Médicos e a BigPharma
A manchete na edição de hoje da Folha de São Paulo (aqui para assinantes) não deixa margem a dúvidas: “Quase metade dos médicos receita o que a indústria quer”. Tirando o fato que a pesquisa foi encomendada pelo Cremesp ao Datafolha e que a Folha conseguiu os dados com “exclusividade” (só faltava essa, né Claudinha!), não vejo porque isso deveria ser a manchete de um jornalão.
Em primeiro lugar, porque é um assunto antigo. Em 2007, o New England publicou extenso artigo abordando o problema. Lá, nos States, 94% dos médicos recebem algum tipo de incentivo dos laboratórios farmacêuticos, número muito semelhante ao nosso. O assunto foi discutido no Brasil, em especial devido ao lançamento do blockbuster “A Verdade Sobre os Laboratórios Farmacêuticos” de Marcia Angell, ex-editora do New England Journal of Medicine, no mesmo ano e que aliás, está na 3a edição. Isso culminou com a modificação do Código de Ética Médica, em vigor desde 13 de Abril de 2010, com citações explícitas sobre as relações dos médicos com a indústria farmacêutica em seus artigos 68,69,104 e 109. Segundo, porque é preciso analisar com cuidado as relações dos médicos com os grandes conglomerados farmacêuticos – o que se convencionou chamar de Big Pharma. A reportagem entrevista o presidente do Cremesp, prof. Luiz Bacheschi e Bráulio Luna Filho, cardiologista e coordenador da pesquisa. Ouve a Interfarma (Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa) e a Alanac (Associação dos Laboratórios Farmacêuticos Nacionais). A íntegra da pesquisa pode ser baixada aqui.
O marketing da Big Pharma é um marketing estranho. O público-alvo das campanhas não é o consumidor final, mas sim, um agente (médico) que veicula o produto (medicamento, prótese, procedimento, etc) ao consumidor final (paciente). Essa triangulação não é vista em outras áreas onde um produto precisa ser inserido no mercado. O assédio não vem só desse front. Os médicos empregados em grandes
conglomerados assistenciais (“convênios”) sofrem um tipo de pressão “ao
contrário” desse descrito: aversão total ao novo e, em geral, caro, o
que inibe novas terapias e potenciais benefícios reais que possam vir a apresentar. Qualquer que seja a forma de assédio – e creiam-me os leitores desse blog, elas são inúmeras e a cada dia são criadas novas – qual seria o escudo protetor do médico? Não há outra forma de proteger-se a não ser pelo espírito crítico desenvolvido pelo médico frente aos novos dados e estudos publicados.
Temos aqui um caso em que a Ética é reforçada pela visão crítica do conhecimento produzido. Isso seria inimaginável na época de Aristóteles: como um saber epistêmico influenciaria um procedimento fronético? Daí, a especificidade da filosofia da medicina, mas isso é outra história…
O que eu sinceramente, gostaria de saber é como incutir essa independência de pensamento e crítica com 31 cursos de medicina, só em São Paulo. Chego a pensar que isso sim, foi uma grande jogada de marketing…
Foto:Daqui
O Sorriso Jedi
Uma vez, no consultório, um casal já de idade entrou e ficamos conversando depois da consulta. Eu deixei escapar que eles eram parecidos ao que o velhinho me respondeu: “É porque já passamos muita coisa juntos, doutor! Quando uma sequência de emoções e acontecimentos se sucede em pessoas próximas, as marcas que deixam fazem com que as pessoas se pareçam.” Eu disse: Seu Antônio, o que somos é determinado geneticamente e pela ação do ambiente. Se vocês são parecidos é por pura obra do acaso ou uma simples “impressão” pessoal minha. Não há evidência científica segura de que isso possa ocorrer de fato…
Foi quando vi um clarão e em seguida, ouvi aquele barulho característico dos bons sabres de luz. Minha ciência caiu no chão de granito frio do consultório em dois pedaços fumegantes, totalmente sem sentido.
Ele simplesmente dissera: “Eu sei” e me expunha um sorriso quase pornográfico em conluio com o dela… Mestres Jedis riem assim.
Dicionário Etimológico do Karl – DEK
Vou começar a postar um dicionário etimológico de termos médicos que acho interessantes, pelo menos para mim. Vou dar preferência a palavras de uso corrente e que não têm seu significado conhecido. Para começar, ninguém melhor que a letra A. “A” de aspirina.
