Propofol

Medicine Man by Jason Freeny at Street Anatomy

Talvez uma das situa√ß√Ķes que mais assuste um m√©dico seja ficar doente. Ironia das ironias, o advogado processado, o mec√Ęnico com o carro quebrado e o m√©dico doente, s√£o arqu√©tipos que sempre s√£o invocados seja, para lembrar do humano em n√≥s, seja para exemplificar o famoso “casa de ferreiro…”
Em nosso meio, Drauzio Varella fez um importante relato por ocasi√£o da febre amarela que quase o matou. Eu, no p√≥s-operat√≥rio de uma cirurgia nasal simples, mas cuja anestesia geral foi necess√°ria, fico pensando nos pequenos atos que fazem com que nos sintamos bem em situa√ß√Ķes de estresse: o circulante da sala – profissional encarregado de auxiliar os m√©dicos durante o ato cir√ļrgico – se apresentou a mim e disse que ia acompanhar minha cirurgia. Um grande sorriso no rosto, logo o reconheci. Ele havia trabalhado na limpeza da UTI do mesmo hospital, meu habitat natural. Com alguns cursos e concursos, galgou a posi√ß√£o que agora ocupa e pareceu-me feliz.
Por alguns momentos, fiquei orgulhoso ao mesmo tempo em que me vieram a cabe√ßa todas as novas diretrizes corporativas com as quais as institui√ß√Ķes bombardeiam os “colaboradores” e reconclu√≠, nostalgicamente, que uma institui√ß√£o n√£o √© feita de diretrizes mas, de pessoas que deveriam seguir diretrizes. Ent√£o, recebi 2 mL de fentanil (um derivado 60 vezes mais potente que a morfina) e tudo come√ßou a girar. N√£o me dei por vencido e segui falando de um assunto que n√£o necessita muita massa encef√°lica (pois a minha j√° estava bastante comprometida a essa altura): FUTEBOL.

Devo ter deixado o anestesista nervoso porque, da rotação em velocidade constante que estava, fiquei surdo e passei a uma penumbra que progressivamente foi tomando conta da minha consciência e tudo, finalmente, sumiu. Propofol é uma beleza. Sentir-se em casa ao lado de amigos, também.

Sobre a Incerteza

Reneé Magritte РPrincípio da Incerteza (1944)

Como voc√™ lida com a incerteza? Em 1927, Heisenberg abalou a F√≠sica com a impossibilidade de uma certeza. Ficamos desconfort√°veis com incertezas. √Č fato conhecido que testemunhas de acidentes ou crimes inventam fatos para preencher hist√≥rias com dados incompletos. Com a maior das boas inten√ß√Ķes. As certezas nos acalmam, nos deixam pisar em terreno firme, nos enchem de confian√ßa.

Se f√≠sicos t√™m incertezas, que dir√° os m√©dicos. As fontes de incerteza dos m√©dicos s√£o basicamente tr√™s: 1) nenhum m√©dico sabe ou tem habilidade para dominar toda a Medicina, mas mesmo que¬†soubesse 2) o pr√≥prio conhecimento m√©dico √© incompleto e incapaz de lidar com todo o espectro do sofrimento humano e, finalmente¬†3) um misto de ignor√Ęncia e incapacidade que mistura as duas primeiras. Como os m√©dicos lidam com a incerteza (ou pelo menos, como deveriam lidar)? H√° pacientes que gostam de saber das d√ļvidas e encruzilhadas em sua trajet√≥ria terap√™utica, instando o m√©dico a compartilh√°-las. H√° outros que se sentem extremamente inseguros e acham o m√©dico tamb√©m inseguro, come√ßam a ouvir opini√Ķes de outros profissionais e, no melhor estilo “cada cabe√ßa, uma senten√ßa”¬†a situa√ß√£o s√≥ piora.

Conhe√ßo m√©dicos que fingem. Fingem estar super-seguros sobre algum assunto do qual n√£o t√™m a menor seguran√ßa. Conhe√ßo excelentes m√©dicos que por deixar transparecer uma ponta de d√ļvida, perderam pacientes para outros m√©dicos. Conhe√ßo m√©dicos que ao tentar explicar minuciosamente as possibilidades terap√™uticas, confundem. Conhe√ßo alguns que deixam a decis√£o de tratar ou n√£o, para o paciente!

