Médicos e a BigPharma

big-pharma.jpgA manchete na edi√ß√£o de hoje da Folha de S√£o Paulo (aqui para assinantes) n√£o deixa margem a d√ļvidas: “Quase metade dos m√©dicos receita o que a ind√ļstria quer”. Tirando o fato que a pesquisa foi encomendada pelo Cremesp ao Datafolha e que a Folha conseguiu os dados com “exclusividade” (s√≥ faltava essa, n√© Claudinha!), n√£o vejo porque isso deveria ser a manchete de um jornal√£o.

Em primeiro lugar, porque √© um assunto antigo. Em 2007, o New England publicou extenso artigo abordando o problema. L√°, nos States, 94% dos m√©dicos recebem algum tipo de incentivo dos laborat√≥rios farmac√™uticos, n√ļmero muito semelhante ao nosso. O assunto foi discutido no Brasil, em especial devido ao lan√ßamento do blockbusterA Verdade Sobre os Laborat√≥rios Farmac√™uticos” de Marcia Angell, ex-editora do New England Journal of Medicine, no mesmo ano e que ali√°s, est√° na 3a edi√ß√£o. Isso culminou com a modifica√ß√£o do C√≥digo de √Čtica M√©dica, em vigor desde 13 de Abril de 2010, com cita√ß√Ķes expl√≠citas sobre as rela√ß√Ķes dos m√©dicos com a ind√ļstria farmac√™utica em seus artigos 68,69,104 e 109. Segundo, porque √© preciso analisar com cuidado as rela√ß√Ķes dos m√©dicos com os grandes conglomerados farmac√™uticos – o que se convencionou chamar de Big Pharma. A reportagem entrevista o presidente do Cremesp, prof. Luiz Bacheschi e Br√°ulio Luna Filho, cardiologista e coordenador da pesquisa. Ouve a Interfarma (Associa√ß√£o da Ind√ļstria Farmac√™utica de Pesquisa) e a Alanac (Associa√ß√£o dos Laborat√≥rios Farmac√™uticos Nacionais). A √≠ntegra da pesquisa pode ser baixada aqui.

O marketing da Big Pharma √© um marketing estranho. O p√ļblico-alvo das campanhas n√£o √© o consumidor final, mas sim, um agente (m√©dico) que veicula o produto (medicamento, pr√≥tese, procedimento, etc) ao consumidor final (paciente). Essa triangula√ß√£o n√£o √© vista em outras √°reas onde um produto precisa ser inserido no mercado. O ass√©dio n√£o vem s√≥ desse front. Os m√©dicos empregados em grandes
conglomerados assistenciais (“conv√™nios”) sofrem um tipo de press√£o “ao
contr√°rio” desse descrito: avers√£o total ao novo e, em geral, caro, o
que inibe novas terapias e potenciais benef√≠cios reais que possam vir a apresentar. Qualquer que seja a forma de ass√©dio – e creiam-me os leitores desse blog, elas s√£o in√ļmeras e a cada dia s√£o criadas novas – qual seria o escudo protetor do m√©dico? N√£o h√° outra forma de proteger-se a n√£o ser pelo esp√≠rito cr√≠tico desenvolvido pelo m√©dico frente aos novos dados e estudos publicados.

Temos aqui um caso em que a √Čtica √© refor√ßada pela vis√£o cr√≠tica do conhecimento produzido. Isso seria inimagin√°vel na √©poca de Arist√≥teles: como um saber epist√™mico influenciaria um procedimento fron√©tico? Da√≠, a especificidade da filosofia da medicina, mas isso √© outra hist√≥ria…

O que eu sinceramente, gostaria de saber √© como incutir essa independ√™ncia de pensamento e cr√≠tica com 31 cursos de medicina, s√≥ em S√£o Paulo. Chego a pensar que isso sim, foi uma grande jogada de marketing…

Foto:Daqui

O Sorriso Jedi

Uma vez, no consult√≥rio, um casal j√° de idade entrou e ficamos conversando depois da consulta. Eu deixei escapar que eles eram parecidos ao que o velhinho me respondeu: “√Č porque j√° passamos muita coisa juntos, doutor! Quando uma sequ√™ncia de emo√ß√Ķes e acontecimentos se sucede em pessoas pr√≥ximas, as marcas que deixam fazem com que as pessoas se pare√ßam.” Eu disse: Seu Ant√īnio, o que somos √© determinado geneticamente e pela a√ß√£o do ambiente. Se voc√™s s√£o parecidos √© por pura obra do acaso ou uma simples “impress√£o” pessoal minha. N√£o h√° evid√™ncia cient√≠fica segura de que isso possa ocorrer de fato…

Foi quando vi um clarão e em seguida, ouvi aquele barulho característico dos bons sabres de luz. Minha ciência caiu no chão de granito frio do consultório em dois pedaços fumegantes, totalmente sem sentido.

