DEK РDoença

O dicionário etimológico do Karl (DEK) chega à Letra D. Os verbetes precedentes podem ser vistos em A, B, C.

A letra D tem v√°rios descritores do padecimento f√≠sico humano (e tamb√©m de animais) al√©m de doen√ßa, como por exemplo,  desordem, dist√ļrbio, disfun√ß√£o e desarranjo, al√©m dos conhecidos mol√©stia, mal, enfermidade e transtorno. Doen√ßa vem do latim dolentia que quer dizer sofrimento e originou indolente e a pr√≥pria dol√™ncia. Existe tamb√©m, em latim, a palavra morbus com o significado mesmo de doen√ßa, em geral utilizada para nome√°-las, a mais conhecida sendo Morbus Gallicus (quero ver quem sabe essa!). A essa altura, j√° tem gente perguntando, “mas e em grego n√£o tem nada?” Tem.  Em grego, existe a palavra n√≥sos (őĹŌĆŌÉőŅŌā) que tamb√©m quer dizer doen√ßa e √© usada nos termos nosologia, nosoc√īmio, entidade nosol√≥gica para descrever uma classifica√ß√£o de doen√ßas, hospital e a doen√ßa em si, respectivamente.

Entretanto, pelo menos do ponto de vista m√©dico, os campos sem√Ęnticos de todos esses termos n√£o s√£o exatamente iguais. Essa diferencia√ß√£o fica ainda mais clara em ingl√™s. As palavras disease, sickness, illness t√™m significados diferentes. Disease √© o alvo ontol√≥gico do m√©dico. Vem de des- “sem, √† parte de” + aise (ease) “bem, calmo”. Por disease, entende-se o desarranjo anat√īmico, bioqu√≠mico, gen√©tico ou psicol√≥gico cujas consequ√™ncias, modos de identifica√ß√£o e tratamento, lemos nos tratados de medicina. O termo disease (assim como doen√ßa) √© bastante amb√≠guo e existem v√°rias teorias que tentam generalizar o conceito de forma a operacionaliz√°-lo, o que n√£o √© f√°cil. Illness √© o que o paciente apresenta tendo uma disease ou desordem-alvo, exibindo sintomas (altera√ß√Ķes que ele ou ela mesmo sente) ou sinais (altera√ß√Ķes que o m√©dico percebe por meio do exame cl√≠nico). H√° ainda a sickness ou predicament que s√£o as perspectivas sociais, psicol√≥gicas e/ou econ√īmicas que o paciente apresenta por estar com a disease. Em portugu√™s, essa diferencia√ß√£o n√£o foi t√£o bem marcada e costumamos ainda usar os termos indistintamente.

Por essas defini√ß√Ķes, temos que o m√©dico deve focar na illness para identificar a disease com um olho no predicament. Mais formalmente, como colocou Sackett, o diagn√≥stico √© “um esfor√ßo em reconhecer a classe ou grupo ao qual a illness do paciente pertence de modo que, baseado em nossa experi√™ncia pr√©via, nossos atos subsequentes possam maximizar sua sa√ļde.”

Referências Bibliográficas

1. Taylor, DC. The components of sickness: Disease, illness and predicaments. Lancet, 1979;2:1008-1010.
2. Sackett, DL et al. Clinical Epidemiology. 2nd Ed.

Acupuntura, Lombalgia e o Modo de Pensar do Médico

Um artigo do New England me chamou a atenção depois que Dráuzio Varella escreveu sobre ele na Folha de hoje. O resumo do Dráuzio está perfeito e o recomendo aos leitores que não quiserem ler o resumo em inglês do original.

O artigo comenta o que muitos j√° sabiam: colet√Ęneas de casu√≠sticas de v√°rios autores quando analisadas em conjunto por meio de ferramentas estat√≠sticas apropriadas – o que chamamos de metan√°lise – n√£o mostram diferen√ßas entre acupuntura “real”, aquela aplicada aos meridianos corretos visando equilibrar o qi do paciente, e a “falsa”, uma que ou aplica as agulhas em pontos errados, ou n√£o as aplica. Ou seja, em que pesem alguns achados de scans perfusionais mostrando ativa√ß√£o de regi√Ķes diferentes conforme os pontos utilizados, a verdade √© que, sob o ponto de vista cl√≠nico, isso n√£o faz diferen√ßa nenhuma.

NO ENTRETANTO (como diria um professor meu!), escreve Dr√°uzio “Apesar de tudo, tanto a ‘verdadeira’ quanto a ‘falsa’ melhoraram os resultados do tratamento convencional com anti-inflamat√≥rios e fisioterapia. Um estudo alem√£o dividiu ao acaso 1.162 pacientes em tr√™s grupos: tratamento com anti-inflamat√≥rios e fisioterapia, acupuntura ‘verdadeira’ ou acupuntura ‘falsa’. Depois de seis meses, os √≠ndices de resposta da acupuntura ‘verdadeira’ foram iguais aos da ‘falsa’, por√©m superiores aos do tratamento convencional.”

Do artigo: o Col√©gio Americano de Medicina e a Sociedade Americana de Dor recomendam aos cl√≠nicos que considerem a acupuntura como poss√≠vel op√ß√£o de tratamento para pacientes com lombalgia que n√£o conseguiram melhora com cuidados convencionais. A Sociedade Americana de Coluna incluiu recentemente que a acupuntura prov√™ al√≠vio mais r√°pido que tratamentos utilizados sem ela. E finalmente, o U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence (deixei o nome em ingl√™s propositalmente) recomenda a acupuntura como tratamento poss√≠vel para lombalgia; isso no Reino Unido onde as pessoas se “suicidam” com medicamentos homeop√°ticos.

Como alguma sociedade médica pode recomendar um tratamento que não tem base científica? Como os médicos podem ainda aceitar como válido um tipo de terapia que não tem fundamentação teórica e, nem de longe, é a melhor evidência possível para o tratamento de uma lombalgia? Talvez a resposta esteja na forma como o médico encara a ciência que dá base a sua prática. Seu compromisso é com o paciente. A pergunta é se isso basta.

Referências Bibliográficas

1. Acupuncture for Chronic Low Back Pain. Brian M. Berman, M.D., Helene H. Langevin, M.D., Claudia M. Witt, M.D., M.B.A. and Ronald Dubner, D.D.S., Ph.D.N Engl J Med 2010; 363:454-461.July 29, 2010. De onde tirei a figura acima.

PS. Não tenho nenhum conflito de interesse sobre o assunto. Não pratico ou defendo acupuntura e também não entendo nada do procedimento em si. Mas acho que esse exemplo é muito bom para entender os processos de cura e tratamento e evita uma visão cientificista da medicina que está no extremo oposto de outra visão ruim da profissão, o charlatanismo.

Fumar e o Vício da Morte

“A fuma√ßa cont√©m toda uma est√©tica do ef√™mero, como as bolhas de sab√£o, embora aquela, ao contr√°rio destas, excite tamb√©m o paladar. Temo que, ao fim e ao cabo, tudo v√° acabar em c√Ęncer; mas √© um medo long√≠nquo ainda, mera possibilidade. N√£o importa. Sem querer ser perverso, a pr√≥pria id√©ia de que embrulhado neste prazer h√° um impulso de morte, de finitude, apenas o acentua mais, d√°-lhe profundidade e textura. Se morri um pouco agora √† noite, foi uma boa morte. Bela.”

