Sobre a Relação Médico-Paciente

Stuart Bradford at New York Times

Discutimos bastante aqui, o que é um médico bom, o que é a doença, como a complexidade do conceito de doença gera problemas para médicos, pacientes e todos outros envolvidos nessa incomum relação humana. Faltou discutir alguma coisa sobre a relação médico-paciente propriamente dita. Uma reportagem de hoje do New York Times, trazida por um dos ombudsmen (no caso, uma ombudswoman) deste blog confirma que a relação médico-paciente tão estudada (há vários livros sobre o assunto, ver aqui para ficar apenas na nossa língua) está numa enorme e fragorosa crise. No caso da reportagem, a crise é mesmo de confiança nos médicos. Os pacientes não confiam nos médicos porque, basicamente, os médicos não os escutam. E se você inicia uma relação qualquer partindo da desconfiança, imagine onde isso vai parar. As desculpas vão da diminuição nos reimbursements, anúncios cada vez mais frequentes de erros médicos, e, pasmem, a Internet! Sim, os pacientes ficam lendo na Internet sobre doenças e chegam aos médicos querendo que eles façam o que estava escrito no medical Web site! Há um depoimento de um médico que diz literalmente, que seu conhecimento foi desmistificado e que, apesar de toda a paciência do mundo em explicar ao paciente seu problema, eles “não sossegam enquanto não faço o que eles querem”(!!!) É meu amigo, acho até que eles marcam consulta contigo exatamente para isso!

Numa reflexão um pouco mais elaborada, a médica Pauline Chen acha que o massacrante treinamento do médico disconecta-o do mundo de seus pacientes. Tem algo de verdade. Fiquei impressionado, entretanto, com a genialidade do Dr. Paul Newman que atribui tudo isso ao seguinte: “Doctors are trained to diagnose disease and treat it, he said, while “patients are interested in being tended to and being listened to and being well.”” Soberbo. Achei fantástico o conselho final de levar a listinha ao médico para não esquecer de nada e a conclusão de que estamos de lados diferentes da mesa, cada um empurrando para um lado.

Meus comentários sobre o assunto e o artigo são os seguintes:
1) Faz parte do tratamento do paciente buscar o médico de sua preferência. E não é pelo livrinho do convênio. Quando um paciente bate a porta de um médico que lhe foi indicado para resolução de seu problema, não importa se pela comadre, vizinha, amiga da tia, etc, 50% do tratamento já está dado. A relação parte dessa forma, de uma confiança sublime, terreno que cria a possibilidade de cura ou alívio.
2) Para o médico que confunde ciência médica com medicina é óbvio que a internet desmistificou o conhecimento. Esse médico é o que acha que será substituído pelo computador. (Há um artigo no BMJ que mostra que o Google acerta 58% dos diagnósticos. Vai tirar emprego de muita gente!).
3) Os médicos precisam entender a diferença entre tratar e cuidar.
4) Os pacientes precisam entender que tipo saúde querem para si. Só assim, entenderão que doença têm. Única chance de explicá-la aos médicos. (Sobre isso, este post também).
Por fim, encontrei no hospital um velho professor cuja esposa, com Alzheimer avançado, internara para tratamento de pneumonia. Sua frase mais marcante era “sou do tempo em que a Medicina era ruim e os médicos excelentes. Hoje a Medicina é excelente, já os médicos…..”

Virtudes Aristotélicas

Sob pena de um esquematismo inexato…

Medicina e Ética Aristotélica

 


