Vidro Fosco II

A primeira parte desse post pode ser acessada aqui.

III

Uma forma estética de compreender a Medicina é encará-la como uma dança peculiar entre as Ciências Naturais e as Humanidades. Há muito se fala sobre isso. Pouco se divulga, no entanto, que a canção que as embala é a própria linguagem. E é frequente que, pela forma como cada uma constrói e se utiliza da linguagem, haja descompassos. E pisões nos pés de ambos os lados. Pois pode-se imaginar a ciência como um núcleo duro bem estabelecido de conhecimentos, conceitos e técnicas, afinal, o avião voa e os antibióticos ainda surtem efeito quando bem utilizados. Desse núcleo denso emanam “certezas” que vão se diluindo conforme nos afastamos do centro. Até um determinado ponto a partir do qual “certezas” é o que já não temos. A superfície de contato desse “campo” assim constituído com a realidade dos entes é a fronteira da experiência. Ao realizarmos uma experiência bem sucedida, estendemos nosso campo de “certezas” tomando-o da ingenuidade e do obscurantismo, como os neerlandeses tomaram a terra ao mar. Na periferia, muitas vezes não há nomes para as novas descobertas e os cientistas os emprestam das coisas conhecidas, criando metáforas úteis que ao migrar lentamente para a “área de certezas” central, vão se tornando comparações  operacionais e finalmente, firmes integrantes de edifícios teóricos. Um exemplo clássico é a metáfora “matéria é energia”. Assim, portanto, se move a Ciência. Contudo, a linguagem tem natureza diversa. Seu ponto de contato com a realidade é a literalidade e não a experimentação interior dos tropos, como seria lícito supor. O movimento é, dessa maneira, inverso. Para se expandir, os saberes linguísticos transformam a produção da monumental usina figurativa que fervilha em seu íntimo, primeiro, em quentes e belas metáforas, depois, em mornas comparações batidas e finalmente, em frios conceitos pensáveis. A primeira, portanto, se expande pela pujança de seus limites. A segunda, pela pressão exercida a partir do cerne.

Se pudermos aprofundar ainda um pouco mais nossa analogia e imaginar agora a coreografia desenhada pela união desses corpos titânicos que originam a Medicina, vamos entender que o metabolismo contrário de ambas faz com que valorizem diferentemente as metáforas. Houve um tempo em que a Ciência pretendeu esquecer esse movimento frenético e confuso – instável e impreciso diziam -, do fluxo de signos a interferir em suas ações. Parou na “incompletude de um teorema”. Houve um tempo também em que as Humanidades em geral, e a linguagem em particular, quiseram ficar livres do zunido provocado pelas metáforas e literalizar-se, a exemplo das Ciências Naturais. Desistiram quando “investigações filosóficas” vieram à tona. De qualquer modo, é possível ainda perceber um certo ranço de ambas as partes quando o assunto volta à baila. Todo casal tem seus tabus. Por todo o exposto, não deixa de ser curioso que a marca da pandemia que alterou completamente as relações humanas em todos os níveis ao redor do globo terrestre tenha como assinatura óptica uma metáfora visual. Vidro fosco. A importância em se resgatar o valor das metáforas reside precisamente no fato de que nosso mundo é construído por meio da atribuição de sentidos temporais aos entes e às coisas. Sentidos que se solidificam a partir da metamorfose do fluxo incandescente de metáforas produzido pelo cerne linguístico que consiste a base antropológica de todo e qualquer comportamento humano, independentemente da direção que tomam na medida em que são pensados. E por que é crucial a nós lembrarmos disso? Ora, porque ao esquecermos a origem metafórica de nossos conceitos, atribuímos a eles uma independência e uma eficácia causal que jamais possuíram. Além disso, os ordenamos de acordo com um esquema que é, em essência, metafórico (antropomórfico, como diria Nietzsche) e, o que é pior, nos colocamos sob o jugo deste mundo que era, primordialmente, de construção nossa! Em outras palavras, ao esquecer a origem metafórica de nossas construções mundanas corremos o risco de nos deixar tiranizar pelas nossas próprias fantasias.

IV

A COVID-19 expôs o nervo dolorido da desigualdade. Apresentou de maneira exemplar a debilidade de nossos sistemas de saúde. Esfregou na nossa fuça a fragilidade do planeta que habitamos e de nossos modos de vida perdulários. Ao impedir a passagem de raios invisíveis através dos entremeios aerados dos pulmões de suas vítimas, a COVID-19 produz nas tomografias o efeito visual de um embaçamento que veio a se tornar sua marca. Para contemplar esse vidro fosco em todo o seu esplendor, talvez seja preciso desmembrar o par dançante que constitui a Medicina. Sim, porque para as Ciências Naturais, o vidro fosco é a metáfora morta e solidificada que conceitua um padrão radiológico característico, mas não patognomônico, de uma enfermidade perigosa. Um processo acabado e encerrado sobre si. Uma denominação por simples analogia. O conceito operante de verdade aqui é a veritas romana, adequação à realidade das coisas. Já para as Humanidades, entretanto, a metáfora – que aqui caminha em sentido contrário – nos diz que a doença ao mostrar, de fato esconde aquilo que deveríamos ver. Exibir a imagem de uma não-visão (um vidro não transparente) equivale a dizer “Olhe isso aqui e veja que você não vê!” Um paradoxo que, bem endereçado, poderia mesmo despertar uma interpretação alternativa da realidade: a verdade aqui é a Aleteia dos gregos antigos, desvelamento.

Mas, se “compreender é ver” como já quis tanta gente, compreender corretamente implica em educar a vista para captar as várias verdades que se nos apresentam. Haverá uma verdade científica e uma humana? Talvez, a COVID-19 queira nos trazer de volta a figura daquele cego dos filmes B que só adquire poderes especiais após perder a visão, não sem antes passar pelo estranhamento de um sofrido e catártico processo de adaptação. Um estranhamento que se inscreve reservadamente nesse tráfego intenso de idas e vindas das metáforas cotidianas e que nos permite intuir ao observá-lo atentamente, dada a agora poderosa imagem desse vidro fosco, que elegância e conhecimento são, de fato, verdadeiros e fundamentais cada um a seu modo, mas só são sublimes em comunhão.

