Pergunta Fértil

Eu gosto de quest√Ķes √©ticas. Talvez porque n√£o haja um gabarito para este tipo de quest√£o. (Fazer prova que n√£o tem gabarito √© uma del√≠cia!). Sen√£o, vejamos…

O n√ļmero de fertiliza√ß√Ķes in vitro humanas vem crescendo quase que exponencialmente os √ļltimos anos. As estat√≠sticas reais s√£o dif√≠ceis de obter dado que grande parte desses procedimentos s√£o realizados em cl√≠nicas particulares e n√£o nos servi√ßos p√ļblicos. (A prolifera√ß√£o de cl√≠nicas de reprodu√ß√£o assistida, entretanto, deve querer nos dizer alguma coisa). Isso se deve a evolu√ß√£o desse tipo de tecnologia e tamb√©m √† maior procura pelo m√©todo. A maior procura do m√©todo deve levar em considera√ß√£o o fato de que os casais est√£o unindo-se mais tarde e gerando filhos mais tarde, o que dificulta o processo.

Numa fertiliza√ß√£o in vitro s√£o retirados √≥vulos da mo√ßa que s√£o incubados com os espermatoz√≥ides do rapaz numa placa de Petri (vidro). S√£o gerados v√°rios ovos/embri√Ķes, beb√™s em potencial, nesse processo e que s√£o congelados com objetivo de serem implantados ap√≥s um tratamento hormonal da m√£e visando preparar seu √ļtero o melhor poss√≠vel para receb√™-los. S√£o implantados de 1 a 3 embri√Ķes, a depender do caso. Os restantes, s√£o guardados, congelados. Depois de um tempo, podem ser utilizados ou descartados pois t√™m um prazo de validade. Agora, p√°ra e presta aten√ß√£o.

Descartar embri√Ķes pode significar 2 coisas diferentes. Para um grupo “descartar embri√Ķes” pode ser jogar produtos de uma fertiliza√ß√£o in vitro fora. Ponto. Para outro grupo, “descartar embri√Ķes” pode ser assassinar crian√ßas inocentes, cometer um crime contra a humanidade, matar algu√©m da pr√≥pria esp√©cie, etc. Agora imagine fazer “experi√™ncias” com esses embri√Ķes que seriam descartados. H√° que diga que alguns desses embri√Ķes t√™m c√©lulas-tronco com excelente potencial para regenera√ß√£o de tecidos humanos e que isso pode significar que o tratamento para algumas doen√ßas humanas ser√° prorrogado por tempo indeterminado, caso n√£o possamos utiliz√°-las para estudo.

Pergunta (os coment√°rios est√£o abertos para as respostas):

1. Voc√™ √© a favor ou contra o uso de embri√Ķes humanos preparados para fins reprodutivos e que seriam descartados para estudos com c√©lulas-tronco?

Abortamentos e Cesarianas

Parto Ces√°rea

– Nasceu?! Que legal! Foi parto normal?

– Normal…. Pro m√©dico, n√©?

Diálogo entre uma puérpera e o editor deste blog.

Foi manchete este fim-de-semana a informa√ß√£o do Minist√©rio da Sa√ļde dando conta de que, pela primeira vez, o Brasil registrou mais cesarianas do que partos normais num ano: 52% no total. Segundo reportagem da Folha de S. Paulo, no setor privado, a taxa de cesarianas √© est√°vel desde 2004 e gira em torno de 80%. No Sistema √önico de Sa√ļde (SUS), o n√ļmero vem aumentando e passou de 24% para 37% na √ļltima d√©cada.

