Glicose Média Estimada

O Sr. Apol√īnio olhou seus exames pela p√°gina do laborat√≥rio na internet e, estarrecido, viu sua glicose no valor de 123. Pensou, “estou diab√©tico!!” Desesperou-se e correu para consulta com seu m√©dico. Na consulta, verificou com aux√≠lio do doutor, que havia duas dosagens de glicose em seus exames: a primeira, chamada glicemia de jejum¬†que era de 87. A segunda, chamada de glicose m√©dia estimada (GME), tinha o valor de 123. Em qual acreditar? “S√™o” Apol√īnio est√° ou n√£o diab√©tico?

Esta tem sido uma d√ļvida comum no consult√≥rio desde que um exame chamado de glicose m√©dia estimada (GME) passou a integrar recentemente o rol de exames bioqu√≠micos de alguns laborat√≥rios. Ele √© derivado da dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) e envolve, para sua correta interpreta√ß√£o, uma combina√ß√£o de conceitos bioqu√≠micos, fisiol√≥gicos e estat√≠sticos aliados ao julgamento cl√≠nico e estimativas bayesianas sum√°rias. Tais conjecturas d√£o bem a ideia da complexidade envolvida na interpreta√ß√£o e aplica√ß√£o cl√≠nica de um dado laboratorial de forma respons√°vel. Outros textos relacionados a esse tema s√£o O Check-up, ‚ÄúProcuradores‚ÄĚ e ‚ÄúAchadores‚ÄĚ e Os Efeitos Colaterais do Rastreamento. Neles, procuro abordar o tema do check-up e a interpreta√ß√£o dos exames que, claro, n√£o se resume a avaliar se os resultados est√£o ou n√£o dentro dos valores de refer√™ncia.

Mas, voltemos ao Seu Apol√īnio e seu poss√≠vel diabetes.

O principal achado do diabetes, qualquer que seja seu tipo, √© a eleva√ß√£o cr√īnica e persistente da concentra√ß√£o de glicose no plasma e outros fluidos corporais (como o liquor, interst√≠cio, urina, etc). Esse aumento estimula a liga√ß√£o n√£o-enzim√°tica da glicose com prote√≠nas org√Ęnicas, sendo as mais estudadas a albumina, o col√°geno, a LDL (fra√ß√£o que carrega a mol√©cula de colesterol) e a hemoglobina. A hemoglobina tem a fun√ß√£o de levar o oxig√™nio dos pulm√Ķes para os tecidos perif√©ricos e, para isso, tem uma “rela√ß√£o de amor e √≥dio” com o¬†g√°s. Se por um lado, precisa estar “muito afim” do oxig√™nio durante sua passagem pela circula√ß√£o pulmonar, por outro, na periferia, tem que abrir m√£o dele de modo a liber√°-lo para que seja utilizado pelos tecidos. Essa “mudan√ßa de comportamento” da hemoglobina √© mediada por intera√ß√Ķes complexas entre os pr√≥tons, o √Ęnion cloreto, uma mol√©cula muito particular chamada de 2,3-difosfoglicerato, o g√°s carb√īnico e a temperatura e que ocorrem tanto no interior como na membrana da c√©lula vermelha, a hem√°cia.

Por meio de uma ligação a moléculas de valina, a glicose altera o equilíbrio de cargas e deixa a hemoglobina com uma conformação quaternária (figura 1) de menor afinidade pelo O2.

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 Fig 1. Níveis de Estruturas Proteicas Genéricas.