Créditos da imagem: Mãos de mulher por trás do vidro fosco (créditos: FreePik)

Vidro Fosco I

I

A transparência pode ser entendida como o atributo que têm as coisas que deixam ver através de si. Nem sempre uma virtude. Transparências por vezes são indesejadas e, por essa razão, o engenho humano as transforma em opacidades recatadas. Contudo, o caso do vidro é mesmo especial. Nascido da assombrosa fusão da sílica com a soda, elementos de propriedades visuais singelas, sua natureza é a translucidez obscena, a visão límpida e ao mesmo tempo intangível de uma realidade presente. Por isso o tornamos baço na esperança de que alguém, ao perceber o paradoxo dessa condição, surpreenda-se e que dessa surpresa possa surgir, quem sabe, algo como um sentimento de elegância, quando estamos no campo da estética, ou algo como o conhecimento, quando tratamos de descrições teóricas da natureza. Vai depender da chave cognitiva intencionada.

Em contrapartida, alguém uma vez já disse que a Medicina está imersa em metáforas e é verdade. Se por um lado, sua prática empresta seus termos à Filosofia desde o aparecimento de ambas na Grécia Antiga, de outro, também os médicos se utilizam de metáforas cotidianas para descrever seus achados – bons observadores que sempre foram. Que dizer, a título de exemplo, de termos como “murmúrio vesicular” (sons respiratórios normais) e “sopro” (sons cardíacos anormais)? As descrições radiológicas pulmonares, em especial, são ricas em comparações diversas. “Árvore em brotamento”, “favos de mel” e “vidro fosco”. Vejam só. Vidro fosco. Quando começaram a chegar as descrições de casos de um estranho e preocupante tipo de pneumonia na cidade de Wuhan (província de Hubei), na China continental, a partir de dezembro de 2019, ninguém poderia imaginar que o tal vidro fosco se tornaria quase que uma assinatura viral, impressa nos filmes radiológicos e nas telas dos computadores. 

Entrei em contato com as imagens pulmonares em vidro fosco no final do verão de 2020. A princípio chamavam a atenção pela exuberância incomum. Depois, pela repetição quase monótona dos padrões nos inúmeros pacientes que tivemos a oportunidade de acompanhar. A tal ponto que, mesmo com os exames comprobatórios negativos, tínhamos certeza de com quem estávamos lidando ali. Imagens radiológicas são produzidas pela impressão causada por raios invisíveis – os Raios X – em superfícies sensíveis de modo que, penetrando nas profundidades orgânicas dos corpos, fazem ver o opaco interior da vida. O pulmão é uma superfície marcadamente redobrada sobre si o que cria pequeninos espaços aéreos – os alvéolos – preenchidos por ar. O ar é altamente permissivo aos raios X, o que já não ocorre com os líquidos, a gordura e muito menos com os minerais ósseos. Tal diferença de densidade permite que os raios imprimam diferentes padrões nos filmes e forneçam uma miríade de tons que vão do branco-neve ao preto-carvão. O vidro fosco tomográfico é produzido por um aumento leve na densidade do pulmão que preserva a imagem dos brônquios e vasos pulmonares, proporcionando um aspecto branco “jateado” daquilo que, caso contrário, deveria ser escuro como a noite. Tem mais a ver com as finas membranas que constituem as paredes dos alvéolos que com os espaços aéreos por elas delimitados. Quando são estes últimos os principais acometidos, o padrão resultante é diferente, mais parecido com o de uma “condensação”, uma opacificação alva cuja homogeneidade só é quebrada pelos pobres brônquios imersos na inflamação mas preenchidos ainda por ar que, todavia, já não vai a lugar nenhum. Esse é o padrão característico das pneumonias chamadas “típicas”. Mortíferas desde sempre, sem escolher idade ou credo, mas pictoricamente bem diferentes da COVID-19. Se as imagens pulmonares produzidas pelo novo coronavírus não são propriamente originais, dado que suas primeiras descrições coincidem com a invenção dos tomógrafos de alta resolução, coisa da década de 80, o fascínio e o temor que provocam provém de sua monotonicidade e intensidade nos pacientes graves, como já se disse, mas também de sua quase completa ausência, na grande maioria dos casos acometidos que permanecem, assim, assintomáticos. Ainda não se conhecem os determinantes de tal comportamento, mas sabemos que são democraticamente distribuídos entre os vários segmentos da sociedade: em que pese a mortalidade ser comprovadamente maior nos menos favorecidos, isso se dá mais por dificuldades de acesso ao cuidado e maus tratos prévios que pela diferença de intensidade do processo patológico.

II

Envolvido que estava no cuidado aos pacientes, fui me dar conta apenas algum tempo depois da inusitada combinação de particularidades que constitui a COVID-19. As proporções globais e os números colossais, o contágio veloz e a vulnerabilidade imunológica, o isolamento social e a ausência de terapêutica, a marca radiológica cristalizada numa metáfora visual… Tal mistura de concepções bate de frente em nossa atual noção de mundo. Esse mesmo mundo tão vasto e acessível e que agora se torna difícil, restrito, frágil e perigoso. De todas as maneiras possíveis de penetrar nessa coesa estrutura que constitui o corpo conceitual da pandemia, escolhi logo a porta dos fundos. Não sou epidemiologista, nem tenho formação em sociologia. Me restam as imagens impactantes e seus nomes. Trata-se, portanto, de desvelar o que, num certo tipo de linguagem descritiva da realidade pretensamente literal, permanece oculto, na esperança de que tal desvelamento ponha a nu as mazelas às quais nos apegávamos inadvertidamente. Cabe perguntar, assim, o que na metáfora do vidro fosco presente nas tomografias computadorizadas dos pacientes acometidos pelo novo coronavírus embaça nossa visão? Qual realidade ela procuraria preservar como vidro opaco que é? Seria possível drenar dela algum tipo de elegância ou conhecimento? 

