Glicose Média Estimada
O Sr. Apolônio olhou seus exames pela página do laboratório na internet e, estarrecido, viu sua glicose no valor de 123. Pensou, “estou diabético!!” Desesperou-se e correu para consulta com seu médico. Na consulta, verificou com auxílio do doutor, que havia duas dosagens de glicose em seus exames: a primeira, chamada glicemia de jejum que era de 87. A segunda, chamada de glicose média estimada (GME), tinha o valor de 123. Em qual acreditar? “Sêo” Apolônio está ou não diabético?
Esta tem sido uma dúvida comum no consultório desde que um exame chamado de glicose média estimada (GME) passou a integrar recentemente o rol de exames bioquímicos de alguns laboratórios. Ele é derivado da dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) e envolve, para sua correta interpretação, uma combinação de conceitos bioquímicos, fisiológicos e estatísticos aliados ao julgamento clínico e estimativas bayesianas sumárias. Tais conjecturas dão bem a ideia da complexidade envolvida na interpretação e aplicação clínica de um dado laboratorial de forma responsável. Outros textos relacionados a esse tema são O Check-up, “Procuradores” e “Achadores” e Os Efeitos Colaterais do Rastreamento. Neles, procuro abordar o tema do check-up e a interpretação dos exames que, claro, não se resume a avaliar se os resultados estão ou não dentro dos valores de referência.
Mas, voltemos ao Seu Apolônio e seu possível diabetes.
O principal achado do diabetes, qualquer que seja seu tipo, é a elevação crônica e persistente da concentração de glicose no plasma e outros fluidos corporais (como o liquor, interstício, urina, etc). Esse aumento estimula a ligação não-enzimática da glicose com proteínas orgânicas, sendo as mais estudadas a albumina, o colágeno, a LDL (fração que carrega a molécula de colesterol) e a hemoglobina. A hemoglobina tem a função de levar o oxigênio dos pulmões para os tecidos periféricos e, para isso, tem uma “relação de amor e ódio” com o gás. Se por um lado, precisa estar “muito afim” do oxigênio durante sua passagem pela circulação pulmonar, por outro, na periferia, tem que abrir mão dele de modo a liberá-lo para que seja utilizado pelos tecidos. Essa “mudança de comportamento” da hemoglobina é mediada por interações complexas entre os prótons, o ânion cloreto, uma molécula muito particular chamada de 2,3-difosfoglicerato, o gás carbônico e a temperatura e que ocorrem tanto no interior como na membrana da célula vermelha, a hemácia.
Por meio de uma ligação a moléculas de valina, a glicose altera o equilíbrio de cargas e deixa a hemoglobina com uma conformação quaternária (figura 1) de menor afinidade pelo O2.
Fig 1. Níveis de Estruturas Proteicas Genéricas.
A hemoglobina, como sabemos, está empacotada dentro das hemácias, uma das poucas células do organismo que não necessita de insulina para que a glicose adentre o meio intracelular. Essa adaptação é importante para que se possa garantir a entrega do O2: o metabolismo das hemácias só utiliza a via glicolítica, não convém ao entregador de pizza experimentar um pedaço da encomenda. Uma vez glicada, a molécula de hemoglobina só se livrará de seus açúcares quando for destruída e isso ocorre quando a hemácia fica velha, perdendo a flexibilidade de sua membrana. Nesse momento, no baço ou no fígado, ela ficará aprisionada em pequenos canais chamados sinusóides e será lisada (explodirá) liberando seu conteúdo para que seja reciclado. É possível por meio de técnicas de laboratório dosar essa hemoglobina glicada e o que veremos é um gráfico semelhante ao da figura 2 abaixo.
Fig 2. Cromatografia mostrando o pico de HbA1c (glicada) comparado com a HbAo (normal).
Ora, qual é a vida média de uma hemácia? Em torno de 120 dias. Então, alguém, há muitos anos atrás, pensou: se dosarmos a quantidade de hemoglobina glicada (HbA1c) presente no sangue de uma pessoa poderemos ter ideia da concentração de glicose que “bombardeou” suas hemácias nos últimos… 120 dias! Genial, não? Todos temos entre 3 e 4% de nossa hemoglobina ligada à glicose normalmente, sendo desprezível a participação de outros açúcares. A glicemia após um jejum de 12 horas pode vir baixa, mas a HbA1c não nos deixará enganar. Se a pessoa descuidou do diabetes nos últimos meses, o médico saberá. (Risada maligna).