Os termos¬†ces√°rea ou cesariana n√£o parecem ter a ver com J√ļlio C√©sar, supostamente nascido deste procedimento, como me foi ensinado na faculdade. Como o professor Joffre ressalta “a palavra¬†ces√°rea¬†e as express√Ķes¬†parto ces√°reo¬†e¬†opera√ß√£o cesariana vinculam-se ao verbo latino caedo,¬†caesum, caedere,¬†que equivale ao grego t√©mno, cortar.¬†Dele derivam¬†caesus,a,um,¬†cortado; caeso,¬†onis,¬†ceso ou ces√£o;¬†caesura,¬†corte;e¬†caesar,¬†aris,¬†com o mesmo sentido decaeso,¬†onis,¬†isto √©, aquele que √© tirado do ventre da m√£e, ou¬†“qui caeso matris utero nascitur”.¬†As palavras cis√£o e ciso¬†v√™m da mesma raiz. (N√£o confundir com siso, do latim¬†sensum, que originou o tal dente do ju√≠zo).

√Č conhecido o fato de o Brasil ser o campe√£o mundial de cesarianas tendo, inclusive, sido bastante criticado por isso (uma pequena compila√ß√£o de links: unnecesarean, guttmacher com uma refer√™ncia brasileira, outra refer√™ncia¬†em pdf, outro¬†estudo¬†do Lancet [assinantes], entre outros tantos). Mas, como o t√≠tulo do post sugere, gostaria de fazer um paralelo aqui entre abortamentos e cesarianas.

Vamos aos conflitos de interesse primeiro. N√£o acredito no abortamento como m√©todo anticoncepcional em sa√ļde p√ļblica porque ele n√£o funciona bem para isso. Mas, quer queiram setores da igreja, o Estado Teocr√°tico Brasileiro, sociologistas, m√©dicos e etc, etc, ele √© uma prerrogativa feminina. O abortamento deve ser “acess√≠vel, seguro e extremamente raro”, como j√° se disse. √Č um dos sinais do abismo existente entre as classes sociais brasileiras a maneira como sua pr√°tica permeia os v√°rios segmentos da popula√ß√£o feminina do pa√≠s: de agulhas de tric√ī, citotecs e o seja-o-que-deus-quiser, a cl√≠nicas altamente aparelhadas e com mordomias de grandes hospitais. (N√£o vou nem discutir sobre as quest√Ķes dos fetos mal-formados e do risco de morte da m√£e, porque a√≠ j√° seria muito para esse post. Veja minhas posi√ß√Ķes sobre o assunto¬†aqui, aqui e aqui).

Voltando ao espanto causado pelas cesarianas. O parto ces√°rea seguiria o mesmo racioc√≠nio do abortamento. √Č uma prerrogativa da mulher querer ter seu beb√™ por via vaginal ou cir√ļrgica. O problema √© que essa decis√£o nunca √© totalmente esclarecida e aqui entra o papel do m√©dico. Eu fiz 5 partos normais durante meu curso m√©dico. Em alguns, passei a noite ao lado de mo√ßas se contorcendo de dor sem al√≠vio nenhum. Se n√£o houvesse alternativa, tudo bem, o presente da maternidade sempre vai compensar qualquer coisa, pelo menos √© o que elas dizem. Mas se h√° uma forma diferente na qual a rela√ß√£o risco/benef√≠cio √© aceit√°vel, por que n√£o tentar? Quem decide? O m√©dico e a m√£e, mais ningu√©m.

O m√©dico entretanto, deve fazer o mesmo papel que faria quando se lhe apresenta algu√©m querendo retirar um feto indesejado. Expor, com a maior isen√ß√£o moral poss√≠vel, os riscos dos procedimentos e posicionar-se. Essas n√£o s√£o decis√Ķes que cabem apenas ao paciente. Dizer que n√£o faz ou prescreve procedimentos abortivos √© totalmente leg√≠timo. O paciente deve saber que isso √© proibido no Brasil e que o m√©dico que o faz est√° em importante¬†risco de processo. Com a ces√°rea, a situa√ß√£o √© atenuada, mas semelhante. N√£o h√° proibi√ß√£o, mas h√° indica√ß√Ķes cl√≠nicas mais ou menos precisas. Se a gestante quer uma cesariana, o m√©dico deve expor os riscos e posicionar-se. O problema √© que h√° um vi√©s do m√©dico favorecendo o procedimento. A√≠ junta a fome com a vontade de comer. E com isso, eu n√£o posso concordar.