Aspirina. S.f. ácido acetil-salicílico (AAS), analgésico e antitérmico. XIX. — Do alemão, contração de Acetylirte Spirsäure ‘ácido acetilado spireico’. Spirsäure era o antigo nome do ácido salicílico na Alemanha. O radical spir vem do gênero spirácea da qual fazem parte os salgueiros e os chorões, família salix. as rosas, família rosaceae. Os salgueiros e chorões são da familia Salicaceae como o Jaime apontou nos comentários. Da casca de alguns salgueiros também é possível isolar o ácido salicílico, de onde provém o nome. (Algum biólogo pode dar pitaco, hehe).
A aspirina talvez tenha sido o medicamento mais prescrito e consumido da história da medicina.
Bibliografia
[1]T. F. HOAD. “aspirin.” The Concise Oxford Dictionary of English Etymology. 1996. Retrieved May 23, 2010 from Encyclopedia.com: http://www.encyclopedia.com/doc/1O27-aspirin.html (inglês)
[2]Wikipédia (inglês)
[3] http://www.medicine.mcgill.ca/mjm/v02n02/aspirin.html
[4] Uma resenha sobre o livro “History of Aspirin”.
Vacina Trivalente da Gripe A H1N1
Tenho recebido uma enxurrada de emails e comentários sobre a vacina da gripe H1N1. O governo está agora liberando, como anunciado, a trivalente, ou seja, uma vacina que imuniza contra 2 cepas da gripe sazonal mais a H1N1 [Influenza A / California / 7/2009 (H1N1); Influenza A / Perth / 16/2009 (H3N2); Influenza B / Brisbane / 60/2008]. As dúvidas são das pessoas que querem imunizar-se (aqui e aqui, por exemplo) pois tem sido difícil encontrar a vacina para gripe sazonal isolada, pelo menos em São Paulo!
Acho que o Ministério da Saúde (MS) “pisou na bola” nesse sentido. A boataria sobre a vacina não foi pequena! Deveria haver um esclarecimento maior sobre isso. Importante ressaltar que NÃO há contraindicações em se tomar uma nova dose da vacina contra H1N1 junto com as outras cepas da gripe sazonal. Abaixo, eu mostro porque vale a pena tomar a vacina, mesmo em dose dupla.
Os informes do MS estão interessantes. Aqui vão algumas conclusões selecionadas do último relatório que saiu em Abril.
“Segundo os dados do Sinan, a partir da base de dados exportada em 06 de abril de 2010, no período que compreende as semanas epidemiológicas 01 a 13 de 2010 (03/01 a 03/04/2010), foram notificados 2.509 casos. Deste total, 14,4% (361/2.509) foram confirmados para influenza pandêmica no Brasil(…)”
“Entre os óbitos confirmados para influenza pandêmica, a mediana de idade era de 25 anos (intervalo: 1 ano a 79 anos) e o sexo feminino foi o mais freqüente com 76% (38/50) dos óbitos confirmados, sendo que 73,7% (28/38) estavam em idade fértil (15 a 49 anos de idade), destes, 57% (16/28) era gestante. Do total de óbitos confirmados, 64% (32/50) apresentavam pelo menos uma condição de risco para gravidade, sendo que as gestantes representaram 32% do total de óbitos confirmados.”
Essa tabela mostra que durante as semanas epidemiológicas (SE) 1 a 13/2010 que cobrem o período de 03/01 a 03/04/10 morreram 50 pessoas de gripe suína no Brasil e há 45 em investigação para o diagnóstico. Desse total, continua o predomínio dos mais jovens e do sexo feminino com grande contribuição das gestantes.
Diapedese e Diálogo II
Imagine que você está num barco no meio de um rio cuja correnteza é meio fortinha. Para conseguir atracar o barco à margem, você antes tem que se agarrar em alguma coisa fixa que possa prendê-lo apesar da força da correnteza. Só assim você conseguirá parar o barco e sair dele, pisando em terra firme.
Agora imagine um vaso sanguíneo contendo milhares de células, brancas, vermelhas e umas coisinhas pequeninhas chamadas plaquetas (ou trombócitos). O fluxo sanguíneo é rápido. Nas carótidas sem obstruções, a velocidade média do sangue medida pelo método do doppler, gira em torno dos 30 cm/s, que convertidos, fornecem o valor de 1,0 Km/h. Como o fluxo é pulsátil e muda com a posição do corpo e com o exercício, pode chegar a 300 cm/s, o que já dá é uma correntezazinha respeitável, vá! Os leucócitos são células de defesa e em muitas situações necessitam passar do interior do vaso para o tecido circunjacente. Como eles grudam na parede do vaso é que é interessante.