Outro dia, escrevi um post onde deixei umas coisas a discutir e aqui as retomo, ao menos em parte. A pergunta √©: “seria o m√©dico um aconselhador cr√īnico do paciente do tipo ‘n√£o fume’, ‘n√£o beba’, ‘fa√ßa sexo seguro’; ou o m√©dico seria algu√©m para nos tirar de enrascadas √©tico-morais com repercuss√Ķes org√Ęnicas nas quais nos metemos irremediavelmente pelo puro fato de vivermos?”

Sou contra a ideia do m√©dico como um tirano comportamental, cheio de conselhos e ordens, impositor de normas de conduta. Tamb√©m n√£o acho correta a postura do m√©dico permissivo, que acaba por estimular o paciente a cometer certos “delitos” contra sua pr√≥pria sa√ļde. S√£o sintom√°ticas as recomenda√ß√Ķes de sociedades m√©dicas que t√™m aconselhado os m√©dicos a n√£o estimular o consumo de vinho com objetivo de diminui√ß√£o do risco cardiovascular. Entretanto, a pr√°tica nos obriga a tomar decis√Ķes, nem sempre as que os livros e consensos recomendam.

Ant√īnio √© um engenheiro de uma grande multinacional do setor tecnol√≥gico. Tem 60 anos e esclerose lateral amiotr√≥fica. Tem enormes dificuldades para andar e realizar tarefas simples do dia-a-dia. A doen√ßa o obriga a usar quase que constantemente um dispositivo de ventila√ß√£o mec√Ęnica que insufla seus pulm√Ķes por meio de uma m√°scara nasal. Ant√īnio est√° de tal forma adaptado ao dispositivo que consegue trabalhar em casa, tendo todo o apoio da empresa. Aprendeu a falar usando o aparelho, a comer e at√©, a fazer amor! Com tanta comodidade, ele n√£o se entusiasmou a parar de fumar. No ano passado, teve um infarto agudo do mioc√°rdio. Sua fam√≠lia tem uma predisposi√ß√£o enorme √† doen√ßa da art√©ria coron√°ria e com ele n√£o foi diferente. Ap√≥s a interna√ß√£o na qual colocou um stent em uma das art√©rias do cora√ß√£o, eu dei um “chega-pr√°-l√°”. Aleguei que n√£o bastasse o diagn√≥stico neurol√≥gico que o obrigava a usar um aparelho de ventila√ß√£o a maior parte do dia, acabara de ter um infarto. Nenhum ser humano racional continuaria fumando depois disso. A esposa concordou comigo e, ap√≥s muita press√£o, ele resolveu parar com o v√≠cio. Mais ou menos…

As consultas seguintes foram muito ruins. Ele chegou a dizer que sua vida acabara. Eu perguntei como algu√©m poderia basear a vida inteira em um bast√£o de nicotina. Ele disse que eu n√£o entenderia. Eu apelei para a estat√≠stica e para a esposa… Passado um par de meses, sua mulher me liga. “Est√° muito deprimido. Nunca o vi assim. E se deix√°ssemos que fumasse uns dois ou tr√™s…”

√Č a hora de reler o excerto acima e, como li√ß√£o de casa, meditar sobre os termos “boa morte”, “bela (morte)”. Meditar sobre o que √© o tr√°gico na exist√™ncia humana e porque essas coisas d√£o textura e profundidade a certos tipos de sensa√ß√£o que a cogni√ß√£o de nosso sistema nervoso – nossa melhor ferramenta de sobreviver, testada em mil√™nios e mil√™nios de luta feroz – insiste em chamar de prazer

√Ācidos, Bases e UTI V

Chegamos ao final dessa longa s√©rie que se iniciou aqui. Nesse post veremos que o estrago causado pela epidemia de poliomielite na d√©cada de 50 reverteu em tecnologia e conceitos m√©dicos amplamente utilizados hoje. Veremos como um passo simples de um m√©dico, associando tecnologia, bom-senso e novos conceitos, p√īde mudar a forma de todos os m√©dicos ver determinados tipos de paciente.

A EPIDEMIA DE POLIOMIELITE DOS ANOS 50 – O DESENVOLVIMENTO DO ELETRODO DE pH

Poliomielite. A palavra vem de Polios, cinza e Myelos, medula espinhal. As palavras provenientes do grego batizaram uma das mais temidas doen√ßas da Humanidade. Hoje, Poliomielite ou simplesmente, P√≥lio. A P√≥lio foi a doen√ßa que teve a mais decisiva e triste participa√ß√£o na Hist√≥ria do Equil√≠brio √Ācido-Base, provocando o surgimento das Unidades de Terapia Intensiva e da pr√≥pria Ventila√ß√£o Mec√Ęnica como ci√™ncia. Seu nome descreve seu alvo predileto: causa destrui√ß√£o completa dos neur√īnios da por√ß√£o anterior da subst√Ęncia cinzenta da medula. Sua complica√ß√£o mais temida √© a paralisia dos m√ļsculos respirat√≥rios. Os pacientes desenvolvem respira√ß√£o r√°pida e superficial, ficando plenamente conscientes at√© n√£o suportarem mais o comprometimento de suas fun√ß√Ķes vitais e morrerem lentamente. Com a paralisia do diafragma e da musculatura intercostal, o t√≥rax permanece quase completamente im√≥vel. O uso da musculatura acess√≥ria do pesco√ßo confere ao paciente um aspecto dram√°tico, de extremo sofrimento e sufoca√ß√£o. A P√≥lio era end√™mica nas d√©cadas de 40 e 50 na Europa, nos Estados Unidos e no Brasil (para interessante hist√≥ria da p√≥lio no Brasil e da epidemia de 1953 no Rio de Janeiro, ver Campos), causando pequenos surtos em locais isolados, acometendo na sua maioria, crian√ßas menores que 5 anos, com raras complica√ß√Ķes respirat√≥rias, mas com as seq√ľelas motoras conhecidas. Em Copenhagen, a epidemia de P√≥lio do final do ver√£o de 1952, pegou de surpresa o sistema de sa√ļde e o Blegdanhospitalet da capital dinamarquesa pelo n√ļmero de casos, pela faixa et√°ria acometida e pelos casos de paralisia bulbar que causava.

