Piada de Médico

As piadas sempre trazem alguma coisa de verdade. Quando são contadas pelos pelos próprios protagonistas então, nem se fala. Parece que o politicamente incorreto se dissolve na figura do contador e a situação fica mais engraçada. Especificamente, em relação às “piadas de médico”, são revelados estereótipos da personalidade dos profissionais de diferentes especialidades. Vou contar duas das piadas que mais circulam no meio médico.

http://www.calculateme.com/MySpace/background-images/hundred-dollar-bill.jpgNota de Cem Dólares

Sabe como esconder uma nota de cem dólares de um médico? Você vai depender da especialidade dele para ter sucesso. Vejamos:
Como se escondem 100 dólares de um anestesista? No paciente. E de um ortopedista? Num livro de medicina. De um clínico, não precisa esconder porque ele nunca viu e não sabe o que é. E de um cirurgião-plástico? Impossível, ele vai achar de qualquer jeito!

Talvez uma das mais interessantes seja a estória d’…

Os caçadores

http://www.monfortur.pt/IMAGENS_SETEMBRO_2006/LARGADA_PATOS_2.jpgUm grupo de médicos de especialidades diferentes resolveu sair num fim-de-semana para caçar patos. O grupo era constituído por um radiologista, um patologista, um anestesista, um sanitarista, um pediatra, um clínico, um cirurgião, um ortopedista e um psiquiatra. Depois de discutirem amplamente a verba necessária para o projeto com o sanitarista, embarcaram todos, no carro super-hiper-equipado, cheio de tecnologias inovadoras do radiologista… Este, ao chegar ao local, decide não sair do carro: “É mais confortável aqui… Espero vocês e depois vejo esses ‘patos’. Depois de descerem do carro, o anestesista olha um nuvenzinha no final do horizonte e diz: “Vamos cancelar essa caçada!” No que o cirurgião imediatamente responde: “Ah, não, aqui também esse cara quer ser estraga-prazeres? Vamos caçar de qualquer jeito!”. Preparam-se então para caçada… O pediatra aponta a espingarda, mas olhando para o alvo, diz: “Coitado do patinho, ah, tão pequenininho…” E não atirou. O clínico então aproxima-se, também prepara-se para atirar, mas raciocina: “Parece um pato, tem forma de pato, bico de pato, mas… talvez… a cor das penas… por outro lado… o estilo de vôo… talvez…” E o pato voa! O cirurgião, ansioso com o resultado da caçada até o momento, chega, toma a espingarda e sai atirando em tudo o que se mexe. Vira para o patologista e diz: “Vai lá e vê o que é pato e o que não é!” O ortopedista, voluntarioso, entra no mato, volta, entra de novo, e cansado ao sair, pergunta: “Gente, mas o que é pato mesmo?” Nesse momento, o psiquiatra intervém: “Mas, pessoal, por que O PATO?”.

É isso.

Animação Francesa para Campanha da AIDS

Gerou uma certa polêmica – o leitor logo verá porque – esse filme para a campanha de combate à AIDS na França. A partir de uma “estética de grafitagem de banheiro público”, o autor dá vida a um recém-chegado “membro” do grupo e passa seu recado com extrema criatividade e bom humor. Uma mistura de “dirty Toy Story” com “Roger Rabbit pornô” bem ao gosto de uma adolescência cada vez mais acostumada a lidar com esses problemas mas a qual, nunca é demais lembrar os perigos de relações sexuais desprotegidas, e não só por conta da AIDS.

Será que uma campanha como essa seria veiculada na TV brasileira? Que tipo de reação provocaria? Bom, que cada um tire sua própria conclusão. A caixa de comentários está à disposição.

O Esteto e o Esteta

Amanti.jpg

Conversa de médico é sempre muito chata. Onde há uma “rodinha” de médicos conversando é muito difícil um não-médico ficar muito tempo ouvindo ou participando, seja porque não entende absolutamente nada do que está sendo discutido, seja porque alguns dos juízos emitidos são, para dizer o menos, fora do padrão ao qual estão habituados. Falar sobre a morte e o morrer, sobre secreções e vísceras, não é lá muito agradável. Mas, uma das coisas que mais choca os não-médicos é nosso conceito de “beleza”.