(continua..)

Imagem: Tomografia computadorizada de paciente com Covid-19 mostrando a abundância do padrão em “vidro fosco”. Há apenas uma pequena faixa de pulmão normal abaixo, à direita da imagem (à esquerda do paciente). Arquivo pessoal.

O Asclépio Suplicante

Cortesia do acervo do Museu Histórico da FMUSP

 

Em frente à porta principal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, cravada no meio do jardim defronte ao hospital, está a estátua de Asclépio (ou Esculápio). Quem entra no prédio, raramente nota a imagem. Quem sai, quase nunca percebe tratar-se de uma escultura bastante incomum. Normalmente, Asclépio é representado sentado ou apoiado em seu bastão onde se enrodilha uma serpente. Na estátua do Hospital das Clínicas, ele segura ervas medicinais na mão direita e seu famoso bastão com a mão esquerda, erguendo as duas com o olhar voltado ao céu, como que a implorar algo a alguém. Suas pernas estão quase a dobrar-se, dando a impressão de que está prestes a cair de joelhos. Não lembro de ter visto outra imagem do deus da Medicina nessa postura. Nesse momento, talvez seja oportuno, portanto, relembrar a lenda de Asclépio de quem tanto falamos e esclarecermos a simbologia por trás do mito.

A lenda de Asclépio encontra-se principalmente em Hesíodo e Píndaro[1], mas também em inúmeros outros escritos. As narrativas, por sua vez, são um pouco diferentes. Aqui a versão dada por Sigerist, baseada no poema de Hesíodo (700 a.C.)[2]

No lago de Boebe, na Tessália, a bela donzela Coronis, filha de Flégias, famoso por seus cavalos, estava lavando os pés quando foi surpreendida por Apolo e dele se enamorou. Coronis ficou grávida desse encontro mas seu pai já a havia prometido para Ísquio, seu primo. Ela aceitou casar-se com ele mas no dia do matrimônio, um corvo, uma ave branca, contou o ocorrido para Apolo que estava em Delfos. Tomado pela cólera, ele transformou o corvo em negro pássaro amaldiçoando-o e, enquanto matava Ísquio, enviou sua irmã Ártemis para matar Coronis e suas aias com suas terríveis flechas douradas. Ao morrer, Coronis revelou que esperava um filho de Apolo. Nesse momento, o deus délfico tenta em vão salvá-la de seu destino a Hades, mas consegue apenas liberar o pequeno Asclépio de seu ventre e dar-lhe a vida. O deus délfico levou a criança a Quíron, o sábio centauro curandeiro do monte Pelion. Quíron cuidou do menino que aprendeu o ofício de seu protetor tornando-se ele próprio um grande médico. Porém, acometido pela hybris, começou a ressuscitar mortos com o que Hades queixou-se a Zeus que, por sua vez, desferiu-lhe um raio, matando-o.

Píndaro (~500 a.C.) conta a lenda um pouco diferente. Ainda segundo Sigerist, Píndaro acha que Coronis não é a inocente donzela a quem Apolo seduziu e que casou-se com seu primo por ordem de seu pai. Para ele, “o erro de seu coração foi levar a pura semente do deus ao altar, sem o conhecimento de seu pai” em decorrência de “ter se deitado com um estrageiro da Arcádia”. Píndaro não menciona o corvo e adiciona o fato de que Asclépio teria ressuscitado Hipólito por dinheiro referindo-se ao médico como alguém que amava o ganho. Platão, na República Livro III, 408b, refere que Píndaro escreve que Asclépio foi “corrompido pelo ouro”. Nesse sentido, tanto ele como sua mãe, Coronis, – julga Píndaro – tiveram o mesmo destino: pagar por seus erros com a própria vida.

De qualquer maneira, parece que a estátua de Asclépio, da forma como está posicionada à frente da entrada principal do Hospital das Clínicas, tem, pelo menos, duas interpretações completamente opostas. Uma na qual ele oferece suas técnicas de cura a Zeus, as ervas e o bastão com a serpente, mostrando subserviência mas ao mesmo tempo insinuando maestria em sua arte de curar, como o jogador que aponta os céus após fazer um gol. Outra, a mim mais oportuna e coerente, sugere uma súplica do deus da Medicina para que Zeus não o matasse com os raios ciclópicos. Se a morte de Asclépio ocorreu por ultrapassar os limites de sua arte e romper com os preceitos éticos que a regiam, quem sabe o autor da obra não estaria a nos fazer uma sutil advertência sobre o futuro da profissão? Ao surpreender o deus da medicina em posição humílima defronte ao hospital onde a pratico e ensino, momentos antes de ser fulminado pelos raios divinos como pena para sua hybris, não posso deixar de pensar que esse suplicante Asclépio também esteja pedindo por nós, seus modernos e jactantes seguidores, esquecidos de nossas origens e, principalmente, de nossos erros.

[1] Para uma revisão completa sobre o mito de Asclépio, ver Edelstein, E.M. & Edelstein, L. Asclepius – a collection and interpretation of the testimonies. Johns Hopkins Press: Baltimore, 1945.

[2] Sigerist, HE. A History of Medicine: Early Greek, Hindu, and Persian medicine. Vol II. Oxford University Press, 1961, p 52.

Clavícula

Da série “textos que eu gostaria de ter escrito” segue este. Créditos ao final.

“Clavícula?…” 

A palavra hesitante do calouro mais afoito rompe o silêncio nervoso e escorre pelas paredes de azulejo branco do anfiteatro do velho Instituto Anatômico, em resposta à primeira pergunta de um curso de Medicina de seis anos. Na véspera, o vetusto catedrático deixara na bancada de aço inoxidável esse osso singular, que há mais de trinta anos abre seu Curso de Introdução à Anatomia Humana, junto à pergunta, “Alguém pode identificar?” 

