alguns procedimentos e medicamentos, tendo suas indica√ß√Ķes e usos respaldados por artigos cient√≠ficos, n√£o s√£o prescritos por grande parte dos m√©dicos (descontados a ignor√Ęncia do assunto, que √© relevante). (Posso citar v√°rios exemplos disso). O que √© preciso para que eles acreditem, j√° que o m√©todo cient√≠fico n√£o parece ser suficiente?

Qual seria a sua pergunta? (Aqui vale perguntar para os dois “lados”!)

Tirei a caixa de truques daqui.

Ademar e Ademir

“Seu” Ademar era funcion√°rio aposentado do Banco do Brasil. Tinha 85 anos. Vi√ļvo. Entrou para o “Banco”, como costumava dizer, ainda rapazola. O Banco foi sua vida, como j√° os empregos n√£o s√£o mais. N√£o h√° mais empregos, h√° trabalhos. (Tem gente at√© mudando o nome para job). Enfim, “Seu” Ademar era um tipo de pessoa muito gentil. De um linguajar delicado e no limite entre a formalidade e a impessoalidade. Como muitos de sua gera√ß√£o que tenho a oportunidade de assistir, tinha um extremo respeito pela figura do m√©dico. Obedecia cegamente √†s recomenda√ß√Ķes, o que me gerava uma enorme responsabilidade. Eu tratava de sua hipertens√£o e um leve diabetes. Quem me trouxe a v√™-lo fora seu filho Ademir. Ele mesmo meu paciente. Excesso de peso, hipertens√£o provavelmente herdada, ansios√≠ssimo.

bullous.jpgUm belo dia, Ademir e Ademar na sala de espera. A secret√°ria entrou no consult√≥rio comigo. “Melhor atend√™-lo primeiro!” Quando ele entrou entendi porqu√™. Ao tirar sua camisa percebi que seus membros, t√≥rax e dorso estavam cobertos de bolhas em v√°rios est√°gios de evolu√ß√£o. As secas faziam com que a pele descamasse em pequenas “casquinhas” de pele que logo cobriram a mesa de exame. O diagn√≥stico n√£o deixou muitas d√ļvidas. Era um penfig√≥ide bolhoso. Uma doen√ßa que causa um aspecto repugnante mas que n√£o provoca nenhum outro problema de maior import√Ęncia e tamb√©m n√£o √© transmiss√≠vel. Na verdade, a doen√ßa faz parte das chamadas sindromes paraneopl√°sicas. Os m√©dicos chamam assim doen√ßas associadas a tumores de v√°rios tipos. Quando tratamos o tumor, a doen√ßa desaparece. Fui procurar o tumor e achei. Infelizmente, met√°stases de c√Ęncer de pr√≥stata nos ossos. “Seu” Ademar j√° era prostatectomizado mas estava tendo uma recidiva do tumor. Encaminhei-o a um oncologista que disse que a √ļnica coisa a se fazer era o bloqueio hormonal. O c√Ęncer de pr√≥stata necessita de horm√īnio masculino (testosterona) para crescer. Quando bloqueamos o horm√īnio, bloqueamos seu crescimento. Assim foi feito.

Passados alguns meses, Ademar e Ademir na sala de espera. Entraram, conversei, examinei, orientei, fiz as receitas. O penfig√≥ide j√° completamente curado, as met√°stases sob controle, assim como a hipertens√£o e o diabetes. Quando terminei, “Seu” Ademar me abordou de uma forma incisiva, como nunca antes: “Doutor, o Sr. j√° terminou?” “Sim” eu disse. “Por qu√™?” Nesse momento, Ademir, 65 anos disse “Pai, o Sr. quer que eu saia?” “Seu” Ademar, sem tirar os olhos de mim e com a m√£o espalmada, respondeu: “Voc√™ j√° tem idade para ouvir essas coisas. Pode ficar!” Eu, est√°tico, acuado, e confesso, um pouco apreensivo, disse “Mas, o que √© que foi “Seu” Ademar?”.