Dizer que uma lesão é “linda” ou que uma cirurgia foi “maravilhosa” é quase um pecado! Certa vez, levei uma bronca de uma professora: “Meu conceito de beleza é outro” – disse ela. “Não diga que a morte ou a doença são belos. Diga que são, no máximo, interessantes.” Fiquei pensando muito tempo naquilo. Esse raciocínio me pareceu bastante coerente e em concordância com o sofrimento dos pacientes, mas “desceu torto”. Não há um prazer mórbido, um gosto pelo sofrimento. Mas há, sim, uma admiração por uma entidade, um conceito que se autoexplica, um padrão que se confirma.

“Aquele paciente tem um sopro aórtico muito bonito”. O que isso quer dizer? Que é um sopro prototípico. O reconhecimento de uma entidade real com todas as nuances que lhe foram atribuídas por autores e/ou professores em textos e aulas teóricas é um prazer sensorial que, se não é exatamente o que se chama de prazer estético, em muito se aproxima dele. Uma cirurgia de reconstrução por mais cruenta e exposta pode – por que não? – ser considerada uma obra de arte.

Na última Piauí, há uma matéria muito interessante sobre um matemático brasileiro cujo título é: “Artur tem um problema” de João Moreira Salles. Ao falar do modo como os matemáticos “descobrem” seus objetos virtualíssimos, o autor escreve:

“A beleza seria essa intuição de uma totalidade. Esse sentimento estético é a peneira que separa o joio do trigo. Por ela só passam os objetos que, por belos, anunciam: Existo. “Passamos a vida pensando em objetos lindos“, diz Yoccoz, com um sorriso de felicidade. “O prazer estético é comparável ao da música.” Grandes matemáticos são estetas, e a beleza será, para todos eles, uma das mais poderosas ferramentas da descoberta. Pelo entusiasmo com que falam do que lhes passa pela cabeça, é como se existisse música e nós, os não-matemáticos, fôssemos todos surdos.”

Fico pensando se grandes médicos não seriam também estetas. A beleza como ferramenta de conhecimento. Aliás, a mim me parece que todo profissional que faz o que gosta poderia ser um esteta. Quem faz o que gosta busca a excelência por um prazer estético: tornar o que faz mais bonito, é sentir-se melhor.

Gravura: Franco Murer

Diagnóstico e Intuição

Muita gente pergunta como é fazer um diagnóstico clínico. Como elevar o “particular” de um paciente no consultório ou hospital ao “universal” da doença descrita no livro. O diagnóstico clínico é o momento em que o médico tenta identificar a doença através da história clínica (ativa ou passiva), procurando sinais e/ou interpretando exames subsidiários, com o desafio de não perder de vista, o próprio paciente, devido ao caráter psicológico e social que as enfermidades apresentam segundo a definição do prof. Milton Martins [1]. Não é difícil entender que o ato do diagnóstico clínico é indissociável da atividade racional ou razão. Podemos considerar, grosso modo, que a atividade racional possui duas modalidades básicas: a intuição (ou razão intuitiva) e o raciocínio (ou razão discursiva). O post anterior, tentava esboçar por meio de problemas simples, a diferença cognitiva entre os dois. Segundo Chauí [2], razão discursiva, como o próprio nome indica, discorre por uma realidade para chegar a conhecê-la, isto é, realiza vários atos de conhecimento até conseguir captá-la. Em uma sucessão de esforços de aproximação (por vários métodos) chega-se ao conceito da realidade que se quer conhecer, no nosso caso, a doença do paciente. A razão intuitiva, ao contrário, consiste num único ato do espírito, que, de uma só vez, capta por inteiro e completamente o objeto. O ato do diagnóstico clínico apesar de sua importância óbvia, por razões inexplicadas, não faz parte da grande maioria dos livros-texto de medicina. Quando abordado, é dada sempre maior importância à razão discursiva – o raciocínio clínico. O objetivo primordial desse post é chamar a atenção para o fato de que a intuição ou razão intuitiva é, no mínimo, tão importante quanto o raciocínio clínico para se chegar a um diagnóstico. Além disso, só após o reconhecimento da importância da intuição no ato do diagnóstico clínico poderemos estudá-la, disciplinando-a e colocando-a a favor do trabalho do médico, como já foi, exaustivamente realizado com sua contrapartida cognitiva, o raciocínio clínico. Talvez a principal causa destas distorções sejam interpretações do modelo de estratégias diagnósticas proposto por David Sackett [3]. Com a publicação do excelente livro Clinical Epidemiology em 1985, o modelo foi ganhando contexto e corpo e vem se popularizando principalmente entre os clínicos, sendo incorporado gradativamente ao ensino da prática médica. Em linhas gerais, segundo Sackett, seriam quatro as estratégicas básicas para chegarmos a um diagnóstico:

1) Reconhecimento de padrão (ou método do gestalt). É a percepção instantânea de que o quadro clínico do paciente é indistinguível de um padrão previamente aprendido de síndrome ou doença. O exemplo utilizado pode ser uma criança com síndrome de Down ou o “fácies” característico da doença de Graves (um forma de hipertireoidismo em que os olhos ficam saltados).

2) Método do Algoritmo. No qual o processo diagnóstico progride de acordo com uma seqüência lógica de vias pré-formatadas dicotomizadas por perguntas e respostas do tipo sim/não ou presente/ausente. São os fluxogramas de diagnóstico. O exemplo mais característico, para usar algo hoje muito em moda, são os algoritmos de trabalho do Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Por intermédio desses algoritmos, o médico sob a pressão de uma situação crítica, pode chegar a um diagnóstico de embolia pulmonar ou pneumotórax hipertensivo.

3) Método da Exaustão. Esse método ficou conhecido por esse nome pelo fato do médico não se preocupar em raciocinar sobre o dado que está por receber de seu paciente, ocupando-se apenas de acumular exaustivamente, o maior número possível de informações. A estratégia da exaustão implica no fato de que o diagnóstico deva ser feito em duas etapas. Primeiro coleta-se tudo que poderia ser pertinente ao caso depois, e apenas depois disso, procede-se à segunda etapa que consiste em pinçar as informações potencialmente úteis para se fechar um diagnóstico. Foi assim que aprendi a “tirar história” dos pacientes.

4) Método Hipotético-Dedutivo. Consiste na formulação de uma pequena lista de hipóteses seguida de manobras clínicas (história e exame físico) e paraclínicas (radiografias e exames laboratoriais) visando à redução dramática dessa pequena lista e finalmente ao diagnóstico mais provável. Ao mesmo tempo em que as hipóteses são geradas, o médico vai simultaneamente realizando pequenos “bits” de procura por dados e sinais físicos que suportem sua hipótese. Essa estratégia é utilizada pela grande maioria de clínicos experimentados inconscientemente e parece ser algo inerente ao raciocínio investigacional humano, pois, mesmo alunos do primeiro ano da faculdade de medicina, submetidos ao mesmo estudo, demonstraram o mesmo tipo de comportamento.

Podemos analisar as estratégias diagnósticas sob a ótica de quem procura por indícios de intuição nelas. De imediato, o reconhecimento de padrão parece ser a categoria que melhor preenche a definição de razão intuitiva: captação de uma só vez da essência do objeto a ser conhecido, como um ato único do espírito. Entretanto, em análise mais cuidadosa percebemos que o reconhecimento de padrão é um re-conhecimento. O indivíduo deve ter “conhecido” a doença pelo menos uma vez antes. Normalmente, isto se dá através de outro médico, o que o torna refém do ponto-de-vista de um terceiro. Que dizer então, de doenças que nunca vimos antes? Em se tratando de razão intuitiva, nos permitimos intuir um conceito que não temos, mas não costumamos usar a intuição, até por uma questão de treinamento profissional, para conhecer uma doença que nunca vimos! Esse procedimento seria um “gerador” de doenças na dependência da variedade de seus quadros clínicos, e de fato, era assim que ocorria antes. Portanto, o reconhecimento de padrão é uma estratégia que parece mais se utilizar de padrões pré-formatados de entidades patológicas. O diagnóstico é então, efetuado por simples comparação não se constituindo assim, num meio para utilização da razão intuitiva.

