Zacarias Conceitual: O Humor na Sa√ļde e na Doen√ßa

Os Trapalh√Ķes – Zacarias, um m√©dico bom de bisturi

Em 1:59 minuto, uma cr√≠tica contundente √† atua√ß√£o da medicina privada e seus pre√ßos quando se p√Ķe em busca da sa√ļde. Dizia que a medicina privada tem planos de sa√ļde mas n√£o tem um plano para sa√ļde (com rar√≠ssimas e honrosas exce√ß√Ķes). Quando busca “causar” sa√ļde, por possuir um arcabou√ßo te√≥rico inadequado, em geral, tudo o que consegue, √© a falsa sensa√ß√£o de esvaziamento de um “estado de doen√ßa”. Zacarias genial, interpreta um cirurgi√£o de jaleco (o verdadeiro).

DEK РJ e a Polêmica do Vestuário Médico

ResearchBlogging.orgRecentemente, vem ganhando corpo uma campanha interna do ScienceBlogs Brasil contra o uso indevido do vestu√°rio m√©dico em locais inapropriados como lanchonetes, restaurantes e at√© metr√īs e √īnibus. A campanha √© mais que justa. Jalecos, aventais, guarda-p√≥s, estetosc√≥pios e outros apetrechos utilizados pelos m√©dicos n√£o s√£o de fato, para ficar perambulando por a√≠, tendo em vista o enorme problema das infec√ß√Ķes cruzadas e o surgimento de germes multirresistentes.

Entretanto, h√° um tom iconoclasta na campanha que me incomoda. Eu fiquei pensando muito no porqu√™ ficar incomodado com um assunto pelo qual luto diuturnamente e que tem um embasamento cient√≠fico bastante razo√°vel como pode ser visto aqui (em ingl√™s). Digo razo√°vel, porque o papel desses ve√≠culos (dizemos f√īmites) na transmiss√£o de doen√ßas ainda est√° para ser estabelecido. Estar contaminado, por mais nojento, incorreto e reprov√°vel, que possa ser, n√£o quer dizer estar  ou deixar doente, apesar de tornar mais prov√°vel.

Este é o Dicionário Etimológico do Karl e esta é a letra J, e vou usar este espaço para psicoanalisar um pouco do meu comportamento médico. Afinal, esse é um dos fins deste blog.

J (jota) de jaleco s.m., segundo o Houaiss, (1605) ‘jaleco, jaqueta turca cujas mangas chegavam s√≥ aos cotovelos’ (tur. yel√©k, pelo √°r. argelino djal√≠ka ‘casaco de cativo’; segundo Corominas, s.v. chaleco, Haedo descreve o jaleco da seguinte forma: ‘um gib√£o de pano, de mangas curtas, at√© o cotovelo, que os turcos argelinos usavam, debaixo do cafet√£’; trata-se de um dos v√°rios nomes de trajes transmitidos ao esp. e ao it. pela l√≠ngua franca dos portos africanos; f.hist. 1725 jalecu, 1725 galleco, 1727 jaleco. Chamavam os portugueses “galegos” de jalecos tamb√©m. H√° um tamandu√° de nome jaleco. Para n√≥s, jaleco √© uma capa curta de mangas tamb√©m curtas que pode ser usada sobre a camisa, como na foto acima. √Č utilizada por dentistas, farmac√™uticos, churrasqueiros e balconistas em geral, entre outros tantos. Eu j√° usei jaleco. Parei porque achava o jaleco meio churrasqueiro demais. Gosto mais de usar o (ainda segundo o Houaiss):

Avental: pe√ßa de pano, pl√°stico ou couro, presa pelo pesco√ßo e pela cintura, usada para proteger a roupa em certos tipos de trabalho. Etimologia: avante + -al, com altera√ß√£o do -a- pr√©-t√īnico para -e-; f.hist. sXIV auantal, sXIV uantal. (Atualiza√ß√£o: eu acho que o nome mais correto para esse tipo de vestimenta √© guarda-p√≥ ou simplesmente, capa, como no ingl√™s)

Avental e gravata constituem um “uniforme m√©dico” de respeito n√£o s√≥ porque a imagem do m√©dico veiculada em muitos filmes √© essa, mas tamb√©m porque nas faculdades de medicina, em geral, formam a vestimenta padr√£o dos professores. A gravata j√° foi alvo de v√°rias cr√≠ticas [1] e muitos j√° a abandonaram. Mas isso n√£o nos exime da pergunta: Mas ent√£o, o que √© que um m√©dico deve trajar?