No livro VI de Ética a Nicômaco, Aristóteles nomeia as cinco virtudes através das quais a alma atinge a verdade (alethéia). São elas, a arte (techné), o conhecimento científico (episteme), a sabedoria prática (fronésis), a sabedoria filosófica (sofia) e o entendimento (noûs). Todas podem atingir a verdade igualmente. Aristóteles primeiramente define episteme como conhecimento científico das coisas imutáveis. Notar que esse tipo de conhecimento não tem nada a ver com a ciência atual que tem na experimentação, a comprovação de suas verdades. A episteme é um tipo de conhecimento apodítico, normalmente indutivo e contemplativo, conseguido através do entendimento (noûs) que permite intuir a verdade. É comunicável podendo ser aprendida e ensinada. É um caminho que possibilita atingir uma sofia – o conhecimento filosófico. A techné, por sua vez, é um conhecimento de uma habilidade que nos permite saber quais passos dar para fazer algo vir a ser. Algo que poderia não ser da forma que é, portanto, mutável ou contingente. A preocupação da techné é com o produto final. Como habilidade, pode ser aprendida e esquecida. Já a fronésis é frequentemente traduzida como prudência ou sabedoria prática. Envolve deliberação e escolha sobre o bem viver. É a forma de raciocínio apropriada à praxis pois lida com o que é variável e sempre envolve uma mediação entre o universal e o particular. A produção (poiésis) é um fim em si, sendo que a ação fronética não, pois seu télos está em si mesma. Há uma certa ambiguidade em função da profusão de exemplos relacionados à Medicina utilizados por Aristóteles, mas ela parece se aproximar mais de uma techné. Diz-nos Jaeger sobre as formas de conhecimento na Grécia Antiga:

“(…)apresentando-se ainda como comunicação de conhecimentos e aptidões profissinais a cujo conjunto, na medida em que é transmissível, os Gregos deram o nome de techné. (…) As regras das artes e ofícios resistiam naturalmente, em virtude da sua própria natureza, à exposição escrita dos seus segredos, como esclarece, no que se refere à profissão médica, a coleção dos escritos hipocráticos”.

Medicina foi descrita como techné por Platão (iatriké techné) no Cármides (Da Sabedoria), pelos estóicos e por Plotino (Eneádas). Aristóteles considera a Medicina uma techné que persegue um télos do bem, a Saúde. A política por exemplo, persegue seu télos, a boa vida e o bem viver para a pólis e por conseguinte, de todos os homens sendo por isso, a sabedoria a qual todas as outras estariam subordinadas. Apesar de tais descrições, existe ainda certa discussão sobre se a Medicina é uma techné ou uma fronésis . Porém, o médico ao deliberar sobre quais ações tomar para produzir a saúde em seu paciente, adota uma série de procedimentos muito semelhantes ao frônimos, o agente da fronésis. Além disso, ao utilizar-se de algum tipo de conhecimento prévio e geral, estará usando uma episteme em um sentido lato. Apesar de ser uma techné, tem um procedimento fronético inerente, além de utilizar alguns conceitos epistêmicos. Parece que, ao menos em Aristóteles, a Medicina se dá numa área de fronteira, como mostra a figura.
Essa abordagem da ética humana se distingue da abordagem da natureza (platônica) pois na ética aristotélica não atuam as “forças” da physis, apenas o ethos do homem. A imutabilidade da compreensão das coisas da natureza dá lugar a um contexto onde as situações nem sempre são como são, pois podem também ser diferentes. “O problema então é saber como pode se dar um saber teórico sobre o ser ético do homem”. Que tipo de saber seria esse? Dito de outro modo, um saber geral que não saiba aplicar-se à situação concreta, permanece sem sentido. Por outro lado, um saber que envolva o homem e suas coisas como objeto, necessita de um conhecimento-em-serviço que tem a ver com a experiência do agente, conhecimento esse, difícil de transmitir. Parece ser esse o ponto, segundo vários comentadores, no qual Aristóteles escolhe a Medicina como paradigma de seu método. Ao longo da “Ética a Nicômaco” , cita a Medicina tantas vezes ao ponto de Jaeger afirmar que:

“O exemplo da medicina é usado não apenas como um modelo do método para análise teórica da ética, mas igualmente para sua aplicação prática na vida e educação humanas. A medicina era o protótipo que combinava ambos aspectos e era exatamente esta combinação que fazia dela o perfeito modelo para o filósofo ético”.

