Medicina e Pena de Morte II

A inje√ß√£o letal √© o m√©todo preferido de execu√ß√£o de prisioneiros condenados √† pena de morte nos EUA, como vimos no √ļltimo post. O procedimento √© do agrado de v√°rios setores envolvidos porque assemelha-se ao procedimento m√©dico da anestesia geral. De fato, muitas execu√ß√Ķes t√™m sido realizadas no interior de¬†hospitais prisionais. Tende a ser limpo, indolor e mais, digamos, profissional, j√° que segue um protocolo r√≠gido, como tamb√©m j√° vimos. Quando tal protocolo n√£o √© seguido √† risca, os norte-americanos utilizam-se do termo botched para descrever que foi “mal-feito”, algumas improvisa√ß√Ķes tiveram que¬†ser realizadas e as coisas n√£o andaram da forma como deveriam. A tabela abaixo mostra a botch rate de cada t√©cnica no per√≠odo de 1890 a 2010, segundo a¬†BBC.

Execu√ß√Ķes nos EUA 1890 – 2010

Método

N√ļmero de execu√ß√Ķes

Botch rate

Fuzilamento

34

0%

Eletrocução

4.374

1,9%

Enforcamento

2.721

3,1%

C√Ęmara de G√°s

593

5,4%

Injeção Letal

1.054

7,1%

Fonte: Gruesome Spectacles: Botched Executions and America’s Death Penalty¬†em¬†http://www.bbc.com/news/magazine-28555978

Com uma taxa de 7% de falhas protocolares, a mais alta entre todos os m√©todos de execu√ß√£o, a inje√ß√£o letal come√ßou a ser questionada por advogados, funcion√°rios prisionais¬†e pela sociedade civil. A partir da d√©cada de 80, cada vez mais ju√≠zes passaram¬†a exigir a presen√ßa de um m√©dico que acompanhasse as mortes, pois ao¬†executar aproximadamente 40 pessoas por ano, 2 ou 3 teriam mortes “ruins”, n√ļmero considerado elevado, e um especialista poderia ser √ļtil. As sociedade m√©dicas, entretanto, n√£o gostaram. A¬†AMA (Sociedade M√©dica Americana) emitiu uma resolu√ß√£o posicionando-se contra a partipa√ß√£o dos m√©dicos em execu√ß√Ķes porque tal atua√ß√£o violava o artigo 2.06 que estabelece que¬†(em livre tradu√ß√£o) ‚Äú[um] m√©dico, como membro de uma profiss√£o dedicada a preservar a vida enquanto ainda houver esperan√ßa em mant√™-la, n√£o deve tomar parte de execu√ß√Ķes autorizadas”. S√£o tamb√©m, segundo a AMA, inaceit√°veis as participa√ß√Ķes m√©dicas na administra√ß√£o e prescri√ß√£o de drogas, monitoriza√ß√£o dos sinais vitais, aconselhamento t√©cnico, estabelecimento de acessos venosos e sua supervis√£o ou mesmo a simples presen√ßa m√©dica na sala de execu√ß√£o. Mesmo a constata√ß√£o do √≥bito √© uma viola√ß√£o j√° que √© vedado ao m√©dico reanimar o prisioneiro caso ele ainda esteja vivo. Apenas a prescri√ß√£o de sedativos para ansiedade antes do procedimento e a certifica√ß√£o da morte ap√≥s outra pessoa faz√™-lo s√£o permitidas (1). As sociedades dos m√©dicos vinculados ao sistema prisional (SCP) e a Sociedade Americana de Enfermagem (ANA) adotaram posi√ß√Ķes semelhantes. Em 2010, o conselho americano de anestesistas votou pela revoga√ß√£o do registro do m√©dico anestesista que participasse de execu√ß√Ķes penais. Ainda hoje, um m√©dico pode teoricamente ser processado ou perder sua licen√ßa por participar de execu√ß√Ķes penais mas n√£o houve ainda caso concreto que possa ser citado como exemplo.