Bjorn Ibsen 1915-2007

Bjorn Ibsen 1915-2007

Dos 31 casos que deram entrada no pronto-socorro, 27 haviam morrido, grande parte, nos tr√™s primeiros dias da doen√ßa. A maioria era de crian√ßas entre 5 e 9 anos de idade. A principal causa de morte eram complica√ß√Ķes respirat√≥rias. Totalmente desesperada, a equipe do professor Henry Cai Alexander LASSEN (1900-1974) solicitou uma avalia√ß√£o de Bj√∂rn IBSEN (1915-2007)(foto ao lado), anestesista do centro cir√ļrgico do Rigshospitalet, no dia 25 de Agosto de 1952. Lassen sabia que o jovem Ibsen tinha id√©ias n√£o convencionais sobre a abordagem desses pacientes aprendidas em sua resid√™ncia de anestesiologia em Boston. Ibsen ent√£o, analisou o resultado de 4 necr√≥psias de pacientes mortos no dia anterior, inclusive a de um garoto de 12 anos, cujo pulm√£o n√£o se revelara t√£o comprometido. Seus achados n√£o justificavam o fato de n√£o se conseguir ventil√°-lo no “pulm√£o de a√ßo” (foto abaixo), um ventilador com press√£o negativa, √ļnica forma de ventila√ß√£o mec√Ęnica da √©poca. As dosagens sang√ľ√≠neas revelavam sempre um conte√ļdo aumentado de CO2 total, usado como an√°logo do bicarbonato que utilizamos hoje. Isso ocorria porque o √ļnico m√©todo dispon√≠vel para a realiza√ß√£o dessas dosagens era o m√©todo de Van Slyke. Por quase meio s√©culo Donald D. Van Slyke (1883-1971) do Instituto Rockfeller de Nova Iorque, dominou a teoria e os m√©todos sobre a qu√≠mica do sangue. Seu aparelho media o conte√ļdo total de CO2 ou o bicarbonato que ele chamava de BHCO3 em um pH conhecido de 7,4, pois o pH sangu√≠neo tinha enormes dificuldades t√©cnicas para ser medido e n√£o era um procedimento rotineiro. Isso, inicialmente, levou os m√©dicos a pensar que os pacientes sofriam de algum tipo de “alcalose” desconhecida at√© ent√£o. A 32a paciente, uma menina de 12 anos chamada Vivi, com quadro respirat√≥rio deteriorando rapidamente, foi a prova de fogo para que Ibsen pudesse demonstrar suas id√©ias. Ele reconhecia o quadro cl√≠nico de doen√ßa como sendo semelhante aos efeitos do curare e sugeriu traqueostomia e ventila√ß√£o mec√Ęnica. Entretanto, todas as tentativas de ventil√°-la no “pulm√£o de a√ßo” foram em v√£o. Ela ficava cian√≥tica e come√ßava a “brigar” com o ventilador. Havia um aparelho, o Carbovisor Brinkman que, funcionando como um capn√≥grafo (aparelho que mede o CO2 expirado), permitia a leitura por infravermelho, dos n√≠veis de CO2 do paciente, mas tinha o inconveniente de necessitar ser instalado em um dos br√īnquios principais. Feito isso, Ibsen p√īde demonstrar que a excre√ß√£o de CO2 da paciente estava muito aumentada e crescia ainda mais quando colocada no “pulm√£o de a√ßo”. Isso obrigou Ibsen, a mant√™-la sob ventila√ß√£o com bolsa-v√°lvula (“ambu”) que permitia press√£o positiva realizada

"Pulm√Ķes de A√ßo" - D√©cada de 50

“Pulm√Ķes de A√ßo” – D√©cada de 50

manualmente. Logo, o n√ļmero de m√©dicos e funcion√°rios n√£o era suficiente para ventilar todos os pacientes 24 horas por dia. Foram chamados os estudantes de Medicina e finalmente a popula√ß√£o da cidade para ajudar a comprimir bolsas de borracha e insuflar manualmente os pulm√Ķes de centenas de pacientes. No pico da epidemia, aproximadamente 60 pacientes por dia davam entrada no hospital, que teve seus 500 leitos, todos recrutados para P√≥lio. Foi conveniente reunir os pacientes mais graves, com muita secre√ß√£o e os candidatos √† ventila√ß√£o com press√£o positiva em grande sal√Ķes que ficaram conhecidos como unidades de cuidados intensivos, principalmente em fun√ß√£o da ventila√ß√£o mec√Ęnica. Haviam plantonistas cirurgi√Ķes otorrinolaringol√≥gicos, enfermeiras, fisioterapeutas e anestesistas 24 horas por dia. Os doentes foram divididos em “secos” e “molhados” (dry e wet) conforme a apar√™ncia de suas secre√ß√Ķes. Isso era, segundo Ibsen, o determinante principal de sua adapta√ß√£o ao “pulm√£o de a√ßo” (secos) ou se havia necessidade de press√£o positiva (molhados). Devido ao seu treinamento, Ibsen p√īde organizar frente a uma cat√°strofe social, o que hoje conhecemos como unidades de terapia intensiva. Devemos considerar portanto, Bj√∂rn Ibsen como o criador da Terapia Intensiva como especialidade, lembrando que isso se confunde com o aparecimento da ventila√ß√£o mec√Ęnica como medida de suporte, fora do ambiente do centro cir√ļrgico. Quando Ibsen, ao avaliar uma menina com insufici√™ncia respirat√≥ria, interpretou corretamente as altera√ß√Ķes dos gases sang√ľ√≠neos e a compensa√ß√£o do organismo na tentativa de corrigir essas altera√ß√Ķes, tinha sobre seus ombros 118 anos de investiga√ß√£o cient√≠fica √°rdua, que ele trouxe √† tona nos segundos em que tomou sua decis√£o. Seu tratamento considerado agressivo, revelou-se salvador de in√ļmeras vidas. Esse comportamento talvez seja o que caracteriza de forma mais completa a profiss√£o de m√©dico. Fortemente embasada em conhecimentos cient√≠ficos, a Medicina n√£o pode deixar nunca de ser a profiss√£o de cuidar do ser humano enfermo. A Equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch, filha leg√≠tima da F√≠sico-Qu√≠mica, encaixava-se perfeitamente a essa nova mentalidade. Faltava, entretanto, tecnologia para dosar os componente
s da equação.

Poul Bjordahl Astrup 1915-2000

A partir da epidemia de P√≥lio, passou-se a ter um grande interesse em dosar os gases sang√ľineos, bem como o pH. O diretor do laborat√≥rio cl√≠nico do Blegdanhospitalet chamava-se Poul Bj√∂rdahl ASTRUP (1915-2000)(foto ao lado) do qual falaremos mais tarde, mas que foi quem possibilitou grandes avan√ßos, pois percebeu que era necess√°rio dosar o pH mais rapidamente para orientar os estudantes de como conduzir a ventila√ß√£o manual dos pacientes. As pesquisas que j√° vinham sendo conduzidas desde ent√£o ganharam grande impulso. A evolu√ß√£o tecnol√≥gica dos eletrodos dos gases sangu√≠neos foge dos objetivos deste post e, por esta raz√£o, passaremos a falar apenas do desenvolvimento dos eletrodos utilizados hoje, na gasometria moderna, omitindo as dosagens realizadas de outras, muitas vezes, extremamente engenhosas, maneiras. O pH j√° vinha sendo dosado com certa precis√£o desde S√∂rensen. V√°rias publica√ß√Ķes se sucederam com metodologias para sua dosagem. Depois dos estudos de Hasselbalch, v√°rios grupos de pesquisa passaram a se interessar pelo equil√≠brio √°cido-base do sangue dos seres vivos e as melhorias tecnol√≥gicas permitiram resultados cada vez mais precisos. Em 1906, CREMER notou que uma fina membrana de vidro se comportava como se fosse perme√°vel aos √≠ons hidrog√™nio. A membrana de vidro desenvolvia um potencial dependendo do pH atrav√©s dela. Em 1925, KERRIDGE converteu essa observa√ß√£o no primeiro eletrodo de vidro para medir pH e o primeiro eletrodo de pH comercialmente dispon√≠vel foi produzido em 1933, sem despertar a aten√ß√£o da comunidade m√©dica at√© a epidemia de p√≥lio.

