Um Sistema Nacional de Controle de Receituários

Hoje, o Ecce Medicus tem a honra de receber Roberto Takata. Sujeito universal e “omnipresente” na e da internet brasileira – em que pese o fato de sua real existência ter sido seriamente contestada, o que eu, particularmente, duvido muito, apesar de não conhecê-lo pessoalmente -, seja por meio de redes sociais (em especial, o Twitter @rmtakata), seja como comentarista ácido de posts sobre os mais variados assuntos, seja, por fim, como autor dos imperdíveis blogs Gene RepórterNAQ (Never Asked Questions). Aqui, Takata sugere como o controle de receituários poderia auxiliar no acompanhamento dos pacientes e aproveita para elaborar uma crítica da situação atual, ao meu ver quase pré-histórica, do controle de receitas no Brasil. 

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Por Roberto Takata

A lei federal 11.903/2009 criou o Sistema Nacional de Controle de Medicamentos, cuja implementação está parada desde 2011. O sistema é importantíssimo para evitar não apenas a comercialização de medicamentos falsificados e fora do prazo, permitindo maior controle sobre medicamentos de venda restrita, além de também poder gerar dados fundamentais para orientação de políticas públicas e ações sobre a saúde da população, questões como automedicação, dependência química de medicamentos (analgésicos “fortes” e psicotrópicos, por exemplo) e mesmo acompanhar as regiões com maior demanda para certos tipos de produtos.

Um outro sistema, julgo, seria também de grande valor: o de rastreamento de receituários médicos, veterinários, odontológicos e agronômicos. Há algumas receitas que são retidas, outras que não. Para os medicamentos controlados, o controle é feito por guias numeradas de notificação de receituário: retidas na apresentação na farmácia. De todo modo, para a maioria dos medicamentos e produtos, essa informação não é compilada em um banco de dados que permita avaliar o quadro geral: onde, como, quando são geradas tais receitas? Nem há associação com dados do paciente como idade, peso, histórico médico…

Muitos consultórios já possuem sistemas informatizados de produção de receitas – entre outras coisas evitam a prescrição de medicamentos fora de uso, além da famigerada letra de médico. Esses sistemas poderiam enviar dados a um repositório central para cada receita emitida, associando-os aos dados do paciente (exceto, claro, dados pessoais como nome, número de identidade, endereço ou telefone – o paciente seria identificado apenas com um número hash único no sistema gerado no terminal do médico); o sistema central geraria, então, um número identificador e o associaria ao receituário, esse número seria impresso como código de barras junto com a receita. O retorno do paciente também seria registrado. Ao ser apresentado na farmácia, o código seria lido e a operação de compra registrada no sistema central.

Mas tal sistema não seria redundante em relação ao SNCM? Em parte sim. E isso não é ruim. A redundância permitiria uma avaliação independente de certos parâmetros; diferenças ajudariam a monitorar casos de erro ou de fraude. O cruzamento entre ambos os sistemas permitiria também acompanhar outros dados, p.e., seria possível inferir uma taxa de eficiência de medicamentos e grupo de medicamentos, a partir da comparação entre a receita inicial e os dados do retorno, em uma escala nacional. Se alguma reação adversa desconhecida ocorre em um grupo pequeno, uma interação medicamentosa não prevista, rapidamente isso tudo poderia ser descoberto.

Haveria ganho de eficiência também em relação ao sistema atual de notificação de receituário: em que o médico solicita uma sequência numérica para identificação das receitas, os dados são registrados a mão, depois é retido pela farmácia e enviada a uma central, que digitaliza os dados, compila-os e notifica a cada mês, trimestre ou ano. O registro seria quase em tempo real, eliminando etapas intermediárias como digitação dos dados.

Claro, um sistema desses não seria criado do dia para a noite. Afinal, nem o SNCM está efetivamente implantado. Mas frente a problemas de confiabilidade de registros de medicamento – a BigPharma, obviamente, tem seus interesses econômicos e a tentação é suficientemente grande para haver uma tendenciosidade (consciente ou não) nos dados publicados sobre a eficiência de seus produtos -, e mesmo de vendas de medicamentos, e sua receita (o caso é na Europa, mas poderia ocorrer aqui), creio que valeria a pena. (Sim, difícil é enfrentar um lobby bem organizado e abastecido.)