“Clavícula,” repete o calouro, agora mais seguro de si. 

“Clavícula, sim. Em latim, ‘pequena chave’. Algum dos doutores pode me explicar por que? Será pela semelhança do formato?…” 

À distância, os futuros médicos procuram ansiosamente alguma similitude formal entre aquele osso solitário e qualquer outra chave do seu cotidiano. Com um gesto magistral, generoso, o catedrático entrega-o aos jovens da primeira fila, que passam o objeto de mão em mão, entreolhando-se, céticos, envergonhados. 

“…Quiçá. Porém sabiam também os anatomistas clássicos que a clavículaé o primeiro osso a se formar no feto, e o último a se desvitalizar no cadáver. Portanto, a clavícula é a pequena chave que abre e fecha a vida.” 

O silêncio volta ao anfiteatro. Alguns calouros estão até com os olhos marejados. Mas é só o cheiro de formol nas paredes. Eles ainda vão se acostumar..

Retirado da tese de doutoramento de Christopher Robert Peterson, 1999 que pode ser acessada aqui.

Vacinação e Litígio

De fato, “poucas ações na área da Saúde mexem mais com a cabeça das pessoas do que a vacinação. Desde o descobrimento do processo de variolação na China e na Índia, por volta do século X e, posteriormente, mesmo após a introdução da vacina da Varíola por Edward Jenner em 1796, o ato de imunizar passivamente um ser humano contra uma doença potencialmente letal é cercado por mitos, confrontos ideológicos, discussões metafísicas, protestos violentos e turbulência social, não raro, resultando até mesmo em mortes e caos político. Não estou exagerando. No Brasil, temos o exemplo já clássico da Revolta da Vacina. Mas, há outros. Reproduzo o texto do Dr. Luis Carvalho Rodrigues, do sítio português “O Observador”:

Quando, em 1721, um navio proveniente das Índias Ocidentais chegou a Boston e trouxe com ele uma epidemia de varíola, o reverendo Cotton Mather, que ficara a saber do método de variolação por um escravo negro vindo da África Ocidental, chamado Onésimo, que comprara em 1706, convenceu o Dr. Zabdiel Boylston, médico e seu amigo, a tentar o novo método para combater a doença.

A variolação promovida por Mather e Boylston foi um êxito: só dois por cento das pessoas que foram varioladas morreram durante a epidemia de 1721. Mas nem os outros médicos nem a populaça acolheram bem a novidade, que consideraram “bárbara” e, sobretudo, “ímpia”: para as mentalidades puritanas da Nova Inglaterra, a varíola era um “castigo divino” e, ao tentar travar a doença, Mather e Boylston estavam a contrariar “a vontade de Deus”. Houve campanhas violentas nos jornais. As autoridades da cidade proibiram a variolação. O reverendo Mather, que fora responsável por processos e condenações por bruxaria em Boston durante décadas e até escrevera um livro sobre a matéria, (…), viu a sua casa ser destruída por uma bomba purificadora.

Trava-se ainda hoje, nos EUA, um embate semelhante a esse. Um combate sem bombas, sem revoltas populares, mas bem ao gosto estadunidense, nos tribunais. São confrontos renhidos e entrincheirados que acumulam uma jurisprudência cada vez mais assustadora para quem, como eu, acredita que as vacinas foram a mais eficaz ferramenta de erradicação de doenças jamais descoberta em toda a História da espécie humana nesse pobre planeta. A tal ponto, que o periódico New England Journal of Medicine publicou em Janeiro último um artigo – em livre acesso – cujo título pode-se traduzir por “Vacinação sem litígio – Abordagem das objeções religiosas aos pedidos de vacinação hospitalar contra a Influenza” [1]. Nele, são citados 14 exemplos de processos que funcionários da área da Saúde moveram contra instituições hospitalares americanas. Os hospitais, vejam só, insistem em vacinar seu staff seguindo uma recomendação expressa do respeitável Centro de Controle de Doenças (CDC) [2] devido às altas taxas de infecção a qual os funcionários estão expostos e também à possibilidade de, uma vez contaminados, transmitir a gripe aos pacientes. A principal objeção alegada pelos trabalhadores para não receber a vacina é religiosa e encontra amparo no Título VII da Lei de Direitos Civis de 1964. O órgão que veicula e centraliza tais processos é a Equal Employment Opportunity Commission (EEOC), uma agência federal criada pelo Título VII especificamente para avaliar queixas de discriminação. A EEOC é responsável por fiscalizar a aplicação do Título VII, podendo enquadrar o empregador por discriminação de candidatos a empregos por questões raciais, religião, sexo (incluindo gravidez, identidade de gênero e orientação sexual), nacionalidade, idade (para maiores de 40 anos), necessidades especiais ou informação genética. É também considerado ilegal discriminar uma pessoa que se queixa ou formalizou uma queixa de discriminação, ou simplesmente participa de uma investigação ou processo que envolve discriminação. A EEOC, contudo, só se envolve em disputas individuais quando percebe que o caso do trabalhador em questão tem desdobramentos públicos que vão além dos interesses particulares das partes envolvidas. Daí, os autores do artigo concluirem que o envolvimento da EEOC nos casos de vacinação para Influenza em trabalhadores da área da Saúde ser atípico e preocupante.

Até aqui, o(a) leitor(a) deve estar se perguntando “qual o problema disso tudo?”. Vamos analisar alguns desses processos. Fallon v. Mercy Catholic Medical Center of Southeastern Pennsylvania concluiu que a objeção procedia tendo em vista que os riscos da vacina excediam os benefícios (!). Chenzira v. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center envolvia uma objeção que considerava o fato de que o funcionário era vegano, o que não consta especificamente do Título VII. Isso porque as pessoas que pleiteam a isenção da vacina precisam trazer um atestado do clero (clergy) responsável (sim, você não leu errado!!) e o vegano não deve ter conseguido nenhum (!!). A corte de Fallon chegou ao ponto de argumentar que, embora o que é considerado religião não necessite ser exatamente teísta, deve ao menos relacionar-se às causas últimas das coisas e da vida e não a preferências individuais, nem a vacinas!!