“Da experi√™ncia em diagnosticar e tratar a C√≥lera, os cientistas m√©dicos aprenderam balan√ßo hidroeletrol√≠tico. Da Diabetes, o balan√ßo √°cido-base. De maneira similar, das necessidades para o tratamento da P√≥lio vieram a ventila√ß√£o mec√Ęnica e as medidas da tens√£o de g√°s carb√īnico (pCO2).” Assim come√ßa o segundo cap√≠tulo da s√©rie History of Blood Gases Analysis de John SEVERINGHAUS. Quando a rela√ß√£o entre o pH, pCO2 e CO2 total foi esclarecida pela equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch, tornou-se poss√≠vel determinar o pCO2 pela medida do pH e do conte√ļdo de CO2. Tecnicamente, isso era uma tarefa dif√≠cil porque o oxig√™nio tinha que ser totalmente removido da amostra, al√©m do que o pK exato do √°cido carb√īnico deveria ser conhecido para as condi√ß√Ķes e temperatura in vivo. Mas os trabalhos de Ole SIGGAARD-ANDERSEN e Poul ASTRUP, bem como os de Severinghaus, ajudaram a suplantar essas dificuldades e as gasometrias da √©poca tinham medidos o pH e o conte√ļdo de CO2 e, atrav√©s da equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch, calculada a pCO2. O cuidado com os tamp√Ķes, temperatura, contamina√ß√£o dos eletrodos dificultava demais a avalia√ß√£o cl√≠nica das gasometrias. No outono de 1953, Richard STOW, um f√≠sico especializado em medidas de CO2 no ar expirado, chegava a Ohio como o √ļnico n√£o-cl√≠nico de uma enorme equipe de reabilita√ß√£o f√≠sica do hospital universit√°rio. O n√ļmero de pessoas com acometimento respirat√≥rio pela P√≥lio era muito grande e as depend√™ncias do local viviam lotadas o ano todo. Ele observou como era dif√≠cil para os cl√≠nicos ajustar o n√≠vel dos gases sang√ľineos dos pacientes que necessitavam ventila√ß√£o artificial. Pensou que seria muito mais f√°cil medir diretamente a pCO2 do que calcul√°-la de maneira indireta. Foi associando dois eletrodos, um eletrodo de pH e conseguindo isolar outro de prova, que Stow apresentou seu eletrodo de pCO2 em um congresso em 1954 e na forma de artigo em 1957. Bradley e Severinghaus melhoraram o desempenho do eletrodo e estabilizaram-no com bicarbonato, associando-o ao eletrodo de O2 de Clark. Em 13 de Maio de 1958, um artigo intitulado Electrodes for Blood PO2 and PCO2 Determination foi enviado ao Journal of Applied Physiology e publicado em Novembro do mesmo ano. Logo que Severinghaus chegou a San Francisco, encontrou o engenheiro Forrest BIRD, criador da s√©rie Bird de ventiladores pneum√°ticos, e pediu uma sugest√£o de quem poderia fabricar o aparelho de
gasometria. Bird sugeriu a National Welding Company, que estava fabricando seus aparelhos, e o eletrodo come√ßou a ser comercializado. Interessante notar, que dois alem√£es tamb√©m desenvolveram um eletrodo de CO2 na mesma √©poca, basicamente com os mesmos princ√≠pios de Stow: S√£o eles Karl GERTZ e Hans LOESCHCKE de G√∂ttingen, n√£o por acaso, cidade onde trabalhava Nernst, publicando seus estudos em 1958. Nesse mesmo ano, a Yellow Springs Instruments Company come√ßou a comercializar um aparelho para medir a PO2 e o pH. Severinghaus e Bradley modificaram o aparelho incluindo o eletrodo de CO2 nele. Assim, come√ßou a era da monitoriza√ß√£o dos gases sang√ľineos. A partir dessa √©poca, a equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch passou a ser utilizada, n√£o mais para calcular a pCO2, mas para calcular o bicarbonato, tal como fazemos hoje. O aparelho de gasometria moderno dosa diretamente do sangue o pH, a pO2 e a pCO2. Todas as outras vari√°veis s√£o calculadas a partir dessas, por nomogramas que nada mais s√£o que tabelas tiradas da equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch. Como o CO2 total era uma vari√°vel com a qual os cl√≠nicos acostumaram-se a trabalhar, foi mantida na gasometria moderna. Agora √©, entretanto, derivada da dosagem de pCO2, n√£o havendo mais sentido em utiliz√°-la, visto que pode causar confus√£o em algumas situa√ß√Ķes (ver acima, caso da P√≥lio). Assim, depois de mais de 120 anos de hist√≥ria, a gasometria incorporou-se a pr√°tica cl√≠nica. √Č interessante, notar que as unidades de terapia intensiva, os ventiladores mec√Ęnicos e a pr√≥pria gasometria como ferramenta diagn√≥stica, surgiram quase que simultaneamente para os m√©dicos. A gasometria propriamente dita e sua interpreta√ß√£o baseada na equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch, t√™m pouco mais de 50 anos de hist√≥ria.

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Observa√ß√Ķes e Bibliografia

1. Para obituários e biografia de Bjorn Aagen Ibsen, ver em português aqui e em inglês, aqui. O discurso de homenagem da sociedade portuguesa de anestesia tem alguns erros (também cometidos por outros artigos que vi), o principal deles é o nome do chefe do Bl
eg
dam, Henry Cai Alexander (e n√£o Hans Christian) Lassen.
2. O Blegdamhospitalet foi demolido
na década de 1970 para a construção do Instituto Panum. O hospital foi construído entre 1878-1880 por William Fried Erichsen e reformado pelo arquiteto Ludvig Fenger. A escultura do portal de entrada, que retrata crianças protegidas por Athena de Vilhelm Bissen (figura ao lado), está agora no Museu da Cidade.
3. A foto acima (estudante de medicina ventilando uma menina traqueostomizada) virou capa de um interessante livro que, pelo que vi, ainda não tem tradução em inglês (nem em português).
4.
Severinghaus JW, Astrup PB. History of blood gas analysis. Int Anesthesiol Clin 25:1-224, 1987.
5. Tentei fazer essa série de posts para homenagear o aniversário de 3 anos da morte de Bjorn Ibsen no dia 7 de Agosto. Entretanto, o trabalho foi muito grande e acabei por não dar conta de tudo, mesmo utilizando textos que já tinha escrito para outros fins. De qualquer forma, o dia 7 de Agosto deveria ser o dia mundial da terapia intensiva em homenagem a esse homem de visão e dedicação inigualáveis. Fica então, esse humilde tributo a Bjorn Ibsen, o idealizador das unidades de terapia intensiva que tantas vidas têm salvo ao redor do mundo.