O coquetel utilizado inicialmente, segundo o protocolo do Dr. Deustch, consistia de 3 drogas administradas em sequ√™ncia: um barbit√ļrico (tiopental), um bloqueador neuromuscular, um tipo de curare, (pancur√īnio) e o cloreto de pot√°ssio (KCl) que em doses elevadas e administrado rapidamente provoca fibrila√ß√£o ventricular. Entretanto, mesmo a inje√ß√£o de baixas concentra√ß√Ķes de KCl em veias perif√©ricas √© extremamente dolorosa. Normalmente, quando √© necess√°ria a administra√ß√£o de pot√°ssio em doses mais elevadas, √© utilizado um acesso central, ou seja, veias centrais, em geral¬†acessos pelas subcl√°veas ou jugulares internas. Em 2008, em um processo conhecido como Baze v. Rees, dois prisioneiros questionaram o uso do coquetel como viola√ß√£o humanit√°ria √† 8¬™ Emenda Constitucional¬†e provocaram uma discuss√£o nacional sobre o uso das drogas na execu√ß√£o da pena capital.

De fato, outras drogas j√° vinham sendo utilizadas para o processo, em especial, o midazolam, um benzodiazep√≠nico de a√ß√£o ultra-r√°pida, parente do diazepam, entretanto em nenhum esquema drogas analg√©sicas potentes como os opi√°ceos (morfina, fentanil, entre outros) estavam presentes. Para complicar a situa√ß√£o,¬†o fabricante do tiopental anunciou em 2011 a retirada do medicamento do mercado dada sua utiliza√ß√£o quase que exclusiva na pena capital, a Uni√£o Europeia se recusou a exportar o medicamento com esse fim e alguns estados americanos foram acusados de contrabandear tiopental da √ćndia. Outros fornecedores de medicamentos substitutos tamb√©m n√£o quiseram ter seus nomes envolvidos em processos execucionais e se negaram a fornecer medica√ß√Ķes. A estiagem de medica√ß√Ķes levou pris√Ķes a solicitar a formula√ß√£o de drogas a apotec√°rios e a aceitar medica√ß√Ķes de origem duvidosa.

Oklahoma Execution Lawsuit

A sala de execução em Oklahoma

Foi nesse contexto que em 29 de Abril de 2014,¬†um assassino¬†chamado de Clayton Lockett¬†foi conduzido √† sala de execu√ß√£o em Oklahoma. Devido √† falta de insumos, o coquetel utilizado foi uma mistura ainda pouco¬†testada de¬†midazolam,¬†vecur√īnio¬†e o KCl e ent√£o come√ßou o show de horrores. Os param√©dicos n√£o conseguiram acesso. O m√©dico foi chamado e tentou acesso jugular e subcl√°via sem sucesso. Depois de v√°rios kits e tentativas frustradas, a veia femural, na regi√£o inguinal, foi puncionada, mas testemunhas acham que, na verdade, pode ter sido a art√©ria femural, ramo direto da aorta, pois o sangue jorrou em suas roupas e na sala. O relat√≥rio oficial n√£o cita¬†este epis√≥dio. Ap√≥s estabelecer a pat√™ncia do acesso, o m√©dico permaneceu na sala. Quando finalmente a execu√ß√£o come√ßou e as drogas come√ßaram a ser infundidas, o m√©dico verificou que algo estava errado. Havia um incha√ßo na regi√£o inguinal indicando que a infus√£o poderia estar no tecido subcut√Ęneo e n√£o dentro da veia. Lockett demorou¬†43 min para morrer, mesmo com seus¬†executores tendo suspendido o procedimento.¬†H√° relatos de que ele se debateu, levantou a cabe√ßa da maca, gemeu e gritou “man“, n√£o confirmados na vers√£o oficial. H√° d√ļvidas sobre sua verdadeira causa mortis. Depois disso, o presidente Barack Obama solicitou a revis√£o dos processos de execu√ß√£o. Novamente, a Suprema Corte considerou o m√©todo de Oklahoma constitucional e o manteve. H√° outras 3 inje√ß√Ķes letais programadas para Mar√ßo de 2015 na mesma institui√ß√£o prisional.

