Os 10 Anos da Lei “M√°rio Covas”

Deixei passar a data inexplicavelmente. Faço então, um post tardio desse que foi um dos maiores avanços médicos do Brasil e pouca gente tem conhecimento.

File:M√°rio Covas.jpgEm 6 de mar√ßo de 2001, M√°rio Covas falecia em um quarto do Instituto do Cora√ß√£o. Recusara-se a ir para a UTI. Tinha o diagn√≥stico de adenocarcinoma de bexiga, doen√ßa altamente relacionada ao h√°bito do tabagismo, na forma avan√ßada e considerado fora de possibilidades terap√™uticas, optou por ficar com os familiares. Essa decis√£o n√£o √© nada f√°cil. Mas, apesar de estar em uma condi√ß√£o cl√≠nica bastante deteriorada e sob efeitos de medica√ß√Ķes para dor (morfina e derivados) que alteram a capacidade de raciocinar, Covas, como grande pol√≠tico que era, havia tomado suas precau√ß√Ķes.

Alguns anos antes, mais precisamente em 17 de Mar√ßo de 1999, j√° sabedor de seu diagn√≥stico e tamb√©m do progn√≥stico ominoso, Covas sancionou a Lei dos Direitos dos Usu√°rios dos Servi√ßos de Sa√ļde do Estado de S√£o Paulo (n. 10.241/99), conhecida hoje como Lei M√°rio Covas, que assegura em seu art. 2¬ļ: “s√£o direitos dos usu√°rios dos servi√ßos de sa√ļde no Estado de S√£o Paulo: ¬≠ recusar tratamentos dolorosos ou extraordin√°rios para tentar prolongar a vida”.

Muito se discutiu sobre cuidados paliativos desde ent√£o. Termos como distan√°sia e ortotan√°sia fazem parte do vocabul√°rio m√©dico e leigo agora. Uma alternativa aos extremos da assist√™ncia m√©dica se imp√īs: nem a obstina√ß√£o terap√™utica, nem a eutan√°sia. A op√ß√£o depende da capacidade de abstrair-se de religiosismos mal ajambrados, de transcender legisla√ß√Ķes empoeiradas e de desafiar tecnologias ultra-hipermodernas, em detrimento √† humanidade que, afinal, √© ou n√£o √© o que nos caracteriza?

Se houve algu√©m nesse pa√≠s que legislou em causa pr√≥pria, esse foi M√°rio Covas. E ao faz√™-lo, pode beneficiar milhares de pessoas t√£o dignas quanto ele cuja op√ß√£o de morrer sem um tubo na goela cercado de m√°quinas frias foi feita (e muitas vezes registrada em cart√≥rio!), mas que algum parente fariseu auto-referente solicitou √† equipe m√©dica que “fizesse tudo o que fosse preciso” (desde que com o dinheiro do conv√™nio) para mant√™-las vivas a todo e qualquer custo, seja l√° o que se entenda por “vivo” nesse contexto, n√£o havendo possibilidade de que os √ļltimos desejos de extinguir-se em paz fossem assim, realizados. O Conselho Federal de Medicina aprovou em 2006 a resolu√ß√£o CFM n¬ļ 1.805/06 que autorizava a ortotan√°sia mas que infelizmente foi ca√ßada cassada por liminar federal e, pelo que sei, permanece no limbo jur√≠dico desse pa√≠s.

S√£o 10 anos de uma lei paulista que vale a dignidade de vidas humanas. D√° para saber de quanto estamos falando?

A Vez das Revistas Científicas?

Interessante artigo da PLoS sobre métodos de cientometria (PLoS Journals Рmeasuring impact where it matters). Em tradução livre a pergunta do primeiro parágrafo:

“Em 2009, neste mundo online, como a maioria dos m√©dicos e cientistas encontram os artigos que necessitam ler? A resposta para o que foi publicado na PLoS (e sem d√ļvida em outros jornais) √© por meio de uma m√°quina de pesquisa (search engines), seja as que procuram apenas literatura cient√≠fica, ou mais provavelmente, aquelas que vasculham toda a rede. Dado que os leitores tendem a navegar diretamente aos artigos que s√£o relevantes independentemente do jornal onde s√£o publicados, por que os pesquisadores e suas ag√™ncias financiadoras permanecem vinculados (no artigo, o autor usa “casados”) em avaliar artigos individuais usando uma m√©trica (o fator impacto) que tenta medir a m√©dia de cita√ß√Ķes de um jornal como um todo?”