A hemoglobina, como sabemos, est√° empacotada dentro das hem√°cias, uma das poucas c√©lulas do organismo que n√£o necessita de insulina para que a glicose adentre o meio intracelular. Essa adapta√ß√£o √© importante para que se possa garantir a entrega do O2: o metabolismo das hem√°cias s√≥ utiliza a via glicol√≠tica, n√£o conv√©m ao entregador de pizza experimentar um peda√ßo da encomenda. Uma vez glicada, a mol√©cula de hemoglobina s√≥ se livrar√° de seus a√ß√ļcares quando for destru√≠da e isso ocorre quando a hem√°cia fica velha, perdendo a flexibilidade de sua membrana. Nesse momento, no ba√ßo ou no f√≠gado, ela ficar√° aprisionada em pequenos canais chamados sinus√≥ides e ser√° lisada (explodir√°) liberando seu conte√ļdo para que seja reciclado. √Č poss√≠vel por meio de t√©cnicas de laborat√≥rio dosar essa hemoglobina glicada e o que veremos √© um gr√°fico semelhante ao da figura 2 abaixo.

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Fig 2. Cromatografia mostrando o pico de HbA1c (glicada) comparado com a HbAo (normal).

Ora, qual √© a vida m√©dia de uma hem√°cia? Em torno de 120 dias. Ent√£o, algu√©m, h√° muitos anos atr√°s, pensou: se dosarmos a quantidade de hemoglobina glicada (HbA1c) presente no sangue de uma pessoa poderemos ter ideia da concentra√ß√£o de glicose que “bombardeou” suas hem√°cias nos √ļltimos… 120 dias! Genial, n√£o? Todos temos entre 3 e 4% de nossa hemoglobina ligada √† glicose normalmente, sendo desprez√≠vel a participa√ß√£o de outros a√ß√ļcares.¬†A glicemia ap√≥s um jejum de 12 horas pode vir baixa, mas a HbA1c n√£o nos deixar√° enganar. Se a pessoa descuidou do diabetes nos √ļltimos meses, o m√©dico saber√°. (Risada maligna).

Mas e a tal da glicose m√©dia estimada? Partindo-se do princ√≠pio de que existe uma rela√ß√£o direta entre a concentra√ß√£o de glicose plasm√°tica e a taxa de glica√ß√£o da hemoglobina, a HbA1c √© um reflexo das varia√ß√Ķes da glicemia nos √ļltimos meses e pode ser traduzida como se fosse um valor de glicose m√©dio durante todo o per√≠odo; como se a glicose fosse constante durante toda a vida das hem√°cias. Esta √© a glicose m√©dia estimada. Sua rela√ß√£o com a HbA1c pode ser expressa pela fun√ß√£o

GME¬†(mg/dl) = 28,7 √ó HbA1c ‚ąí 46,7

Que d√° origem a tabela da figura 3.

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 Fig 3. Tabela fornecida pela Associação Americana de Diabetes com a correlação entre HbA1c e a glicose média estimada (em duas unidades mg/dL e mmol/L, sendo a primeira mais utilizada no Brasil).

Isto posto, os valores de HbA1c e da GME s√£o √ļteis para avaliarmos o controle do diabetes. Estudos t√™m mostrado que os n√≠veis de HbA1c e sua correlata GME s√£o preditivos de complica√ß√Ķes do diabetes a longo prazo, como mostra a figura 4 abaixo.

image8Fig 4. Risco Relativo de complica√ß√Ķes a longo prazo de acordo com o n√≠vel de HbA1c (clique na figura para o original).

Al√©m disso, a HbA1c vem tamb√©m sendo utilizada para o diagn√≥stico de diabetes. Pessoas com n√≠veis acima de 6,5% s√£o considerados diab√©ticos pela Organiza√ß√£o Mundial da Sa√ļde¬†com a ressalva de que um nova dosagem deva ser realizada em curto espa√ßo de tempo para confirma√ß√£o. N√≠veis entre 6,0 e 6,5% t√™m risco aumentado para a doen√ßa e devem ser acompanhados de perto al√©m de incentivados √† realizar mudan√ßas nos h√°bitos e tentar perder peso.