Tive uma experi√™ncia interessante com a s√©rie “Sala de Espera I e II” e recomendo a leitura dos coment√°rios porque s√£o bastante esclarecedores quanto √†s expectativas dos pacientes quanto a apar√™ncia dos m√©dicos(as). Cito abaixo as respostas de 3 sciencebloggers √† pergunta, como seria a apar√™ncia de um m√©dico importante para voc√™?

Para mim, estere√≥tipo de m√©dico mesmo. Meia-idade, cabelo meio grisalho, sem brincos ou tatuagens. Este primeiro resultado do Google Images √© bem o que imagino mesmo” Kentaro Mori do 100nexos.

Irei contra todos os coment√°rios acima e direi que meu ideal de m√©dico √© um sujeito novo, rec√©m-sa√≠do da universidade, doido para colocar em pr√°tica anos de estudo e assumir, enfim, a responsabilidade por isso, sem algu√©m olhando por cima do seu ombro. Um m√©dico jovem, empolgado, atualizado, que l√™ muito e sabe a import√Ęncia de uma batidinha no abdome e uma puxada de p√°lpebra. Quanto mais estetosc√≥pio no pesco√ßo e esfigmoman√īmetro no bolso melhor. Na minha cabe√ßa, quanto mais velho o m√©dico, mais antiquados os seus m√©todos, chegando numa zona dos formados entre dez e vinte anos atr√°s para os quais “pedir exame” √© sin√īnimo de “examinar”.” Igor Santos do 42. (grifo + sublinhado, meus)

Fico com o cientista, principalmente pelo jaleco branco.” Atila do Rainha Vermelha.

Scientist Cartoon 0779

Isso j√° foi at√© tema de um estudo [2] cuja conclus√£o foi que, “em contraste com os m√©dicos que veem os aventais brancos como risco de infec√ß√£o, muitos pacientes, e especialmente aqueles com mais de 70 anos, acham que os m√©dicos devem vestir aventais brancos para sua identifica√ß√£o ficar mais f√°cil.” Com isso, quero chamar a aten√ß√£o para o fato de que a vestimenta do m√©dico √© algo que est√° al√©m do simples fato da prote√ß√£o, higiene e etc. H√° sim, uma identifica√ß√£o visual, uma compara√ß√£o cognitiva com uma imagem pr√©-concebida proveniente das experi√™ncias particulares que cada pessoa teve em contato com a doen√ßa e com a possibilidade de ser assistida por algu√©m no qual depositaram sua confian√ßa. Repito aqui o que j√° escrevi e que acho que se adequa perfeitamente ao tema:

“Acho mesmo que essa imagem pr√©-concebida do m√©dico varia muito, n√£o
só com a especialidade, mas também com o local onde o médico trabalha,
que tipo de p√ļblico atende e assim por diante. Tudo isso para dizer que o m√©dico √© INDISSOCI√ĀVEL da popula√ß√£o que
atende. Isso pode soar óbvio a essa altura da discussão mas, acredite,
muitos médicos não pensam assim. Além disso, a instituição que abriga o
m√©dico, seja um hospital p√ļblico ou particular, seja seu pr√≥prio
consultório (e no caso a instituição é ele mesmo) faz diferença, não só
na aparência que o médico busca, como também na sua forma de atuar. Isso
é bastante polêmico, eu sei, mas alguns anos de experiência me
mostraram o problema de forma bastante clara. N√£o reconhecer essa
diferença, que os advogados já reconheceram há alguns milênios, é abrir
m√£o da oportunidade de minimizar seus efeitos.