Qual a melhor forma de lidar com a incerteza? Talvez n√£o exista uma f√≥rmula m√°gica. Sinceridade e honestidade, sempre caem bem.¬†Discutir alguns pontos com o paciente pode refor√ßar a liga√ß√£o profissional.¬†Mas acho que a grande li√ß√£o √© que a medicina em seu n√ļcleo duro, √© um relacionamento. √Č uma humanidade. Mas n√£o tenho tanta certeza sobre isso…

Blogs, Ciência, Religião e o Debate no Lablog

Talvez, o que mais irrite nos creacionistas e defensores do design inteligente (DI) √© a forma de argumenta√ß√£o, principalmente quando utilizam-se de argumentos “cient√≠ficos”, mas que em geral, s√£o bastante diferentes dos utilizados por n√≥s, simpatizantes da ci√™ncia. Tamb√©m cometemos os mesmos erros quando tentamos discutir assuntos metaf√≠sicos com nosso arsenal argumentativo e quando esquecemos da metaf√≠sica presente na pr√≥pria ci√™ncia! (Tenho um artigo interessante sobre a metaf√≠sica das esp√©cies).
Quando colocamos um blog no ar, temos uma responsabilidade p√ļblica e social. Quero testar minhas opini√Ķes sobre as coisas nas quais gosto de pensar. Quero testar a opini√£o de outras pessoas. Quero melhorar o mundo, por que n√£o?! Posso tanto mudar de id√©ia, como tamb√©m fazer com que outras pessoas comecem a raciocinar de forma diferente. Que fazer com id√©ias divergentes, muitas vezes agressivamente opostas, √†s vezes com objetivo expl√≠cito apenas de provocar? Acho “deletar” um tanto autorit√°rio. Acredito (e isso √© f√© pura) na raz√£o compartilhada. Isso implica em aceitar opini√Ķes diversas e construir juntos afirma√ß√Ķes com valor de verdade. E n√£o em amar a Verdade. A Verdade √© t√£o intang√≠vel quanto fadas, duendes e amigos imagin√°rios deificados. Substituir Deus pela Verdade n√£o alivia. Nietzsche j√° dizia que ci√™ncia e religi√£o est√£o no mesmo terreno pois ambas acreditam na inestimabilidade e incriticabilidade da verdade e nisso, sempre ser√£o aliadas (GM¬ß25, 3a Disserta√ß√£o). Da mesma forma como existem defensores irasc√≠veis do DI, tamb√©m conheci v√°rios “ativistas” do ate√≠smo dogm√°tico que agem como se a ci√™ncia fosse a sua religi√£o. Demolir, destruir ou ridicularizar argumentos contr√°rios √© para quem acha que det√©m a Verdade (com “v” mai√ļsculo mesmo). √Č fazer o que um provocador quer. √Č n√£o reconhecer aquela parcela de f√© √ļnica e exclusiva da qual a ci√™ncia tamb√©m depende.
Qual a diferen√ßa entre a cren√ßa nessa Verdade quase absoluta que achamos que possu√≠mos e a cren√ßa em ETs? Qual √© a raz√£o de estudarmos ci√™ncia se n√£o adquirirmos toler√Ęncia? Isso j√° n√£o deu certo outras vezes. Que ao menos n√£o se repita o mesmo erro.

Seria a Informação Científica uma Commodity?

Acho que morando no Brasil, o pa√≠s dos pacotes, entendemos o suficiente de Economia para saber o que √© uma commodity. Todos sabemos, por exemplo, que a “commoditiza√ß√£o” do etanol √© um assunto estrat√©gico. Como todo conceito, o de commodity √© sustentado por um arcabou√ßo te√≥rico que permite sua instrumentaliza√ß√£o pelos agentes das negocia√ß√Ķes nas quais est√£o envolvidas. Tem gente que produz, tem quem venda, tem quem compre. H√°, digamos, uma “fisiologia” que pode ser entendida nesse processo todo, pois h√° uma certa l√≥gica de procedimentos.

Volta e meia, surge alguém que aplica conceitos provenientes de outras áreas do conhecimento humano em determinado campo e abre uma nova avenida interpretativa. A Medicina é especialmente propensa a receber essas análises alienígenas devido a, creio eu, sua ampla margem de atuação.