Mas e o S√™o Apol√īnio? Como fica? Podemos aplicar o que sabemos agora e descobrir se ele tem ou n√£o diabetes. Se desenvolvermos a f√≥rmula acima, com uma GME de 123, obteremos o valor de 5,92% para a HbA1c (que eu propositalmente ocultei desde o in√≠cio do texto – outra risada maligna). Conclus√£o, S√™o Apol√īnio ainda n√£o est√° diab√©tico, mas o susto vai ser muito, muito bem aproveitado, podem ter certeza…

Uma Redenção para a Psicanálise?

reinaldo_caricatura_freudRenato Mezan [1] conta¬†que foi Freud quem escreveu o verbete “psican√°lise”¬†para a Enciclop√©dia Brit√Ęnica em 1923. L√°, defendeu que a psican√°lise √© o nome que se d√° a 3 coisas diferentes: Em primeiro lugar, √© um m√©todo para investiga√ß√£o (Forschen) de fen√īmenos n√£o acess√≠veis por outros m√©todos seculares (excluindo ent√£o as possibilidades – plaus√≠veis – religiosas e sobrenaturais de abordagem dos problemas mentais). √Č, tamb√©m, o conhecimento obtido a partir dessa investiga√ß√£o e, por fim, √© a aplica√ß√£o desse conhecimento a situa√ß√Ķes cl√≠nicas (Heilen). A¬†aplica√ß√£o das teorias freudianas em situa√ß√Ķes n√£o-cl√≠nicas¬†√© t√£o problem√°tica quanto, por exemplo, a aplica√ß√£o das teorias darwinianas a contextos n√£o-relacionados √† biologia (ver este artigo em pdf) mas, sendo √°reas de integra√ß√£o, fronteiras de saberes, tais incurs√Ķes sempre acabam por promover novos¬†insights¬†e permitir novos estudos. Nas situa√ß√Ķes cl√≠nicas, englobadas nas duas primeiras defini√ß√Ķes, a psican√°lise realmente persiste como pr√°tica e parece ter algo a dizer sobre os tais “fen√īmenos que n√£o s√£o acess√≠veis por outros m√©todos seculares”.

Recentemente, uma metan√°lise¬†[2] (estudo onde dados de v√°rios estudos¬†s√£o reunidos e submetidos a um tratamento estat√≠stico) de 14 artigos totalizando 603 pacientes, aponta para a conclus√£o, algo in√©dita, de que a psican√°lise consegue de fato mudan√ßas mensur√°veis em pacientes com dist√ļrbios psiqui√°tricos complexos, mas salienta que a falta de grupos-controle se constitui em s√©ria limita√ß√£o √† interpreta√ß√£o dos resultados. Outros estudos, com metodologia n√£o t√£o apurada como este, j√° tinham indicado que a psican√°lise, aquela mesma baseada na tr√≠ade edipiana ou na conflitua√ß√£o interpessoal, no caso dos p√≥s-cl√°ssicos, na qual o terapeuta fica numa poltrona ATR√ĀS do div√£ em que o paciente est√° deitado, quem diria, parece ter seus efeitos demonstrados “cientificamente”.

Sempre pensei existir um certo exagero em torno da psican√°lise. Sua liga√ß√£o com a filosofia sempre me fascinou mas terminou por criar uma imagem algo estilha√ßada dela, o que, obviamente, n√£o exclui minha¬†incompet√™ncia em compreend√™-la(s). Fiz alguns cursos, aprendi coisas interessantes. Tenho v√°rios pacientes e amigos psicanalistas, alguns at√© bem conhecidos. Questionar a efic√°cia da psican√°lise nas suas mais variadas vertentes, para eles, √© como questionar o oxig√™nio que respiramos. Tal √© o dilema que um m√©dico, nascido e criado em ambientes “baseados em evid√™ncia”, se defronta e que, n√£o fosse eu um ranheta auto-referente em quest√Ķes que envolvem a pr√°tica m√©dica, faria, como outros, ouvidos moucos e tocaria a vida j√° complexa e trabalhosa o suficiente. Mas, a vida d√° voltas…

Foi ent√£o que o¬†Fredrik Svenaeus¬†me apresentou o¬†Heidegger. O Heidegger, √† sua maneira, exigiu que eu lesse o¬†Ricoeur, um de seus mais brilhantes disc√≠pulos. E lendo o Ricoeur conheci o¬†Roy Schafer¬†que teve a mesma ideia que eu tive, s√≥ que a publicou em¬†1976¬†(isso sempre acontece¬†comigo!): poderia toda a psican√°lise ser subsumida ao fen√īmeno da linguagem? Posteriormente, Schafer escreveu um artigo resumido de suas ideias e que discuto brevemente abaixo [3].