Quantas mudanças ocorreram desde então! Não somos mais exemplos de conduta ética. Viajamos à reboque de modismos. Nossa relação com a ciência que embasa nossas condutas é espúria. Não dialogamos com leigos. Não dialogamos com médicos de outras especialidades. Não refletimos. Ao procurar uma maneira para explicar sua educação moral, Aristóteles encontrou na Medicina muito mais que uma metáfora. Na verdade, ela se tornou um modelo constitutivo através do qual muitas escolas helenísticas pensaram e praticaram a ética. Se, por um lado a Medicina tinha um modus operandi bastante característico na antiguidade clássica a ponto de servir como modelo de conhecimento moral em serviço, essa não é, efetivamente, sua condição hoje. A separação entre areté e logos operada por Aristóteles deslocou a Medicina de seu centro ético empurrando-a para um posicionamento muito mais epistêmico.

Qualquer atividade humana que se preocupe com os meios para atingir determinados fins é uma atividade ética tendo portanto, um lugar para o conhecimento fronético. A razão instrumental não contempla uma racionalidade desse tipo. Não cobro, e nem posso cobrar, uma Ciência ética. Exijo, porém, cientistas éticos.

60 Anos da SBPC

A propósito, o texto do presidente da SBPC (Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência). O texto está escrito em economês (palavras como globalização, transferência de tecnologia, desenvolvimento sustentável, etc). As ações da SBPC são norteadas, segundo seu presidente, por:
– revolução educacional (…);
– superação das desigualdades sociais (…); (até aqui, vá lá…)
– promoção da inovação nas empresas, superando o fosso ainda existente entre universidade e setor produtivo;
– criação de uma rede metrológica e de padrões ampla, com base científica e capacidade de promover qualidade entre as relações da exportação/importação e produção/consumo.
O final é apoteótico:
“No entanto, algumas décadas de luta ainda serão necessárias para colocar a ciência brasileira não somente em pé de igualdade com as nações mais avançadas, mas sobretudo a serviço do desenvolvimento socioeconômico do país”.
Nenhuma palavra sobre ética.

Disease Mongering

A Folha (Caderno Mais!) de hoje vem com quatro artigos que muito têm a ver com alguns dos conteúdos deste blog. Vou comentar dois:

E primeiro lugar a entrevista com Christopher Lane, professor do departamento de Inglês da Northwestern que publicou o livro “Shyness” denunciando algo que já é meio batido no meio médico (ver Disease Mongering na Plos) que é a criação de doenças com objetivos prescritórios (neologismo meu!). Não li o livro e acho que não vou ler. De interessante é a chamada para a mudança no DSM IV (catálogo de doenças que facilita a sua classificação) do tipo de definição psicanalítica para biomédica nos últimos anos sugerindo a virada reducionista na ciência médica (discutida à exaustão neste blog). Pelo que sugere a entrevista, trabalha com o conceito de normalidade para definir a doença e incorre em erros clássicos associados a esse procedimento (ex. achar que a idéia de normal ficou estreita demais hoje em dia e isso teria como resultado a medicalização).

Em segundo lugar, a (surpreendente) entrevista de Valentim Gentil Filho. Neuropsiquiatra com tendências reducionistas, dá uma excelente entrevista e aponta um erro clássico da análise do livro (e dos médicos americanos em geral) que é considerar o DSM IV (um catálogo, como dissemos) como um livro-texto. É como se o leitor resolvesse, por exemplo, aprender literatura olhando o catálogo de uma livraria. Vale a leitura pelo olhar médico equilibrado. Fica clara a preocupação com o paciente que sofre. Se o sofrimento é uma sociopatia, ok, o médico ao invés de mudar a sociedade, acha mais simples aliviar o padecimento de seu paciente. Parece mais ou menos óbvio. Depois, chama a atenção para a disputa ferrenha e muitas vezes desleal, de clientes no bilionário mercado da psicoterapia. É uma briga de bastidores e o cliente pouco ou nada sabe. Valentim denuncia um certo exagero nas acusações sobre medicalização, muitas delas oriundas da vertente dita “Psi”, que não pode prescrever por lei. Por outro lado, a falta de escrúpulos de maus profissionais e as recém-descobertas associações de pesquisadores com a indústria farmacêutica que originaram estudos tendenciosos sobre tratamento de doenças comuns e crônicas (as que mais interessam à Big Pharma, entre elas, a depressão) fez despencar a credibilidade da classe médica.