A imagem acima é um esboço da diapedese. A imagem abaixo é um esquema da Nature para explicá-la.
Como se pode ver pelo desenho, o leucócito é “capturado” pelo endotélio (capa de células que recobre o interior dos vasos), faz um “rolamento”, pára, gruda, rasteja e, na maior cara-de-pau, sai do interior do vaso (transmigra), seja entre as células (paracelular) ou por dentro de uma das células do endotélio (transcelular). Não se perde nem uma gotinha de sangue (nenhuma célula vermelha) nesse processo! Os retângulos acima com siglas “hieroglíficas” representam as moléculas inflamatórias que o leucócito utiliza para realizar a “ancoragem”. Veja quantas existem! Há medicações que bloqueiam ou estimulam a grande maioria delas e que podem atuar como anti-inflamatórios ou pró-inflamatórios dependendo do caso. O filme abaixo é muito didático e mostra como o leucócito para no fluxo de sangue de um vaso para quem não acreditou que isso de fato ocorresse.
Fiz uma associação no outro post entre diapedese (do leucócito) e o diálogo (com o paciente). Diapedese quer dizer “saltar através”. O radical dia em grego formou várias palavras médicas como diálise, diabetes, diafragma, diáfise, entre outras. Diálogo, bem isso já é bem mais complexo.
* * *
Diálogo e Diapedese
As células brancas do sangue desempenham um importante papel na defesa do organismo contra invasores. Outro dia, um paciente travou comigo o seguinte diálogo:
“Mas essas células não estão dentro do vaso sanguíneo?”
Estão.
“Então elas enfrentam apenas os inimigos que vão para dentro do vaso?”
Não. Elas lutam nos tecidos, fora dos vasos principalmente.
“Mas como elas sabem onde têm que sair?”
(mas que cara chato!) Elas não sabem. São atraídas ao local por substâncias chamadas de quimiotáticas.
“Mas por que não provocam uma hemorragia quando furam o vaso?!”
Bem (pô, nunca tinha pensado nisso!). Porque elas não furam o vaso. Passam através da parede dos vasos num processo chamado de diapedese.
“As células brancas saem dos vasos sem provocar sangramento exatamente no local onde está ocorrendo uma invasão?”
(tá duvidando de mim?) Sim.
“Então tá. Qual a velocidade do sangue?”
… (onde esse feladamãe quer chegar?)
“Sim, por que como uma bolinha, que é a célula, consegue grudar na parede de um tubo liso com o sangue correndo lá dentro?”
(miserável!) Incrível, não? Mas gruda.
“Ah, tá…”(cara de quem não acredita nem a paulada!)
Bom. O próximo post é dedicado a ele e também a quem não acredita nessa história que afinal, é mesmo um pouco inverossímil.
Sobre Epônimos
Os epônimos são muito utilizados em medicina. Todo mundo conhece epônimos e eles parecem inevitáveis. Aqui vão algumas reflexões que tive com um colega de plantão, madrugada adentro.
O que é um Epônimo?
A palavra, pra variar, vem do grego epónymos e quer dizer, literalmente, “sobre o nome”. Tem o mesmo radical epi de epitélio, epicárdio, epifenômeno. Segundo consta, a palavra era utilizada para descrever um personagem, real ou fictício, que emprestava o nome a um lugar, construção, dinastia ou até mesmo o ano corrente. Obviamente, a medicina se apropriou do artifício para nomear “lugares” no organismo humano e, com o tempo, doenças, síndromes ou sinais clínicos característicos, homenageando quem os descreveu primeiro (ver esse site sobre quem deu nome a o quê na medicina. Em português tem esse. Há também uma lei interessante chamada lei de Stigler que diz que “nenhuma descoberta científica leva o nome de quem a descobriu” ou que “uma descoberta sempre leva o nome do último que a descreveu”, o que é um exagero é claro, mas tem exemplos aos montes, inclusive uma citação na Science [para assinantes] e que também vale para a medicina).
Exemplos de epônimos são “doença de Parkinson”, “Doença de Alzheimer” (a imagem ao lado é de uma homenagem a Alois Alzheimer), “Tumor de Krukenberg”, todos nomes de médicos que, ou descreveram a doença, ou deram enorme contribuição para sua compreensão.