Sonda Vesical

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“Sonda” talvez não seja uma palavra médica, da gema, como se diz. A literatura médica de origem inglesa não utiliza o termo que parece ter etimologia francesa. Uma sonda é um instrumento utilizado para explorar, perscrutar, procurar coisas. Há sondas espaciais, sondas geológicas, petrolíferas, e uma infinidade de outras mais. Um endoscópio é uma sonda. Com uma luzinha na ponta, procura por lesões e alterações anatômicas. O termo técnico “da gema” que deve ser utilizado para nomear instrumentos que adentram as profundezas, por vezes insondáveis (não resisti), do corpo humano é “catéter”. Não vou entrar na discussão bizantina de “catéter” ou “catetér” visto que nada do que eu escreva acrescentará algo ao que o professor Joffre Rezende já escreveu anos atrás. A nós, basta saber que o grego kathetér está no Corpus Hippocraticum e que o fato de ser paroxítona ou oxítona depende da prosódia que herdamos, latina ou grega. Entretanto, por costume (e talvez por resquícios de nossa mui recente colonização médica pelos gauleses) utilizamos o termo “sonda”, em especial, para duas situações bastante comuns em medicina: a sonda nasogástrica e a sonda vesical. A segunda será objeto deste post, sabendo que, a rigor, seria um cateter vesical.

Tipos de sondas de Foley utilizadas em Medicina

A sonda vesical consiste em um tubo de borracha com um balão em sua ponta e é utilizada para escoar a urina da bexiga. É útil em obstruções uretrais e também quando é necessário a quantificação do volume urinário do paciente. A sonda vesical mais conhecida é a de Foley, nome dado em homenagem ao seu criador (ver figura ao lado).A sondagem vesical é um procedimento técnico e deve ser realizado por médico ou enfermagem treinados. O balão na ponta da sonda é utilizado para ancorá-la na parede da bexiga de modo que, após sua passagem, ela não seja retirada facilmente. Ele é introduzido, obviamente, desinsuflado e, após a constatação de que a ponta da sonda está no interior da bexiga (o que é notado pela saída da urina pela outra extremidade) é que injetamos solução salina, água ou mesmo ar na via acessória com objetivo de insuflar o balão e fixar a sonda. Feito isso, o paciente está sondado e temos nos esforçado para que fique assim o menor tempo possível pelo risco de infecções e outras complicações.

Uma das raras complicações que uma sonda desse tipo pode apresentar é quando a válvula que permite a injeção de líquido ou ar no balão deixa de funcionar. Nessa situação, não é mais possível desinsuflar o balão e puxá-lo insuflado causaria lesões uretrais importantes, além de dor intensa. O que fazer?Isso de fato ocorreu recentemente e a solução (os urologistas têm na ponta da língua) não é tão complicada como uma cirurgia. Prometo dar a resposta a esse enigma em breve.

Atualização e Resposta (09/11/12)

Pessoal, tentei bravamente conseguir o filme que justifica a resposta, mas não consegui. A saída escolhida pelos urologistas, em geral, é realmente explodir o balão! A capacidade da bexiga é bem maior que o balão e com 50 ou 100 ml, ele costuma explodir. Curiosamente, o relato dos pacientes que sentem a explosão, é um frêmito na região púbica e que é totalmente inócuo. Parabéns ao Ruan que acertou a resposta de prima. Desculpem pela demora da conclusão.

DEK – Estetoscópio, Broncograma e Pectorilóquia

A palavra estetoscópio parece ter sido forjada (dado que tais instrumentos médicos não eram utilizados pelo conterrâneos de Hipócrates) pelo francês René-Théophile-Hyacinthe Laënnec (1781-1826), ele mesmo o inventor da palavra e da coisa, a partir dos radicais gregos, stethos-, caixa torácica, peito (e até mamas); associada à -skopein, explorar, perscrutar. Stethos é, portanto, correlacionada à caixa torácica e ao peito. Provavelmente, esterno, como “osso que nos fecha o peito”, ou “que vem à frente dele”, também venha daí. Nada a ver com Estética que é de outro radical. Se bem que aisthanesthai, é “perceber, pelos sentidos ou pela mente”, ou seja, “sentir” e originou “estese” e seu oposto “anestese”, ou comumente “anestesia”, e se pode perfeitamente, com o estetoscópio, sentir ou ouvir ruídos do funcionamento normal do corpo humano. Em especial dos pulmões.