A ciência médica é uma só, a medicina não. Isso decorre do fato de
ela ser uma forma, talvez a mais perversa, de aplicação científica
pr√°tica! A pr√°tica, como j√° abordei em diversos posts, tem a tens√£o
irredutível da decisão que envolve o conhecimento tecno-científico e a
experiência prévia. Essa tensão deixa o médico inseguro. Sempre. A
apar√™ncia do m√©dico √© um modo de “vender o peixe”. Quanto mais adequada a
aparência for à imagem que o paciente faz do médico, mais fácil
conseguir sua confiança, aderência ao tratamento e, consequentemente,
bons resultados. Isso tem a ver com o mercado? Sim. Mas tem muito mais a
ver com o fato de que o médico precisa penetrar em algo bem mais
profundo que o mero organismo de seu paciente.”

Isso não exclui o médico do conceito de adequação. Ser atendido por uma médica atraente com minissaia e decote matador inspira muitos sentimentos, menos os de acolhimento, segurança e confiança profissional. Sentar em uma lanchonete com médicos comendo de avental e esteto no pescoço é desagradável também. A adequação do traje ao local é uma forma de educação e esta, por sua vez, visa o bem-estar de todos.

[1] McGovern, B., Doyle, E., Fenelon, L., & FitzGerald, S. (2010). The necktie as a potential vector of infection: are doctors happy to do without? Journal of Hospital Infection, 75 (2), 138-139 DOI: 10.1016/j.jhin.2009.12.008

[2] Douse, J. (2004). Should doctors wear white coats? Postgraduate Medical Journal, 80 (943), 284-286 DOI: 10.1136/pgmj.2003.017483

Technopathology

“La maquina la hace el hombre… Y es lo que el hombre hace con ella.”
Jorge Drexler

Na pr√°tica m√©dica em geral, e numa unidade de terapia intensiva em especial, utilizamos v√°rios dispositivos que substituem os sentidos humanos na tarefa de captar dados dos pacientes. Uma vez captados, esses dados ser√£o processados e uma a√ß√£o deve ocorrer: prescri√ß√£o de alguma medica√ß√£o, intuba√ß√£o orotraqueal, solicita√ß√£o de algum exame, s√£o exemplos de a√ß√Ķes poss√≠veis em determinadas situa√ß√Ķes. A substitui√ß√£o dos sentidos humanos por dispositivos que geram dados sobre os pacientes √© t√£o intrinsecamente relacionada √† atividade m√©dica moderna que muitas vezes n√£o nos damos conta de que estamos sobre-utilizando um recurso que, diferentemente de um toque ou um olhar, pode trazer alguma consequ√™ncia indesej√°vel ao paciente submetido a ele.

Pensando nisso, um instituto independente sem fins lucrativos chamado ECRI Institute, cuja preocupa√ß√£o principal √© seguran√ßa, qualidade e custo-efetividade do atendimento m√©dico, mantem uma publica√ß√£o chamada Health Devices. Todo final de ano, √© publicada uma lista com as 10 maiores fontes de dano aos pacientes provenientes do (mal)uso da tecnologia m√©dica. Chamei, por minha conta e risco, esse ramo da nosologia humana de Tecnopatologia (em ingl√™s no t√≠tulo para chamar a aten√ß√£o dos gringos, hehe). Aqui vai a lista de poss√≠veis danos a pacientes (e profissionais da sa√ļde) causada pela tecnologia m√©dica para 2011 (publicada em novembro/2010):