Muito do que se discute, tem a ver com o conceito contemporâneo de doença. Esse conceito envolve não apenas a normalidade (pois o “normal” pode ser o “comum”, o “natural” ou o que “não dá sintomas”, entre outros!), como também a produção social do que seria uma vida saudável e boa, o que introduz uma outra dimensão bastante mais complexa na discussão. Por mais filosófica, árida e até mesmo chata, que seja essa discussão, acredito que o caminho é esse. A Medicina é uma atividade moral pois deve preocupar-se com os meios para atingir seus objetivos. A minimização do padecimento humano passa também pelo reconhecimento de que tipo de padecimento estamos a discutir.

UTI, Aviões e o Checklist

Interessante artigo do New Yorker. Dá bem a dimensão do que é uma unidade de terapia intensiva. Conta a história de Peter Pronovost que, ao instituir um checklist para passagem de cateteres venosos, diminuiu o número de infecções relacionadas a esse tipo de procedimento, salvando muitas vidas. (Para ver as idéias do Dr. Pronovost sobre checklists em medicina, clique aqui). É elucidativa a comparação feita entre pacientes na UTI e aviões. Os aviões são bem mais simples que os pacientes críticos e têm checklist para procedimentos. Por que não os pacientes? Veja a argumentação:
“A study of forty-one thousand trauma patients—just trauma patients—found that they had 1,224 different injury-related diagnoses in 32,261 unique combinations for teams to attend to. That’s like having 32,261 kinds of airplane to land.”
É uma boa leitura para o fim-de-semana (8 páginas).

Doação de Orgãos

O número de transplantes no Brasil estagnou em 2007, apesar das necessidades crescentes da população: fizemos 18.621 procedimentos, ante os 18.516 de 2006 (fonte ABTO). Isso se deve a enormes falhas no sistema de captação e também a uma baixa taxa de doação. O Brasil tem uma das menores taxas de doação da América Latina e não está fazendo a lição de casa: 6,2 pmp (por milhão de habitantes). Para se ter uma idéia, o Uruguai tem 25 pmp, a Argentina 12 pmp, a Colômbia 10 pmp. A Espanha, a campeã mundial de doações tem quase 34 pmp. A maior causa disso é a recusa familiar (quase 1/3 dos casos).

Nesse sentido, os eventos com transplantados, divulgação de casos que deram certo e as campanhas de doação são muito importantes. Divulgo aqui uma peça publicitária que é uma obra de arte. Não sei quem é o autor, nem a agência, mas estão de parabéns. É de 1 minuto, mas parece muito mais, tal a intensidade. Apela aos sentimentos dos familiares de potenciais doadores de forma bastante inteligente e não piegas, o que é difícil, convenhamos. Mas a propósito, tem outro jeito de fazer isso?

Doe orgãos.

As Vítimas do Álcool

The Virtual Absinthe Museum (www.oxygenee.com)