A PLoS lan√ßou um programa que foca a aten√ß√£o em artigos individuais e n√£o nas revistas como um todo. Mark Patterson, o autor do projeto, alega que o fator impacto das revistas √© totalmente skewed, sendo 80% das cita√ß√Ķes atribu√≠das a 20% dos artigos. Sendo assim, o fator impacto de uma revista √© um p√©ssimo preditor do n√ļmero de cita√ß√Ķes que um artigo ter√° sendo publicado nela. Focando nos artigos individualmente, haver√° uma “democratiza√ß√£o” por assim dizer, do fator impacto, “pulverizado” nas revistas, al√©m de uma forma melhor de avaliar o curr√≠culo dos pesquisadores.

A exemplo dos blogs que vêm redefinindo a cartografia da divulgação de notícias causando uma crise no setor da chamada imprensa tradicional, esse tipo de iniciativa com certeza fará com que as grandes e tradicionais revistas de medicina e ciência coloquem as barbas de molho.

Sobre a Letalidade da Gripe Suína no Brasil

Temos discutido os dados sobre a epidemia de gripe H1N1 (^::^)~. Como tenho sido questionado sobre a letalidade da nova cepa, resolvi publicar algumas pondera√ß√Ķes que foram feitas por especialistas:

1. Quando se fala que a mortalidade pelo H1N1 √© de 0,4 – 0,5% e isso √© igual a da gripe comum, n√£o √© totalmente verdade. Nos pa√≠ses com muitos casos, a enorme maioria dos casos confirmados s√£o em jovens, possivelmente pelo fluxo migrat√≥rio maior dessas popula√ß√Ķes. Os √≥bitos, por conseq√ľ√™ncia l√≥gica, tamb√©m se concentram nesta faixa et√°ria. Da√≠ tiramos duas conclus√Ķes interessantes:

A- N√£o sabemos, se realmente os idosos s√£o menos afetados por terem anticorpos protetores de Influenzas geneticamente similares de d√©cadas atr√°s e os mais jovens estariam mais suscept√≠veis. A distribui√ß√£o de casos e √≥bitos pode ser somente uma quest√£o epidemiol√≥gica e n√£o fisiol√≥gica…
B- Letalidade de 0,5% √© normal para gripe sazonal em grupos de alto risco. Em pacientes jovens e sem co-morbidades, a letalidade seria de 1/100.000 casos. Assim, considerando o grupo atualmente afetado, a letalidade √© muito maior que da influenza sazonal. Com a endemicidade crescente iremos ver qual √© a mortalidade nos pneumopatas, cardiopatas e idosos algo que, apesar dos n√ļmeros crescentes, ainda n√£o temos n para nenhuma conclus√£o estat√≠stica.

Coment√°rios do Blog:

1. √Č muito importante a percep√ß√£o de que o c√°lculo de letalidade da gripe su√≠na √© BEM superestimado em fun√ß√£o do n√ļmero real de pacientes ser desconhecido atualmente.
2. Venho colecionando casos de insufici√™ncia respirat√≥ria grave – algumas fatais –  decorrentes de gripe sazonal. Tenho um caso em cada hospital que trabalho. N√£o faz√≠amos diagn√≥stico dos agentes etiol√≥gicos desses casos, mas agora com as sorologias dispon√≠veis, temos confirmado os dados da literatura.
3. Com isso, chegamos a conclus√£o que nossa letalidade da gripe sazonal tamb√©m n√£o deve ser a correta e que n√£o temos estat√≠sticas confi√°veis. Talvez esse o grande aprendizado de toda a pandemia. Precisamos de dados. Todas as proje√ß√Ķes feitas com as estat√≠sticas dispon√≠veis poder√£o incorrer no mesmo erro.
4. As sorologias demoram. O screening com pesquisa r√°pida de v√≠rus respirat√≥rios nas secre√ß√Ķes (lavado de naso/orofaringe) √© um painel de v√°rios v√≠rus respirat√≥rios e fica pronto em 24-48h. Custa 350 reais em laborat√≥rios particulares. H√° relatos de falso positivo e falso negativo com o H1N1 e o CDC n√£o recomenda o teste de rotina.
5. Est√° havendo confus√£o de orienta√ß√Ķes entre os m√©dicos pois elas t√™m mudado mais r√°pido do que o poss√≠vel para sua assimila√ß√£o.
6. Ainda não vi faltar oseltamivir para ninguém que precisou nos hospitais em que trabalho.