1. Radioterapia em excesso ou mal aplicada
2. Mal-uso dos alarmes
3. Contaminação cruzada relacionada à endoscopia
4. Excesso de radiação na tomografia
5. Perda de dados, incompatibilidades de sistema e outros problemas com a tecnologia de informa√ß√£o em sa√ļde
6. Conex√Ķes erradas de tubos e cateteres
7. Excesso de sedação com dispositivos acionados pelo pacientes (PCA)
8. Pun√ß√Ķes acidentais, contaminadas ou n√£o, de agentes da sa√ļde ou pacientes
9. Fogo acidental no centro cir√ļrgico
10. Não ou Mal funcionamento de desfibriladores durante paradas cardíacas

Dentre os itens da lista, algumas surpresas. Os problemas relacionados √† radia√ß√£o s√£o sens√≠veis e vem cada vez mais chamando a aten√ß√£o de administradores hospitalares e profissionais da √°rea. V√°rios outros relacionados a infec√ß√Ķes s√£o tamb√©m figurinhas carimbadas de listas como essa. Gostaria de destacar 2 itens.

O primeiro √© a import√Ęncia da tecnologias de informa√ß√£o no atendimento aos pacientes. Em quase todos os hospitais que trabalho h√° um “sistema” que tenta englobar prescri√ß√Ķes, solicita√ß√Ķes √† farm√°cia, anota√ß√Ķes de enfermagem e m√©dicas, enfim, tudo que gira em torno de uma interna√ß√£o. (Em geral, os “sistemas” s√£o muito bons para cobran√ßas e ruins para os usu√°rios – enfermagem, m√©dicos e fisioterapeutas). Imaginem se o “sistema” cair ou dados importantes forem perdidos antes de um backup. √Č isso que o artigo destaca.

Outro item da lista que me chamou a aten√ß√£o foi a quest√£o dos alarmes. Quem j√° entrou em uma UTI sabe que √© um local de grande polui√ß√£o sonora. Muitos alarmes soam desesperadamente sem que algu√©m v√° ver o que est√° acontecendo. A esmagadora maioria √© interfer√™ncia ou m√° regulagem, sem que acarrete problemas quaisquer para o paciente. Entretanto, como na hist√≥ria do menino e o lobo, de tanto tocar inutilmente, podemos perder um evento relevante e colocar a vida do paciente em risco. Em 2002, a Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, org√£o americano que tem acreditado v√°rias institui√ß√Ķes brasileiras, reviu 23 relatos de morte ou les√£o grave relacionadas √† ventila√ß√£o mec√Ęnica: 19 eventos resultaram em morte, 4 em coma. Destes, 65% foram relacionados aos alarmes (2). Muito se tem estudado sobre a ci√™ncia dos alarmes e o modo como eles podem nos ajudar, nos atrapalhando o menos poss√≠vel.

√Č isso. Tecnologia tamb√©m causa doen√ßa e morte. Pode ser muito dif√≠cil explicar isso para a sociedade contempor√Ęnea. Ela √© viciada em tecnologia e novidades. Os m√©dicos v√£o no embalo pois apesar de cuidar da sociedade, tamb√©m fazem parte dela.

Fonte:
1. HEALTH DEVICES NOVEMBER 2010. TOP 10 TECHNOLOGY HAZARDS FOR 2011 (clique para baixar o pdf).
2. Clinical Alarms and the Impact on Patient Safety. Maria Cvach MS, RN, CCRN, Deborah Dang, PhD, RN, NEA BC, Jan Foster,PhD, APRN, CNS, and Janice Irechukwu, BSN, RN, MSN. (clique para baixar o pdf).

Infec√ß√Ķes e Seres Humanos

Estamos mesmo vivendo um tempo de dificuldades no que diz respeito à luta contra as bactérias multirresistentes. Recentemente, tive acesso a alguns dados de uma unidade de terapia intensiva que compartilho com vocês agora na figura abaixo.


As barras vermelhas d√£o o n√ļmero de infec√ß√Ķes de corrente sangu√≠nea (ICS) em cada m√™s de 2009. Chamamos de ICS o aparecimento de bact√©rias (ou fungos) no sangue obedecendo de determinados crit√©rios. A linha horizontal azul √© uma m√©dia das infec√ß√Ķes em UTIs da cidade de S√£o Paulo. Como podemos ver, a referida unidade, excetuando-se o m√™s de abril, tinha n√≠veis acima da m√©dia de ICS no primeiro semestre. Mas, nos meses de junho, julho, agosto, setembro e outubro a taxa de ICS foi ZERO!