Um órgão promotor da democracia e da igualdade social como a EEOC não pode ser sequestrado por interesses obscurantistas passíveis de colocar uma população de pessoas vulneráveis sob um risco ainda maior. O esclarecimento, nesse caso, é sempre o melhor remédio. De minha parte, não tenho outra alternativa a não ser seguir peleando.

1. Opel DJ, Sonne JA, Mello MM. Vaccination without Litigation – Addressing Religious Objections to Hospital Influenza-Vaccination Mandates. N Engl J Med. 2018 Jan 31; NEJMp1716147.

2. CDC. Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60(No. RR-7).

Figura. Edward Jenner inoculando James Phipps em 1796. Depois, o expôs à varíola. University of Michigan Health System, Presente da Pfizer. UMHS.23.

Profilático, Preventivo, Preemptivo e Terapêutico

Preemptivo. Em reuniões com residentes e estudantes sempre surge a discussão sobre esse anglicismo (mais um) que a medicina importou dos militares (outro! Não bastassem as metáforas de “combate à doença”, ainda usamos expressões como “arsenal terapêutico”, “guerra contra alguma coisa”, etc. Há de fato quem acredite que tal tipo de comparação é bastante deletério, em especial, no caso das doenças crônicas. Ver, por exemplo [1]). Mas, perdoem a digressão, voltemos ao nosso anglicismo.

Tratamento preemptivo, profilático, preventivo ou terapêutico são momentos diferentes de decisões médicas. Tomemos como exemplo a possibilidade de um quadro infeccioso. Profilático  seria o tratamento que visa evitar a infecção. Daí a conclusão de que nos tratamentos profiláticos não há infecção, apenas a forte possibilidade de sua ocorrência em uma situação geralmente bastante desfavorável ao paciente (por exemplo, uma cirurgia). Profiláticos portanto, são tratamentos antimicrobianos instituídos na ausência de infecção com objetivo de impedir que ela se instale. Casos típicos: profilaxia cirúrgica e a profilaxia que fazemos em pacientes com problemas de válvulas cardíacas antes de procedimentos dentários (para evitar uma temida infecção das mesmas chamada endocardite).

Também é fácil entender os tratamentos terapêuticos. Ora, no momento em que uma infecção é detectada com alto grau de certeza, seja por meio de dados clínicos, por imagem e/ou laboratorialmente, a prescrição do antimicrobiano é obrigatória e se trata de indicação curativa. Sem maiores conjecturas.

Entretanto, certeza é um sentimento com o qual os médicos quase nunca podem contar. Entre os dois extremos há uma área de indeterminação bastante extensa. Essa área cinzenta foi, todavia, dividida em duas partes por tecnologias desenvolvidas há pouco tempo (uma ou duas décadas atrás) e incorporadas no raciocínio médico contemporâneo. Preventiva e preemptiva são condutas, como já disse, tomadas de ações militares. Parece haver consenso entre estrategistas bélicos (como não haver?) de que uma ação preemptiva “[…] é a tomada de ação militar contra um alvo quando há evidência incontestável de que o alvo está prestes a iniciar um ataque militar. Prevenção é a tomada de ação militar contra um alvo quando se acredita que um ataque pelo alvo, apesar de não iminente, é inevitável, e quando o atraso no ataque envolveria maior risco. ” Como transpor isso à medicina? Talvez o segredo esteja nesse “incontestável” ou mesmo no “iminente”. Esses termos em medicina são traduzidos por marcadores infecciosos que, se por um lado não são indubitáveis evidências de que há uma infecção em andamento, são, ao menos, fortes indícios dela.

Pelo que pude apurar de vasta literatura médica, a história do tratamento preemptivo começou com a possibilidade de detectar o citomegalovírus em pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos (fígado, rim, etc, não de medula óssea). Esse vírus é extremamente comum em pacientes imunossuprimidos (inclusive em HIV soropositivos) e encontrar anticorpos presentes no sangue desses pacientes não quer dizer muita coisa. Com o surgimento das técnicas de amplificação do DNA foi possível detectar partículas virais no sangue dos pacientes com cada vez mais precisão. Quando o número de partículas subia, mesmo antes de aparecer qualquer sintoma ou disfunção orgânica, alguns estudos começaram a relatar desfechos favoráveis a pacientes que iniciaram o antimicrobiano específico já nessa fase. Como classificar essa indicação terapêutica? Não é profilática, já que indícios de infecção; não é terapêutica, já que indícios não são evidências inconstestáveis. No caso da terapia preventiva, os marcadores são faltantes e a subjetividade da equipe médica conta muito no momento de prescrever a medicação. Na terapia preemptiva há pelo menos a positividade de um marcador. O medo aumenta em sentido contrário do preemptivo para o preventivo e o medo, já se disse, quase nunca é um bom conselheiro. Ao menos na medicina.

Em conclusão, fiz um diagrama tentando ilustrar esses conceitos.

A diferença entre uma indicação e outra é o grau subjetivo de (in)certeza que é proporcionado por dados com confiabilidades diferentes que, por sua vez, também variam em contextos clínicos diversos. Se você acha muita subjetividade pro seu gosto, eu só posso concordar e dizer: bem vindo ao nosso mundo!

  1. George DR, Whitehouse ER, Whitehouse PJ. Asking More of Our Metaphors: Narrative Strategies to End the “War on Alzheimer’s” and Humanize Cognitive Aging. Am J Bioeth. 2016 Oct;16(10):22–4.