Lógica do Dia dos Pais

Filho (11 anos): Se eu multiplicar um n√ļmero par por outro n√ļmero par o resultado √© sempre par?
Pai (um monte de anos): Sim.
Filho: E se eu multiplicar um n√ļmero impar por outro n√ļmero impar, o resultado vai ser sempre impar?
Pai: Vai.(onde esse moleque quer chegar?)
Filho: Mas se eu multiplicar um n√ļmero impar por outro n√ļmero par o resultado √© um n√ļmero par tamb√©m, n√£o √©?
Pai: Ahn sim, filho, e daí?
Filho: Ent√£o j√° sei.
Pai: O quê?!!(pelamor)
Filho: Tem mais n√ļmero par do que impar!
Pai: …?!!!

FELIZ DIA DOS PAIS

√Ācidos, Bases e UTI IV

Chegamos ao quarto post da s√©rie que se iniciou aqui. Estamos no in√≠cio do s√©culo XX. Muitos autores marcam esse per√≠odo como sendo o in√≠cio da medicina moderna, tanto pela mudan√ßa da racionalidade m√©dica como pela influ√™ncia crescente da tecnologia na profiss√£o. Aqui veremos o trabalho dois autores de Boston e Copenhagen e o consequente surgimento da equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch, base para o entendimento dos dist√ļrbios √°cido-base. Esse casamento iria terminar na lua-de-mel, mas essa √© outra hist√≥ria…

A PRIMEIRA APLICA√á√ÉO DIRETA DA F√ćSICO-QU√ćMICA EM MEDICINA – O TRABALHO DE L. J. HENDERSON

Lawrence Joseph HENDERSON (1878-1942) terminou a faculdade de Medicina de Harvard j√° sem a inten√ß√£o de se tornar m√©dico. Pelo contr√°rio, tinha interesse em variados ramos da Ci√™ncia e conhecimentos suficientes para aplic√°-los a sua √°rea de atua√ß√£o profissional, o que hoje conhecemos como Bioqu√≠mica. Foi professor de Qu√≠mica Biol√≥gica na Harvard por muitos anos, mas tamb√©m integrou outras universidades como professor convidado em Paris, Yale, Berlin e na Calif√≥rnia. A partir de 1906, Henderson come√ßa a publicar seus estudos. O ano de 1908 foi especialmente importante em fun√ß√£o de duas de suas publica√ß√Ķes:”The Relation between the Strengths of Acids and their Capacity to Preserve Neutrality” e “The Theory of Neutrality Regulation in the Animal Organism” ambas no American Journal of Physiology. Seu principal objeto de estudo eram os tamp√Ķes, especialmente o tamp√£o bicarbonato/√°cido carb√īnico. A ebuli√ß√£o dos conceitos darwinianos e sua fascina√ß√£o pelo funcionamento do tamp√£o bicarbonato, cuja exist√™ncia ele chegou a atribuir a um poss√≠vel “dom” do mundo inorg√Ęnico para a vida, o levaram a publicar em 1912, um livro pol√™mico intitulado “The Fitness of Environment” cujo esclarecedor subt√≠tulo era “Um questionamento sobre a signific√Ęncia biol√≥gica das propriedades de mat√©ria” em uma tentativa de atrelar tend√™ncias vitalistas √†s id√©ias de Darwin. A id√©ia principal do livro √© a de que, se por um lado, os seres vivos eram “for√ßados” a se adaptarem ao meio ambiente, este √ļltimo tamb√©m se mostrava “propenso” a evoluir os seres vivos, usando como argumento uma s√©rie formid√°vel do que chamou de “coincid√™ncias”. Henderson publicou esse livro quando tinha 34 anos e √© n√≠tido o inc√īmodo que a Teoria da Evolu√ß√£o lhe causou. Sua inquieta√ß√£o entretanto, se traduz em um profundo conhecimento de Qu√≠mica, Biologia, Geologia e Filosofia da Ci√™ncia, al√©m de uma argumenta√ß√£o bel√≠ssima, conduzida de forma cadenciada, quase morosa, como dificilmente se v√™ nos livros atuais. Publicou sua principal obra, entretanto, saiu em 1928 intitulada The Blood – A Study in General Physiology. Esse livro de 397 p√°ginas, √© a primeira tentativa cientificamente s√©ria de aproximar os conceitos da F√≠sico-Qu√≠mica de van’t Hoff √† fisiologia dos seres vivos de Claude BERNARD. A compreens√£o que Henderson adquiriu instituindo uma vis√£o f√≠sico-qu√≠mica dos fen√īmenos fisiol√≥gicos do sangue foi t√£o ampla que ele mesmo percebeu as limita√ß√Ķes de suas aproxima√ß√Ķes. Para ampliar seu entendimento, ao menos te√≥rico, do problema, Henderson talvez tenha sido o primeiro autor biom√©dico a propor uma modelagem matem√°tica da fisiologia do sangue atrav√©s de um modelo de m√ļltiplas vari√°veis descrito pelo s√≥cio-economista PARETO com prop√≥sitos totalmente diversos (Trat√© de Sociologie G√©n√©rale – Lausanne et Paris, 1919), algo bastante avan√ßado e in√©dito em 1928. Abaixo transcrevo, em tradu√ß√£o livre, a opini√£o de Henderson a respeito do que hoje podemos chamar de Fisiopatologia, √°rea do conhecimento m√©dico que sem d√ļvida, ele ajudou a fundar: “Segundo as id√©ias de PASTEUR, um v√≠rus espec√≠fico deveria ser relacionado como a causa de toda infec√ß√£o e este ponto de vista estrito permaneceu durante todo o per√≠odo de ativas descobertas de microorganismos novos. Esta maneira de entender parece ser a correta, mas sua generaliza√ß√£o faz perder de vista a caracter√≠stica org√Ęnica da doen√ßa e sua interdepend√™ncia de todas as vari√°veis que entram em jogo em um estado patol√≥gico. Esta concep√ß√£o toca em um dos principais pontos de desacordo entre os homens de laborat√≥rio e os cl√≠nicos (…)”. Henderson se refere aqui √†s diferentes teorias patol√≥gicas, muito debatidas √† √©poca: a vis√£o “ontol√≥gica” e a “fisiopatol√≥gica” da doen√ßa. Principalmente depois de Pasteur, a ideia de que a doen√ßa √© algo (ontos) que “incorpora-se” ao paciente ficou bastante popular. Os “fisiopatologistas”, capitaneados pelo alem√£o Rudolf Virchow, pensavam a doen√ßa como um desvio da fisiologia normal e Henderson se inclui entre eles, como podemos ver na continua√ß√£o do fragmento: “Podemos acreditar que logo a fisiologia patol√≥gica, considerada como o estudo da interdepend√™ncia dessas numerosas vari√°veis, se apresentar√° sob a forma que corresponde, desde h√° muito tempo, √†s necessidades dos cl√≠nicos. √Č pouco prov√°vel que tais estudos sejam rigorosamente exatos, porque eles implicar√£o necessariamente em um certo n√ļmero de aproxima√ß√Ķes, por isso a intui√ß√£o ser√° a base (para sua aplica√ß√£o) na Medicina, como j√° tem sido desde o tempo de Hip√≥crates. Mas a Ci√™ncia e a intui√ß√£o aproximar-se-√£o, pouco a pouco…” Reconhecendo as imperfei√ß√Ķes e limita√ß√Ķes desse tipo de abordagem, Henderson trabalhou duro para minimiz√°-las. Sob essa atmosfera, desenvolve a ideia de que o sangue √© um sistema f√≠sico-qu√≠mico na mais pura acep√ß√£o do rec√©m-introduzido conceito de F√≠sico-Qu√≠mica e, mais diretamente ligado ao nosso interesse, estabelece os princ√≠pios do Equil√≠brio √Ācido-Base. Ao publicar em alem√£o, uma s√≠ntese de seus artigos de 1908 (ver acima), Henderson usou a express√£o gleichgewicht, que pode ser traduzida como equil√≠brio: (Das Gleichgewicht zwischen S√§uren und Basen im tierischen Organismus – Ergebn. Physiol. 8: 254-325, 1909). Por isso, atribui-se a ele a cria√ß√£o da express√£o Equil√≠brio √Ācido-Base em 1909. Como vimos, o √°cido carb√īnico foi o principal objeto de estudo de Henderson e ele foi, sem d√ļvida, influenciado por autores do s√©culo anterior. De fato, em 1831 O’SHAUGHNESSY identificou a perda de “carbonato de soda” do sangue como o dist√ļrbio fundamental em pacientes que morreram de c√≥lera, mas essa observa√ß√£o n√£o foi notada a n√£o ser 50 anos depois. A √™nfase de Henderson sobre o √°cido carb√īnico foi refor√ßada tamb√©m pelo fato de que na √©poca dele (e de fato, at√© 1950, como veremos), este era o √ļnico componente do equil√≠brio √°cido-base que podia ser dosado rotineiramente nos fluidos corporais. A contribui√ß√£o decisiva de Henderson foi a aplica√ß√£o da Lei de A√ß√£o das Massas de Guldberg e Waage ao equ√≠librio do √°cido carb√īnico:

Se H2CO3 ‚ᥠH++ HCO3, temos que: [H+] = k [H2CO3] / [HCO3].

Já que [H2CO3] não pode ser medida, foi astutamente substituída pela concentração de CO2 molecular dissolvido ([CO2]dis) que guarda uma relação direta com a [H2CO3]. O CO2 pode se dissolver em uma solução aquosa conforme mostra o equilíbrio abaixo:
CO2 (gas) ‚ᥠCO2 (dis)

A rea√ß√£o de “ida” depende
da press√£o parcial de CO2 (pCO2) e a rea√ß√£o de “volta” depende da concentra√ß√£o de CO2 dissolvido. Podemos ent√£o, escrever o seguinte equil√≠brio:

pCO2 ‚ᥠK.[CO2(dis)]

Podemos chamar de solubilidade do CO2 (SCO2), o termo 1/K e escrever:

[CO2(dis)] = SCO2.pCO2

Esta √© a lei de Henry, bem conhecida na √©poca. Agora o equil√≠brio do bicarbonato pode ser escrito de modo a identificar os fatores que influenciam a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica [H+] em uma solu√ß√£o org√Ęnica:

[H+] = K.[CO2(dis)] / [HCO3]

que √© conhecida como Equa√ß√£o de Henderson. Como a pCO2 era fixa em seus estudos in vitro e a [CO2(dis)] era determinada pela lei de Henry, Henderson p√īde estudar as varia√ß√Ķes do equil√≠brio √°cido-base do sangue estabelecendo os conceitos que s√£o utilizados at√© os dias de hoje. A equa√ß√£o de Henderson √© a base fundamental para entendermos os dist√ļrbios √°cido-base em organismos vivos.

O TRABALHO DE HASSELBALCH – O CASAMENTO BOSTON vs. COPENHAGEN

Karl Albert HASSELBALCH (1874-1962) era dinamarqu√™s e fez Medicina na Universidade de Copenhagen. √Č co-autor do trabalho em que Christian BOHR descreve o “efeito Bohr” do CO2 na curva de dissocia√ß√£o da hemoglobina, tendo portanto, treinamento cient√≠fico graduado. A partir de 1906, as varia√ß√Ķes do [HCO3] passaram a ser medidas atrav√©s do ac√ļmulo de √°cidos fixos. Com a introdu√ß√£o da escala do pH pelo seu conterr√Ęneo S√∂rensen (ver acima) e m√©todos para a medida do pH no sangue e no plasma desenvolvidos por ele mesmo (HASSELBALCH E LUNDSGAARD, 1912), Hasselbalch p√īde concluir que o controle respirat√≥rio do CO2 no sangue arterial influenciava a acidez do plasma, reconhecendo pela primeira vez os dist√ļrbios respirat√≥rios do equil√≠brio √°cido-base. Em 1916, Hasselbalch introduziu explicitamente a pCO2 na equa√ß√£o de Henderson e a colocou na forma logar√≠tmica, privilegiando o c√°lculo do rec√©m-inventado pH:

pH = pK + log [HCO3] / (SCO2 x pCO2)

Esta √© a equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch que pretendia, pela primeira vez, separar os dist√ļrbios do equil√≠brio √°cido-base pela sua origem em respirat√≥rios e n√£o-respirat√≥rios (metab√≥licos). √Č proveniente de duas cidades (Boston e Copenhagen) que teriam um papel importante na discuss√£o do equil√≠brio √°cido-base nos anos seguintes, e rivalizariam em sua interpreta√ß√£o. A equa√ß√£o de Henderson-Hasselbalch dominou o panorama da fisiologia √°cido-base durante todo o in√≠cio do s√©culo XX, mas n√£o p√īde ser utilizada na pr√°tica cl√≠nica devido a impossibilidade em se dosar suas vari√°veis. Foi com a como√ß√£o de uma cat√°strofe que o desenvolvimento da ci√™ncia do equil√≠brio √°cido-base p√īde se concretizar.

Bibliografia

1. Henderson, LJ. Le sang. Système Physico-Chimique, 1931.
2. Henderson, Lawrence J. Fitness of the environment;Boston;Beacon;1958 [FFLCH] 957 H496f;BIOLOGIA.
3. Severinghaus JW, Astrup PB. History of blood gas analysis. Int Anesthesiol Clin 25:1-224, 1987.
4. Alguns links interessantes: Wikipedia, Tutorial √Ācido-base,
5. De Levie, R. The Henderson Aproximation and the Mass Action Law of Guldberg and Waage. DOI 10.1007/s00897020562a

√Ācidos, Bases e UTI III

Este √© o terceiro post da s√©rie. Os primeiros podem ser vistos aqui e aqui. Neste, veremos como surgiu a escala do pH e desvendaremos as propriedades sobrenaturais dos tamp√Ķes. Uma parte desse texto j√° foi publicada aqui, onde pode ser encontrada uma hist√≥ria (bem) resumida da Cervejaria Carlsberg.