Esses dados s√≥ foram avaliados no final do ano e os m√©dicos ficaram procurando a raz√£o dessa diminui√ß√£o dr√°stica e do retorno das taxas “habituais” a partir de novembro. E descobriram:

Sim. Esse per√≠odo coincide justamente com a epidemia de Influenza H1N1 no inverno de 2009, durante o qual as precau√ß√Ķes de contato foram maximizadas, em especial, pelo medo de contamina√ß√£o pelos pr√≥prios profissionais de sa√ļde. O relaxamento das medidas de prote√ß√£o, a desaten√ß√£o na lavagem das m√£os, o cuidado com a manipula√ß√£o de sondas e cateteres, particularmente, o manejo adequado de secre√ß√Ķes, s√£o o que nos resta para combater infec√ß√Ķes por bact√©rias multirresistentes. Antibi√≥ticos j√° n√£o s√£o suficientes.

√Č surpreendente que uma equipe treinada, frente a um novo e amea√ßador inimigo, no caso a gripe H1N1, tenha respondido com tal efic√°cia a ponto de influenciar a densidade de outras infec√ß√Ķes end√™micas na UTI e zer√°-la. Resta-me ent√£o concluir que os staffs das unidades de terapia intensiva n√£o est√£o convencidos de que a infec√ß√£o hospitalar √© uma amea√ßa s√©ria e por isso, n√£o d√£o o seu m√°ximo. A tabela abaixo mostra que isso n√£o se justifica.

Table 1. Deaths and death rates in the United States, 1997 (1)

No. of deaths Crude death rate
Cause of death (thousands) (per 100,000) % of all deaths

Heart disease 725.8 271.2 31.4
Malignancies 537.4 200.8 23.2
Cerebrovascular disease 159.9 59.7 6.9
Pneumonia and influenza 88.4 33.0 3.8
Septicemia 22.6 8.4 0.97

Numa modelagem, se 25%-50% de todas as ICS ocorressem nas UTIs, um aumento de 25% na lavagem de mãos poderia prevenir 25% das ICS e salvar de 469 a 1.874 vidas (dependendo do que se considera mortalidade atribuída ao problema). Ver tabela abaixo.

Table 3. Handwashing and nosocomial bloodstream infections and deaths

No. of lives saved  No. of lives saved
Attributable if 25% of BSIa    if 50% of BSI 
mortality rate (%) Expected deaths occur in ICUsb occur in ICUs

15 1,875 469 938
20 2,500 625 1,250
25 3,125 781 1,562
30 3,750 937 1,874

Ser√° que √© s√≥ assim que conseguiremos eliminar infec√ß√Ķes potencialmente evit√°veis? Ser√° que a conduta e a atitude de profissionais da sa√ļde se equipara assim, de modo t√£o vulgar, ao pensamento pseudo-antropol√≥gico de que o “ser humano” s√≥ reage quando pisam no SEU calo?

As tabelas foram retiradas do site do CDC [link]

Santa Teresa, Orgasmos e o 11¬į Mandamento

Parece que as opini√Ķes veiculadas nesse blog andam valendo alguma coisa. Ganhei outro livro para “resenhar”, que √© o verbo que uso para substituir a express√£o “ler e viajar na maionese” que, por fim, √© uma atividade que gosto muito de fazer. Ent√£o, sem querer torrar a paci√™ncia do leitor que, se chegou aqui pelo t√≠tulo absurdo do post, vai se decepcionar de qualquer jeito, vamos l√°.