Quais interpreta√ß√Ķes poderiam ser hauridas se aplicarmos os conceitos econ√īmicos envolvidos na teoria das commodities na forma como a ci√™ncia, em especial a m√©dica, caminha nos dias de hoje? Foi a pergunta que Neal S. Young, John P. A. Ioannidis, Omar Al-Ubaydli tentaram responder. Grandes defensores do Open Access, os autores se notabilizaram pelo estudo da influ√™ncia do capital na ci√™ncia m√©dica. Os resultados dessa estranha an√°lise foram publicados no Plos Medicine em 7 de Outubro e produzem um certo tipo de vertigem. Isso porque, fazem bastante sentido e permitem uma interpreta√ß√£o das distor√ß√Ķes cient√≠ficas que sabemos, est√£o ocorrendo. Vejamos o arrasador primeiro par√°grafo:

“This essay makes the underlying assumption that scientific information is an economic commodity, and that scientific journals are a medium for its dissemination and exchange. While this exchange system differs from a conventional market in many senses, including the nature of payments, it shares the goal of transferring the commodity (knowledge) from its producers (scientists) to its consumers (other scientists, administrators, physicians, patients, and funding agencies). The function of this system has major consequences. Idealists may be offended that research be compared to widgets, but realists will acknowledge that journals generate revenue; publications are critical in drug development and marketing and to attract venture capital; and publishing defines successful scientific careers. Economic modelling of science may yield important insights.”

Particularmente, n√£o compartilho com essa grosseira divis√£o entre idealistas e realistas, por√©m devo admitir que a pesquisa tem, em algumas situa√ß√Ķes, a mesma fetichiza√ß√£o de um widget. O artigo enumera seis propriedades econ√īmicas das commodities que podem ser aplicadas em informa√ß√£o cient√≠fica: maldi√ß√£o do vencedor, oligop√≥lio, herding, escassez artificial, incerteza e branding. (Vale ver a tabela para maiores explica√ß√Ķes). Isso nos faz ver coisas interessantes. Por exemplo, o vi√©s de publica√ß√£o (leia-se preconceito) dos estudos negativos, ou seja dos estudos nos quais a hip√≥tese inicial n√£o conseguiu ser demonstrada, poderia ser explicado, ao menos em parte, pela postura dos revisores das grandes revistas cient√≠ficas:

“The authority of journals increasingly derives from their selectivity. The venue of publication provides a valuable status signal. (…) This is essentially an example of artificial scarcity. Artificial scarcity refers to any situation where, even though a commodity exists in abundance, restrictions of access, distribution, or availability make it seem rare, and thus overpriced. Low acceptance rates create an illusion of exclusivity based on merit and more frenzied competition among scientists “selling” manuscripts.” (grifos meus)

Se, por um lado, essas propriedades aplicadas √†s commodities ajudam a explicar porque alguns seres humanos passam fome e outros jogam comida fora – distor√ß√Ķes exaustivamente apontadas pelos cr√≠ticos do capitalismo tardio -, por outro, quando aplicadas √†s atuais pol√≠ticas de publica√ß√£o cient√≠fica, ajudam a entender, pelo menos em parte, distor√ß√Ķes cient√≠ficas que, por sua vez, n√£o s√£o criticadas com a visibilidade que mereceriam.

Dia do Médico

O dia 18 de Outubro √© considerado o dia do M√©dico. (Ver esse site para interessante texto sobre o porqu√™ do dia 18 de Outubro). Recebi muitos cumprimentos, v√°rios presentes (inclusive um livro do Lablogat√≥rios!). Entre vinhos e chocolates (que n√£o devem jamais serem consumidos juntos, com honrosas exce√ß√Ķes, ver acima), recebi um livro sobre Bio√©tica de um laborat√≥rio de an√°lises cl√≠nicas. A princ√≠pio, achei que fosse uma dessas publica√ß√Ķes de merchandising, mas me enganei completamente. Escrito pelos padres camilianos Leo Pessini e Christian Barchifontaine, o livro √©, de fato, muito bom e bastante abrangente. Padre L√©o foi capel√£o do Hospital das Cl√≠nicas e tive a oportunidade de conhec√™-lo pessoalmente. Me chamou a aten√ß√£o sua batalha contra a distan√°sia e a defesa da ortotan√°sia. Termos que poderiam ser traduzidos como “morte ruim” e “boa morte”, respectivamente. √Č √≥bvia a import√Ęncia desses conceitos na medicina atual, que tem na terapia intensiva o paradigma do “cuidado m√©dico”.
Gostaria de agradecer os cumprimentos e os presentes, principalmente esse, que com certeza ser√° bastante √ļtil. Nada melhor que √Čtica (Filosofia Pr√°tica) no dia do M√©dico.
P.S. Mas vinho e chocolate tamb√©m √© “bom demais”.