Caça aos Epônimos
Há um movimento, principalmente na anatomia, que visa eliminar (ou pelo menos diminuir) os epônimos da nomenclatura científica. De fato, a confusão era grande. Tanto pelo fato de que muitos autores descreveram várias estruturas e “emprestaram” seus nomes, como também pelo de que algumas estruturas de nomes semelhantes tinham epônimos que se confundiam. O exemplo mais pitoresco é o das trompas de Fallopio e Eustáquio. Uma (Fallopio) é a trompa uterina. A outra (Eustáquio) liga o ouvido médio à faringe e é por isso, conhecida como tuba faringotimpânica. Apesar de não serem nomes parecidos, as trompas eram frequentemente confundidas o que gerava uma fonte inesgotável de piadas: “Cuidado para não engravidar seu ouvido!” entre outras.
Esse movimento resultou em uma grande substituição da nomenclatura, a meu ver, para melhor. Entretanto, na medicina clínica, os epônimos teimam em resistir. E eu acho que isso se deve a uma característica dos epônimos que meu colega de plantão me fez enxergar.
A Diferença entre Conhecimento e Cultura
Quando digo pan-hipopituitarismo pós-parto me refiro especificamente a uma condição endocrinológica característica de insuficiência hipofisária. Quando digo Síndrome de Sheehan [1] – que é exatamente a mesma coisa -, me vem um nome e uma pergunta “quem foi esse tal de Sheehan? Teria a ver com o He-man (tô zuando!). A Síndrome de Sheehan é uma doença que era confundida com um tipo de caquexia (emagrecimento extremo) pós-parto. Glinski a descreveu primeiro, Simmonds depois. Sheehan a sistematizou. Será mais um caso da lei de Stigler (acima)? Todas essas questões envolvem um tipo de conhecimento digamos, inútil para se tratar e diagnosticar a doença. Mas seria inútil totalmente?
Seria o conhecimento desses pormenores que envolvem a história de uma doença, desprezíveis? Eu acho que não. O epônimo reveste o conhecimento da doença com uma certa cultura médica que a meu ver é muito salutar. Provém de um tipo de contato com a matéria que é algo mais que um conhecimento utilitarista. Um médico culto, sob esse aspecto, é um médico que se “diverte” com a medicina. E isso é muito bom, principalmente para seus pacientes.
[1] KOVACS, K. (2003). Sheehan syndrome The Lancet, 361 (9356), 520-522 DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12490-7
Formação
Como se forma uma pessoa? Um cidadão? Um cientista? Podemos nos questionar sobre a formação de um indivíduo (literalmente, não-dividido) para entendermos algumas diferenças básicas entre as ciências naturais e ciências do espírito. Essa formação a qual nos referimos tem duas palavras em alemão: bildung e formation, esta última sendo mais recente. Bildung é composta por bild que quer dizer imagem. Compõe também as palavras nachbild e vorbild que significam cópia e modelo, respectivamente. Bildung ainda tem uma semelhança enorme com a inglesa building, e a analogia com uma construção, um edifício, parece inevitável.
Segundo Gadamer [Verdade e Método], uma análise preliminar da história da palavra formação já nos introduz no âmbito dos conceitos históricos das ciências do espírito. Seguindo Hegel, Gadamer reforça que o homem se caracteriza pela ruptura com o imediato e o natural – esses pertencem ao domínio dos animais. Assim, quando nasce, “ele não é ainda, o que deveria ser”, razão pela qual necessita de uma formação. E como se dá essa ruptura? Por meio de uma universalização do espírito – o homem vai criando conceitos cada vez mais universais, ampliando seus horizontes e sua capacidade de compreensão. Como se um conceito coubesse dentro de outro, como nas bonecas russas (foto daqui). A universalização do espírito humano permite ao homem entender conceitos cada vez mais abstratos, mantendo-o aberto ao diferente, a outros pontos de vista mais universais.
A diferenciação entre “formar” e “informar” é de uso corrente entre nós. Como se forma um cientista? Outro dia, o Discutindo Ecologia soltou um post muito interessante com a pergunta: “Em que momento matamos os pequenos cientistas?” Vale a pena a leitura da reflexão.
Qual seria a formação ideal para um médico? Mais para o lado científico ou mais para o lado das ciências do espírito? O médico-cientista é melhor que o médico-praticante? Seria uma formação científica sólida (leia-se mestrado/doutorado, papers, exposições em congressos, etc) essencial para um médico?