Se por um lado, as estratégias do algoritmo e da exaustão são quase que abordagens mecanicistas do ato diagnóstico, por outro, a estratégia hipotético-dedutiva envolve uma etapa de geração de hipóteses que parece ter algo de intuitivo. O próprio Sackett faz a pergunta crucial: de onde vêm as hipóteses? Em apenas um parágrafo, a resposta de E. J. Moran Campbell, o grande fisiologista respiratório: “muitas, se não a maioria (das hipóteses), provém de nossa visão de rótulos diagnósticos como idéias explicativas que amarram nossa compreensão da biologia humana às enfermidades de nossos pacientes. Também, e especialmente com a experiência, muitas hipóteses saltam aos olhos por reconhecimento de padrão de um tipo que gera possibilidades múltiplas em lugar de uma única, de muito alta probabilidade”. Não há maiores comentários sobre o assunto no livro apesar da beleza e profundidade da frase. A primeira oração refere-se à tensão que é quebrada quando fazemos um diagnóstico (ou pensamos que fazemos). Cuidar de um paciente sem diagnóstico é um dos fatores de maior estresse psicológico para um médico. Daí a tensão que faz gerar hipóteses. Quando uma delas se encaixa (ou parece se encaixar), o médico se sente em território conhecido e fica seguro de si e de seus atos. A segunda oração merece um pouco mais de reflexão. Diz ela que com a experiência, algumas hipóteses são criadas por reconhecimento de padrão, mas de um tipo especial, pois ao invés de uma hipótese de alta probabilidade como já discutido acima, gera várias que necessitam ser
demonstradas através de uma atividade intelectual. Seriam a geração de hipóteses e sua posterior dedução apenas uma seqüência de tentativas frustradas de reconhecimento de padrão na qual se necessitam mais dados para sua comprovação? Para responder a essa pergunta, precisamos conhecer um pouco mais sobre o mecanismo gerador das hipóteses. Há evidências [4] de que uma hipótese diagnóstica é formulada antes do primeiro minuto de uma consulta. E, aproximadamente 6 minutos após ouvir a queixa principal do paciente, um médico bem treinado é capaz de formular uma hipótese diagnóstica que em 75% das vezes é o diagnóstico correto. Ora, todos esses achados lembram muito um processo intuitivo. A intuição, por sua vez, pode ser o ponto de chegada, a conclusão de um processo de conhecimento, e pode também ser o ponto de partida de um processo cognitivo. O processo de conhecimento, seja o que produz uma intuição, seja o que parte dela, constitui a razão discursiva ou o raciocínio. Pode-se então, imaginar que a estratégia hipotético-dedutiva parte de uma intuição e através do raciocínio chega a confirmação desta intuição ou a uma nova, com outputs de hipóteses diagnósticas como mostra a figura. Da maneira como vemos a estratégia hipotético-dedutiva, a intuição é, no mínimo, tão utilizada quanto raciocínio clínico para se atingir um diagnóstico.

[1] Nunes, MPT & Martins, MA. História Clínica. Semiologia Clínica. 2001. páginas 11-19.
[2] Chauí, M. Convite à Filosofia. 2000.
[3] Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. páginas 3-18.
[4] Barrows HS, Norman GR, Neufeld VR, Feightner JW. The clinical reasoning of randomly selected physicians in general medical practice. Clin Invest Med. (5) 1:49-55. 1982.

Saúde, Doença, Êxito Técnico e Sucesso Prático

ResearchBlogging.orgUma série de posts do Cretinas (aqui e aqui) servirão como mote para uma delimitação que há tempos eu gostaria de ter feito. Nos posts é feita uma crítica sobre os gastos do SUS com métodos “alternativos” de tratamento como homeopatia, acupuntura, tai-chi-chuan, etc. Longe, mas muito longe mesmo, de defender o governo quanto a algumas políticas de saúde adotadas, e de defender tais práticas “alternativas” sobre as quais já confessei minha ignorância (aqui e aqui), acho que chamar esse tipo de atitude de desonestidade intelectual é “pegar um pouco pesado”. Em particular, pelo fato de que, na minha opinião, há uma confusão conceitual entre saúde e doença na base desse raciocínio e que será o motivo desse post.

(Antes de mais nada, ninguém perguntou aos pacientes submetidos a esses programas se eles sentiram melhor ou não. Era a primeira coisa a ser feita antes de qualquer tipo de crítica. O acolhimento que determinadas práticas dentro de um contexto do “cuidado em saúde”, proporcionam é, por si mesmo, terapêutico. Pelo que pude apurar (informalmente), houve aumento dos gastos em decorrência do aumento enorme das solicitações desse tipo de programa. Ver o outro lado é fundamental.)