Ele simplesmente dissera: “Eu sei” e me expunha um sorriso quase pornogr√°fico em conluio com o dela… Mestres Jedis riem assim.

 

Dicionário Etimológico do Karl РDEK

Vou come√ßar a postar um dicion√°rio etimol√≥gico de termos m√©dicos que acho interessantes, pelo menos para mim. Vou dar prefer√™ncia a palavras de uso corrente e que n√£o t√™m seu significado conhecido. Para come√ßar, ningu√©m melhor que a letra A. “A” de aspirina.


Aspirina. S.f.
√°cido acetil-salic√≠lico (AAS), analg√©sico e antit√©rmico. XIX. — Do alem√£o, contra√ß√£o de Acetylirte Spirs√§ure ‘√°cido acetilado spireico’. Spirs√§ure era o antigo nome do √°cido salic√≠lico na Alemanha. O radical spir vem do g√™nero spir√°cea da qual fazem parte os salgueiros e os chor√Ķes, fam√≠lia salix. as rosas, fam√≠lia rosaceae. Os salgueiros e chor√Ķes s√£o da familia Salicaceae como o Jaime apontou nos coment√°rios. Da casca de alguns salgueiros tamb√©m √© poss√≠vel isolar o √°cido salic√≠lico, de onde prov√©m o nome. (Algum bi√≥logo pode dar pitaco, hehe).

A aspirina talvez tenha sido o medicamento mais prescrito e consumido da história da medicina.

Bibliografia

[1]T. F. HOAD. “aspirin.” The Concise Oxford Dictionary of English Etymology. 1996. Retrieved May 23, 2010 from Encyclopedia.com: http://www.encyclopedia.com/doc/1O27-aspirin.html (ingl√™s)
[2]Wikipédia (inglês)
[3] http://www.medicine.mcgill.ca/mjm/v02n02/aspirin.html
[4] Uma resenha sobre o livro “History of Aspirin”.

Vacina Trivalente da Gripe A H1N1

Tenho recebido uma enxurrada de emails e coment√°rios sobre a vacina da gripe H1N1. O governo est√° agora liberando, como anunciado, a trivalente, ou seja, uma vacina que imuniza contra 2 cepas da gripe sazonal mais a H1N1 [Influenza A / California / 7/2009 (H1N1); Influenza A / Perth / 16/2009 (H3N2); Influenza B / Brisbane / 60/2008]. As d√ļvidas s√£o das pessoas que querem imunizar-se (aqui e aqui, por exemplo) pois tem sido dif√≠cil encontrar a vacina para gripe sazonal isolada, pelo menos em S√£o Paulo!

Acho que o Minist√©rio da Sa√ļde (MS) “pisou na bola” nesse sentido. A boataria sobre a vacina n√£o foi pequena! Deveria haver um esclarecimento maior sobre isso. Importante ressaltar que N√ÉO h√° contraindica√ß√Ķes em se tomar uma nova dose da vacina contra H1N1 junto com as outras cepas da gripe sazonal. Abaixo, eu mostro porque vale a pena tomar a vacina, mesmo em dose dupla.

Os informes do MS est√£o interessantes. Aqui v√£o algumas conclus√Ķes selecionadas do √ļltimo relat√≥rio que saiu em Abril.

“Segundo os dados do Sinan, a partir da base de dados exportada em 06 de abril de 2010, no per√≠odo que compreende as semanas epidemiol√≥gicas 01 a 13 de 2010 (03/01 a 03/04/2010), foram notificados 2.509 casos. Deste total, 14,4% (361/2.509) foram confirmados para influenza pand√™mica no Brasil(…)”

“Entre os √≥bitos confirmados para influenza pand√™mica, a mediana de idade era de 25 anos (intervalo: 1 ano a 79 anos) e o sexo feminino foi o mais frequŐąente com 76% (38/50) dos √≥bitos confirmados, sendo que 73,7% (28/38) estavam em idade f√©rtil (15 a 49 anos de idade), destes, 57% (16/28) era gestante. Do total de √≥bitos confirmados, 64% (32/50) apresentavam pelo menos uma condi√ß√£o de risco para gravidade, sendo que as gestantes representaram 32% do total de √≥bitos confirmados.”

influenza_final.jpg

Essa tabela mostra que durante as semanas epidemiológicas (SE) 1 a 13/2010 que cobrem o período de 03/01 a 03/04/10 morreram 50 pessoas de gripe suína no Brasil e há 45 em investigação para o diagnóstico. Desse total, continua o predomínio dos mais jovens e do sexo feminino com grande contribuição das gestantes.