Mas e a tal da glicose média estimada? Partindo-se do princípio de que existe uma relação direta entre a concentração de glicose plasmática e a taxa de glicação da hemoglobina, a HbA1c é um reflexo das variações da glicemia nos últimos meses e pode ser traduzida como se fosse um valor de glicose médio durante todo o período; como se a glicose fosse constante durante toda a vida das hemácias. Esta é a glicose média estimada. Sua relação com a HbA1c pode ser expressa pela função
GME (mg/dl) = 28,7 × HbA1c − 46,7
Que dá origem a tabela da figura 3.
Fig 3. Tabela fornecida pela Associação Americana de Diabetes com a correlação entre HbA1c e a glicose média estimada (em duas unidades mg/dL e mmol/L, sendo a primeira mais utilizada no Brasil).
Isto posto, os valores de HbA1c e da GME são úteis para avaliarmos o controle do diabetes. Estudos têm mostrado que os níveis de HbA1c e sua correlata GME são preditivos de complicações do diabetes a longo prazo, como mostra a figura 4 abaixo.
Fig 4. Risco Relativo de complicações a longo prazo de acordo com o nível de HbA1c (clique na figura para o original).
Além disso, a HbA1c vem também sendo utilizada para o diagnóstico de diabetes. Pessoas com níveis acima de 6,5% são considerados diabéticos pela Organização Mundial da Saúde com a ressalva de que um nova dosagem deva ser realizada em curto espaço de tempo para confirmação. Níveis entre 6,0 e 6,5% têm risco aumentado para a doença e devem ser acompanhados de perto além de incentivados à realizar mudanças nos hábitos e tentar perder peso.
Mas e o Sêo Apolônio? Como fica? Podemos aplicar o que sabemos agora e descobrir se ele tem ou não diabetes. Se desenvolvermos a fórmula acima, com uma GME de 123, obteremos o valor de 5,92% para a HbA1c (que eu propositalmente ocultei desde o início do texto – outra risada maligna). Conclusão, Sêo Apolônio ainda não está diabético, mas o susto vai ser muito, muito bem aproveitado, podem ter certeza…
Uma Redenção para a Psicanálise?
Renato Mezan [1] conta que foi Freud quem escreveu o verbete “psicanálise” para a Enciclopédia Britânica em 1923. Lá, defendeu que a psicanálise é o nome que se dá a 3 coisas diferentes: Em primeiro lugar, é um método para investigação (Forschen) de fenômenos não acessíveis por outros métodos seculares (excluindo então as possibilidades – plausíveis – religiosas e sobrenaturais de abordagem dos problemas mentais). É, também, o conhecimento obtido a partir dessa investigação e, por fim, é a aplicação desse conhecimento a situações clínicas (Heilen). A aplicação das teorias freudianas em situações não-clínicas é tão problemática quanto, por exemplo, a aplicação das teorias darwinianas a contextos não-relacionados à biologia (ver este artigo em pdf) mas, sendo áreas de integração, fronteiras de saberes, tais incursões sempre acabam por promover novos insights e permitir novos estudos. Nas situações clínicas, englobadas nas duas primeiras definições, a psicanálise realmente persiste como prática e parece ter algo a dizer sobre os tais “fenômenos que não são acessíveis por outros métodos seculares”.
Recentemente, uma metanálise [2] (estudo onde dados de vários estudos são reunidos e submetidos a um tratamento estatístico) de 14 artigos totalizando 603 pacientes, aponta para a conclusão, algo inédita, de que a psicanálise consegue de fato mudanças mensuráveis em pacientes com distúrbios psiquiátricos complexos, mas salienta que a falta de grupos-controle se constitui em séria limitação à interpretação dos resultados. Outros estudos, com metodologia não tão apurada como este, já tinham indicado que a psicanálise, aquela mesma baseada na tríade edipiana ou na conflituação interpessoal, no caso dos pós-clássicos, na qual o terapeuta fica numa poltrona ATRÁS do divã em que o paciente está deitado, quem diria, parece ter seus efeitos demonstrados “cientificamente”.