No pref√°cio do artigo, Schafer come√ßa dizendo que Freud realmente queria que a psican√°lise tivesse a melhor conota√ß√£o cient√≠fica poss√≠vel para a √©poca na qual foi criada (pre√ßo alto que ele paga at√© hoje), mas que essa conota√ß√£o pode ter uma leitura diferente. De acordo com essa leitura, Freud criou “apenas” um sistema complexo de regras para comunica√ß√£o entre duas pessoas, um terapeuta e seu paciente (ou analisando, argh!). Assim, prossegue ele “psicanalistas te√≥ricos de diferentes credos (isso!) t√™m empregado princ√≠pios interpretativos ou c√≥digos diferentes, pode-se dizer at√©, diferentes¬†estruturas narrativas¬†para desenvolver suas formas de fazer an√°lise e falar sobre ela” (grifos meus). Essas estruturas narrativas s√£o importantes n√£o porque analisam dados, tal como o projeto inicial de Freud, mas porque nos dizem o que deve ou n√£o ser considerado dado na hist√≥ria que est√° sendo constru√≠da. Isso √© importante porque n√£o h√° interpreta√ß√Ķes definitivas. H√° interpreta√ß√Ķes que fazem sentido; outras que n√£o. O dados n√£o s√£o encontrados, s√£o constru√≠dos ou constitu√≠dos ou, at√© mesmo, buscados. A partir de ent√£o, o autor envereda para exemplos e mais exemplos no intuito de demonstrar sua tese.

Ricoeur [4], por sua vez, vai citar Schafer no contexto de uma poss√≠vel estrutura pr√©-narrativa da experi√™ncia. O problema de Ricoeur consiste, grosso modo,¬†especificamente nessa se√ß√£o do seu monumental trabalho, em fundamentar o mundo das experi√™ncias – que ele apelida de m√≠mesis I – com um certo “enredamento pr√©-narrativo”; com o que ele chama de “hist√≥ria (ainda) n√£o contada” e ele usa o exemplo da psican√°lise para ilustrar tal conceito. Nesse ponto, vale a leitura do original:

O paciente que fala com o psicanalista lhe traz fragmentos de hist√≥rias vividas, sonhos, “cenas primitivas”, epis√≥dios conflituosos; pode-se perfeitamente dizer sobre as sess√Ķes de an√°lise que elas t√™m por finalidade e por efeito que o analisando tire desses fragmentos de hist√≥ria uma narrativa que seria ao mesmo tempo mais insuport√°vel e mais intelig√≠vel. Roy Schafer ensinou-nos at√© a considerar o conjunto das teorias metapsicol√≥gicas de Freud como um sistema de regras para recontar as hist√≥rias de vida e elev√°-las √† categoria de hist√≥rias de caso. Essa interpreta√ß√£o narrativa da teoria psicanal√≠tica implica que a hist√≥ria de uma vida procede de hist√≥rias n√£o contadas e recalcadas na dire√ß√£o de hist√≥rias efetivas que o sujeito poderia assumir para si e ter por constitutivas de sua identidade pessoal. √Č a busca dessa identidade pessoal que garante a continuidade entre a hist√≥ria potencial ou incoativa e a hist√≥ria expressa pela qual nos responsabilizamos.