Mas façamos um exercício – como Zé Ricardo Ayres fez – para tentarmos aumentar nossa compreensão sobre o binômio saúde-doença. Se perguntarmos a um grupo de pessoas “você se sente saudável?” quantos responderiam “sim”, quantos “não” e quantos não saberiam dizer, é difícil de estimar. Se, por outro lado, perguntássemos “você está doente?” as respostas seriam presumivelmente mais uniformes. A ideia aqui será demonstrar que saúde e doença fazem parte de universos bastante diferentes, falam de coisas diferentes e de maneiras inteiramente diferentes. Alguém com diabetes controlado ou soropositivo para o HIV pode responder que se sente saudável apesar de ter de fato, uma doença. Por outro lado, um indivíduo em quem não se diagnostica nenhuma doença, pode não ter a vivência da saúde. A alguém que respondesse “sim” à pergunta se estava doente, poderíamos continuar perguntando “mas que tipo de doença você tem?”. Entretanto, ao que respondeu “sim” à pergunta se estava saudável, não faz sentido perguntar “mas que tipo de saúde você tem?”. Talvez, fosse mais racional perguntar “o que você quer dizer com isso?”. Já, perguntar ao “doente” “o que você quer dizer com estar doente, ou estar diabético ou estar com HIV?” é que não faz sentido! O significado de “diabetes” e “HIV” está validado em qualquer discussão sobre o assunto. Isso quer dizer que tem validade  intersubjetiva (entre sujeitos). Dito de outro modo, no caso do diabetes, uma “racionalidade de caráter instrumental já deixou claro de antemão para os participantes do diálogo que o conhecimento das regularidades e irregularidades do nível de glicose circulante em nosso sangue fornece elementos para prever e controlar alterações morfofuncionais indesejáveis, com efeitos que vão de sensação de fraqueza até a morte.” O lado da saúde, não tem a mesma validação. Existe, portanto, uma assimetria enorme de legitimidade de discursos, favorecendo o que se chamou de discurso casual-controlista da abordagem biomédica que predomina amplamente. Essa predominância é que permite a algumas correntes tachar as atuais práticas de saúde como “desumanizadas” por um lado e, por outro, abre a perspectiva a críticas sobre a cientificidade de determinadas políticas, em especial, às relacionadas à medicinas alternativas, como fez o Cretinas.

É preciso separar os conceitos de êxito técnico e sucesso prático. Êxito técnico refere-se à razão instrumental da ação – por exemplo, se uso um vasodilatador para redução da pressão arterial, consigo diminuir o risco de acidentes cardiovasculares, ponto final. Sucesso prático diz respeito à atribuição de valores e implicações simbólicas, relacionais e materiais do fato de um paciente ser hipertenso. O que significa para esse paciente assumir a identidade de hipertenso? Nas palavras de Ayres, “êxito técnico diz respeito a relações entre meios e fins para o controle do risco ou dos agravos à saúde, delimitados e conhecidos pela biomedicina. O sucesso prático diz respeito ao sentido assumido por meios e fins relativos às ações de saúde frente aos valores e interesses atribuídos ao adoecimento e à atenção à saúde por indivíduos e populações”. As relações são objeto da razão instrumental e da ciência médica, já sabemos. Já, as ações de saúde causam efeitos nos indivíduos e os significados desses efeitos – o sentido – são objeto de uma razão prática. É aqui que a coisa se complica. A razão prática é eminentemente ética: se preocupa com os meios para atingir os fins. Digo a um paciente “o Sr. é hipertenso, precisa tomar esse remédio!” Ele poderia responder “Dr., não tenho dinheiro para tomar esse remédio; ou, não quero tomar esse remédio; ou ainda, não sou hipertenso!” Como proceder? Deveria mostrar a esse paciente um artigo dizendo que é melhor ele tomar a medicação? Um êxito técnico não garante o sucesso prático. Cabe discutir se o contrário, o sucesso prático sem sua contrapartida instrumental do êxito técnico, é lícito ou não. Entretanto, só essa discussão já valeria todo o trabalho do post, pois sua simples instauração reconhece que a medicina não é redutível à ciência médica.