Ratzinger: Covardia e Misericórdia

“Al√©m disso, em solidariedade a S√©rgio Cabral, o gerente m√©dico do centro de sa√ļde que participou da cirurgia e a toda a equipe de m√©dicos, enfermeiros e auxiliares que salvaram a vida dessa crian√ßa, gostaria profundamente de ser excomungado. A excomunh√£o √© uma puni√ß√£o p√ļblica exemplar. Uma pecha. Um r√≥tulo, quase uma maldi√ß√£o, mas que nesse caso se transformou numa das maiores vitrines da mis√©ria de nossa sociedade e das mazelas de nossas institui√ß√Ķes. Se lutar contra as injusti√ßas e desigualdades ancestrais merece como pena a excomunh√£o ent√£o, quero ser excomungado j√°. Por essa raz√£o, um de meus maiores √≠dolos √© Espinoza: Excomungado de duas religi√Ķes!

Excomungai-me, Dom Jos√©! Pelo amor de Deus”

Assim come√ßa o post de 9 de Mar√ßo de 2009 num momento em que a not√≠cia da excomunh√£o dos m√©dicos que participaram da curetagem de uma crian√ßa de 9 anos com gravidez gemelar, violentada pelo padrasto, portanto de alt√≠ssimo risco, foi veiculada pela imprensa. Depois, um arcebispo de Roma fez declara√ß√Ķes mais brandas e usou o termo “miseric√≥rdia”.

Agora, o Vaticano ratifica sua posi√ß√£o e mant√©m todas as puni√ß√Ķes de acordo com seu ju√≠zo do direito can√īnico (a partir de post do Pharyngula que o chamou de Monolito Inumano!). Direito can√īnico ora dominado pela Congrega√ß√£o para a Doutrina da F√©, org√£o presidido pelo pr√≥prio Ratzinger antes de tornar-se papa e que tem √≠ntima rela√ß√£o com a institui√ß√£o da Santa Inquisi√ß√£o. Essa √© a f√© da maior institui√ß√£o crist√£ da Terra. Uma f√© “degenerada em contradi√ß√£o da vida, em vez de ser tranfigura√ß√£o e eterna afirma√ß√£o desta!” “Uma vontade de nada canonizada.”* Perdeu-se uma bel√≠ssima oportunidade para se demonstrar o real significado da palavra MISERIC√ďRDIA. Uma covardia e uma pena…

*Cita√ß√Ķes do aforismo 18 de “O Anticristo” F. Nietzsche.

Deus, um Desejo

O ate√≠smo “engajado” parece estar mesmo na moda. Textos agressivos, talvez motivados pela vinda de Richard Dawkins ao Brasil, conclama√ß√Ķes, blogs, artigos vociferantes – parece que os ateus “pegaram em armas” e decidiram “sair do arm√°rio” contra a religiosidade em geral e Deus, em particular. Apesar de concordar que essa atitude √© compreens√≠vel, tendo em vista certas not√≠cias publicadas, e que a agressividade de algumas condutas te√≠stas beira mesmo √† discrimina√ß√£o, quando n√£o a constitui descaradamente, acho-a ineficaz.

√Č engra√ßado: todo mundo l√™ Dawkins, mas pouca gente l√™ Michel Onfray. Ele devia ser mais citado e reverenciado nesses tempos de c√≥lera. √Č dele a frase “Superemos portanto a laicidade ainda marcada demais por aquilo que ela pretende combater.” Dele, a justificativa: “Os excessos se explicam e se justificam pela rudeza do combate da √©poca, pela rigidez dos advers√°rios que disp√Ķem de plenos poderes sobre os corpos, as almas, as consci√™ncias, e pelo confisco de todas as engrenagens da sociedade civil, pol√≠tica, militar pelos crist√£os.” Dele ainda, o caminho a seguir: “A descristianiza√ß√£o n√£o passa por ninharias e quinquilharias, mas pelo trabalho sobre a episteme de uma √©poca, por uma educa√ß√£o das consci√™ncias para a raz√£o.” Segue, ent√£o, minha humilde contribui√ß√£o a esse trabalho. (Nos passos de Cl√©ment Rosset.)