Placebo

Modificado do livro Clinical Epidemiology – The Essentials – 3 ed.

Placebo √© o futuro da segunda conjuga√ß√£o latina do verbo placeo que pode ser traduzido como agradar, aprazer. Tem a mesma raiz de prazer, portanto. Placebo pode ser traduzido como “eu agradarei” e indica medica√ß√£o sem princ√≠pio ativo com o intuito √ļnico de “agradar” o paciente.
O placebo √© um dos recursos mais controversos da medicina, e tamb√©m um dos mais poderosos. Tido como comprova√ß√£o inequ√≠voca da “cura pela mente”, √© adorado e odiado por m√©dicos e cientistas, sendo que ambos o consideram indispens√°vel. Explico.
Uma medica√ß√£o placebo produz o chamado efeito placebo. Trata-se de conseguir o efeito medicamentoso esperado (p.ex. analgesia, melhora da depress√£o, etc) sem utilizarmos uma medica√ß√£o com efeito farmacol√≥gico espec√≠fico. O efeito placebo tem diferentes significados para pesquisadores e cl√≠nicos. Pesquisadores est√£o interessados em isolar os efeitos de determinadas drogas de modo a correlacionar tais efeitos com as teorias correntes e associ√°-las a rela√ß√Ķes de causas e efeitos. Consideram o efeito placebo como a linha de base da a√ß√£o de qualquer medicamento, a partir do qual o efeito terap√™utico deva ser medido. Cl√≠nicos, por outro lado, desejam o efeito placebo e sempre tentam maximiz√°-lo nos tratamentos que prescrevem. O interessante √© que toda medica√ß√£o tem, al√©m de seu efeito terap√™utico real, uma parcela vari√°vel de efeito placebo. No caso dos antibi√≥ticos o efeito espec√≠fico √© muito maior que o placebo. J√° quando falamos por exemplo de medica√ß√Ķes psicoativas, a hist√≥ria √© outra. √Č dif√≠cil saber exatamente o quanto do efeito de uma medica√ß√£o antidepressiva √© placebo ou espec√≠fico. Da√≠ as complicadas pesquisas que s√£o realizadas “cegando” pacientes e m√©dicos sobre quem est√° utilizando placebo ou a droga a ser estudada. √Č √≥bvio que o cl√≠nico est√° interessado no efeito espec√≠fico da droga, mas se o efeito placebo puder dar uma m√£ozinha tamb√©m, ele n√£o vai ficar chateado. O importante √© a melhora do paciente.
Na verdade, o efeito espec√≠fico de cada droga prescrita √© s√≥ uma parte da melhora que o paciente pode alcan√ßar. Olhando para a figura acima, vemos que uma parcela da melhora pode ser atribu√≠da √† evolu√ß√£o natural de uma doen√ßa – sim, h√° doen√ßas nas quais a cura √© espont√Ęnea! Outras vezes, apenas o fato de observarmos um grupo de pacientes e outros n√£o, pode justificar uma melhora cl√≠nica nos pacientes observados. Esse efeito √© chamado de Hawthorne em homenagem ao local (sub√ļrbio de Chicago) onde foi descrito pela primeira vez (j√° comentamos esse assunto no post). O restante da melhora cl√≠nica alcan√ßada pode ent√£o, ser finalmente atribu√≠do aos efeitos placebo e espec√≠fico do medicamento.
A conversa fica interessante quando perguntamos quais s√£o os mecanismos de a√ß√£o de um placebo. Dependendo do interpelado, a resposta vai variar da metaf√≠sica a neurofisiologia, da psicologia motivacional ao simples condicionamento skinneriano. O fato √© que os mecanismos de a√ß√£o n√£o s√£o bem estabelecidos, o que envolve o placebo com uma aura de certo misticismo. Isso permite as v√°rias interpreta√ß√Ķes, usos e mal-usos j√° citados.
Com todos esses comemorativos, a história do placebo é digna de um roteiro hollywoodiano. Quase tão antiga quanto a própria medicina, atravessou séculos e séculos de prática médica ajudando seres humanos necessitados, sobreviveu ao Esclarecimento que demoliu o pensamento médico galênico, resistiu à tecnologização da medicina e é hoje, ferramenta indispensável de uma racionalidade médica ultra-moderna, que depende dele, placebo, para validação de suas verdades.
Me perguntaram certa vez se o uso de placebo era √©tico. Como se estiv√©ssemos a ludibriar o paciente com uma p√≠lula de a√ß√ļcar. Primeiro, que n√£o prescrevemos p√≠lulas de a√ß√ļcar (tampouco, de farinha)! Segundo que, como j√° se disse, todo medicamento tem uma a√ß√£o espec√≠fica e um efeito placebo, em maior ou menor grau. Na realidade, acho que a pergunta √© mal-posta.¬† √Čtica √© diferente de Epistemologia. Como justificar a eticidade de uma inten√ß√£o? O placebo nos faz lembrar da humanidade que est√° envolvida na intera√ß√£o entre dois mam√≠feros primatas: um sentindo-se mal e outro, com a melhor das inten√ß√Ķes. Dado que ambos primatas envolvidos t√™m uma imagina√ß√£o sublime, a complexidade na qual a rela√ß√£o se d√° s√≥ √© compar√°vel aos sentimentos que eles t√™m em rela√ß√£o √† morte ou ao amor. Um imagina que o outro vai cur√°-lo. O outro imagina que vai, pelo menos, aliviar o sofrimento de seu semelhante. Nesse jogo de inten√ß√Ķes √© que a medica√ß√£o com efeito placebo alto ou baixo atua.
Por isso, considero o placebo como uma das maiores inven√ß√Ķes da medicina. Uma meta-inven√ß√£o, na verdade, j√° que atua na fonte das invencionices da estranha esp√©cie humana que adoece como todas, mas resiste como nenhuma, em morrer.