O Papel do Médico

N√°dia Sawicki (2) sustenta que depois do questionamento da 8¬™ Emenda Constitucional por¬†Baze v Rees, qualquer peti√ß√£o para ter sucesso em suspender um coquetel letal ter√° que provar que ele √© delet√©rio e propor uma alternativa vi√°vel. Caso contr√°rio, o procedimento ser√° mantido, como foi o de Lockett em Oklahoma. O problema √© que os procedimentos n√£o s√£o “baseados em evid√™ncias” porque estudos populacionais nessa √°rea n√£o s√£o √©ticos! (H√° estudos em medicina veterin√°ria com todos os problemas translacionais inerentes). A utiliza√ß√£o de protocolos n√£o testados atualmente √© proscrita mesmo em situa√ß√Ķes emergenciais baseado no princ√≠pio do primum non nocere,¬†que forma a base do princ√≠pio da n√£o-malefic√™ncia da √©tica m√©dica. Se o intuito, no caso da pena capital, √© o atentado √† vida (malefic√™ncia, por defini√ß√£o), n√£o h√° √©tica. Se n√£o h√° √©tica, n√£o h√° medicina e o indiv√≠duo que assim age, deixa de ser m√©dico naquele exato momento.

Por outro lado, se considerarmos que um médico pode abreviar em muito o sofrimento de indivíduos condenados à morte, sua atuação se enquadraria em uma causa humanitária. Mas para isso seria preciso considerar a pena de morte como algo inevitável, como uma doença física, uma força natural, acima dos ideais do próprio médico e, principalmente, que tal decisão não pudesse ser de outra forma que não a que se lhe apresenta.

Qual a sua opinião sobre o papel do médico nas penas capitais?

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1.¬†Gawande, A.¬†(2006). When Law and Ethics Collide ‚ÄĒ Why Physicians Participate in Executions. New England Journal of Medicine, 354¬†(12), 1221-1229 DOI:¬†10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org2.¬†Sawicki, N. (2014). Clinicians’ Involvement in Capital Punishment ‚ÄĒ Constitutional Implications.¬†New England Journal of Medicine, 371 (2), 103-105 DOI: 10.1056/NEJMp1405651

Medicina e Pena de Morte

Esteto ForcaDe maneira geral, cada pa√≠s tem uma legisla√ß√£o pr√≥pria que prev√™ ou n√£o a pena capital, ou como costuma ser chamada, simplesmente¬†pena de morte. No Brasil n√£o temos tal figura jur√≠dica, exceto em¬†situa√ß√Ķes de guerra. H√° pa√≠ses em que ela √© prevista mas, desde h√° muito, n√£o executada, como por exemplo, a Cor√©ia do Sul e a R√ļssia. H√° tamb√©m pa√≠ses em que a pena de morte √© uma pr√°tica sistem√°tica. Segundo a Anistia Internacional, os pa√≠ses que executaram pessoas por crimes comuns em 2013 foram¬†(n√ļmeros entre par√™ntesis com o sinal + indicando resultado possivelmente subestimado):¬†Afeganist√£o (2), Bangladesh (2), Botswana (1), China (1000+), India (1), Indon√©sia (5), Ir√£ (369+), Iraque (169+), Jap√£o (8), Kuwait (5), Mal√°sia (2+), Nig√©ria (4), Cor√©ia do Norte (+), Palestina (3+), Ar√°bia Saudita (79+), Som√°lia (34+), Sud√£o do Sul (4+), Sud√£o (21+), EUA (39), Vietn√£ (7+), I√™men (13+). Chama a aten√ß√£o os EUA, como maior democracia ocidental, na lista. Dos 50 estados norte-americanos,¬†32 preveem a pena capital, sendo que a partir de¬†2006, houve uma tend√™ncia a sua revoga√ß√£o¬†e 6 estados a aboliram. Por ser tamb√©m¬†uma pot√™ncia m√©dica, as rela√ß√Ķes entre a pena de morte e os m√©dicos norte-americanos puderam ser avaliadas e √© sobre esse assunto que tentaremos discorrer¬†resumidamente no que segue. A raz√£o deste texto, n√£o escondo, √© meu extremo inc√īmodo com a defesa ferrenha da pena de morte por alguns colegas m√©dicos ao mesmo tempo em que demonstram grande desconhecimento de seus processos.