Episteme. Uma cren√ßa sabe sempre dizer porque cr√™, mas nunca no que exata e precisamente cr√™. Sim, pois o “grande inimigo da cren√ßa n√£o √© a ‘verdade’, mas a precis√£o”. N√£o sendo poss√≠vel a “verdade” como resposta, o que seria ent√£o prefer√≠vel, o sil√™ncio ou a mentira? Leiamos juntos essa passagem: “A palavra precisa – seja ‘ver√≠dica’ ou ‘mentirosa’ – n√£o possui continuidade nem consequ√™ncia para a atividade intelectual em seu conjunto: no m√°ximo pode engendrar um erro de fato. Em torno da fala solit√°ria da mentira, tudo √© sil√™ncio. A palavra imprecisa, ao contr√°rio – sempre mentirosa, e por omiss√£o -, proporciona um ponto de apoio √† representa√ß√£o das ideias: pode ser utilizada numa rede de rela√ß√Ķes ideais que encontrar√° sua coes√£o e sua justifica√ß√£o nessa argamassa imagin√°ria”. Qual a rela√ß√£o entre a imprecis√£o e o sil√™ncio?

Pode-se (re)visitar as express√Ķes epistemol√≥gicas b√°sicas da teoria do conhecimento de acordo com o tipo de sil√™ncio que as violam. O racionalismo – aten√ß√£o √† ideia, indiferen√ßa ao detalhe – tem o sil√™ncio ideol√≥gico. O empirismo – aten√ß√£o ao detalhe, indiferen√ßa √† ideia – tem o sil√™ncio c√©tico. O sil√™ncio ideol√≥gico √© prolixo e impreciso. Permite uma enxurrada de interpreta√ß√Ķes que se sustentam em uma rede praticamente invulner√°vel √† cr√≠tica; permite que um rumor ideol√≥gico gire ao seu redor. Esse √© o sil√™ncio da imprecis√£o. O sil√™ncio c√©tico √© cir√ļrgico e milim√©trico em n√£o afirmar e n√£o causar rumor – n√£o pode ser confundido com a met√°fora do “arm√°rio”. A ideia de Deus e o que advem dela pertencem entretanto, ao sil√™ncio ideol√≥gico.

O Desejo

Tenho defendido que o ate√≠smo engajado de Dawkins √© in√ļtil. Mais que isso, √© contraproducente. Para facilitar a exposi√ß√£o do meu ponto de vista, consideremos isso como um debate. Essa estrat√©gia ataca o opositor pelo seu lado mais forte; o lado no qual ele √© invulner√°vel, blindado por uma carapa√ßa ideol√≥gica difusa e densamente amarrada. Vamos dar meia volta e tentar a retaguarda. De onde vem o apego a essa ideia? O que faz um homem acreditar piamente em hist√≥rias fant√°sticas sem qualquer comprova√ß√£o? A resposta de um s√©culo: O Desejo. “O homem n√£o se engana porque ignora, mas porque deseja.” Mais, o homem que se ilude n√£o mente jamais, pois o desejo nunca √© preciso o suficiente para produzir um erro de fato. “Essa falta, n√£o de cren√ßa, mas de objeto de cren√ßa, √© precisamente o que define a especificidade da cren√ßa e lhe assegura a invulnerabilidade” – diz Cl√©ment Rosset.

Mesmo que se “conven√ßa” um homem ou mulher que ele(a) est√° errado(a) com fatos, n√ļmeros, l√≥gica ou qualquer outro tipo de arma cognitiva que se queira usar, n√£o se mata o desejo que ele(a) ter√° de que a hist√≥ria decorra assim, da forma como eles a veem, pois o desejo pertence a uma esfera n√£o-cognitiva, instintiva ou animal, inerente ao humano. O desejo √© inextirp√°vel! Tentativas de extingui-lo podem danificar permanentemente o hardware humano: somos o que somos por desejarmos ardentemente. A psicopatologia desse desejo n√£o √© coisa para um post, nem mesmo uma tese e n√£o se ousa aqui explicar o que fil√≥sofos e psicanalistas j√° tentaram com muito mais compet√™ncia. Mas, posso avan√ßar que talvez a ideia de Deus (e da pr√≥pria Natureza divinizada que √© a tese de Rosset) s√£o os mais poderosos ant√≠dotos j√° elaborados pela imagina√ß√£o humana contra a ideia de Acaso. A ideia de Acaso que implica em uma insignific√Ęncia radical de todo e qualquer acontecimento, de toda e qualquer exist√™ncia, √© um soco no est√īmago do ser que ousou desejar.

Na impossibilidade do des-desejo, melhor seria compreender no que o desejo implica, no que ele tolhe a liberdade e a capacidade de tolerar. Caminho solitário e difícil. Enfrentar o desejo só lhe dá materialidade e força. A ele, dedico apenas meu silêncio cético e aprendo.