INTRODU√á√ÉO DO CONCEITO DE pH – O TRABALHO DE S√ĖREN S√ĖRENSEN

Os principais defensores e divulgadores dos conceitos e aplica√ß√Ķes da nova teoria foram os laborat√≥rios de Ostwald em Leipzig e de Nernst em G√∂ttingen. Entretanto, a influ√™ncia sem igual da concentra√ß√£o hidrogeni√īnica nas rea√ß√Ķes biol√≥gicas teve sua base estabelecida em um laborat√≥rio ligado a uma cervejaria em Copenhagen e n√£o nos laborat√≥rios pr√©-citados. Dois artigos, totalizando 170 p√°ginas, intitulados √Čtudes Enzymatiques I e II, foram simultaneamente publicados em alem√£o e franc√™s em 1909 na revista do Laborat√≥rio Carlsberg (Comptes-Rendus des Travaux du Laboratoire de Carlsberg) por S√∂ren Peter Lauritz S√ĖRENSEN (1868-1939)(ver figura ao lado). Neste trabalho, S√∂rensen esclarece um dos pontos mais obscuros da bioqu√≠mica da √©poca: a rela√ß√£o entre a atividade das enzimas e a acidez do meio. Sabia-se de longa data que a atividade das enzimas era fortemente dependente da acidez do meio pois KJELDAHL, a quem S√∂rensen substituiu como chefe do Departamento de Qu√≠mica do Laborat√≥rio Carlsberg, demonstrou que a atividade da sacarase dependia de uma acidez √≥tima. Acreditava-se ser imposs√≠vel saber com exatid√£o a quantidade de √°cido que deveria ser adicionada √† solu√ß√£o para se obter a maior atividade da enzima. Os diferentes √°cidos tinham a√ß√Ķes diferentes dependendo da temperatura e da maneira como o substrato era preparado. Isso tinha uma import√Ęncia fundamental no processo de fabrica√ß√£o da cerveja (e tamb√©m de muitas outras rea√ß√Ķes de fermenta√ß√£o) porque o rendimento da produ√ß√£o seria maior por quantidade de mat√©ria prima gasta. Entretanto, tudo era feito de modo emp√≠rico. Neste ponto, S√∂rensen imaginou que, se segundo Arrhenius, sendo a a√ß√£o de um √°cido caracterizada pela emiss√£o do H+, seria poss√≠vel que o agente modificador da atividade enzim√°tica fosse o √≠on hidrog√™nio, em outras palavras, que o fator determinante fosse a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica. N√£o se poderia prever a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica imposta √† solu√ß√£o pela adi√ß√£o de √°cido porque as prepara√ß√Ķes enzim√°ticas contiam subst√Ęncias capazes de fixar o H+ (ver efeito Efeito Tamp√£o abaixo) e essas subst√Ęncias tinham sua concentra√ß√£o vari√°vel conforme o modo de prepara√ß√£o. Ent√£o, qual seria o denominador comum a todas as solu√ß√Ķes? Trabalhando com sua hip√≥tese, S√∂rensen p√īde comparar a atividade das enzimas com a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica gerando os gr√°ficos ao lado (originais de seu artigo, mas com tradu√ß√£o para o ingl√™s). O trabalho de Nernst permitiu a cria√ß√£o do eletrodo de platina para medir o pH. S√∂rensen desenvolveu m√©todos para medir o pH em sistemas biol√≥gicos (ou bioqu√≠micos, mas essa palavra ainda n√£o existia na √©poca). A rela√ß√£o entre a atividade enzim√°tica e acidez √© demonstrada na figura ao lado. O painel da esquerda mostra a atividade enzim√°tica baseada na quantidade de √°cido sulf√ļrico adicionada a mistura. Pode-se observar que o pico desta atividade n√£o coincide, variando de acordo com as concentra√ß√Ķes testadas. No painel da direita, temos agora a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica do meio, ou mais precisamente, seu pH, nas ordenadas a atividade da enzima. Podemos observar que a atividade m√°xima das enzimas ocorre sempre muito pr√≥xima ao pH 4,5. S√∂rensen demonstrou que a concentra√ß√£o de √≠ons hidrog√™nio mais favor√°vel √† a√ß√£o da enzima era sempre a mesma para uma determinada enzima, n√£o importando o tipo de prepara√ß√£o, nem a quantidade de √°cido adicionada e – o que causou enorme espanto – nem do tipo de √°cido (sulf√ļrico, fosf√≥rico ou c√≠trico). Como S√∂rensen estudou outras enzimas (catalase e pepsina) p√īde demonstrar um comportamento regular para todas elas. Concluiu que: 1) A atividade m√°xima de toda enzima depende de uma concentra√ß√£o hidrogeni√īnica √≥tima; 2) Essa concentra√ß√£o √© uma caracter√≠stica espec√≠fica de cada enzima, desde que √† temperatura constante. Essa foi talvez, a maior contribui√ß√£o de S√∂rensen, quase que “desmistificando” as rela√ß√Ķes entre atividade enzim√°tica e acidez. Foi poss√≠vel ap√≥s essa comunica√ß√£o, por exemplo, padronizar os procedimentos industriais e instituir medidas para avaliar a qualidade dos processos fermentativos passando-se do empirismo medieval, aos processos de alt√≠ssimo rendimento que conhecemos hoje. √Č de se notar que isso ocorreu apenas no √≠nicio do s√©culo XX, s√©culos ap√≥s a Revolu√ß√£o Industrial ter iniciado. Mas ele ainda n√£o tinha terminado. Esse trabalho ficaria muito mais conhecido por uma inven√ß√£o decorrente da “pregui√ßa”: S√∂rensen inventou a escala do pH. Depois de desenhar tantos gr√°ficos e colocar pot√™ncias negativas de base 10 nas abscissas, optou por utilizar o cologar√≠timo, que se traduzia em n√ļmeros mais palat√°veis. Entretanto, a maior concentra√ß√£o hidrogeni√īnica da √°gua √©, segundo o produto i√īnico, igual a 10-7, √† temperatura de 18o C. O grande m√©rito de S√∂rensen nesse campo, foi perceber que tanto as solu√ß√Ķes √°cidas, quanto as alcalinas, poderiam ser caracterizadas pela concentra√ß√£o de √≠ons hidrog√™nio, bastando apenas saber qual √© o ponto onde as grandezas [H+] e [OH] s√£o iguais para se definir o ponto neutro, conceito elaborado pela rec√©m-lan√ßada Teoria de Arrhenius. Se [H+]>[OH] a solu√ß√£o √© √°cida e se [H+]<[OH] a solu√ß√£o √© alcalina. Foi ent√£o que surgiu a proposta de representar a concentra√ß√£o de √≠ons hidrog√™nio pelo seu cologar√≠timo e atrav√©s desse n√ļmero, a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica de solu√ß√Ķes √°cidas e alcalinas. A grandeza foi representada pelo s√≠mbolo pH¬∑, o p proveniente de potenz ou puissance significando pot√™ncia, ou mais precisamente, o expoente negativo. Com o tempo, o ponto representando o √≠on hidrog√™nio foi suprimido por raz√Ķes tipogr√°ficas e ficamos com o familiar pH, que tanto utilizamos. As analogias feitas por S√∂rensen entre a escala de pH e temperatura relacionadas a atividade das enzimas, levaram W. Mansfield Clark a escrever que em certas rea√ß√Ķes qu√≠micas o pH √© mais importante que a temperatura, propondo que ele seja expresso em oS (graus S√∂rensen) ou em unidades S√∂rensen. √Č interessante notar que a escala do pH n√£o foi a √ļnica, apesar de ser a primeira. A princ
ipal cr√≠tica, a meu ver, √© que o pH √© uma escala logar√≠tima (e n√£o direta) o que causa certa confus√£o. A figura abaixo mostra a rela√ß√£o entre a concentra√ß√£o hidrogeni√īnica e o pH compreendendo a zona de pH humana (7,00 a 7,80). Notem que no pH normal do sangue (7,40), pela inclina√ß√£o da curva, grandes varia√ß√Ķes da
[H+] podem ocorrer, sem grandes varia√ß√Ķes de pH. Al√©m disso, a escala do pH pode resultar negativa em algumas solu√ß√Ķes qu√≠micas o que dificulta seu entendimento.