Crochê

“O tempo é o tecido da vida”

Antonio Cândido

Descendente de italianos que enriqueceram no Brasil, aos vinte anos de idade casou-se com o estudante de Agronomia que conheceu num baile de debutantes e que viria a lhe proporcionar um padrão de vida ainda melhor que a casa dos pais. Aos trinta, duas filhas, um marido bondoso, empregados e uma casa em ordem para cuidar. A vida doméstica entremeada por viagens, cursos de culinária, mais viagens, cursos de cerâmica e eis que, entre uma viagem e outra, aprendeu a fazer tricô. E crochê. A sensação de tecer fios e convertê-los em algo útil e belo foi transformadora; não sabia bem explicar o porquê. Aulas caras com professoras exclusivas que “não aceitavam qualquer aluna, não!”. Só por indicação, e isso apenas depois de saber a qual família pertenciam as ansiosas pretendentes. Havia uma professora, muito exigente, que com a unha comprida do dedo mínimo costumava desfiar uma tarde inteira de trabalho só porque um ponto errado, lá atrás, deixara uma irregularidade no tecido. Ficou sabendo que, à época, a melhor lã que se vendia no Brasil era a de Petrópolis e lá ia ou, mais comumente, as mandava buscar. No Chile, enquanto a família esquiava, ela comprava lã. Na Argentina, nada de roupas feitas, apenas a mais pura lã para fazer mantas. Em Praga, enquanto procuravam cristais, ela arrematava um lote de lã de carneiro para pullovers e saias destinados às filhas em um comércio qualquer, fazendo com que todos a esperassem desenhar e explicar com gestos o que queria ao sorridente vendedor de traços árabes. E foi assim que adquiriu o hábito de comprar novelos de lã. De cores, tamanhos, espessuras e texturas diferentes para os mais variados fins. Aos quarenta, colecionou novelos como quem coleciona boas lembranças. Aos cinquenta, guardou-os num grande armário. Aos sessenta, não os viu. Aos setenta, mudou-se para um grande apartamento e, em nome de uma nova e premente organização domiciliar, mandou fazer lindas caixas para guardar os novelos em um lugar especialmente reservado num novo e espaçoso closet de madeira clara, sem portas. Claro.

Aos setenta e três, levou um enorme susto. Entrou no closet e teve a horrível sensação de que tinha novelos demais. Tomou de uma caixa aleatoriamente e ao abri-la, viu quatro enormes novelos azul-turquesa. Londres! Destinados a um colete para o marido. Abriu outra, uma profusão de cores onde predominava o bordô e derivados de vermelho e amarelo. Buenos Aires, colchas para as meninas. Outra, verdes-água, azuis-marinhos, tons de laranja. Paris, meias. Petrópolis, saias. Boston, cachecóis. Carmins, rosas, casacos, lilases, marrons, blusas. Sua cabeça começou a girar. Sentiu uma vertigem sufocante ao defrontar-se com tudo aquilo de um só golpe: combinar memoriosos novelos, peças de vestuário negligenciadas e a nesga de tempo que ainda julgava dispor, conjurava seu passado glorioso, seu presente cru e seu futuro incerto em uma armadilha metafísica. O passado dos lugares e momentos felizes medido nas tranças dos coloridos novelos cedia vez à negação do presente, pois a mera existência dos novelos era o reconhecimento de uma ausência que só dela dependia para persistir. O futuro também não lhe reservava melhor sorte, minguado e exíguo, ocupado das doenças e nas coisas da idade. Nem se tratava de perceber – como, aliás, se percebe com frequência – que o tempo passara demasiadamente rápido. Não. O pavor provinha do extravagante estado de desorientação no interior do qual já não era possível distinguir passado, presente e futuro. O passado ao mesmo tempo em que presentificava-se nos novelos revolvidos, não lhe permitia escolhas futuras tangíveis; souvenires representativos de uma época feliz cruzavam eras para lhe trazer um futuro que ela sabia não viria em tempo algum. Teve falta de ar e o coração acelerou.

A agnosia temporal durou minutos que ela não interpretou como eternidade: a flecha do tempo resolvera andar em círculos. Com dificuldade, moveu sua mão direita e abriu a gaveta onde estavam os pares das longas e grossas agulhas de crochê tunisiano acariciando-as com os dedos nodosos e macios. Só então notou no chão do closet o colorido dos novelos e das inúmeras caixas abertas em uma desordem quase impressionista. Suspirou. Pôs os óculos na ponta do nariz e alcançou um dos grandes e espessos novelos azul-turquesa. Tirou o papel que o cinturava e puxou um metro de reluzente lã inglesa, passando-a pela nuca. Sentou-se na beirada do pufe e, com movimentos precisos, pespegou uma fieirada de pontos-meia. Lembrou que os pontos emprestavam às cores dos fios uma outra dignidade. Teceu outra fileira. E outra. Sorriu ao ver o novelo transmutando-se em um quadrilátero simples apenas pelo esforço de suas mãos. O fio, trançado àquela maneira, também tinha outro tato, pois o milagre geométrico do crochê consiste em transformar linhas em planos permitindo à palma das mãos deslizar sobre uma superfície macia onde antes havia apenas a sensação bidigital do comprimento. A substância do crochê parece também conter algo mesmo da natureza do tempo já que se, por um lado, quanto mais complicado é o ponto, mais fio ele gasta para existir, por outro, a vida talvez possa ser entendida como a conversão da linha contínua do tempo na extensão de uma colcha que chamamos vulgarmente de “mundo”. Assim configurada, tal colcha talvez sirva para tornar suportável a sensação de linearidade existencial e nos preservar de sua passagem inconsequente e sem sentido. Ou, quem sabe, até para nos revelar em suas irregularidades essa impertinente e mordaz insensatez que, vez por outra, costumamos desfiar com a unha comprida do remorso…

Aquietou-se, de fato, imersa em sua atividade. A respiração tomou o ritmo pachorrento dos que nela não se atêm. E então, lentamente, a cada fileira de pontos, o passado, o presente e o futuro desvencilharam-se uns dos outros e retomaram seus lugares nas lindas caixas especialmente reservadas a eles. A agulha de crochê, como uma varinha de condão, ordenou desejos, arrependimentos, saudades e projetos, atribuindo a tudo o sentido apropriado. E apenas depois disso – em verdade, tão somente após a decifração temporal que só as atividades cotidianas e simples têm o poder de celebrar ou, no mais das vezes, ocultar, se assim julgar conveniente o nosso relógio existencial -, apenas após isso então, ela pôde voltar a envelhecer em paz.