Perguntinha Surpreendente

Milagre
Pedaço de Peixe com a imagem de Jesus Cristo

Se “todo mundo” acredita, por que quando “ocorre” um milagre “todo mundo” fica surpreso?

Ou, o homem se engana porque ignora ou porque deseja?

Judicializa√ß√£o do Direito √† Sa√ļde no Brasil

O Brasil √© um dos 115 pa√≠ses do mundo no qual o direito √† sa√ļde est√° garantido pela Carta Magna. Isso √© bom. J√° n√£o tenho tanta certeza quanto √† validade das interpreta√ß√Ķes que est√£o sendo dadas sobre esse direito constitucional. Foi publicado no Lancet, um coment√°rio de um grupo ga√ļcho sobre os problemas que o estado vem enfrentando em rela√ß√£o ao n√ļmero crescente de processos com objetivo de custeio de tratamento pelo er√°rio p√ļblico estadual.

Se considerarmos que uma parte da sa√ļde, talvez n√£o a mais importante, observariam uns, seja a administra√ß√£o de medicamentos e que h√°, entre o arsenal terap√™utico dispon√≠vel, alguns medicamentos de alto custo e ainda o fato de que o governo garante o acesso √† sa√ļde na constitui√ß√£o, n√£o √© muito dif√≠cil pensar em contratar um advogado para redigir um recurso e que um juiz sensibilizado d√™ parecer favor√°vel a que o Estado custeie a medica√ß√£o ao paciente que dela necessite. Dentro de um estado democr√°tico de direito (como insistem em afirmar velhas vozes ditatoriais!) esse √© um procedimento regimental e aceit√°vel. √Č Direito. Entretanto, os autores do artigo entrevistaram alguns personagens dessa hist√≥ria:

“Our recent interviews indicate conflicting views. Many judges and public defenders working on right-to-health cases feel they are responding to state failures to provide needed drugs, and some judges admit a lack of expertise to make informed decisions consistently. Administrators contend that the judiciary is overstepping its role, although some acknowledge that, because of these legal cases, distribution of several drugs has risen. Patients’ associations have a highly contested role. Officials claim that at least some organisations are funded by drug companies eager to sell to the government high-cost drugs.”

Como √© complicado o mundo do Direito! O artigo tem como refer√™ncia uma exposi√ß√£o de um dos autores, Paulo Dornelles Picon da Comiss√£o de Assist√™ncia Farmac√™utica do Minist√©rio da Sa√ļde, dispon√≠vel na rede. Os n√ļmeros s√£o impressionantes. O n√ļmero de a√ß√Ķes judiciais por medicamentos parece seguir uma exponencial nos √ļltimos anos. O pior √© que alguns desses medicamentos conseguidos por meios judiciais n√£o t√™m sequer registro na ANVISA, enquanto outros t√™m sua efdic√°cia e/ou seguran√ßa ainda n√£o justificados por ensaios cl√≠nicos bem conduzidos ou reproduzidos em outros contextos.

Um exemplo frequentemente citado √© o dos inibidores da COX2. Essa classe de medicamentos foi envolvida em pol√™mica desde o primeiro estudo que permitiu seu uso cl√≠nico. Em um determinado momento em 2002, segundo Picon, havia nos tribunais ga√ļchos mais de 28 kg da mesma carta solicitando o rofecoxibe para tratamento (sintom√°tico) da artrite reumat√≥ide. No mesmo ano, o PDCT – Protocolos Cl√≠nicos e Diretrizes Terap√™uticas, documento do Minist√©rio da Sa√ļde que regulamenta o uso de medicamentos excepcionais apontava na p√°gina 87 que o uso continuado desses medicamentos tinha uma associa√ß√£o ainda n√£o bem elucidada com o infarto do mioc√°rdio, um dos motivos de sua retirada do mercado anos mais tarde.

O artigo conclui que a judicializa√ß√£o do direito a sa√ļde √© uma etapa na hist√≥ria do acesso √† sa√ļde no Brasil. Isso envolve direitos humanos, pol√≠ticas de sa√ļde e pr√°ticas de mercado, por isso √© necess√°rio aumentar a transpar√™ncia dos processos que envolvem a libera√ß√£o de medica√ß√Ķes de alto custo, porque de fato, existem pessoas que se beneficiam dessa pol√≠tica. Por√©m, em decorr√™ncia do montante de gastos, tais pol√≠ticas podem prejudicar a aplica√ß√£o de recursos em medicina preventiva bem como sua racionaliza√ß√£o, caso sejam mal empregados.