Ganhei, j√° o disse, de uma amiga, com a promessa de que escreveria uma “resenha”, o livro “O 11¬į Mandamento” de Abraham Verghese. N√£o li o livro todo ainda, mas o pr√≥logo e o primeiro cap√≠tulo j√° me agradaram. √Č um romance. E se voc√™ √© daqueles que acha que ler romances √© o mesmo que ler hist√≥rias da carochinha, ou seja, uma perda de tempo irrepar√°vel, melhor nem come√ßar. O livro √© um toled√£o de 626 p√°ginas.

Come√ßa contando a hist√≥ria de uma freira que era vidrada em Santa Teresa de √Āvila (1515-1582). Essa santa escreveu uma autobiografia com o nome sugestivo de “A vida de Teresa de Jesus”. Nela, Santa Teresa descreve uma experi√™ncia m√≠stica com um anjo como segue (em livre tradu√ß√£o daqui):

“Eu vi em sua m√£o uma longa lan√ßa de ouro cuja ponta parecia ser um pequeno fogo. Ele parecia penetr√°-la v√°rias vezes no meu cora√ß√£o e perfurar minhas entranhas; quando ele a tirou, parecia atra√≠-los para fora tamb√©m, e deixando-me em fogo, com um grande amor em Deus. A dor era t√£o grande, que me fez gemer, e ainda assim foi superando a do√ßura desta dor excessiva, eu n√£o pude querer livrar-me dela. A alma est√° satisfeita agora com nada menos que o pr√≥prio Deus. A dor n√£o √© f√≠sica mas espiritual; embora o corpo dela partilhe. √Č uma car√≠cia de amor t√£o doce que agora tem lugar entre minha alma e Deus, que rezo a Deus pela d√°diva dessa experi√™ncia, que podem pensar que estou mentindo.”

Gian Lorenzo Bernini (1598-1680), um escultor napolitano, que de bobo n√£o tinha nada, fez a escultura abaixo, baseada no relato da santa:

Detalhe Santa Teresa.jpgA escultura chama-se “O √äxtase de Santa Teresa” (clique na figura para aumentar e ver os cr√©ditos). V√°rios autores chamaram a aten√ß√£o para o fato de que havia muitos ind√≠cios de que a freira pudesse estar tendo um orgasmo (ver detalhe ao lado). Muitos at√©, especulam sobre a possibilidade de orgasmos espont√Ęneos, poss√≠vel em algumas disfun√ß√Ķes sexuais como a Sindrome do Despertar Genital Persistente ou mesmo esquizofrenia. Esse neg√≥cio de ficar atribuindo doen√ßas a pessoas com comportamento at√≠pico n√£o √© l√° muito recomend√°vel [1]. Temos um exemplo bem recente em rela√ß√£o ao que convencionou-se chamar o massacre de Realengo. De qualquer forma, a obra de Santa Teresa vai bem al√©m desses epis√≥dios ext√°ticos.

A história de uma freira-enfermeira que, após uma viagem fatídica de navio, conhece um cirurgião inglês (e cuida dele!), mudando totalmente seu destino é
narrada por um de seus filhos! G√™meos! Al√©m de ficar fascinada por uma santa de h√°bitos org√°sticos e ter filhos, ela marca a hist√≥ria do lugar para onde vai. S√≥ isso, j√° seria suficiente para despertar algum interesse. Para os que gostam de hist√≥rias de m√©dicos da velha guarda, o livro √© um prato cheio. Bem narrado e fiel com as descri√ß√Ķes t√©cnicas de √©poca, a leitura √© bem f√°cil e prazerosa. Abraham Verghese tem alguns livros de sucesso. Esse, segundo consta, vendeu mais de 1 milh√£o de exemplares nos EUA. M√©dicos s√£o bons contadores de hist√≥rias. Talvez porque tenham muitas mesmo para contar. Esse livro √© sobre a hist√≥ria de m√©dicos. O que tamb√©m n√£o deixa de ser interessante.

ResearchBlogging.org[1] Rogelio Luque & José M. Villagrán (2009). Teresian Visions Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 15 (3), 273-276 DOI: 10.1353/ppp.0.0191