Vamos colocar uns dados nessa discuss√£o. Os obstetras e a Organiza√ß√£o Mundial de Sa√ļde estimam que aproximadamente 15% dos partos devam¬†ser cesarianos por complica√ß√Ķes relacionadas aos mesmos. Se nos hospitais privados de S√£o Paulo – capital, a taxa est√° em torno de 80%, segundo a Folha, temos que explicar o excesso de 65% em favor das cesarianas. H√° uma entidade batizada em ingl√™s com a sigla CDMR para Caesarean delivery on maternal request¬†(ces√°rea por solicita√ß√£o da m√£e). Existem fortes ind√≠cios, segundo o estudo do Lancet citado acima, de que esse “movimento” tenha se iniciado no Brazil e disseminado-se para outros pa√≠ses. Estima-se que esse tipo de “indica√ß√£o” possa responder por at√© 20% dos casos de partos cir√ļrgicos. O estudo de Zhang (abaixo) avaliou 1,1 milh√£o de partos n√£o-gemelares durante 13 anos no sudeste da China e mostrou um aumento significativo no n√ļmero de partos cesarianos em grande parte devidos a CDMR. Em alguns locais, as indica√ß√Ķes por solicita√ß√£o das m√£es chegaram a 50% das ces√°reas. No Brasil, Osis e colegas (abaixo) foram tentar entender porque tanta ces√°rea. Avaliaram 656 mulheres de S√£o Paulo e Pernambuco, usu√°rias do servi√ßo p√ļblico, e as dividiram em 2 grupos. O primeiro constitu√≠do de mulheres que tinham a experi√™ncia de um parto vaginal pr√©vio e que depois tiveram um cesariano. O outro, constitu√≠do apenas de mulheres com parto cesariano. 90,4% das mulheres que tinham tido pelo menos um parto vaginal consideraram-no melhor, contra¬†75,9% entre as que s√≥ tinham ces√°rea (o n√ļmero das que tinham tido apenas partos normais √© muito pequeno no estudo e isso se constitui num vi√©s importante). Se as que tinham ces√°rea tivessem entrado em trabalho de parto, o resultado ficava semelhante (45,5% e 42,8%). 47,1% das que tiveram parto vaginal disseram que ele n√£o tinha desvantagens, contra 30,3% das que n√£o tiveram. Por outro lado, 56,7% das mulheres que s√≥ tiveram cesarianas referiram que n√£o ter contra√ß√Ķes era a principal vantagem do m√©todo, contra 41,7% das outras. A conclus√£o do artigo √© que a dor √© importante mas as mulheres avaliam-na como secund√°ria. Em primeiro lugar a sa√ļde da crian√ßa e o p√≥s-operat√≥rio. Al√©m disso, no Brasil √© muito importante a possibilidade de realizar uma laqueadura (“amarrar as trompas”) para esteriliza√ß√£o e isso pesou na escolha da via para o parto. Isso se constitui numa falha grave das pol√≠ticas de Sa√ļde P√ļblica desses dois estados no que se refere ao controle da natalidade, segundo outro artigo. N√£o se pode substituir um erro por outro.

Para concluir esse longo post, eu diria que:

1. √Č leg√≠timo uma m√£e querer uma ces√°rea (CDMR), assim como √© leg√≠timo uma m√£e n√£o querer levar adiante uma gravidez indesejada¬†– prerrogativas dela, exclusivamente – desde que ela esteja totalmente esclarecida das consequ√™ncias que tais procedimentos realmente implicam. ¬†(H√° quem discuta sobre o que √© estar “totalmente esclarecido” afirmando ser imposs√≠vel ao leigo esclarecer sobre procedimentos com consequ√™ncias t√£o complexas, o que gera implica√ß√Ķes no tal consentimento informado, instrumento sem o qual n√£o se faz NENHUMA pesquisa cl√≠nica, s√≥ para se ter uma ideia do tamanho do problema com o qual estamos a lidar).