Fonte: Ayres, J. (2007). Uma concepção hermenêutica de saúde Physis: Revista de Saúde Coletiva, 17 (1) DOI: 10.1590/S0103-73312007000100004

Diagnóstico

Diagnóstico vem do grego, pra variar: διάγνωση, onde δια dia- “por meio de”, and γνώση gnosis “conhecer”. Para os gregos era a identificação da natureza de alguma coisa. Já falamos sobre diagnóstico e desdiagnóstico. O momento do diagnóstico é um aliviador de tensão dos dois lados da mesa do consultório, apesar de ser mais um começo do que um fim. Muita gente já se interessou sobre esse momento e tentou entender como um médico chega a ele. Eu vou tentar dar minha contribuição. Para isso, vou utilizar alguns exemplos tirados de um interessante livro chamado “A Banheira de Arquimedes” de David Perkins, matemático e estudioso de inteligência artificial do Massachusetts Institute of Technology. Os exemplos são próximos de dois modos-padrão de como um médico diagnostica certas doenças. Depois discutiremos a resolução de cada um.

Exemplo 1 – A soma abaixo está expressa em letras. No lugar de um dos dígitos de 0 a 9, temos as letras A, B e C. Dada a soma, qual o valor de A, B e C?

    A A
+ B B
C B C

Exemplo 2 – Faça quatro linhas retas que passem por todos os nove pontos no diagrama a seguir, sem levantar o lápis do papel (Moçada, não vale passar pela mesma reta 2 vezes, ok?).

•   •   •
•   •   •
•   •   •
E aí? Conseguiu resolver, digo diagnosticar? O leitor perceberá que os problemas são bastante diferentes em relação às aptidões cognitivas requeridas para sua resolução. No exemplo 1 podemos chegar a resposta correta apenas nos utilizando de um raciocínio lógico – passo a passo, por eliminação e tentativa-e-erro. O exemplo 2 é diferente. Ficamos muito tempo girando em círculos, quase que sem sair do lugar. Rabiscamos várias retas, mas parece haver uma “pegadinha” (que não há!) na solução. Estudos indicam que esse tipo de problema, ou é resolvido em alguns minutos ou a tendência é abandoná-lo. Qual será sua alternativa?

O Palácio Industrial

(via 100nexos)


“Mechanistic explanations seek to reduce principles to the least possible number, to explain in terms of the least common denominator, of parts rather than wholes, conditions rather than reasons. They seek to place all explanations at one level. A mechanistic explanation must be both logically simple and automatic.” (Marjorie Grene)

Segundo Ernst Cassirer [1] parece ter sido Driesch em 1904 quem primeiro adiantou a ideia de “mecânica do desenvolvimento”. Roux [2] (foto), entretanto, radicalizou o conceito e sugeriu um “novo ramo na ciência biológica cuja missão seria demonstrar a completa analogia entre a biologia e a física”. Para que esse intento tivesse êxito, era necessário que o organismo fosse regido eminentemente por forças mecânicas. O mecanicismo começava a fazer frente às potencialidades aristotélicas, dínamys e enteléquia, que tanta confusão e discussão haviam causado até então. O mecanicismo ainda povoa o pensamento ocidental, seja por suas explicações, seja pelo temor da influência no modo de ser humano.

Um bom exemplo disso é Fritz Kahn. Em 1927, ele concebeu o homem como palácio industrial e várias outras ilustrações que recentemente foram compiladas em um livro. Sua figura do homem-máquina pode ser vista aqui. Henning Lederer é um artista plástico contemporâneo fanático por mecanismos. Além de “animar” o Palácio Industrial de Kahn, animou outras obras de arte sempre tendo como tema mecanismos altamente complexos que acabam por determinar a vida do homem, quase que como uma inversão do “mecanicismo” original. Abaixo vão o “Homem como Palácio Industrial” e o “Showreel” ambos de 2009. Feliz 2010 a todos!

Der Mensch als Industriepalast [Man as Industrial Palace] from Henning Lederer on Vimeo.

Showreel 2009 from Henning Lederer on Vimeo.

[1] Cassirer, E. El problema del conocimiento IV. Fondo de Cultura Económica. Mexico. 5a reimpressão. 1993. pág 229-262.
[2] Roux, W. Der Entwicklungs-Mechanik. 1905. apud [1].
Foto de Wilhelm Roux daqui.

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