Um Sistema Nacional de Controle de Receitu√°rios

Hoje, o Ecce Medicus tem a honra de receber Roberto Takata. Sujeito universal e “omnipresente” na e da internet brasileira – em que pese o fato de sua real exist√™ncia ter sido seriamente contestada, o que eu, particularmente, duvido muito, apesar de n√£o conhec√™-lo pessoalmente -, seja por meio de redes sociais (em especial, o Twitter @rmtakata), seja como comentarista √°cido de posts sobre os mais variados assuntos, seja, por fim, como autor dos imperd√≠veis blogs Gene Rep√≥rter e¬†NAQ (Never Asked Questions). Aqui, Takata sugere como o controle de receitu√°rios poderia auxiliar no acompanhamento dos pacientes e aproveita para elaborar uma cr√≠tica da situa√ß√£o atual, ao meu ver quase pr√©-hist√≥rica, do controle de receitas no Brasil.¬†

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Por Roberto Takata

A lei federal¬†11.903/2009¬†criou o Sistema Nacional de Controle de Medicamentos, cuja implementa√ß√£o est√° parada desde¬†2011.¬†O sistema √© important√≠ssimo para evitar n√£o apenas a comercializa√ß√£o de medicamentos falsificados e fora do prazo, permitindo maior controle sobre medicamentos de venda restrita, al√©m de tamb√©m poder gerar dados fundamentais para orienta√ß√£o de pol√≠ticas p√ļblicas e a√ß√Ķes sobre a sa√ļde da popula√ß√£o, quest√Ķes como automedica√ß√£o, depend√™ncia qu√≠mica de medicamentos (analg√©sicos “fortes” e psicotr√≥picos, por exemplo) e mesmo acompanhar as regi√Ķes com maior demanda para certos tipos de produtos.

Um outro sistema, julgo, seria tamb√©m de grande valor: o de rastreamento de receitu√°rios m√©dicos, veterin√°rios, odontol√≥gicos e agron√īmicos.¬†H√° algumas receitas que s√£o retidas, outras que n√£o. Para os medicamentos controlados, o controle √© feito por guias numeradas de¬†notifica√ß√£o de receitu√°rio: retidas na apresenta√ß√£o na farm√°cia. De todo modo, para a maioria dos medicamentos e produtos, essa informa√ß√£o n√£o √© compilada em um banco de dados que permita avaliar o quadro geral: onde, como, quando s√£o geradas tais receitas? Nem h√° associa√ß√£o com dados do paciente como idade, peso, hist√≥rico m√©dico…

Muitos consult√≥rios j√° possuem sistemas informatizados de produ√ß√£o de receitas – entre outras coisas evitam a prescri√ß√£o de medicamentos fora de uso, al√©m da famigerada¬†letra de m√©dico. Esses sistemas poderiam enviar dados a um reposit√≥rio central para cada receita emitida, associando-os aos dados do paciente (exceto, claro, dados pessoais como nome, n√ļmero de identidade, endere√ßo ou telefone – o paciente seria identificado apenas com um n√ļmero¬†hash¬†√ļnico no sistema gerado no terminal do m√©dico); o sistema central geraria, ent√£o, um n√ļmero identificador e o associaria ao receitu√°rio, esse n√ļmero seria impresso como c√≥digo de barras junto com a receita. O retorno do paciente tamb√©m seria registrado.¬†Ao ser apresentado na farm√°cia, o c√≥digo seria lido e a opera√ß√£o de compra registrada no sistema central.

Mas tal sistema n√£o seria redundante em rela√ß√£o ao SNCM? Em parte sim. E isso n√£o √© ruim. A redund√Ęncia permitiria uma avalia√ß√£o independente de certos par√Ęmetros; diferen√ßas ajudariam a monitorar casos de erro ou de fraude. O cruzamento entre ambos os sistemas permitiria tamb√©m acompanhar outros dados, p.e., seria poss√≠vel inferir uma taxa de efici√™ncia de medicamentos e grupo de medicamentos, a partir da compara√ß√£o entre a receita inicial e os dados do retorno, em uma escala nacional. Se alguma rea√ß√£o adversa desconhecida ocorre em um grupo pequeno, uma intera√ß√£o medicamentosa n√£o prevista, rapidamente isso tudo poderia ser descoberto.