Árvore Brônquica (Fonte: Wikipédia)

Árvore Brônquica (Fonte: Wikipédia)

O ar, ao penetrar nas vias aéreas, produz uma sensação auscultatória (auscultar = escutar com técnica) semelhante àquela que temos quando encostamos o ouvido numa concha só que de forma intermitente, acompanhando o ciclo respiratório do paciente. É um som abafado e que é bem melhor percebido durante a inspiração e chamado poeticamente de murmúrio vesicular. Quando esse som fica nítido, o médico deve prestar atenção se ele pode ser ouvido durante a expiração também. Se isso ocorrer, chamamos esse tipo de ruído de respiração soprosa. A respiração soprosa ocorre por aumento da transmissão do som na caixa torácica e isso, geralmente, se dá por uma condensação do parênquima pulmonar que, dessa forma, conduz melhor a onda sonora. Nesse momento, o médico pode solicitar ao paciente que diga “trinta e três”. (Parêntesis: por que “trinta e três”? É pela vibração que provoca no tórax e para padronizar as auscultas. Em inglês e no alemão – onde foi descrito, é “ninety nine” e “neun und neunzig”, em espanhol “treinta-y-tres” ou “cuarenta-y-cuatro”. “Ointenta e oito” tem um som muito fechado. “Setenta e sete” e “cinquenta e cinco”, muito sibilantes, e ficamos no “trinta e três”. Fecha parêntesis).

Ao dizer “trinta e três”, o paciente faz com que sua voz trafegue pelas vias aéreas. Se houver algum local onde a transmissão seja acelerada por uma condensação parenquimatosa, e.g. uma pneumonia, o médico auscultará um “trinta e três” não abafado, mas bem nítido. É o que se chama pectorilóquia. Pectos-, latim, “peito”. Como em pectus excavatum (tórax de sapateiro), ou angina pectoris, “dor torácica de origem cardíaca”; -Ióquia, latim também, de falar. Donde colóquio (onde vários falam), ventríloquo (o que fala pela barriga), etc. Pectorilóquia é a “fala do peito”. E o que ela diz?

Imagem tomográfica mostrando broncogramas aéreos em uma tomografia

Imagem tomográfica mostrando broncogramas aéreos

Diz que há um local naquele pulmão onde o som chega, e para isso é necessário que um brônquio esteja aberto, e transmite-se tendo como meio um parênquima pulmonar “condensado”, ou seja, preenchido por conteúdo sólido e não pelo ar. Radiologicamente, esse som se revela num sinal chamado broncograma aéreo. O broncograma aéreo é o desenho por contraste de um brônquio com o tecido pulmonar densificado adjacente. É considerado característico de condensações e serve para diferenciar de outras doenças que causam densificações do parênquima pulmonar, em especial, das atelectasias. Nestas, os alvéolos estão murchos e não preenchidos por material inflamatório. Os brônquios, colabados. O som não chega à superfície da parede torácica com a mesma eficiência. É bem mais abafado.

A pectorilóquia é representada pelo sinal radiológico do broncograma aéreo que, por sua vez, tem como base a anatomia patológica do pulmão acometido. Um médico treinado, com uma manobra extremamente barata e eficaz (solicitar ao paciente que diga um número várias vezes) pode captar isso com a mão nas costas do doente (para sentir o frêmito) ou auscultando (diretamente com o ouvido ou mediatamente com o estetoscópio) e ter a visão radiológica e/ou da lâmina de microscopia representativa de sua doença. A pectorilóquia tem, portanto, uma representação fisiopatológica e anatomopatológica que provoca implicações no raciocínio clínico e gera consequências terapêuticas. Pensar medicamente é sentir a superfície, ver a profundidade e modificar a “história”. Pelo menos a “natural das doenças”.

Consultei

Carvalho VO, Souza GEC. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da literatura. Rev Med (São Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. (pdf)

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