2. O médico tem um papel fundamental na escolha da via do parto e deve despir-se de suas preferências individuais para aconselhar a gestante. Dada a enorme dificuldade em se fazer isso (até porque, um médico confia nas suas habilidades tanto para um como para o outro procedimento), não é totalmente descabido ouvir uma segunda opinião sobre o assunto. Isso diminui, com certeza, o viés. Mas aumenta a insegurança; outra escolha difícil.

3. O excesso de ces√°reas √© um dos exemplos de medicaliza√ß√£o da medicina. Como a calv√≠cie, a timidez e a agita√ß√£o infantil, nos mostra como transformar “desvios” arbitr√°rios da normalidade em patologias manipul√°veis tecnicamente.

Foto tirada do blog Parir é Nascer.

ResearchBlogging.orgZhang, J., Liu, Y., Meikle, S., Zheng, J., Sun, W., & Li, Z. (2008). Cesarean Delivery on Maternal Request in Southeast China Obstetrics & Gynecology, 111 (5), 1077-1082 DOI: 10.1097/AOG.0b013e31816e349e

ResearchBlogging.orgOsis MJ, P√°dua KS, Duarte GA, Souza TR, & Fa√ļndes A (2001). The opinion of Brazilian women regarding vaginal labor and cesarean section. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 75 Suppl 1 PMID: 11742644

Stravinsky, Roth e a Grand Place

Grand Place, Bruxelas, Bélgica 2011

Pessoas que me cercam costumam usar a palavra “atormentado” para definir um estado de esp√≠rito que, por vezes, me consome. Um estado de profunda introspec√ß√£o e fixa√ß√£o por temas ou autores ou m√ļsicas ou qualquer que seja a pe√ßa intelectual que se encaixe nesse cen√°rio. N√£o seria uma tristeza, nem um estado depressivo. √Č uma sensa√ß√£o de percep√ß√£o de sangue correndo nas veias, de pensamentos trespassando o esp√≠rito, uma senci√™ncia do tempo; coisas assim. O que √© engra√ßado nisso tudo √© que volta-e-meia acabo arrumando uma rela√ß√£o entre esses v√°rios objetos de tempor√°ria obsess√£o, rela√ß√£o que talvez s√≥ exista na minha cabe√ßa, ex√≠mia em encontrar padr√Ķes onde, no mais das vezes, eles n√£o existem. Quando existem, h√° quem chame essa visualiza√ß√£o de intui√ß√£o. E de repente, por uns breves segundos, intu√≠mos um sentido para o mundo para logo depois, essa bruma de hiperconsci√™ncia se dissipar num cotidiano qualquer. Querem um exemplo?

Vamos com um fundo musical primeiro. Stravinsky. Estou fascinado por Stravinsky. Para se ter uma ideia do meu conhecimento de m√ļsica erudita, raramente ouvi algo al√©m de Bach (o velho) e Mozart (pe√ßas principais). Haendel (sinfonia aqu√°tica) √© legal. Pronto, acabou. N√£o tenho ouvido para coisas muito complicadas e prefiro ritmos e improvisa√ß√Ķes. Villa-Lobos, s√≥ no viol√£o do Egberto. No feriado, entretanto, vi o filme Coco Chanel & Igor Stravinsky de Jan Kounen. Desde ent√£o, escutei tudo o que pude de Stravinsky (al√©m de descobrir em peregrina√ß√£o fren√©tica, que as grandes lojas de discos de S√£o Paulo n√£o sabem e n√£o t√™m absolutamente nada sobre ele). H√° uma m√ļsica no filme, ironicamente chamada de “Les 5 easy piece pour piano solo” em seu primeiro movimento, um andante,¬†que √©, como diria, tenebrosa? Sombria? Mas ao mesmo tempo, prodigiosa na sua simplicidade. Depois disso, ouvi a Petrushka, as sinfonias para violino (sensacionais), ouvi tudo que consegui… A m√ļsica de Stravinsky foi uma surpresa de grandiosidade para mim, como uma prosa nietzscheana, como uma explos√£o sexo-lingu√≠stica em Miller, como a vol√ļpia de uma cerveja na Grand Place em Bruxelas.