Métodos de Execução

O sistema jur√≠dico de qualquer pa√≠s que considere a pena capital necessita de processos padronizados e eficazes de execu√ß√£o de modo que o pr√≥prio processo n√£o se constitua¬†ele mesmo numa puni√ß√£o. Na busca por um m√©todo justo, “limpo” e eficaz, a sociedade americana passou pelos seguintes m√©todos que abordaremos brevemente:¬†enforcamento, pelot√£o de fuzilamento, c√Ęmara de g√°s, eletrocu√ß√£o e, finalmente, inje√ß√£o letal.

O enforcamento foi considerado uma alternativa desumana. Desde 2006, o¬†WGHA, sigla em ingl√™s para Grupo de Trabalho em Asfixia Humana, filmou 8 enforcamentos (1). “A observa√ß√£o dos v√≠deos mostrou que a perda da consci√™ncia ocorre rapidamente, seguida de convuls√Ķes e um padr√£o complexo de altern√Ęncia entre descerebra√ß√£o (movimentos em extens√£o) e decortica√ß√£o (movimentos em flex√£o). Os v√≠deos tamb√©m mostraram evid√™ncias sonoras de passagem persistente de ar pelas vias a√©reas durante o processo” (par√™ntesis meus). O processo todo pode persistir por at√© 20 longos minutos e¬†a fratura da segunda v√©rtebra cervical (C2), por causar paralisa√ß√£o da musculatura¬†diafragm√°tica e acelerar a morte, foi¬†evento raro (2).

O fuzilamento √© um m√©todo cruento e n√£o controlado. H√° relatos de prisioneiros alvejados no t√≥rax, mas n√£o no cora√ß√£o, que morreram por choque hemorr√°gico, lentamente (2). A possibilidade de causar dor e sofrimento √© grande, al√©m do fato de a morte n√£o ser instant√Ęnea em um n√ļmero razo√°vel de vezes.

A c√Ęmara de g√°s √©, desde o final da Segunda Guerra, um procedimento pol√™mico e que n√£o se provou melhor que os anteriores. A asfixia por cianeto evita que as c√©lulas utilizem o oxig√™nio inativando a citocromo oxidase, mas¬†pode levar mais tempo para matar que o enforcamento (2). De fato, testemunhas p√ļblicas ficaram revoltadas com a vis√£o de prisioneiros sufocando e convulsionando com a piora da hipoxemia. “No Arizona, em 1992, por exemplo, a asfixia do assassino¬†Donald Harding levou¬†11 min, e a vis√£o de sua morte foi t√£o horr√≠vel que rep√≥rteres come√ßaram a chorar, o procurador geral vomitou e os carcereiros amea√ßaram demitir-se se tivessem que participar de outra execu√ß√£o como aquela”(2).

Na p√°gina do DPIC (Death Penalty Information Center) encontramos todos os condenados¬†com a pena capital e seus m√©todos de execu√ß√£o. L√° podemos ver que, desde 1977 – quando come√ßaram a ser contabilizadas – os EUA tiveram 3 execu√ß√Ķes por enforcamento (sendo a √ļltima em 1996); 3 por fuzilamento (sendo a √ļltima em 2010) e 11 mortes na c√Ęmara de g√°s (a √ļltima em 1999).