Haveria ganho de eficiência também em relação ao sistema atual de notificação de receituário: em que o médico solicita uma sequência numérica para identificação das receitas, os dados são registrados a mão, depois é retido pela farmácia e enviada a uma central, que digitaliza os dados, compila-os e notifica a cada mês, trimestre ou ano. O registro seria quase em tempo real, eliminando etapas intermediárias como digitação dos dados.

Claro, um sistema desses n√£o seria criado do dia para a noite. Afinal, nem o SNCM est√° efetivamente implantado. Mas frente a problemas de confiabilidade de registros de medicamento – a BigPharma, obviamente, tem seus interesses econ√īmicos e a tenta√ß√£o √© suficientemente grande para haver uma¬†tendenciosidade¬†(consciente ou n√£o) nos dados publicados sobre a efici√™ncia de seus produtos -, e mesmo de¬†vendas de medicamentos, e sua¬†receita¬†(o caso √© na Europa, mas poderia ocorrer aqui), creio que valeria a pena. (Sim, dif√≠cil √© enfrentar um lobby bem organizado e abastecido.)

Sonda Vesical

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“Sonda” talvez n√£o seja uma palavra m√©dica, da gema, como se diz. A literatura m√©dica de origem inglesa¬†n√£o utiliza o termo que parece ter etimologia francesa. Uma sonda √© um instrumento utilizado para explorar, perscrutar, procurar coisas. H√° sondas espaciais, sondas geol√≥gicas, petrol√≠feras, e uma infinidade de outras mais. Um endosc√≥pio √© uma sonda. Com uma luzinha na ponta, procura por les√Ķes e altera√ß√Ķes anat√īmicas. O termo t√©cnico “da gema” que deve ser utilizado para nomear instrumentos que¬†adentram as profundezas, por vezes insond√°veis (n√£o resisti), do corpo humano √© “cat√©ter”. N√£o vou entrar na discuss√£o bizantina de “cat√©ter” ou “catet√©r” visto que nada do que eu escreva acrescentar√° algo ao que o professor Joffre Rezende j√° escreveu anos atr√°s. A n√≥s, basta saber que o grego kathet√©r est√° no Corpus Hippocraticum e que o fato de ser parox√≠tona ou ox√≠tona depende da pros√≥dia que¬†herdamos, latina ou grega. Entretanto, por costume (e talvez por resqu√≠cios de nossa mui recente coloniza√ß√£o m√©dica pelos gauleses) utilizamos o termo “sonda”, em especial, para duas situa√ß√Ķes bastante comuns em medicina: a sonda nasog√°strica e a sonda vesical. A segunda ser√° objeto deste post, sabendo que, a rigor, seria um cateter vesical.

Tipos de sondas de Foley utilizadas em Medicina

A sonda vesical consiste em um tubo de borracha com um bal√£o em sua ponta e √© utilizada para escoar a urina da bexiga. √Č √ļtil em obstru√ß√Ķes uretrais e tamb√©m quando √© necess√°rio a quantifica√ß√£o do volume urin√°rio do paciente. A sonda vesical mais conhecida √© a de Foley, nome dado em homenagem ao seu criador¬†(ver figura ao lado).A sondagem vesical √© um procedimento t√©cnico e deve ser realizado por m√©dico ou enfermagem treinados. O bal√£o na ponta da sonda √© utilizado para ancor√°-la na parede da bexiga de modo que, ap√≥s sua passagem, ela n√£o seja retirada facilmente. Ele √© introduzido, obviamente, desinsuflado e, ap√≥s a constata√ß√£o de que a ponta da sonda est√° no interior da bexiga (o que √© notado pela sa√≠da da urina pela outra extremidade) √© que¬†injetamos solu√ß√£o salina, √°gua ou mesmo ar na via acess√≥ria com objetivo de insuflar o bal√£o e fixar a sonda. Feito isso, o paciente est√° sondado e temos nos esfor√ßado para que fique assim o menor tempo poss√≠vel pelo risco de infec√ß√Ķes¬†e outras complica√ß√Ķes.