Semáforo

“Quando eu era pequeno, sentado atrás no carro, eu punha minha cara entre os bancos do motorista e do passageiro enquanto o observava mudar as marchas do carro e prestava atenção nos movimentos ligeiros de seus pés nos pedais. Por vezes, quando o semáforo estava vermelho e íamos nos aproximando dos carros parados, ele costumava estender a mão direita e, apertando os olhos negros e fundos, sussurrava palavras incompreensíveis que faziam com que o sinal abrisse e nós, apesar de diminuirmos a velocidade, continuavamos nossa viagem sem ter que parar por completo. Eu achava o máximo”. Continuou. “Depois de um tempo, comecei a notar que os intervalos entre o lançamento do ‘poder abridor de semáforos‘ e as luzes verdes eram variáveis e passei a pedir a ele que ‘fizesse‘ um ou outro semáforo aleatório abrir logo quando ele estava desprevenido. Ele dizia que não! Que não poderia ficar interferindo com a vida normal na Terra; que aquilo era um poder para ser utilizado apenas em algumas situações”. Suspirou profundamente e senti no sorriso pálido e no olhar esquivo, uma ponta de emoção soterrada agitar-se. “Com o tempo, passei a ocupar o banco da frente. Mesmo assim, às vezes, ele ‘fazia‘ alguns semáforos abrirem e ríamos. Quando ele ficou doente, a muito custo, consegui que me deixasse dirigir. Sentado no banco de passageiros e coberto com uma colcha espessa devido ao frio, certo dia, no inverno passado, ele levantou a mão ossuda na postura característica, apertou os olhos, franziu as sombrancelhas grisalhas e ‘abriu’ o sinal da avenida onde fica o hospital. Acho que foi a última vez”. Sorriu.

Eu e ele ficamos um tempo parados olhando para aquele homem sobre o leito. A cânula endotraqueal número 8,5 obedecia a curvatura do céu da boca descrevendo um arco e como uma minúscula e transparente tromba, unia-se ao filtro umidificador para finalmente conectarem-se ás mangueiras do ventilador mecânico por intermédio de uma peça Y azul escura. Os monitores cardíaco, do próprio ventilador e da máquina de diálise, de coloridos e tamanhos diferentes, emprestavam um ar tecno-tristonho ao quarto semi-escuro; neons blade-runnerianos que não faziam companhia apesar de sua constante presença. Ritmos e ruídos eletromecânicos, ásperos sons, abafavam as vozes humanas da equipe que lavorava fora do quarto. A vida ali era um silêncio de orgãos artificiais ruidosos.

Sob sedação contínua, suficiente para inibir seus reflexos respiratórios, ele permanecia em decúbito lateral direito, mas era preciso mudar sua lateralização de tempos em tempos de modo a não deixar que úlceras de pressão aparecessem sob as superfícies ósseas já bastante protuberantes. Parecia dormir, sem sinais de desconforto quaisquer. Suas possibilidades de melhora eram muito remotas. A equipe multidisciplinar da UTI havia optado por cuidados paliativos e pela priorização das medidas de conforto. Entretanto, os meios de suporte avançado ainda estavam lá em pleno funcionamento: a máquina de diálise, o ventilador mecânico, as drogas.. Nada havia sido retirado. Apenas suspenso, por tempo indeterminado, até ao menos que se decidisse com os familiares quais medidas tomar (ou não tomar). Morfina e hipnóticos eram administrados por intermédio de um catéter no braço direito, diretamente na veia cava e faziam seu papel pacificador. Enquanto conversávamos, a equipe de enfermagem entrou para higienizá-lo e mudar seu decúbito. Saímos e continuamos a conversa do lado de fora, observando a destreza do trabalho dos profissionais através da janela de vidro.

Em determinado momento, ao ser manipulado, o paciente fez uma careta e tossiu. Deitado agora em posição supina, moveu as pernas e os braços desajeitadamente. Um dos técnicos de enfermagem me dirigiu um olhar interrogativo e eu entendi que teríamos que aumentar as medicações sedativas. Fiz um sinal com a mão para que continuassem e que depois cuidaríamos disso. Ao saírem do quarto, a enfermeira me disse que ele estava movimentando as mãos e que poderia sacar inadvertidamente algum catéter ou tubo e que por essa razão, iria restringi-lo. O rapaz me olhou e eu expliquei que isso era um procedimento padrão; que se aumentássemos o nível de sedação, talvez não fosse necessário. A enfermeira saiu e entramos novamente no quarto.

Talvez pela mobilização do paciente, a máquina de diálise parou de girar suas quatro bombas independentes e uma pequena luz vermelha começou a piscar juntamente com um alarme sonoro, indicando algum tipo de obstrução ou mesmo aumento da pressão nas vias da circulação extracorpórea. “Esse ‘sinal’ poderia permanecer vermelho para sempre?”, me perguntou, sorrindo. Eu disse que sim. Que poderíamos interromper o procedimento dialítico assim que as conexões fossem trocadas, o que deveria ocorrer em 24 a 48 horas. Ele disse “Ok”.

Foi quando ele levantou a mão direita e eu corri para contê-lo, mas fui impedido pelo rapaz. Ele disse “Olhe! A posição da mão. Era assim que abria os faróis”. Observei o movimento, mas estava mais atento para a possibilidade dele arrancar algum dispositivo. Nada aconteceu. Sua mão direita caiu, pesada sob a cama, após apenas alguns segundos no ar. O rapaz me agradeceu e saiu rapidamente. Eu perguntei onde ele iria. Ele me justificou sua saída rápida com “Ele não vai mais interferir na vida aqui na Terra. Tenho que cuidar das coisas”.