Esses n√ļmeros se contrap√Ķem √†s¬†158 execu√ß√Ķes por eletrocu√ß√£o (a √ļltima¬†em 2013) e, vejam s√≥, √†s 1.219 mortes por inje√ß√£o letal, a √ļltima ocorrida em 12 de Setembro de 2014. As promessas de que a eletrocu√ß√£o causaria uma morte mais r√°pida tamb√©m n√£o se concretizaram. H√° descri√ß√Ķes a respeito do cheiro de carne queimada, do inc√™ndio de alguns prisioneiros e tamb√©m sobre a necessidade de v√°rios choques at√© o √™xito letal.¬†“No Alabama, em 1979, por exemplo, John Louis Evans III ainda estava vivo ap√≥s 2 ciclos de 2600 V; o carcereiro chamou o Governador George Wallace, que solicitou que se continuasse o processo e, apenas ap√≥s um terceiro ciclo, com testemunhas gritando de horror na galeria e, ap√≥s quase 20 min de sofrimento, Evans finalmente morreu”(2).¬†Apenas a Fl√≥rida, a Virg√≠nia e o Alabama persistiram com as eletrocu√ß√Ķes, mas¬†sob auditoria da Suprema Corte, v√™m abandonando o m√©todo (2).

A medicina americana embarca nesse trem fantasma em 1977. Segundo Atul Gawande (2):

A inje√ß√£o letal parece ser o √ļnico m√©todo de execu√ß√£o aceito pelas cortes como humano o suficiente para satisfazer os requerimentos da Oitava Emenda – principalmente por medicalizar o processo. O(a) prisioneiro(a) √© deitado(a) em uma maca e tem o t√≥rax coberto por um len√ßol branco. Um acesso intravenoso √© instalado em seu bra√ßo. De acordo com o protocolo idealizado em 1977 pelo Dr. Stanley Deutsch, titular de Anestesiologia da Universidade de Oklahoma, s√£o administrados 2500 a 500 mg de tiopental (5 a 10 vezes a dose m√°xima recomendada) que podem provocar a morte per se por¬†cessar completamente a atividade el√©trica cerebral seguida de parada respirat√≥ria e colapso circulat√≥rio. Entretanto, a morte pode demorar 15 min ou mais com o tiopental sozinho e a pessoa pode engasgar, resistir ou convulsionar no processo. Dessa forma,¬†60 a 100 mg do agente paralisante pancur√īnio (10 vezes a dose usual) s√£o injetados em 1 min ap√≥s o tiopental. Finalmente, 120 a 240 mEq de Pot√°ssio s√£o administrados de modo a produzir uma r√°pida parada card√≠aca.

A pena capital, assim como as guerras, s√£o atividades humanas que apesar de antag√īnicas aos princ√≠pios da medicina, permitem √† ci√™ncia m√©dica estudar os mecanismos de morte a que estamos sujeitos. Se devemos ou n√£o nos utilizar desse tipo de dado √© uma discuss√£o interessante que j√° esteve em voga quando do achado das anota√ß√Ķes de experimentos nazistas (3). Paralelamente a isso, a medicaliza√ß√£o da pena de morte, como processo geral de nossa sociedade que a tudo medicaliza, causou um dilema¬†√©tico ao m√©dico como veremos no¬†que segue.

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Clément, R., Redpath, M., & Sauvageau, A. (2010). Mechanism of Death in Hanging: A Historical Review of the Evolution of Pathophysiological Hypotheses Journal of Forensic Sciences, 55 (5), 1268-1271 DOI: 10.1111/j.1556-4029.2010.01435.x

ResearchBlogging.org2.¬†Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide ‚ÄĒ Why Physicians Participate in Executions New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org3.¬†Berger, R. (1990). Nazi Science ‚ÄĒ The Dachau Hypothermia Experiments New England Journal of Medicine, 322 (20), 1435-1440 DOI: 10.1056/NEJM199005173222006

Foto de Ana Parini retirada daqui.