Uma das raras complica√ß√Ķes que uma sonda desse tipo pode apresentar √© quando a v√°lvula que permite a inje√ß√£o de l√≠quido ou ar no bal√£o deixa de funcionar. Nessa situa√ß√£o, n√£o √© mais poss√≠vel desinsuflar o bal√£o e pux√°-lo insuflado causaria les√Ķes uretrais importantes, al√©m de dor intensa. O que fazer?Isso de fato ocorreu recentemente e a solu√ß√£o (os urologistas t√™m na ponta da l√≠ngua) n√£o √© t√£o complicada como uma cirurgia. Prometo dar a resposta a esse enigma em breve.

Atualização e Resposta (09/11/12)

Pessoal, tentei bravamente conseguir o filme que justifica a resposta, mas n√£o consegui. A sa√≠da escolhida pelos urologistas, em geral, √© realmente explodir o bal√£o! A capacidade da bexiga √© bem maior que o bal√£o e com 50 ou 100 ml, ele costuma explodir. Curiosamente, o relato dos pacientes que sentem a explos√£o, √© um fr√™mito na regi√£o p√ļbica e que √© totalmente in√≥cuo. Parab√©ns ao Ruan que acertou a resposta de prima. Desculpem pela demora da conclus√£o.

DEK РEstetoscópio, Broncograma e Pectorilóquia

A palavra estetosc√≥pio parece ter sido forjada (dado que tais instrumentos m√©dicos n√£o eram utilizados pelo conterr√Ęneos de Hip√≥crates)¬†pelo franc√™s¬†Ren√©-Th√©ophile-Hyacinthe La√ęnnec (1781-1826), ele mesmo o inventor da palavra e da coisa, a partir dos radicais gregos, stethos-,¬†caixa tor√°cica, peito (e at√© mamas); associada √†¬†-skopein, explorar, perscrutar. Stethos √©, portanto, correlacionada √† caixa tor√°cica e ao peito. Provavelmente, esterno, como “osso que nos fecha o peito”, ou “que vem √† frente dele”, tamb√©m venha da√≠. Nada a ver com Est√©tica que √© de outro radical. Se bem que¬†aisthanesthai, √© “perceber, pelos sentidos ou pela mente”, ou seja, “sentir” e originou “estese” e seu oposto “anestese”, ou comumente “anestesia”, e se pode perfeitamente, com o estetosc√≥pio, sentir ou ouvir ru√≠dos do funcionamento normal do corpo humano. Em especial dos pulm√Ķes.

√Ārvore Br√īnquica (Fonte: Wikip√©dia)

√Ārvore Br√īnquica (Fonte: Wikip√©dia)