O homem veio a falecer naquela mesma noite, no meu plantão. Em paz.

A Ciência Normal e a Normalidade da Ciência

normoseO conceito de “ciência normal”, conforme sugerido por Thomas Kuhn n’ “A Estrutura das Revoluções Científicas,” descreve um tipo de atividade científica caracterizada pelo que poderíamos chamar de “polimento” do paradigma vigente. Segundo o físico americano, tal atividade contribui para o progresso científico como o encaixe das peças contribui para a montagem de um quebra-cabeças. Entretanto, grandes saltos da ciência ocorrem quando a própria figura do quebra-cabeça é substituída, para manter a mesma analogia. Quando o próprio paradigma, estrutura formal de descrição da realidade, rui, incapaz de abarcar novos achados experimentais, a ciência avança. Um outro paradigma deve ser proposto de forma a explicar os novos fenômenos aumentando, assim, nossa capacidade de compreensão (ou de previsão de fenômenos) do mundo.

Críticas a esse modelo não faltam, mas ele ainda permite compreender alguns dos problemas que assolam o mundo científico, em especial, concernentes ao seu braço editorial, responsável pela divulgação dos achados factuais e considerado fundamental para o desenvolvimento da ciência de forma geral. Ao definir a quantidade de publicações como critério de qualidade de um grupo de pesquisa, tal como fazem os sistemas de avaliação atuais, determinamos suas atribuições editoriais como as mais importantes. Não importa quão inovadora é a pesquisa (algo que só vai ser esclarecido muitos anos mais tarde), quão criativa e quanto progresso trará no futuro, importa apenas se está publicada. A publicação transforma-se em um fim em si; a pesquisa, em mero pretexto.

Por suas próprias características, é muito mais fácil publicar a “ciência normal” kuhniana do que algo que vá subverter toda uma ordem científica a partir de então. Não é possível quebrar paradigmas tão facilmente, até porque eles são construídos a partir das fraquezas de seus antecessores. Ao replicarmos tal modelo em âmbito mundial, criamos um exército de cientistas “normais”, mas não incentivamos a criatividade, a inovação e o dissenso. É isso que pode ser chamado de “padronização do meio acadêmico”. Uma adequação conforme um modus operandi que visa publicar, obter financiamento para pesquisa e publicar mais. Não por acaso, vários pesquisadores importantes têm se mostrado contra tal modelo. Expressões como “normose” (adaptação a situações patológicas), “crise de criatividade”, “pasteurização da ciência”, entre outras, são utilizadas para descrever esse contexto.

Como conciliar a restrita disciplina do método científico com a saudável liberdade do pensar, da argumentação sem evidências, da articulação irresponsável de ideias, de forma que a criatividade, ainda a melhor ferramenta que temos para responder perguntas, não seja acorrentada e suprimida, será o grande desafio que a ciência deverá encarar nos próximos anos. Afinal, as perguntas mais difíceis são sempre aquelas que se encontram na mais profunda intimidade de nossas próprias contradições.

Injustiça Fisiológica

E segurou sua mão até adormecer
E dormentes ficaram: Eles e as mãos
Até que não mais soubessem se laçavam-se ou não
as mãos ou se seriam elas parte de seu próprio ser

~ o ~ o ~

Ao terminar o pequeno verso, lembrou imediatamente de suas aulas de neurofisiologia. Lembrou da foto que o professor mostrou com os receptores cutâneos que permitiam o sentido do tato.

Receptores cutâneos e seus padrões de adaptação.

Figura. Receptores cutâneos. Painel central (amarelo). Gráfico mostrando um estímulo padrão (trapezoide) e o ritmo de disparo (representado pela sequência de retas logo abaixo) dos 4 tipos mais comuns de receptores cutâneos. Notar como os disparos (impulsos elétricos emitidos) decaem com o tempo de forma diferente de acordo com cada receptor. O receptor de Meissner (quadrante superior esquerdo) por exemplo, dispara apenas no início e no final do estímulo. Há receptores que exibem adaptação rápida (Fast Adaptation – FAI e FAII na coluna à esquerda) e os que exibem adaptação lenta (Slow Adaptation – SAI e SAII, coluna à direita). As mãos mostram as respectivas distribuições dos receptores. Modificado do Neurobiography (http://www.neurobiography.info/teaching.php?lectureid=65&mode=handout)

Lembrou também que os receptores do tato apresentam o fenômeno de adaptação e que as pequenas fibras dos neurônios tipo IV do grupo C, chamadas de nociceptivas por conduzirem os impulsos dolorosos, não. A adaptação, grosso modo, é uma diminuição da frequência e/ou intensidade dos disparos elétricos de receptores nervosos em decorrência da constância de um estímulo no tempo. Nocicepção (mesma raiz de “nocivo”) se refere a impulsos que podem levar à perda da integridade do tecido ou mesmo do organismo, ou seja, machucam. Esses estímulos não adaptam da mesma forma como os do tato por razões de proteção ao indivíduo. Assim, a dor pode persistir por longos períodos diferentemente dos estímulos mais suaves, em especial, se as condições do ambiente permanecerem constantes. Como no caso de mãos dadas e imóveis por longos períodos. Nenhuma ameaça ao indivíduo nesse caso.

Ele não pôde evitar que passasse pela sua cabeça uma certa sensação de “injustiça fisiológica”. Como podemos nos adaptar (parar de sentir) um carinho e, no entanto, deixamos que a dor continue a doer? A biologia tem lá suas razões. O curioso é a humanidade ter emergido a partir de reflexos assim. Curioso também a poesia condensar tanta neurofisiologia num verso.

Pensando bem, humanos talvez sejam exatamente isso.

Um monte de poesia condensada contidos por uma fisiologia lapidada pelo tempo e temperada com aquela pitada de injustiça; que teima em não se adaptar.

 

PS. Esse post é uma republicação. O original saiu no blog Ciensinando do Gabriel Cunha que infelizmente já não está mais no ar.

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