Isso pode ser entendido como uma redenção. Simplifica escandalosamente o processo psicanalítico e, de quebra, além de explicar seus efeitos benéficos, abre uma avenida investigativa que é a via dos efeitos da linguagem na constituição da identidade do indivíduo e de suas patologias. Nesse sentido, pouco importa quais códigos se utilize para narrar. O psicanalista oferece, de acordo com seu credo, um vocabulário a seu paciente. Dá certo quando o paciente incorpora (torna corporal) essa nova linguagem e a utiliza para recontar sua(s) história(s). Esse movimento de encadeamento entre fatos aparentemente não relacionados se torna inteligível por meio da narrativa e por isso, fica muito mais difícil de suportar, podendo gerar catarse e suscitando, por que não?, a cura. Ricoeur, ainda avança profundamente nessa espiral de contar e recontar; interpretar e re-interpretar, mas a nós basta a ideia inicial.

Se nossa identidade, ou ao menos o que n√≥s entendemos por n√≥s-mesmos, √© constru√≠da tendo como base o mundo das experi√™ncias, seu impacto e suas interpreta√ß√Ķes, ao fornecer um c√≥digo de s√≠mbolos, mitologias, modelos, enfim, um vocabul√°rio ao paciente, o psicanalista facilita a recontagem dessa hist√≥ria e a reconstru√ß√£o e consci√™ncia da identidade pelo analisando. N√£o precisamos mais escarafunchar c√©rebros na busca anat√īmica do ID ou do EGO. Eles est√£o, junto com todos os outros componentes do aparelho ps√≠quico, “encriptados” na nossa linguagem.

 

[1] Renato Mezan.¬†Pesquisa em psican√°lise: algumas reflex√Ķes.¬†J. Psicanal.¬†[online]. 2006, vol.39, n.70 pp. 227-241 . Dispon√≠vel¬†aqui. ISSN 0103-5835.

ResearchBlogging.org[2] de Maat S, de Jonghe F, de Kraker R, Leichsenring F, Abbass A, Luyten P, Barber JP, Rien Van, & Dekker J (2013). The current state of the empirical evidence for psychoanalysis: a meta-analytic approach. Harvard review of psychiatry, 21 (3), 107-37 PMID: 23660968

[3] Roy Schafer (1980). Narration in the Psychoanalytic Dialogue. Critical Inquiry, 7 (1), 29-53 DOI: 10.1086/448087

[4] Paul Ricoeur (2010). Tempo e Narrativa. Vol 1, pág 128. Martins Fontes РSão Paulo. Tradução Cláudia Berliner.

Cartum do baiano Reinaldo Gonzaga. Tirada daqui.

Medicina: A √öltima Flor?

A √ļltima flor

A medicina, da forma como a conhecemos no Brasil, parece mesmo estar extinguindo-se num longo¬†processo¬†que tem acelerado nos √ļltimos anos. Ao menos essa parece ser a inten√ß√£o do governo federal a se julgar o conjunto de a√ß√Ķes que n√£o s√≥ este como seus antecessores v√™m tomando j√° h√° algumas d√©cadas. O √ļltimo ato dessa pe√ßa foi o manifesto¬†irado do CFM sobre a quebra de um poss√≠vel pacto realizado com a base governista quanto ao¬†entendimento relativo √† aprova√ß√£o da Medida Provis√≥ria 621/2013 da¬†Lei 12.871/13 (Lei do Mais M√©dicos). O CFM envereda¬†por uma argumenta√ß√£o pol√≠tica que n√£o √© bem sua praia e demonstra at√© um certo desespero pueril ao tecer cr√≠ticas ao governo que fogem do √Ęmbito da medicina: como quando denuncia “nomea√ß√Ķes para altos cargos do Poder Judici√°rio sem observar conflitos de natureza √©tica” ou quando conclui que as obras de transposi√ß√£o das √°guas do rio S√£o Francisco s√£o caras e ineficazes. N√£o que o CFM n√£o possa criticar o que quiser no governo, mas o contexto me leva a interpretar que tais cr√≠ticas s√£o uma rea√ß√£o a esse poss√≠vel “movimento de extin√ß√£o” da medicina como ele, CFM, entende que ela deva ser. Se a poss√≠vel desfigura√ß√£o da medicina vai ser motivo para comemora√ß√Ķes ou luto depender√° do ponto de vista pelo qual se aborda o problema. N√£o tenho d√ļvida de que muitos comemorariam o fim da medicina da forma como √© hoje. Outros lamentariam mudan√ßas em algo que consideram muito bom. A vis√£o ideol√≥gica de um aparelho biopol√≠tico como √© a medicina provoca uma polariza√ß√£o contraproducente ao debate. Abaixo, seguem algumas considera√ß√Ķes fruto de longas discuss√Ķes com colegas e pacientes.