Na tentativa de suplantar essas dificuldades GIRIBALDO, um qu√≠mico uruguaio e CATANI, brasileiro, publicaram separadamente, artigos nos quais defendiam a utiliza√ß√£o de suas escalas, que eram diretas. Giribaldo lan√ßou o pR em 1924 e Catani prop√īs uma escala alternativa na Revista Brasileira de Qu√≠mica em 1943. Essas escalas acabaram por n√£o conquistar a simpatia da comunidade cient√≠fica mundial e ca√≠ram no esquecimento. Atualmente que grande parte das dificuldades de compreens√£o que os estudantes apresentam quando entram em contato pela primeira vez com o Equil√≠brio √Ācido-Base √© em fun√ß√£o dessa rela√ß√£o n√£o intuitiva. Entretanto, a tentativa que alguns livros fazem de torn√°-la direta √© totalmente ineficaz e confunde, mais que explica.

O EFEITO TAMPÃO

Em fun√ß√£o de sua extrema import√Ęncia nos sistemas biol√≥gicos e tamb√©m de sua peculiaridade, optei por contar um pouco da hist√≥ria dos sistemas tamp√£o antes de passarmos √† evolu√ß√£o hist√≥rica das aplica√ß√Ķes m√©dicas do equil√≠brio √°cido-base. A no√ß√£o de efeito tamp√£o √© atribu√≠da a FERNBACH, outro fabricante de cerveja. No congresso franco-belga de cervejarias realizado em Paris no ano de 1900, Fernbach apresentou os resultados de suas experi√™ncias com malte. Chamou-lhe a aten√ß√£o o fato de que o extrato de malte √© √°cido quando testado com fenolftale√≠na e alcalino quando testado com metil-orange, duas das subst√Ęncias mais utilizadas para medir a acidez pelo m√©todo colorim√©trico, na √©poca. Como poderia uma subst√Ęncia ser √°cida e alcalina ao mesmo tempo? Como sabia da exist√™ncia de um pouco de √°cido fosf√≥rico no extrato de malte, Fernbach imaginou que o comportamento do extrato na fenolftale√≠na seria decorrente da presen√ßa de fosfatos. Entretanto, monofosfatos puros n√£o s√£o b√°sicos no metil-orange ent√£o, deveria haver uma mistura de mono e bifosfatos. Percebeu tamb√©m, que havia uma acidez ideal para a atividade enzim√°tica do extrato e que era dif√≠cil prever seu comportamento ap√≥s a adi√ß√£o de √°cidos ou √°lcalis, tal como S√∂rensen o fizera. Fernbach imaginou que a atividade enzim√°tica do extrato de malte √©, de certa forma, protegida contra a a√ß√£o inibit√≥ria de √°cidos e √°lcalis e que essa prote√ß√£o √© decorrente da presen√ßa de um mistura de fosfatos com 1 ou 2 hidrog√™nios. Em seu original alem√£o, Fernbach escreve que a mistura age como um puffer que protege a mistura da a√ß√£o de √°cidos e √°lcalis. A palavra puffer tem dois significados em alem√£o: a) pacote de tecido que se coloca em uma ferida para estancar sangramento e b) parachoque de uma locomotiva a vapor. Segundo SCH√ĖEN em seu livro Le Probl√®me des Fermentations – Paris – 1926, Fernbach empregou a palavra com o segundo significado (prote√ß√£o contra choques), independentemente do fato de que alguns ainda insistam na primeira hip√≥tese. O correspondente ingl√™s √© buffer e franc√™s tampon de onde tiramos nosso tamp√£o. Podemos definir um tamp√£o como sendo um sistema qu√≠mico que tende a manter constante (“proteger”) o pH, apesar da adi√ß√£o de √°cidos ou bases √† solu√ß√£o. Isso √© conseguido √†s custas de pelo menos 2 componentes que atuam conjuntamente, ora fornecendo √≠ons hidrog√™nio, ora fixando-os. Discutiremos as a√ß√Ķes biol√≥gicas dos tamp√Ķes nos posts seguintes. Ah, esqueci. Parece que o pH de uma cerveja √© por volta de 4,5, mas √© claro, depender√° sempre, da temperatura [2].

Bibliografia

1.Crane Jr, FE. Is there an alternative to pH? J. Chem. Educ., 1961, vol. 38 pp. 365. Para uma interessante discussão sobre o histórico, vantagens e desvantagens de outras escalas de pH.
2. P√°gina do Grupo Carlsberg.
3. J√∂rgensen, H. (1950). Theorie, mesure et applications du pH. Paris, Dunod. Na biblioteca do IQ da USP Identificador:  5416 Classifica√ß√£o:  541.3728 J82T.
4. Holter, H & M√∂ller, KM. The Carlsberg Laboratory. Carlsberg Foundation, 1976. Gentilmente cedido por Jette √Ėlsen, rela√ß√Ķes p√ļblicas da Funda√ß√£o Carlsberg, juntamente com rico material de fotos de S√∂rensen.

DEK РO Clínico e o Cirurgião

A R.T.


Chegamos à letra C. Escolhi dois dos maiores protagonistas da medicina para ilustra-la. Os outros verbetes podem ser vistos aqui.

Cirurgi√£o. Cirurgia prov√©m do latim chirurgia, que tomou do grego kheirourgia, de khe√≠r (ou őßőĶőĮŌĀŌČőĹ) m√£o + √©rgon, trabalho. “Etimologicamente, portanto, cirurgia significa trabalho manual, arte, of√≠cio, no qual se empregam as m√£os para a sua execu√ß√£o”[1]. N√£o posso deixar de citar Chiron (figura ao lado), o centauro-curandeiro, mestre de Ascl√©pio, que tem no nome a mesma raiz de “m√£o”.

Cl√≠nico. Cl√≠nica. Do franc√™s clinique, do latim clinicus, que por sua vez, obviamente, v√™m do grego klinike “que √© a pr√°tica (techn√©) de quem cuida de pacientes acamados”. Sim, porque klin√©, quer dizer cama, leito, pois o prefixo kli- indica o ato de deitar e n√£o por acaso, origina o termos inclinar, declive.[2]

Cl√≠nicos e cirurgi√Ķes t√™m atr√°s de si mil√™nios de tradi√ß√£o provenientes de ra√≠zes m√©dicas bem distintas e por isso t√™m vis√Ķes diferentes de um mesmo paciente. Tenho me debatido com o fato de que, para mim, as vis√Ķes s√£o complementares e n√£o antag√īnicas.

1. Resende, JM. Acta Cir. Bras. vol.20 no.5; S√£o Paulo;Sept./Oct.;2005.
2. Online Etymology Dictionary.
3. Figura da Wikipedia.