Sempre pensei existir um certo exagero em torno da psicanálise. Sua ligação com a filosofia sempre me fascinou mas terminou por criar uma imagem algo estilhaçada dela, o que, obviamente, não exclui minha incompetência em compreendê-la(s). Fiz alguns cursos, aprendi coisas interessantes. Tenho vários pacientes e amigos psicanalistas, alguns até bem conhecidos. Questionar a eficácia da psicanálise nas suas mais variadas vertentes, para eles, é como questionar o oxigênio que respiramos. Tal é o dilema que um médico, nascido e criado em ambientes “baseados em evidência”, se defronta e que, não fosse eu um ranheta auto-referente em questões que envolvem a prática médica, faria, como outros, ouvidos moucos e tocaria a vida já complexa e trabalhosa o suficiente. Mas, a vida dá voltas…
Foi então que o Fredrik Svenaeus me apresentou o Heidegger. O Heidegger, à sua maneira, exigiu que eu lesse o Ricoeur, um de seus mais brilhantes discípulos. E lendo o Ricoeur conheci o Roy Schafer que teve a mesma ideia que eu tive, só que a publicou em 1976 (isso sempre acontece comigo!): poderia toda a psicanálise ser subsumida ao fenômeno da linguagem? Posteriormente, Schafer escreveu um artigo resumido de suas ideias e que discuto brevemente abaixo [3].
No prefácio do artigo, Schafer começa dizendo que Freud realmente queria que a psicanálise tivesse a melhor conotação científica possível para a época na qual foi criada (preço alto que ele paga até hoje), mas que essa conotação pode ter uma leitura diferente. De acordo com essa leitura, Freud criou “apenas” um sistema complexo de regras para comunicação entre duas pessoas, um terapeuta e seu paciente (ou analisando, argh!). Assim, prossegue ele “psicanalistas teóricos de diferentes credos (isso!) têm empregado princípios interpretativos ou códigos diferentes, pode-se dizer até, diferentes estruturas narrativas para desenvolver suas formas de fazer análise e falar sobre ela” (grifos meus). Essas estruturas narrativas são importantes não porque analisam dados, tal como o projeto inicial de Freud, mas porque nos dizem o que deve ou não ser considerado dado na história que está sendo construída. Isso é importante porque não há interpretações definitivas. Há interpretações que fazem sentido; outras que não. O dados não são encontrados, são construídos ou constituídos ou, até mesmo, buscados. A partir de então, o autor envereda para exemplos e mais exemplos no intuito de demonstrar sua tese.
Ricoeur [4], por sua vez, vai citar Schafer no contexto de uma possível estrutura pré-narrativa da experiência. O problema de Ricoeur consiste, grosso modo, especificamente nessa seção do seu monumental trabalho, em fundamentar o mundo das experiências – que ele apelida de mímesis I – com um certo “enredamento pré-narrativo”; com o que ele chama de “história (ainda) não contada” e ele usa o exemplo da psicanálise para ilustrar tal conceito. Nesse ponto, vale a leitura do original:
O paciente que fala com o psicanalista lhe traz fragmentos de histórias vividas, sonhos, “cenas primitivas”, episódios conflituosos; pode-se perfeitamente dizer sobre as sessões de análise que elas têm por finalidade e por efeito que o analisando tire desses fragmentos de história uma narrativa que seria ao mesmo tempo mais insuportável e mais inteligível. Roy Schafer ensinou-nos até a considerar o conjunto das teorias metapsicológicas de Freud como um sistema de regras para recontar as histórias de vida e elevá-las à categoria de histórias de caso. Essa interpretação narrativa da teoria psicanalítica implica que a história de uma vida procede de histórias não contadas e recalcadas na direção de histórias efetivas que o sujeito poderia assumir para si e ter por constitutivas de sua identidade pessoal. É a busca dessa identidade pessoal que garante a continuidade entre a história potencial ou incoativa e a história expressa pela qual nos responsabilizamos.
Isso pode ser entendido como uma redenção. Simplifica escandalosamente o processo psicanalítico e, de quebra, além de explicar seus efeitos benéficos, abre uma avenida investigativa que é a via dos efeitos da linguagem na constituição da identidade do indivíduo e de suas patologias. Nesse sentido, pouco importa quais códigos se utilize para narrar. O psicanalista oferece, de acordo com seu credo, um vocabulário a seu paciente. Dá certo quando o paciente incorpora (torna corporal) essa nova linguagem e a utiliza para recontar sua(s) história(s). Esse movimento de encadeamento entre fatos aparentemente não relacionados se torna inteligível por meio da narrativa e por isso, fica muito mais difícil de suportar, podendo gerar catarse e suscitando, por que não?, a cura. Ricoeur, ainda avança profundamente nessa espiral de contar e recontar; interpretar e re-interpretar, mas a nós basta a ideia inicial.