O governo federal parece ter entendido o problema da sa√ļde no pa√≠s sob uma l√≥gica “RH”, em detrimento, por exemplo, a um choque de gest√£o, ao foco em produtividade, otimiza√ß√£o de recursos, isso para circundar o problema do financiamento dos servi√ßos, talvez o principal deles. Ou seja, √© prefer√≠vel dizer que os principais agentes de um sistema de sa√ļde, no caso (e aqui n√£o h√° como fugir dessa responsabilidade e √īnus) os m√©dicos, sua qualidade (ou falta de) ou seu n√ļmero insuficiente, s√£o o grande entrave a uma boa assist√™ncia √† popula√ß√£o e n√£o a falta de recursos, gest√£o, profissionais etc, ao menos de acordo com o que nos √© dado a perceber pelas atitudes tomadas pelos t√©cnicos do governo. A√ß√Ķes orquestradas nesse sentido v√™m ocorrendo desde o governo FHC, por ocasi√£o da aprovac√£o da chamada¬†Lei de Diretrizes e Bases da Educa√ß√£o Nacional (LDB),¬†quando o ent√£o ministro da educa√ß√£o Paulo Renato de Souza, autorizou a abertura de v√°rias escolas de medicina √† revelia de pareceres de entidades m√©dicas e de ferozes¬†cr√≠ticas do principal partido de oposi√ß√£o da √©poca – o PT – com a argumenta√ß√£o, sob meu ponto de vista correta, de que estava havendo um “sucateamento” do ensino p√ļblico em detrimento do ensino privado. Com o governo Lula, como √© sabido, o processo de abertura de novos cursos m√©dicos se intensificou. Segundo nota da Associa√ß√£o M√©dica Brasileira publicada n’ O Globo Online de fevereiro de 2007, “o¬†ministro Paulo Renato, em oito anos, permitiu a abertura de 45 faculdades de medicina (0,4 faculdade/m√™s), 27 particulares. Em apenas um ano, Cristovam Buarque autorizou o funcionamento de sete faculdades (0,5 faculdade/m√™s), sendo seis privadas. Tarso Genro permitiu a abertura de 16 em 18 meses (0,8 faculdade/m√™s), 15 privadas. E n√£o ficando atr√°s, o atual ministro Fernando Haddad, em 18 meses, autorizou 18 novas escolas (uma faculdade/m√™s), 16 privadas”. S√£o n√ļmeros impressionantes.

Assim, no per√≠odo relativamente curto de 16 anos, o Brasil teve 86 novas faculdades de medicina iniciando suas atividades. Com isso, os t√©cnicos do governo imaginaram que resolveriam o problema do n√ļmero de profissionais que, de fato, deixavam grandes vazios assistenciais pelo vasto territ√≥rio nacional. Mas a coisa parece n√£o ter caminhado a contento. A aus√™ncia de m√©dicos nos ermos do pa√≠s, mesmo com a oferta de sal√°rios razo√°veis, se mantinha e a abertura de novos cursos m√©dicos s√≥ fez aumentar a concentra√ß√£o desses profissionais nos grandes centros, agravando o problema. Mas, qual seria a raz√£o disso? O “rem√©dio” aplicado aos cursos de Direito – ampliar largamente a base de alunos e jogar o gargalo da libera√ß√£o de profissionais para frente, por interm√©dio de uma prova de t√≠tulo, deixando com que a “m√£o invis√≠vel” do mercado assuma o controle – parecia n√£o funcionar com os cursos de Medicina. Por que?