Diapedese e Di√°logo II

Imagine que você está num barco no meio de um rio cuja correnteza é meio fortinha. Para conseguir atracar o barco à margem, você antes tem que se agarrar em alguma coisa fixa que possa prendê-lo apesar da força da correnteza. Só assim você conseguirá parar o barco e sair dele, pisando em terra firme.

Agora imagine um vaso sangu√≠neo contendo milhares de c√©lulas, brancas, vermelhas e umas coisinhas pequeninhas chamadas plaquetas (ou tromb√≥citos). O fluxo sangu√≠neo √© r√°pido. Nas car√≥tidas sem obstru√ß√Ķes, a velocidade m√©dia do sangue medida pelo m√©todo do doppler, gira em torno dos 30 cm/s, que convertidos, fornecem o valor de 1,0 Km/h. Como o fluxo √© puls√°til e muda com a posi√ß√£o do corpo e com o exerc√≠cio, pode chegar a 300 cm/s, o que j√° d√° √© uma correntezazinha respeit√°vel, v√°! Os leuc√≥citos s√£o c√©lulas de defesa e em muitas situa√ß√Ķes necessitam passar do interior do vaso para o tecido circunjacente. Como eles grudam na parede do vaso √© que √© interessante.

A imagem acima é um esboço da diapedese. A imagem abaixo é um esquema da Nature para explicá-la.
Getting to the site of inflammation: the leukocyte adhesion cascade updated
Como se pode ver pelo desenho, o leuc√≥cito √© “capturado” pelo endot√©lio (capa de c√©lulas que recobre o interior dos vasos), faz um “rolamento”, p√°ra, gruda, rasteja e, na maior cara-de-pau, sai do interior do vaso (transmigra), seja entre as c√©lulas (paracelular) ou por dentro de uma das c√©lulas do endot√©lio (transcelular). N√£o se perde nem uma gotinha de sangue (nenhuma c√©lula vermelha) nesse processo! Os ret√Ęngulos acima com siglas “hierogl√≠ficas” representam as mol√©culas inflamat√≥rias que o leuc√≥cito utiliza para realizar a “ancoragem”. Veja quantas existem! H√° medica√ß√Ķes que bloqueiam ou estimulam a grande maioria delas e que podem atuar como anti-inflamat√≥rios ou pr√≥-inflamat√≥rios dependendo do caso. O filme abaixo √© muito did√°tico e mostra como o leuc√≥cito para no fluxo de sangue de um vaso para quem n√£o acreditou que isso de fato ocorresse.

O final √© o filme de uma microcircula√ß√£o real, em geral, feita em mesent√©rio de rato, no qual √© poss√≠vel ver c√©lulas fazendo o “rolling”. Bem no finalzinho, o pesquisador interrompe o fluxo sangu√≠neo e d√° para ver o vaso lotado de hem√°ceas (as c√©lulas vermelhas) que n√£o grudam no endot√©lio. Depois de restabelecido o fluxo, s√≥ os leuc√≥citos ativados continuam grudados e rolando.

Fiz uma associa√ß√£o no outro post entre diapedese (do leuc√≥cito) e o di√°logo (com o paciente). Diapedese quer dizer “saltar atrav√©s”. O radical dia em grego formou v√°rias palavras m√©dicas como di√°lise, diabetes, diafragma, di√°fise, entre outras. Di√°logo, bem isso j√° √© bem mais complexo.

*   *   *

Atualiza√ß√£o: Segue um novo v√≠deo sobre diapedese (via √Ātila).