Se nossa identidade, ou ao menos o que nós entendemos por nós-mesmos, é construída tendo como base o mundo das experiências, seu impacto e suas interpretações, ao fornecer um código de símbolos, mitologias, modelos, enfim, um vocabulário ao paciente, o psicanalista facilita a recontagem dessa história e a reconstrução e consciência da identidade pelo analisando. Não precisamos mais escarafunchar cérebros na busca anatômica do ID ou do EGO. Eles estão, junto com todos os outros componentes do aparelho psíquico, “encriptados” na nossa linguagem.
[1] Renato Mezan. Pesquisa em psicanálise: algumas reflexões. J. Psicanal. [online]. 2006, vol.39, n.70 pp. 227-241 . Disponível aqui. ISSN 0103-5835.
[2] de Maat S, de Jonghe F, de Kraker R, Leichsenring F, Abbass A, Luyten P, Barber JP, Rien Van, & Dekker J (2013). The current state of the empirical evidence for psychoanalysis: a meta-analytic approach. Harvard review of psychiatry, 21 (3), 107-37 PMID: 23660968
[3] Roy Schafer (1980). Narration in the Psychoanalytic Dialogue. Critical Inquiry, 7 (1), 29-53 DOI: 10.1086/448087
[4] Paul Ricoeur (2010). Tempo e Narrativa. Vol 1, pág 128. Martins Fontes – São Paulo. Tradução Cláudia Berliner.
Cartum do baiano Reinaldo Gonzaga. Tirada daqui.
Medicina: A Última Flor?
A última flor
A medicina, da forma como a conhecemos no Brasil, parece mesmo estar extinguindo-se num longo processo que tem acelerado nos últimos anos. Ao menos essa parece ser a intenção do governo federal a se julgar o conjunto de ações que não só este como seus antecessores vêm tomando já há algumas décadas. O último ato dessa peça foi o manifesto irado do CFM sobre a quebra de um possível pacto realizado com a base governista quanto ao entendimento relativo à aprovação da Medida Provisória 621/2013 da Lei 12.871/13 (Lei do Mais Médicos). O CFM envereda por uma argumentação política que não é bem sua praia e demonstra até um certo desespero pueril ao tecer críticas ao governo que fogem do âmbito da medicina: como quando denuncia “nomeações para altos cargos do Poder Judiciário sem observar conflitos de natureza ética” ou quando conclui que as obras de transposição das águas do rio São Francisco são caras e ineficazes. Não que o CFM não possa criticar o que quiser no governo, mas o contexto me leva a interpretar que tais críticas são uma reação a esse possível “movimento de extinção” da medicina como ele, CFM, entende que ela deva ser. Se a possível desfiguração da medicina vai ser motivo para comemorações ou luto dependerá do ponto de vista pelo qual se aborda o problema. Não tenho dúvida de que muitos comemorariam o fim da medicina da forma como é hoje. Outros lamentariam mudanças em algo que consideram muito bom. A visão ideológica de um aparelho biopolítico como é a medicina provoca uma polarização contraproducente ao debate. Abaixo, seguem algumas considerações fruto de longas discussões com colegas e pacientes.
O governo federal parece ter entendido o problema da saúde no país sob uma lógica “RH”, em detrimento, por exemplo, a um choque de gestão, ao foco em produtividade, otimização de recursos, isso para circundar o problema do financiamento dos serviços, talvez o principal deles. Ou seja, é preferível dizer que os principais agentes de um sistema de saúde, no caso (e aqui não há como fugir dessa responsabilidade e ônus) os médicos, sua qualidade (ou falta de) ou seu número insuficiente, são o grande entrave a uma boa assistência à população e não a falta de recursos, gestão, profissionais etc, ao menos de acordo com o que nos é dado a perceber pelas atitudes tomadas pelos técnicos do governo. Ações orquestradas nesse sentido vêm ocorrendo desde o governo FHC, por ocasião da aprovacão da chamada Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), quando o então ministro da educação Paulo Renato de Souza, autorizou a abertura de várias escolas de medicina à revelia de pareceres de entidades médicas e de ferozes críticas do principal partido de oposição da época – o PT – com a argumentação, sob meu ponto de vista correta, de que estava havendo um “sucateamento” do ensino público em detrimento do ensino privado. Com o governo Lula, como é sabido, o processo de abertura de novos cursos médicos se intensificou. Segundo nota da Associação Médica Brasileira publicada n’ O Globo Online de fevereiro de 2007, “o ministro Paulo Renato, em oito anos, permitiu a abertura de 45 faculdades de medicina (0,4 faculdade/mês), 27 particulares. Em apenas um ano, Cristovam Buarque autorizou o funcionamento de sete faculdades (0,5 faculdade/mês), sendo seis privadas. Tarso Genro permitiu a abertura de 16 em 18 meses (0,8 faculdade/mês), 15 privadas. E não ficando atrás, o atual ministro Fernando Haddad, em 18 meses, autorizou 18 novas escolas (uma faculdade/mês), 16 privadas”. São números impressionantes.