Fiquei tamb√©m fascinado pela palavra n√™mesis e por N√™mesis, a deusa. Descobri que h√° um livro chamado a “N√™mesis da Medicina” de Ivan Illich, veja s√≥. Illich morreu em 2002 e no ano seguinte foi re-publicado um artigo – a partir de seu original no The¬†Lancet de 1974 – com o resumo das ideias do livro no anivers√°rio de seu falecimento (abaixo). A deusa N√™mesis √© a deusa da vingan√ßa, mas n√£o uma vingan√ßa qualquer. Ela personifica a vingan√ßa divina a quem sucumbe √†¬†hybris, uma mistura de soberba com “sem-no√ß√£ozismo”, que leva um mortal a “se achar” perante aos deuses e, obviamente, a fazer enormes besteiras. Illich come√ßa o artigo com a seguinte frase (em livre tradu√ß√£o): “Nas √ļltimas d√©cadas a pr√°tica m√©dica profissional tem se tornado uma grande amea√ßa √† sa√ļde.” Prossegue dizendo que “as assim chamadas profiss√Ķes da sa√ļde t√™m um poder morbidizante indireto – um efeito anti-sa√ļde (healthdenying)¬†estrutural.” Esta √ļltima sindrome, √© batizada de N√™mesis M√©dica. Em uma interpreta√ß√£o particular do mito de Prometeu, Illich o coloca como vil√£o da hist√≥ria e o aproxima do “homem-comum” contempor√Ęneo que provocou a inveja dos deuses e atraiu para si sua pr√≥pria n√™mesis. N√™mesis que agora se tornou end√™mica, como um efeito colateral do progresso, disseminada em v√°rias atividades, inclusive na pr√≥pria medicina.

Nêmesis é também o título de um romance de Philip Roth (vejam interessante resenha no Amálgama). O livro é ambientado em Newark РEUA na época da epidemia de poliomielite bulbar que acometeu a América do Norte e a Europa na década de 50. (A mesma epidemia que possibilitou a criação das unidades de terapia intensiva). Nesse livro, a nêmesis é a pólio, veja só.

Fiquei ouvindo Stravinsky pelo YouTube do celular no carro no tr√Ęnsito massacrante de S√£o Paulo uma semana inteirinha. Fiquei lendo n√™mesis, m√©dicas e n√£o-m√©dicas, ouvindo Stravinsky. Comecei um romance sobre p√≥lio, lembrei de viagens, pra√ßas, mo√ßas e cervejas… tudo ouvindo Igor (virei √≠ntimo). Intui que isso talvez seja, precisamente, viver. Atormentado. O duro √© viver comigo…

ResearchBlogging.orgIllich, I. (2003). Medical nemesis Journal of Epidemiology & Community Health, 57 (12), 919-922 DOI: 10.1136/jech.57.12.919

Ao Cientista Totalit√°rio

“Na coloca√ß√£o dos problemas hist√≥rico-cr√≠ticos, n√£o se deve conceber a discuss√£o cient√≠fica como um processo judici√°rio, no qual h√° um r√©u e um promotor, que deve demonstrar, por obriga√ß√£o de of√≠cio, que o r√©u √© culpado e digno de ser tirado de circula√ß√£o. Na discuss√£o cient√≠fica, j√° que se sup√Ķe que o interesse seja a pesquisa da verdade e o progresso da ci√™ncia, demonstra ser mais avan√ßado quem se coloca do ponto de vista de que o advers√°rio pode expressar uma exig√™ncia que deva ser incorporada, ainda que como momento subordinado, na sua pr√≥pria constru√ß√£o. Compreender e valorizar com realismo a posi√ß√£o e as raz√Ķes do advers√°rio (e o advers√°rio √©, em alguns casos, todo o pensamento do passado) significa justamente estar liberto da pris√£o das ideologias (no sentido pejorativo, de cego fanatismo ideol√≥gico), isto √©, significa colocar-se em um ponto de vista cr√≠tico, o √ļnico fecundo na pesquisa cient√≠fica”.