Ele ent√£o me olhou dentro da alma e disse “Doutor, esse rem√©dio que estou tomando, de alguma forma, altera a pot√™ncia sexual?” Ademir, sem jeito, “Pai, o Sr. n√£o quer mesmo que eu saia?” Quase ca√≠ da cadeira. Inspirei bem fundo e, me aproveitando do √≥timo relacionamento que tinha com ele, disparei “Por que, “Seu” Ademar, tem algu√©m reclamando?” A pergunta parece t√™-lo pego de surpresa. Ele recostou-se na cadeira, fez uma cara de “meio sem-jeito” e disse “Sim, Doutor”.

(Me foi irresist√≠vel aproveitar da vantagem rec√©m-adquirida na conversa para explorar a situa√ß√£o. Um senhor de 85 anos, com prostatectomia radical (o que por si, j√° causa um certo grau de disfun√ß√£o er√©til), com diagn√≥stico de adenocarcinoma de pr√≥stata metast√°tico, o problema com o penfig√≥ide, come√ßa a usar um bloqueador de testosterona e reclama de disfun√ß√£o er√©til?! Era demais. Eu n√£o poderia perder a oportunidade.) “E quem √© a felizarda, “Seu” Ademar?” O Ademir entortou a boca em sinal de desaprova√ß√£o.

A essa altura, Seu Ademar j√° tinha retornado ao seu fleugma habitual e com aquela do√ßura que s√≥ homens de sua gera√ß√£o podem demonstrar sem nenhum preconceito, ele disse “Doutor, tenho uma amiga; 50 e poucos anos. Ela mora sozinha. √Ās vezes, eu a visito.” “Sim?” encorajei-o. “Ent√£o, Doutor. Posso dizer ao Sr. apenas que ela me recebe muito bem!” Ademir, de bra√ßos abertos, Ademar fingindo cutucar as unhas e eu, boquiaberto. Suspendemos a medica√ß√£o, at√© porque ele tamb√©m apresentou problemas hep√°ticos relacionados a seu uso.

“Seu” Ademar faleceu h√° alguns anos de complica√ß√Ķes card√≠acas e decorrentes do tumor. Cuido de Ademir e de sua esposa at√© hoje. Ele me disse depois que a “amiga” de “Seu” Ademar deu um “certo trabalho” em rela√ß√£o ao esp√≥lio do ex-funcion√°rio do Banco do Brasil.  Ademir sente sua falta. Eu gostava de conversar com ele, aquele jeito meio “english”, a camisa abotoada at√© o colarinho. O “Banco” deve ter ficado triste. N√£o se encontram muito mais funcion√°rios assim. Pacientes assim, homens tampouco…

Design Inconsequente II

O raciocínio desenvolvido no início do post, as figuras e a concepção geral foram retiradas do sensacional artigo de John West.

Suponha que algu√©m pe√ßa a voc√™ que projete um dispositivo para resfriar algo, como um radiador de carro por exemplo. Um projeto poderia ser um tipo de uma bomba que fizesse circular um fluido resfriante, como a √°gua, atrav√©s de uma grelha com pequenos tubos. O ar quente que viesse do motor poderia ser empurrado atrav√©s dessa grelha por um ventilador, resfriando, desta forma, o motor aquecido do ve√≠culo. Que beleza! Acabamos de inventar o projeto de radiador mais utilizado, com algumas sofistica√ß√Ķes, at√© hoje na ind√ļstria automobil√≠stica.