Di√°logo e Diapedese

As células brancas do sangue desempenham um importante papel na defesa do organismo contra invasores. Outro dia, um paciente travou comigo o seguinte diálogo:

“Mas essas c√©lulas n√£o est√£o dentro do vaso sangu√≠neo?”
Est√£o.
“Ent√£o elas enfrentam apenas os inimigos que v√£o para dentro do vaso?”
N√£o. Elas lutam nos tecidos, fora dos vasos principalmente.
“Mas como elas sabem onde t√™m que sair?”
(mas que cara chato!) Elas n√£o sabem. S√£o atra√≠das ao local por subst√Ęncias chamadas de quimiot√°ticas.
“Mas por que n√£o provocam uma hemorragia quando furam o vaso?!”
Bem (p√ī, nunca tinha pensado nisso!). Porque elas n√£o furam o vaso. Passam atrav√©s da parede dos vasos num processo chamado de diapedese.
“As c√©lulas brancas saem dos vasos sem provocar sangramento exatamente no local onde est√° ocorrendo uma invas√£o?”
(t√° duvidando de mim?) Sim.
“Ent√£o t√°. Qual a velocidade do sangue?”
… (onde esse feladam√£e quer chegar?)
“Sim, por que como uma bolinha, que √© a c√©lula, consegue grudar na parede de um tubo liso com o sangue correndo l√° dentro?”
(miserável!) Incrível, não? Mas gruda.
“Ah, t√°…”(cara de quem n√£o acredita nem a paulada!)

Bom. O próximo post é dedicado a ele e também a quem não acredita nessa história que afinal, é mesmo um pouco inverossímil.

Sobre Ep√īnimos

ResearchBlogging.orgOs ep√īnimos s√£o muito utilizados em medicina. Todo mundo conhece ep√īnimos e eles parecem inevit√°veis. Aqui v√£o algumas reflex√Ķes que tive com um colega de plant√£o, madrugada adentro.

O que √© um Ep√īnimo?

File:Alzheimer-tablica.JPGA palavra, pra variar, vem do grego ep√≥nymos e quer dizer, literalmente, “sobre o nome”. Tem o mesmo radical epi de epit√©lio, epic√°rdio, epifen√īmeno. Segundo consta, a palavra era utilizada para descrever um personagem, real ou fict√≠cio, que emprestava o nome a um lugar, constru√ß√£o, dinastia ou at√© mesmo o ano corrente. Obviamente, a medicina se apropriou do artif√≠cio para nomear “lugares” no organismo humano e, com o tempo, doen√ßas, s√≠ndromes ou sinais cl√≠nicos caracter√≠sticos, homenageando quem os descreveu primeiro (ver esse site sobre quem deu nome a o qu√™ na medicina. Em portugu√™s tem esse. H√° tamb√©m uma lei interessante chamada lei de Stigler que diz que “nenhuma descoberta cient√≠fica leva o nome de quem a descobriu” ou que “uma descoberta sempre leva o nome do √ļltimo que a descreveu”, o que √© um exagero √© claro, mas tem exemplos aos montes, inclusive uma cita√ß√£o na Science [para assinantes] e que tamb√©m vale para a medicina).

Exemplos de ep√īnimos s√£o “doen√ßa de Parkinson”, “Doen√ßa de Alzheimer” (a imagem ao lado √© de uma homenagem a Alois Alzheimer), “Tumor de Krukenberg”, todos nomes de m√©dicos que, ou descreveram a doen√ßa, ou deram enorme contribui√ß√£o para sua compreens√£o.

Ca√ßa aos Ep√īnimos

H√° um movimento, principalmente na anatomia, que visa eliminar (ou pelo menos diminuir) os ep√īnimos da nomenclatura cient√≠fica. De fato, a confus√£o era grande. Tanto pelo fato de que muitos autores descreveram v√°rias estruturas e “emprestaram” seus nomes, como tamb√©m pelo de que algumas estruturas de nomes semelhantes tinham ep√īnimos que se confundiam. O exemplo mais pitoresco √© o das trompas de Fallopio e Eust√°quio. Uma (Fallopio) √© a trompa uterina. A outra (Eust√°quio) liga o ouvido m√©dio √† faringe e √© por isso, conhecida como tuba faringotimp√Ęnica. Apesar de n√£o serem nomes parecidos, as trompas eram frequentemente confundidas o que gerava uma fonte inesgot√°vel de piadas: “Cuidado para n√£o engravidar seu ouvido!” entre outras.

Esse movimento resultou em uma grande substitui√ß√£o da nomenclatura, a meu ver, para melhor. Entretanto, na medicina cl√≠nica, os ep√īnimos teimam em resistir. E eu acho que isso se deve a uma caracter√≠stica dos ep√īnimos que meu colega de plant√£o me fez enxergar.