Paciente ou Cliente?


Segue interessante desabafo de um hospitalista americano (m√©dico respons√°vel por cuidar de pacientes internados) que n√£o suportou a nova onda “capitalizante” que vem repaginando a medicina nos EUA. Aqui, seguimos a cartilha, tamb√©m temos nossas vers√Ķes de acredita√ß√£o (ONA – Organiza√ß√£o Nacional de Acredita√ß√£o) al√©m de importar as mais famosas internacionalmente, com o fim declarado de aumentar a seguran√ßa dos pacientes mas que apresenta um forte vi√©s de mercado.
Essa √© bem a vis√£o do m√©dico. Frases como essa sobre “centros de excel√™ncia”:
“Now the medical center, riddled with ‚Äúcenters of excellence‚ÄĚ instead of departments, answered only to administrators who cared nothing about medical education, except for the Medicare dollars they would
lose if they cut the training programs.”

Ou essa, sobre a enfermagem:
“The doctor-nurse collaboration I grew up with as a trainee and young attending didn‚Äôt exist anymore,
and patients suffered as a result.”

S√£o frases cl√°ssicas de m√©dicos que sentem que o clima, o enfoque, a filosofia do health business, mudou! √Č muito interessante como a ci√™ncia m√©dica se encaixa nesse tipo de administra√ß√£o hospitalar. N√£o h√° um CEO que n√£o atribua uma import√Ęncia estrat√©gica √† chamada “produ√ß√£o de conhecimento” e aqui no Brasil, h√° uma fort√≠ssima tend√™ncia de institui√ß√Ķes particulares (for profit, of course) assumirem a vanguarda tecnol√≥gica e cient√≠fica, deixando para tr√°s universidades poderosas como a USP.
Se o conhecimento produzido por uma universidade j√° deve ser submetido a uma an√°lise cr√≠tica pois envolve conflitos de interesse (al√©m de outros interesses que ainda n√£o geram conflitos – falaremos disso oportunamente!), imagine o produzido dentro de uma institui√ß√£o voltada para atendimento de conv√™nios que exigem “protocolos” de conduta m√©dica, exigem desempenho e uniformiza√ß√£o dos m√©dicos, al√©m de velocidade em resolver os casos! N√£o temos ferramentas ainda, na minha maneira de ver, para criticar a ci√™ncia m√©dica produzida nas condi√ß√Ķes normais, que dizer das produzidas nas novas condi√ß√Ķes que o “mercado da sa√ļde” est√° exigindo. Um futuro de incertezas cerca a medicina p√≥s-moderna.

Questionamentos…

Perguntinha wittgensteiniana:
“Se algu√©m diz: eu tenho um corpo! N√£o seria o caso de perguntar-lhe: Que bom! E quem est√° falando por essa boca? (On Certainty, ¬ß244).