O texto √© de Antonio Gramsci e foi escrito entre 1932 e 1933 e serve n√£o apenas para a coloca√ß√£o de problemas hist√≥rico-cr√≠ticos. Serve para a vida. Nenhum tipo de totalitarismo √© aceit√°vel. Tamb√©m o da ci√™ncia n√£o o √©. Pense nisso quando for discutir “cientificamente” da pr√≥xima vez. Voc√™ n√£o tem a verdade, tem apenas um modelo capaz de prever resultados de um n√ļmero limitado de experimentos. A Verdade √© outra coisa…

Consultei a excelente colet√Ęnea de Carlos Nelson Coutinho “O Leitor de Gramsci”. Ed. Civiliza√ß√£o Brasileira.

O Livrinho do Convênio

 

O livrinho do conv√™nio vem com os m√©dicos que voc√™ pode escolher de acordo com seu plano. √Č uma escolha “livre” teoricamente porque voc√™ tem v√°rias op√ß√Ķes de especialistas m√©dicos e profissionais da √°rea da sa√ļde.

Nada representa tão bem a promessa do capitalismo tardio na relação que constitui a medicina:

O poder verdadeiro das falsas escolhas.

Laringe e Ressentimento

O tumor lar√≠ngeo do ex-presidente Luis In√°cio Lula da Silva foi not√≠cia durante todo o fim-de-semana e manchete em jornais de todo o mundo. O tumor √© do tipo comum e de agressividade m√©dia,¬†diz o laudo da bi√≥psia de hoje¬†ontem e Lula dever√° instalar um cateter para realiza√ß√£o de quimioterapia. N√£o √© caso cir√ļrgico. Dois coment√°rios sobre tudo isso.

1. O problema come√ßou com uma rouquid√£o. Das causas conhecidas, os tumores malignos n√£o s√£o a maioria. A lista abaixo mostra as causas poss√≠veis. De longe, as laringites e as les√Ķes benignas s√£o as mais comuns.

РLaringite aguda, auto-limitada e relacionada às doenças respiratórias e uso errado da voz.
– Laringite cr√īnica. Muito associada √† doen√ßa do refluxo ou a mecanismos de fala viciosos.
– Les√Ķes benignas das cordas vocais (os famosos p√≥lipos).
– Tumores malignos
– Quadros neurol√≥gicos (Parkinson, derrames ou les√Ķes dos nervos lar√≠ngeo recorrente).
– Quadros psiqui√°tricos
РDoenças sistêmicas (amiloidose) e outros quadros muito raros

Toda vez que algu√©m famoso tem um diagn√≥stico bomb√°stico, eu fico apreensivo. Alguns m√©dicos ganham destaque e procedimentos que nem sempre s√£o os mais recomendados, ganham os meios de comunica√ß√£o. Como vivemos na sociedade do espet√°culo, o resultado √© que as pessoas acabam achando que √© melhor fazer uma tomografia ou resson√Ęncia de corpo inteiro e procurar por bolinhas ou bolotas espalhadas pelo organismo e solicitar, ent√£o, que um bom cirurgi√£o as retire.¬†Gente, a medicina n√£o funciona assim. Hoje, um paciente muito sagaz e fazedor contumaz de check-ups me perguntou por que neles n√£o se realizam exames neurol√≥gicos, eletroencefalogramas ou mesmo uma tomografia nesse tipo de “medicina”. √Č mesmo, n√©? – pensei. Talvez porque saibamos menos a respeito do sistema nervoso?¬†Ou porque o cora√ß√£o tem mais marketing? O que dizer da laringe, ent√£o? Ningu√©m lembrou de fazer uma fibronasolaringoscopia num paciente com hist√≥ria de tabagismo, ingesta alco√≥lica moderada, meia idade, meio rouco e com antecedentes familiares de tumores, inclusive de laringe? N√£o?! Poxa, o que pensam os grandes c√©rebros defensores do check-up sobre isso?
2. A enxurrada de protestos raivosos que o tratamento do presidente em um grande hospital particular de São Paulo gerou é o grande destaque negativo. O melhor, mais sincero e mais contundente texto que vi sobre o assunto foi este. Bom feriado a todos.