Mas poder√≠amos escolher um outro projeto. Por exemplo, um no qual os pequenos tubos contendo o l√≠quido resfriante estivessem inseridos em foles de forma que estes √ļltimos pudessem ser inflados e desinflados. O ar nos foles seria aquecido e ent√£o expelido, resfriando o motor. Poder√≠amos at√© pensar num projeto no qual os pequenos tubos fossem eles mesmos,¬†as paredes¬†do fole! Sim, √© um sistema complicado e propenso a problemas principalmente devido ao fato de os pequenos tubos constituirem mesmo o fole. Imagine! Ningu√©m faria um fole t√£o delicado. Um projeto assim provavelmente n√£o teria custo-efetividade. Seria arriscado, para dizer o m√≠nimo. Talvez at√© inconsequente…

West Lung Design copyDesafortunadamente, esse foi o projeto escolhido na licita√ß√£o de nossos pulm√Ķes! O radiador pode ser encarado, grosso modo, como um trocador de gases, a exemplo dos pulm√Ķes. Ele troca ar quente por ar frio. No pulm√£o o que ocorre √© uma troca de g√°s carb√īnico por oxig√™nio. √Č, portanto, um radiador no qual os pequenos tubos constituem o fole de forma bastante perigosa. Bom, mas deu certo, argumentariam alguns. Ter√≠amos alguma outra alternativa que pudesse respirar ar melhor do que a escolhida? Lamento informar que, do ponto de vista m√©dico – √© sempre bom frisar – a resposta √©: Sim. E bem melhor! Se n√£o vejamos.

A figura ao lado, foi retirada do artigo de John West citado acima. Ela mostra os aspectos principais dos dois sistemas respirat√≥rios em quest√£o aqui. As duas alternativas evolutivas foram o pulm√£o broncoalveolar dos mam√≠feros e os sacos a√©reos/parabr√īnquios das aves. Interessante que nos r√©pteis temos misturas dos dois. Os crocodilianos t√™m um pulm√£o parecido com o dos mam√≠feros por√©m com espa√ßos maiores. O das cobras lembram os dos p√°ssaros.

Aqui devemos definir alguns termos antes de prosseguir. Existe uma diferen√ßa entre a respira√ß√£o e a ventila√ß√£o. A respira√ß√£o √© um processo bioqu√≠mico¬†redu√ß√£o¬†onde ocorre a quebra de mol√©culas complexas por meio da oxida√ß√£o. A ventila√ß√£o √© um processo biof√≠sico no qual o ar alveolar √© trocado por ar fresco atrav√©s da a√ß√£o de m√ļsculos especializados. Ap√≥s isso, ocorre a troca gasosa ou hematose, onde o g√°s carb√īnico do sangue venoso √© retirado e eliminado e o oxig√™nio do ar alveolar √© incorporado ao sangue. O transporte de oxig√™nio √†s c√©lulas √© chamado de “transporte de oxig√™nio”. N√£o respira√ß√£o, como a Wikipedia insiste em portugu√™s e ingl√™s!

Qual a grande “sacada” do sistema respirat√≥rio das aves? O local onde ocorre a ventila√ß√£o

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(troca do ar “velho” pelo ar fresco) √© separado do local onde ocorre a troca gasosa. Nos mam√≠feros e no homem, isso tudo √© feito no alv√©olo pulmonar. A figura ao lado (retirada daqui) mostra uma sequ√™ncia de movimentos respirat√≥rios em um esquema bem simplificado de pulm√£o de ave.

Numa primeira inspira√ß√£o, o ar n√£o se dirige diretamente aos parabr√īnquios (em vermelho na figura). Vai em dire√ß√£o caudal e preenche o saco a√©reo posterior. Apenas uma pequena parte chega aos parabr√īnquios.

Somente quando a ave expira, o ar do saco alveolar atinge a √°rea de troca gasosa. Durante uma segunda inspira√ß√£o, o ar que estava em vermelho nos parabr√īnquios, se dirige ao saco a√©reo anterior (agora em azul) e, ap√≥s a segunda expira√ß√£o √©, finalmente expelido.

H√° duas refer√™ncias imperd√≠veis para quem quer se aprofundar no assunto. A primeira √© esse site. No final da p√°gina h√° uma anima√ß√£o que descreve esse processo de forma muito elegante. A segunda √© o Pharyngula que faz a compara√ß√£o com os pulm√Ķes dos dinossauros. Bem interessante.