Tenho pacientes com processos para receber medica√ß√Ķes de alto custo. Alguns necessitam verdadeiramente das drogas, outros nem tanto. H√° um caso em que um quimioter√°pico de √ļltima gera√ß√£o e de prescri√ß√£o off-label, baseada em um relato de uma s√©rie pequena de pacientes, foi estocado para uso eventual, caso o oncologista resolvesse prescrever. N√£o posso julgar os direitos de cada cidad√£o, minha fun√ß√£o n√£o √© essa. Por trabalhar em um servi√ßo estadual e tamb√©m na iniciativa privada, reconhe√ßo as falhas e os excessos na estrutura de ambos os lados. A quest√£o √©: a corda sempre rompe do lado mais fraco, se √© que me fa√ßo entender.

Di√°rio de Menininha

Acho que esse post √© extempor√Ęneo. Falar da import√Ęncia dos blogs e de sua divulga√ß√£o parece n√£o ser mais o hype. Os exemplos pululam: o Fatos e Dados, blog da Petrobr√°s que, segundo alguns, vem revolucionando a m√≠dia brasileira e a atua√ß√£o do Minist√©rio da Sa√ļde em responder d√ļvidas e esclarecer not√≠cias sobre a gripe su√≠na na blogosfera cient√≠fica, s√£o exemplos que tipificam e consolidam esse tipo de linguagem como dos mais importantes da contemporaneidade.

Por outro lado, tenho evitado falar de pol√≠tica no Ecce Medicus (prefiro muitas vezes falar de religi√£o! Tamb√©m evito falar sobre futebol devido √† fase atual…). Um debate sobre isso ocorreu nos bastidores do ScienceBlogs. √Č imposs√≠vel se desvencilhar das op√ß√Ķes pol√≠ticas e de emitir opini√Ķes ou cr√≠ticas sobre determinadas a√ß√Ķes, seja dos governos, seja de pessoas, mas, politizar um blog que n√£o √© primariamente sobre pol√≠tica significa, ao menos para mim, perder o foco.

http://3quarksdaily.blogs.com/3quarksdaily/images/2008/09/23/slavoj_zizek.gifContudo, no melhor exemplo “esque√ßa o que escrevi” fhceano, ap√≥s ler um interessante artigo de Slavoj ŇĹiŇĺek na Piau√≠ desse m√™s, resolvi escrever sobre a import√Ęncia dos blogs e pol√≠tica, tudo junto, mas acho que isso proporcionar√° uma vis√£o diferente sobre a atividade da blogagem. “Shame on me, Mr. President!” Que me julguem os meus leitores!

O artigo fala sobre a recria√ß√£o da hip√≥tese comunista e que a “nova” hip√≥tese n√£o pode ficar restrita aos malef√≠cios do capital e da propriedade privada. “N√£o basta permanecer fiel √† hip√≥tese comunista: √© preciso localizar na realidade hist√≥rica antagonismos que transformem o comunismo numa urg√™ncia de ordem pr√°tica. A √ļnica quest√£o verdadeira nos dias de hoje √© a seguinte: ser√° que o capitalismo global cont√©m antagonismos suficientemente fortes para impedir a sua reprodu√ß√£o infinita?” pergunta visceralmente ŇĹiŇĺek. (A vis√£o do comunismo como ferramenta de cr√≠tica sempre me agradou.) A conclus√£o √© que existem 4 antagonismos internos que ele considera suficientemente fortes a ponto de inviabilizar o capitalismo liberal da forma como o conhecemos hoje:

1. A ameaça premente de catástrofe ecológica;
2. A inadequação da legislação da propriedade privada para a propriedade intelectual;
3. As implica√ß√Ķes socio√©ticas dos novos desenvolvimentos tecnocient√≠ficos, especialmente no campo da engenharia gen√©tica;
4. As novas formas de segregação social.