A Diferença entre Conhecimento e Cultura

Quando digo pan-hipopituitarismo p√≥s-parto me refiro especificamente a uma condi√ß√£o endocrinol√≥gica caracter√≠stica de insufici√™ncia hipofis√°ria. Quando digo S√≠ndrome de Sheehan [1] – que √© exatamente a mesma coisa -, me vem um nome e uma pergunta “quem foi esse tal de Sheehan? Teria a ver com o He-man (t√ī zuando!). A S√≠ndrome de Sheehan √© uma doen√ßa que era confundida com um tipo de caquexia (emagrecimento extremo) p√≥s-parto. Glinski a descreveu primeiro, Simmonds depois. Sheehan a sistematizou. Ser√° mais um caso da lei de Stigler (acima)? Todas essas quest√Ķes envolvem um tipo de conhecimento digamos, in√ļtil para se tratar e diagnosticar a doen√ßa. Mas seria in√ļtil totalmente?

Seria o conhecimento desses pormenores que envolvem a hist√≥ria de uma doen√ßa, desprez√≠veis? Eu acho que n√£o. O ep√īnimo reveste o conhecimento da doen√ßa com uma certa cultura m√©dica que a meu ver √© muito salutar. Prov√©m de um tipo de contato com a mat√©ria que √© algo mais que um conhecimento utilitarista. Um m√©dico culto, sob esse aspecto, √© um m√©dico que se “diverte” com a medicina. E isso √© muito bom, principalmente para seus pacientes.

[1] KOVACS, K. (2003). Sheehan syndrome The Lancet, 361 (9356), 520-522 DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12490-7

Formação

Como se forma uma pessoa? Um cidad√£o? Um cientista? Podemos nos questionar sobre a forma√ß√£o de um indiv√≠duo (literalmente, n√£o-dividido) para entendermos algumas diferen√ßas b√°sicas entre as ci√™ncias naturais e ci√™ncias do esp√≠rito. Essa forma√ß√£o a qual nos referimos tem duas palavras em alem√£o: bildung e formation, esta √ļltima sendo mais recente. Bildung √© composta por bild que quer dizer imagem. Comp√Ķe tamb√©m as palavras nachbild e vorbild que significam c√≥pia e modelo, respectivamente. Bildung ainda tem uma semelhan√ßa enorme com a inglesa building, e a analogia com uma constru√ß√£o, um edif√≠cio, parece inevit√°vel.

http://i176.photobucket.com/albums/w172/meninalimao/Sunset_II_by_En_GeL.jpgSegundo Gadamer [Verdade e M√©todo], uma an√°lise preliminar da hist√≥ria da palavra forma√ß√£o j√° nos introduz no √Ęmbito dos conceitos hist√≥ricos das ci√™ncias do esp√≠rito. Seguindo Hegel, Gadamer refor√ßa que o homem se caracteriza pela ruptura com o imediato e o natural – esses pertencem ao dom√≠nio dos animais. Assim, quando nasce, “ele n√£o √© ainda, o que deveria ser”, raz√£o pela qual necessita de uma forma√ß√£o. E como se d√° essa ruptura? Por meio de uma universaliza√ß√£o do esp√≠rito – o homem vai criando conceitos cada vez mais universais, ampliando seus horizontes e sua capacidade de compreens√£o. Como se um conceito coubesse dentro de outro, como nas bonecas russas (foto daqui). A universaliza√ß√£o do esp√≠rito humano permite ao homem entender conceitos cada vez mais abstratos, mantendo-o aberto ao diferente, a outros pontos de vista mais universais.

A diferencia√ß√£o entre “formar” e “informar” √© de uso corrente entre n√≥s. Como se forma um cientista? Outro dia, o Discutindo Ecologia soltou um post muito interessante com a pergunta: “Em que momento matamos os pequenos cientistas?” Vale a pena a leitura da reflex√£o.

Qual seria a forma√ß√£o ideal para um m√©dico? Mais para o lado cient√≠fico ou mais para o lado das ci√™ncias do esp√≠rito? O m√©dico-cientista √© melhor que o m√©dico-praticante? Seria uma forma√ß√£o cient√≠fica s√≥lida (leia-se mestrado/doutorado, papers, exposi√ß√Ķes em congressos, etc) essencial para um m√©dico?