Assim, no período relativamente curto de 16 anos, o Brasil teve 86 novas faculdades de medicina iniciando suas atividades. Com isso, os técnicos do governo imaginaram que resolveriam o problema do número de profissionais que, de fato, deixavam grandes vazios assistenciais pelo vasto território nacional. Mas a coisa parece não ter caminhado a contento. A ausência de médicos nos ermos do país, mesmo com a oferta de salários razoáveis, se mantinha e a abertura de novos cursos médicos só fez aumentar a concentração desses profissionais nos grandes centros, agravando o problema. Mas, qual seria a razão disso? O “remédio” aplicado aos cursos de Direito – ampliar largamente a base de alunos e jogar o gargalo da liberação de profissionais para frente, por intermédio de uma prova de título, deixando com que a “mão invisível” do mercado assuma o controle – parecia não funcionar com os cursos de Medicina. Por que?
A resposta a essa questão está longe de ser simples, mas arrisquei uma aqui no EM: as novas faculdades de medicina que foram abertas mantiveram-se dentro de um modelo de ensino orientado para abarcar as conquistas da revolução na ciência biomédica. “Ao atingir seus objetivos, [tal modelo] acabou por definir a especialização altamente tecnológica como a principal meta para medicina clínica”. A conclusão brilhante é que não adianta formar mais médicos, precisamos de médicos diferentes. Assome-se o fato de que alguns serviços públicos muito bons – o exemplo clássico utilizado aqui é o programa brasileiro de tuberculose -, estavam tendo problemas para administração das drogas em função da ausência de médicos e da proibição de outros agentes da saúde em “prescrever” tais medicamentos visto que a Lei do Ato Médico estava em trâmite no Congresso. Então, corolário disso, temos os vetos à Lei do Ato Médico e o programa “Mais Médicos” como resposta governamental a uma necessidade legítima da população por assistência à saúde mas, junto com eles, uma sensação de medidas algo populistas e/ou eleitoreiras tomadas às pressas, por um lado, e a ideia passada à população, não sem o auxílio valiosíssimo de catastróficas declarações de profissionais e de entidades médicas de todo país, de que os médicos, de forma geral, são todos um bando de corporativistas querendo cuidar de seu quinhão na sociedade, não se importando com a saúde do povo em geral, por outro. Ambas conclusões tomadas sob o calor da batalha.
Mas há outras questões. Essa filosofia de “departamento de recursos humanos” no trato da Saúde, temo, pode não funcionar a longo prazo. Pior, há uma chance de desmantelarmos no país uma medicina que tem lá suas glórias e é reconhecida por sua conquistas ao redor do planeta. Se nosso modelo hopkinsniano rockefelleriano atual não dá conta de atender a população, que se possa criar um alternativo que dê, mas não seria preciso destruir um para construir o outro. Talvez, a saída esteja na criação de um curso como o Nurse Practitioner dos EUA, Canadá e Austrália: um profissional que pode prescrever e atuar como agente da saúde em várias situações, muito mais útil, barato e acessível. Talvez passe também pelo fechamento de cursos médicos sem condições de funcionamento pleno dentro do modelo descrito acima (e há vários nessa situação), ou pela sua re-estruturação dentro desse novo contexto social, com sua substituição por algo equivalente ao nurse practitioner, ou como queira se chamar esse “técnico em medicina”.
O que não mais se admite são decisões unilaterais. O que não se pode admitir é que se excluam os vários segmentos da sociedade da discussão que não diz respeito apenas ao governo e seus programas de um lado, e aos médicos e o CFM, de outro. “Que tipo de medicina queremos?” – é uma pergunta importante. “Que tipo de medicina precisamos?” – é outra completamente diferente mas que também demanda uma resposta pronta e sincera. De todos.