ŇĹiŇĺek ent√£o, introduz o conceito de commons (aqui um excerto em ingl√™s) de Tony Negri e Michael Hardt (p√°gina 321-324, Imp√©rio. Record). Ele acha que o que une os “quatro cavaleiros do apocalipse” acima √© o conceito de commons, a subst√Ęncia compartilhada de nosso ser social. Esse ser social que emagrece dia ap√≥s dia, fruto da substitui√ß√£o de uma rela√ß√£o imanente entre o “p√ļblico” e o “que √© de todos” pelo poder transcendente da propriedade privada. Ou seja, o que √© “p√ļblico” n√£o √© de livre acesso, √© tamb√©m sin√īnimo de malacabado, maladministrado e brega. O que √© “privado” tem o que √© chamado de poder transcendente, quase um fetiche de “coisa chique” que faz com que pensemos ser o melhor. O artigo envereda por esse racioc√≠nio para poder justificar uma nova forma de pensar a hip√≥tese comunista como uma forma de recuperar os commons da vida p√ļblica. De qualquer forma, acho que qualquer pessoa poderia considerar que as quatro raz√Ķes que ŇĹiŇĺek citou como tendo de fato poder para desestabilizar qualquer sistema econ√īmico de propor√ß√Ķes planet√°rias, haja vista a fragilidade da causa-motriz da crise vigente. Queria parar por aqui porque gostaria de retomar a raison-d’etre do post.

Ao progressivo esvaziamento do espa√ßo p√ļblico seguiu-se o surgimento de um enorme espa√ßo virtual. Parece incr√≠vel, mas esse espa√ßo virtual √© ainda, em sua grande parte, p√ļblico. D√° voz a grupos e pessoas sem voz no espa√ßo real. √Č independente e livre e isso √© assustador. N√£o √© de estranhar as insistentes tentativas de privatiz√°-lo (e o projeto do Sen. Azeredo n√£o me deixa mentir), mas chamo a aten√ß√£o novamente para os 4 pontos de ŇĹiŇĺek. Fica f√°cil agora analisar a atividade da blogagem, seja ela cient√≠fica, filos√≥fica, pol√≠tica, ou mesmo puramente informacional, como uma das formas de resist√™ncia de manter esse espa√ßo p√ļblico a salvo do sabor das ondas cerceadoras da liberdade p√ļblica. Antes de pensar em Esquerda e Direita, termos que carecem de redefini√ß√Ķes como a que tentou Bobbio anos atr√°s, e no que ser√° a “hip√≥tese comunista” no futuro, prefiro aquele velho exerc√≠cio de imaginar o que pode conduzir meu pensamento e que √© externo a mim.

Penso que o que come√ßou como um “di√°rio de menininhas” vem atualmente se tornando numa das maiores e mais poderosas armas contra a opress√£o do ser humano pelo simples fato de igualar “condi√ß√Ķes de fala”, pressuposto b√°sico para democracia.

PS. E j√° que “enfiei o p√© na jaca” mesmo: Abaixo o golpe militar em Honduras!

O Paciente Subsidi√°rio

Muitas vezes, em consultas, sou obrigado a explicar alguns conceitos de estat√≠stica para que os pacientes n√£o caiam em alguns eng√īdos bastante frequentes. O mais comum desses conceitos diz respeito √† normalidade dos exames laboratoriais. Vamos a ele.

Suponhamos que algu√©m invente uma nova t√©cnica laboratorial para se medir a glicose no sangue. Como seriam determinados os valores normais desse teste? Uma vez aprovada o procedimento (assegurado o fato de que ningu√©m morrer√° fazendo o exame!), um sujeito sai a ca√ßa de volunt√°rios SAUD√ĀVEIS (isso √© importante) para examinar seu sangue de acordo com a nova t√©cnica. Colher√° milhares de amostras de sangue, colocar√° tudo num gr√°fico e o que encontrar√°?

http://curvebank.calstatela.edu/gaussdist/normal.jpg
Curva Normal

Uma curva parecida com essa (se n√£o for, estat√≠sticos dar√£o um jeito de ser). No nosso exemplo, as ordenadas s√£o o n√ļmero de pessoas com uma dosagem espec√≠fica; as abscissas mostram a concentra√ß√£o de glicose no sangue de cada uma das pessoas testadas. Podemos inferir que algumas poucas pessoas t√™m a glicemia alta, outras poucas, bem baixa. A grande maioria fica no “pico” da curva, com glicemias intermedi√°rias. O őľ do gr√°fico √© a m√©dia de todas as glicemias. O ŌÉ √© o desvio-padr√£o, uma medida da dispers√£o da amostra (n√£o entre em p√Ęnico, ainda). O ŌÉ mede a varia√ß√£o das medidas, a dist√Ęncia em rela√ß√£o √† m√©dia. Essa curva tem v√°rias propriedades interessantes. A que vamos utilizar aqui √© a que est√° demonstrada no gr√°fico. √Č poss√≠vel calcular a porcentagem da amostra (√°rea sob a curva) de cada ponto. Se avaliarmos a √°rea compreendida entre őľ-2ŌÉ e őľ+2ŌÉ, veremos que ela corresponde a 95,44% de toda a amostra. Pronto. Arbitrariamente determino que os valores normais de um teste laboratorial est√£o compreendidos entre őľ-2ŌÉ e őľ+2ŌÉ, sendo que mais de 95% de todas as pessoas SAUD√ĀVEIS est√£o nesse intervalo. Essa √© a minha normalidade.