O ar, ao penetrar nas vias a√©reas, produz uma sensa√ß√£o auscultat√≥ria (auscultar = escutar com t√©cnica) semelhante √†quela que temos quando encostamos o ouvido numa concha s√≥ que de forma intermitente, acompanhando o ciclo respirat√≥rio do paciente. √Č um som abafado e que √© bem melhor percebido durante a inspira√ß√£o e chamado poeticamente de murm√ļrio vesicular. Quando esse som fica n√≠tido, o m√©dico deve prestar aten√ß√£o se ele pode ser ouvido durante a expira√ß√£o tamb√©m. Se isso ocorrer, chamamos esse tipo de ru√≠do de respira√ß√£o soprosa. A respira√ß√£o soprosa ocorre por aumento da transmiss√£o do som na caixa tor√°cica e isso, geralmente, se d√° por uma condensa√ß√£o do par√™nquima pulmonar que, dessa forma, conduz melhor a onda sonora. Nesse momento, o m√©dico pode solicitar ao paciente que diga “trinta e tr√™s”. (Par√™ntesis: por que “trinta e tr√™s”? √Č pela vibra√ß√£o que provoca no t√≥rax e para padronizar as auscultas. Em ingl√™s e no alem√£o – onde foi descrito, √© “ninety nine” e¬†“neun und neunzig”, em espanhol¬†“treinta-y-tres” ou “cuarenta-y-cuatro”. “Ointenta e oito” tem um som muito fechado. “Setenta e sete” e “cinquenta e cinco”, muito sibilantes, e ficamos no “trinta e tr√™s”. Fecha par√™ntesis).

Ao dizer “trinta e tr√™s”, o paciente faz com que sua voz trafegue pelas vias a√©reas. Se houver algum local onde a transmiss√£o seja acelerada por uma condensa√ß√£o parenquimatosa, e.g. uma pneumonia, o m√©dico auscultar√° um “trinta e tr√™s” n√£o abafado, mas bem n√≠tido. √Č o que se chama pectoril√≥quia. Pectos-, latim, “peito”. Como em pectus excavatum (t√≥rax de sapateiro), ou angina pectoris, “dor tor√°cica de origem card√≠aca”; -I√≥quia, latim tamb√©m, de falar. Donde col√≥quio (onde v√°rios falam), ventr√≠loquo (o que fala pela barriga), etc. Pectoril√≥quia √© a “fala do peito”. E o que ela diz?

Imagem tomográfica mostrando broncogramas aéreos em uma tomografia

Imagem tomográfica mostrando broncogramas aéreos

Diz que h√° um local naquele pulm√£o onde o som chega, e para isso √© necess√°rio que um br√īnquio esteja aberto, e transmite-se tendo como meio um par√™nquima pulmonar “condensado”, ou seja, preenchido por conte√ļdo s√≥lido e n√£o pelo ar. Radiologicamente, esse som se revela num sinal chamado broncograma a√©reo. O broncograma a√©reo √© o desenho por contraste de um br√īnquio com o tecido pulmonar densificado adjacente. √Č considerado caracter√≠stico de condensa√ß√Ķes e serve para diferenciar de outras doen√ßas que causam densifica√ß√Ķes do par√™nquima pulmonar, em especial, das atelectasias. Nestas, os alv√©olos est√£o murchos e n√£o preenchidos por material inflamat√≥rio. Os br√īnquios, colabados. O som n√£o chega √† superf√≠cie da parede tor√°cica com a mesma efici√™ncia. √Č bem mais abafado.

A pectoril√≥quia √© representada pelo sinal radiol√≥gico do broncograma a√©reo que, por sua vez, tem como base a anatomia patol√≥gica do pulm√£o acometido. Um m√©dico treinado, com uma manobra extremamente barata e eficaz (solicitar ao paciente que diga um n√ļmero v√°rias vezes) pode captar isso com a m√£o nas costas do doente (para sentir o fr√™mito) ou auscultando (diretamente com o ouvido ou mediatamente com o estetosc√≥pio) e ter a vis√£o radiol√≥gica e/ou da l√Ęmina de microscopia representativa de sua doen√ßa. A pectoril√≥quia tem, portanto, uma representa√ß√£o fisiopatol√≥gica e anatomopatol√≥gica que provoca implica√ß√Ķes no racioc√≠nio cl√≠nico e gera consequ√™ncias terap√™uticas. Pensar medicamente √© sentir a superf√≠cie, ver a profundidade e modificar a “hist√≥ria”. Pelo menos a “natural das doen√ßas”.

Consultei

Carvalho VO, Souza GEC. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da literatura. Rev Med (São Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. (pdf)