Vamos ao balanço blogsférico sobre a lei 11.705, maliciosamente batizada de Lei Seca. A enorme maioria dos blogs é contra e acha que os níveis de álcool no sangue ficaram muito baixos. Lembro que pela lei (ver aqui em html e pdf), o objetivo é zerar e não só abaixar! Transcrevo o Artigo 1:
Art. 1o Esta Lei altera dispositivos da Lei no 9.503, de 23 de setembro de 1997, que institui o Código de Trânsito Brasileiro, com a finalidade de estabelecer alcoolemia 0 (zero) e de impor penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influência do ·álcool (…).
Lembro que com o cinto de segurança, foi a mesmíssima coisa. Apenas 2 blogs que pude pesquisar foram a favor da lei: Paulo Lotufo e Gravataí Merengue.
Segundo a ABRAMET (Associação Brasileira de Medicina do Tráfego) no Brasil, a cada dia, cerca de 100 pessoas morrem e mil ficam feridas. São cerca de 35 mil mortos por ano (19,4 a cada 100 mil habitantes) e 120 mil internações só na rede do SUS. Desses, 40% são decorrentes de ingestão alcoólica.
A lei não proíbe (e nunca proibiu) as pessoas de beberem. Apenas não permite que bebam e dirijam.
É isso. O Ecce Medicus é a favor.

Religião e Mortalidade

“Ter uma religião aumenta sua sobrevida?”
A pergunta procede. Na esteira dos hard endpoints, não basta viver melhor – o que certamente a religião permite – mas também, viver mais. O estranho é que a sobrevida associada às religiões não é um “efeito de classe” e varia positiva ou negativamente não apenas conforme a religião, mas dentro de correntes do próprio cristianismo! Pelo menos é o que mostra um artigo publicado na Social Force em 1 de junho e comentado na Science Daily.
O autor, Troy Blanchard, afirma que pessoas que vivem em áreas com grande número de católicos e protestantes (Mainline) acabam tendo uma sobrevida maior. Duas explicações são aventadas: “First, these types of churches have what’s known as a ‘worldly perspective.’ Instead of solely focusing on the afterlife, they place a significant emphasis on the current needs of their communities”. Estas religiões organizam esforços para os necessitados e sem-teto e participam de outras formas de caridade pública. “Secondly, these congregations tend to create bridging ties in communities that lead to greater social cohesion among citizens.” Não sei bem o que isso quer dizer, mas atribui-se que o efeito é um tipo de senso maior de comunidade que encoraja o comportamento saudável.
Por outro lado, “We find that a greater presence of Fundamentalist and Pentecostal congregations is associated with higher rates of mortality, but communities with a large number of Evangelical congregations have better health outcomes”. Continua: “In contrast to Catholics and Mainline Protestant congregations, Conservative Protestant churches have a mixed effect on community health. The “otherworldly” character of Conservative Protestantism leads congregations in this tradition to focus on the afterlife. Conservative Protestantism is also a more individualistic faith, one in which the believer’s personal relationship with God is paramount. These types of churches are thought to downplay the importance of using collective action, including human institutions, to improve the world. Communities dominated by Conservative Protestant churches tend to have higher mortality rates.”
Não li o artigo (acesso bloqueado) mas fico imaginando como o autor controlou variáveis como classe social, instrução e outros fatores que influenciariam os índices de mortalidade. Há vários blogs comentando o assunto. O mais interessante é este, com vários posts. O mais legal, entretanto, foi o comentário postado em um deles, que reproduzo aqui:

“There really is no evidence that the suggested mechanisms of church outreach/ charity etc. has any effect at all on differential mortality statistics. And, on the contrary, there is a vast literature on the positive correlation of IQ and health e.g.: http://www.udel.edu/educ/gottfredson/reprints/2004fundamentalcause.pdf
http://www.bmj.com/cgi/content/extract/329/7466/585 and this may indeed be a fundamental factor in human evolutionary history, maybe driving the increase in IQ both pre- and post- the out-of-Africa event:
http://www.udel.edu/educ/gottfredson/reprints/2007evolutionofintelligence.pdf
Posted by: BGC July 5, 2008 10:04 AM
Os artigos são demais!!! Vou lê-los com calma e comentaremos…

Cabeça de Remédio


“Numbskull” created by Mark Kilner at Street Anatomy

Para os médicos cabeça-de-remédio, cabeça-de-guideline, evidence-boys e administradores hospitalares que acham que hospital é igual a fábrica de parafuso. Um crânio feito de comprimidos de Tylenol de 750 mg. Tô cansado…

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