Quando um paciente for ao consult√≥rio e eu resolver testar sua glicemia utilizando esse teste que acabamos de descrever, existir√° uma chance, intr√≠nseca ao m√©todo, de que o exame tenha um resultado FORA dos valores considerados normais, portanto vir alterado ou positivo, e o paciente n√£o apresentar absolutamente NADA! Essa chance √©, pelo exposto, de 5% (2,5% de cada rabicho da curva, arredondei para 95%). Algu√©m poderia dizer “Tudo bem, Karl. Nem tudo √© perfeito e sempre existe uma margem de erro”. Eu concordo. Por√©m, o problema √© que nunca se pede um √ļnico exame. Pacientes adoram fazer check-up “Dr., pede tudo a√≠ porque √© o conv√™nio que paga mesmo!”; os m√©dicos adoram pedir exame “Bom, vou pedir tudo, j√° que vai ter que tirar sangue mesmo!” e s√£o pedidos em m√©dia, h√° estat√≠sticas para isso, 10 a 20 testes por consulta, dependendo da especialidade, plano de sa√ļde, etc.

(Agora √© a hora de entrar em p√Ęnico!) Quando pedimos 1 teste, a chance deste teste vir NORMAL e o paciente N√ÉO ter a doen√ßa que ele testa √© 95% ou 0,95, como vimos. Quando pedimos 2 testes, a chance dos dois resultarem NORMAIS e o paciente N√ÉO ter doen√ßa √© 0,95×0,95 = 0,9025. OU SEJA, h√° 10% de chance (1-0,9025) de pelo menos 1 teste vir alterado e o paciente N√ÉO ter doen√ßa nenhuma. Com 4 testes, a conta fica 0,8145 e a chance de pelo menos um vir alterado e o paciente ser saud√°vel √© 1-0,8145 mais ou menos 18%. Quando chegamos ao n√ļmero de 16 testes, a chance de pelo menos 1 vir alterado e o paciente ser inteiramente saud√°vel √© de 1-0,66 ou seja 34%: UM TER√áO! A conclus√£o disso √© muito importante. Quando pe√ßo a famosa “batelada” de exames a um paciente, a chance de pelo menos 1 desses exames vir alterado e o paciente ser saud√°vel √© enorme. Se eu sou um m√©dico “rifado”, como costumo dizer, dos exames dos pacientes, vou achar doen√ßa onde n√£o existe! Vou ficar tentando encaixar o paciente nos exames e n√£o o contr√°rio. √Č o que eu chamo de paciente subsidi√°rio! O exame √© o principal.

H√° alguns anos estava na moda uma absurda an√°lise de fio de cabelo na qual uma amostra era enviada aos EUA (sempre l√°) onde eram realizados testes para quase todos os elementos da tabela peri√≥dica! Eram mais de 50 exames. Sabe-se l√° de onde tiraram os valores normais, por exemplo do C√°dmio, no fio de cabelo. A chance de pelo menos 1 teste vir fora dos padr√Ķes normais independentemente da arbitrariedade com que foram determinados beirava os 100%. Da√≠, o “m√©dico” de posse dessa poderosa ferramenta dizia: “Minha filha, seus n√≠veis de C√°dmio est√£o muito altos. Voc√™ precisa desintoxicar-se!” E prescrevia umas po√ß√Ķes, em geral feitas em alguma farm√°cia da qual ele tinha uma porcentagem sobre os lucros. Alguns pacientes melhoravam, claro. E l√° ia toda a manada arrancar os cabelos e beber po√ß√Ķes para tentar resolver seus problemas…

Eu fico pensando… Que tipo de m√©dico teria ainda hoje, a coragem de desprezar um teste laboratorial positivo apenas porque ele n√£o se encaixa no racional que montou para seu paciente? Pergunta dif√≠cil. Outra. Que tipo de paciente confiaria no m√©dico que lhe dissesse isso? Essa √© mais f√°cil. Um paciente que n√£o quer ser subsidi√°rio.

Atualização

1. O link para o post no Brazillion Thoughts.
2. Coment√°rio no DrugMonkey.