A resposta a essa quest√£o est√° longe de ser simples, mas arrisquei uma aqui no EM: as novas faculdades de medicina que foram abertas mantiveram-se dentro de um modelo de ensino orientado para abarcar as conquistas da revolu√ß√£o na ci√™ncia biom√©dica. “Ao atingir seus objetivos, [tal modelo] acabou por definir a especializa√ß√£o altamente tecnol√≥gica como a principal meta para medicina cl√≠nica‚ÄĚ. A conclus√£o brilhante √© que n√£o adianta formar mais m√©dicos, precisamos de m√©dicos diferentes.¬†Assome-se o fato de que alguns servi√ßos p√ļblicos muito bons – o exemplo cl√°ssico utilizado aqui √© o programa brasileiro de tuberculose -, estavam tendo problemas para administra√ß√£o das drogas em fun√ß√£o da aus√™ncia de m√©dicos e da proibi√ß√£o de outros agentes da sa√ļde em “prescrever” tais medicamentos visto que a Lei do Ato M√©dico estava em tr√Ęmite no Congresso. Ent√£o, corol√°rio disso, temos os vetos √† Lei do Ato M√©dico e o programa “Mais M√©dicos” como resposta governamental a uma necessidade leg√≠tima da popula√ß√£o por assist√™ncia √† sa√ļde mas, junto com eles, uma sensa√ß√£o de medidas algo populistas e/ou eleitoreiras tomadas √†s pressas, por um lado, e a¬†ideia passada √† popula√ß√£o, n√£o sem o aux√≠lio valios√≠ssimo de¬†catastr√≥ficas¬†declara√ß√Ķes de profissionais e de entidades m√©dicas de todo pa√≠s, de que os m√©dicos, de forma geral, s√£o todos um bando de corporativistas querendo cuidar de seu quinh√£o na sociedade, n√£o se importando com a sa√ļde do povo em geral, por outro. Ambas conclus√Ķes tomadas sob o calor da batalha.

Mas h√° outras quest√Ķes. Essa filosofia de “departamento de recursos humanos” no trato da Sa√ļde, temo, pode n√£o funcionar a longo prazo. Pior, h√° uma chance de desmantelarmos no pa√≠s uma medicina que tem l√° suas gl√≥rias e √© reconhecida por sua conquistas ao redor do planeta. Se nosso modelo hopkinsniano rockefelleriano atual n√£o d√° conta de atender a popula√ß√£o, que se possa criar um alternativo que d√™, mas n√£o seria preciso destruir um para construir o outro. Talvez, a sa√≠da esteja na cria√ß√£o de um curso como o Nurse Practitioner dos EUA, Canad√° e Austr√°lia: um profissional que pode prescrever e atuar como agente da sa√ļde em v√°rias situa√ß√Ķes, muito mais √ļtil, barato e acess√≠vel. Talvez passe tamb√©m pelo fechamento de cursos m√©dicos sem condi√ß√Ķes de funcionamento pleno dentro do modelo descrito acima (e h√° v√°rios nessa situa√ß√£o), ou pela sua re-estrutura√ß√£o dentro desse novo contexto social, com sua substitui√ß√£o por algo equivalente ao nurse practitioner, ou como queira se chamar esse “t√©cnico em medicina”.

O que n√£o mais se admite s√£o decis√Ķes unilaterais. O que n√£o se pode admitir √© que se excluam os v√°rios segmentos da sociedade da discuss√£o que n√£o diz respeito apenas ao governo e seus programas de um lado, e aos m√©dicos e o CFM, de outro. “Que tipo de medicina queremos?” – √© uma pergunta importante. “Que tipo de medicina precisamos?” – √© outra completamente diferente mas que tamb√©m demanda uma resposta pronta e sincera. De todos.