Bem, mas faltou explicar porque esse processo √© uma “grande sacada”. Os dois sistemas foram capazes de fornecer quantidades suficientes de suprimentos a animais de grande consumo energ√©tico. Entretanto, o pulm√£o dos mam√≠feros cria uma s√©rie de vulnerabilidades que o exp√Ķem a processos de malfucionamento, tamb√©m conhecidos como doen√ßas.

A mais comum e principal delas √© que o pulm√£o dos mam√≠feros, exatamente por ter o “fole” associado √† √°rea de troca √© uma estrutura delicada e pode murchar. O pulm√£o das aves n√£o murcha. Qual √© o problema disso? Bem, isso fica para o √ļltimo post da s√©rie.

Design Inconsequente e a Respiração Humana

Essa sequ√™ncia de posts que se iniciou com uma pergunta,¬†passou por uma provoca√ß√£o, chega, finalmente aos fatos. Seu objetivo √© demonstrar que do ponto de vista m√©dico, o sistema respirat√≥rio humano tem alguns do que poderiamos¬†chamar¬†“erros de projeto” que s√£o causas de quadros patol√≥gicos de relev√Ęncia. VASx.JPG

¬†Vamos come√ßar pelo come√ßo. O ar deve vir do nariz (ou da boca) e entrar na traqu√©ia. Os alimentos e l√≠quidos devem vir da boca e entrar no es√īfago. Certo? At√© aqui, tudo bem. Agora responda r√°pido: Quem, em s√£ consci√™ncia, e por qual infernal raz√£o, cruzaria as duas vias, de modo a permitir o ar entrar no es√īfago e, pior, os alimentos e l√≠quidos adentrarem o sacrossanto espa√ßo respirat√≥rio?

A imagem ao lado (retirada daqui) mostra uma seta verde – o caminho correto para os alimentos -, e uma seta azul – que seria o caminho a√©reo certo. Elas formam um X!¬†Muitos mam√≠feros t√™m o mesmo problema, mas no homem, ele √© mais sens√≠vel. Alguns animais t√™m um p√°lato mais prolongado, outros, mecanismos diferentes de degluti√ß√£o. Quando dormimos, broncoaspiramos pequenas quantidades de saliva que qualquer pigarreada pode clarear. Entretanto, em situa√ß√Ķes onde o n√≠vel de consci√™ncia fica comprometido (traumas, excesso de drogas ou √°lcool), ou quando temos problemas de degluti√ß√£o – sejam anat√īmicos (edema, tumores, cirurgias no local); sejam funcionais (quadros neurol√≥gicos que provoquem descoordena√ß√£o no mecanismo de degluti√ß√£o, como acidentes vasculares cerebrais) -, o risco de aspira√ß√£o de grandes quantidades de alimentos √© enorme. De fato, em unidades de terapia intensiva, esse √© um dos problemas mais comuns. A ponto de uma manobra extremamente simples, que √© a de elevar a cabeceira da cama em 30 a 45 graus, diminuir significativamente a incid√™ncia de pneumonias hospitalares com impacto na mortalidade e morbidade desses pacientes.

Mas isso, infelizmente, não é tudo. Nos próximos posts tentarei mostrar como é frágil essa estrutura e como a natureza escolheu caminhos diferentes para o sistema respiratório das aves.

Merleau-Ponty, o Corpo, a Cabeça e os Transplantes

Fiz uma provocação. Depois, fiz outra. O 100nexos, com a categoria de sempre, respondeu com fatos. Eu, sem saber se consigo, responderei com uma reflexão. Reflexão que a ciência teima em não fazer para si. (Recomenda-se fortemente a partir daqui, a leitura dos textos anteriores antes de prosseguir).

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O transplante de cabeça ou de corpo é um paradoxo apenas se encararmos o ser humano como uma dualidade corpo-mente, corpo-alma ou qualquer que seja.

A id√©ia de um transplante dessas propor√ß√Ķes vai no √Ęmago da quest√£o de onde est√° o nosso “eu”. A tradi√ß√£o filos√≥fica ocidental pensou o corpo mais como um instrumento, um sinal imperfeito da pr√≥pria alma. Esse pensamento atingiu seu apogeu em Descartes como mostra a passagem abaixo (in “√Čtica e Corpo Pr√≥prio em Merleau-Ponty” – Maria Ediv√Ęnia Vicente dos Santos):

“H√° uma grande diferen√ßa entre o esp√≠rito e o corpo, pelo fato de o corpo, por sua natureza, ser sempre divis√≠vel e de o esp√≠rito ser indivis√≠vel. Pois, com efeito, quando considero meu esp√≠rito, ou seja, eu mesmo na medida em que sou somente uma coisa que pensa, nele n√£o posso distinguir nenhuma parte, mas concebo-me como uma coisa √ļnica e inteira. E, conquanto todo o esp√≠rito pare√ßa estar unido a todo o corpo, todavia, estando separados de meu corpo um p√©, ou um bra√ßo, ou alguma outra parte (poderia ser todo o corpo!), √© certo que nem por isso haver√° algo suprimido do meu esp√≠rito. […] Mas √© exatamente o contr√°rio nas coisas corporais ou extensas: pois n√£o h√° uma que eu n√£o ponha facilmente em peda√ßos com meu pensamento, que meu esp√≠rito n√£o divida com muita facilidade em v√°rias partes e, por conseguinte que eu n√£o conhe√ßa ser divis√≠vel.” (Descartes, Medita√ß√Ķes Metaf√≠sicas, S√£o Paulo, Martins Fontes, 2000, p. 128).

√Č essa a concep√ß√£o de corpo que faz o transplante de cabe√ßa ser um paradoxo. Se a ci√™ncia nos habitua a ver o corpo como uma reuni√£o de partes, quando as separamos, simplesmente tornam-se partes separadas de um todo. O problema s√≥ surge quando resolvemos separar o que seria a “sede do esp√≠rito”: a cabe√ßa. Esta, outra percep√ß√£o origin√°ria da forma dual como dispomos e avaliamos nosso corpo.

Merleau-Ponty √© um fil√≥sofo muito interessante para a medicina exatamente por ter teorizado sobre o corpo. Para Merleau-Ponty “a uni√£o entre a alma e o corpo n√£o √© selada por um decreto artibr√°rio entre dois termos exteriores, um objeto, outro, sujeito. Ela se realiza a cada instante no movimento da exist√™ncia”. Ainda no texto da profa. Maria Santos, “a consci√™ncia que tenho do corpo n√£o √© um pensamento, no sentido em que n√£o posso decomp√ī-lo e recomp√ī-lo para formar dele uma id√©ia clara”, como em Descartes.

Ao dissolver as dualidades sujeito-objeto, corpo-alma, Merleau-Ponty coloca no corpo uma anteced√™ncia a nossa experi√™ncia externa. Isso significa que s√≥ entendemos, sentimos, pensamos, a partir da viv√™ncia que temos de nossos corpos. O corpo √© o nosso “ponto de vista sobre o mundo”. Eu n√£o tenho um corpo. Sou um corpo.

Isso tudo quer dizer que a experi√™ncia radical de um transplante de corpo (este, o correto) s√≥ serviria, como serviu em primatas, para manter o indiv√≠duo vivo por alguns dias. Querer colocar a cabe√ßa de Stephen Hawking em outro corpo, mesmo que pud√©ssemos reconectar a infinidade de liga√ß√Ķes neurais, musculares e √≥sseas que uma cirurgia como essa implica, e, mesmo que pud√©ssemos mant√™-lo vivo indefinidamente, seria transformar Hawking em outra pessoa, que obviamente n√£o seria o doador. N√≥s somos corpos!

Diriam os cientificistas: “Mas esse cara √© fil√≥sofo. O que ele entende de neurofisiologia e tecnologia m√©dica?” Eu perguntaria o que um tecn√≥logo ou neurofisiologista entende de √©tica?

Foto de Merleau-Ponty retirada do sensacional site francês da Academie Grénoble.