Medicina e Pena de Morte II

A injeção letal é o método preferido de execução de prisioneiros condenados à pena de morte nos EUA, como vimos no último post. O procedimento é do agrado de vários setores envolvidos porque assemelha-se ao procedimento médico da anestesia geral. De fato, muitas execuções têm sido realizadas no interior de hospitais prisionais. Tende a ser limpo, indolor e mais, digamos, profissional, já que segue um protocolo rígido, como também já vimos. Quando tal protocolo não é seguido à risca, os norte-americanos utilizam-se do termo botched para descrever que foi “mal-feito”, algumas improvisações tiveram que ser realizadas e as coisas não andaram da forma como deveriam. A tabela abaixo mostra a botch rate de cada técnica no período de 1890 a 2010, segundo a BBC.

Execuções nos EUA 1890 – 2010

Método

Número de execuções

Botch rate

Fuzilamento

34

0%

Eletrocução

4.374

1,9%

Enforcamento

2.721

3,1%

Câmara de Gás

593

5,4%

Injeção Letal

1.054

7,1%

Fonte: Gruesome Spectacles: Botched Executions and America’s Death Penalty em http://www.bbc.com/news/magazine-28555978

Com uma taxa de 7% de falhas protocolares, a mais alta entre todos os métodos de execução, a injeção letal começou a ser questionada por advogados, funcionários prisionais e pela sociedade civil. A partir da década de 80, cada vez mais juízes passaram a exigir a presença de um médico que acompanhasse as mortes, pois ao executar aproximadamente 40 pessoas por ano, 2 ou 3 teriam mortes “ruins”, número considerado elevado, e um especialista poderia ser útil. As sociedade médicas, entretanto, não gostaram. A AMA (Sociedade Médica Americana) emitiu uma resolução posicionando-se contra a partipação dos médicos em execuções porque tal atuação violava o artigo 2.06 que estabelece que (em livre tradução) “[um] médico, como membro de uma profissão dedicada a preservar a vida enquanto ainda houver esperança em mantê-la, não deve tomar parte de execuções autorizadas”. São também, segundo a AMA, inaceitáveis as participações médicas na administração e prescrição de drogas, monitorização dos sinais vitais, aconselhamento técnico, estabelecimento de acessos venosos e sua supervisão ou mesmo a simples presença médica na sala de execução. Mesmo a constatação do óbito é uma violação já que é vedado ao médico reanimar o prisioneiro caso ele ainda esteja vivo. Apenas a prescrição de sedativos para ansiedade antes do procedimento e a certificação da morte após outra pessoa fazê-lo são permitidas (1). As sociedades dos médicos vinculados ao sistema prisional (SCP) e a Sociedade Americana de Enfermagem (ANA) adotaram posições semelhantes. Em 2010, o conselho americano de anestesistas votou pela revogação do registro do médico anestesista que participasse de execuções penais. Ainda hoje, um médico pode teoricamente ser processado ou perder sua licença por participar de execuções penais mas não houve ainda caso concreto que possa ser citado como exemplo.

O coquetel utilizado inicialmente, segundo o protocolo do Dr. Deustch, consistia de 3 drogas administradas em sequência: um barbitúrico (tiopental), um bloqueador neuromuscular, um tipo de curare, (pancurônio) e o cloreto de potássio (KCl) que em doses elevadas e administrado rapidamente provoca fibrilação ventricular. Entretanto, mesmo a injeção de baixas concentrações de KCl em veias periféricas é extremamente dolorosa. Normalmente, quando é necessária a administração de potássio em doses mais elevadas, é utilizado um acesso central, ou seja, veias centrais, em geral acessos pelas subcláveas ou jugulares internas. Em 2008, em um processo conhecido como Baze v. Rees, dois prisioneiros questionaram o uso do coquetel como violação humanitária à 8ª Emenda Constitucional e provocaram uma discussão nacional sobre o uso das drogas na execução da pena capital.

De fato, outras drogas já vinham sendo utilizadas para o processo, em especial, o midazolam, um benzodiazepínico de ação ultra-rápida, parente do diazepam, entretanto em nenhum esquema drogas analgésicas potentes como os opiáceos (morfina, fentanil, entre outros) estavam presentes. Para complicar a situação, o fabricante do tiopental anunciou em 2011 a retirada do medicamento do mercado dada sua utilização quase que exclusiva na pena capital, a União Europeia se recusou a exportar o medicamento com esse fim e alguns estados americanos foram acusados de contrabandear tiopental da Índia. Outros fornecedores de medicamentos substitutos também não quiseram ter seus nomes envolvidos em processos execucionais e se negaram a fornecer medicações. A estiagem de medicações levou prisões a solicitar a formulação de drogas a apotecários e a aceitar medicações de origem duvidosa.

Oklahoma Execution Lawsuit

A sala de execução em Oklahoma

Foi nesse contexto que em 29 de Abril de 2014, um assassino chamado de Clayton Lockett foi conduzido à sala de execução em Oklahoma. Devido à falta de insumos, o coquetel utilizado foi uma mistura ainda pouco testada de midazolam, vecurônio e o KCl e então começou o show de horrores. Os paramédicos não conseguiram acesso. O médico foi chamado e tentou acesso jugular e subclávia sem sucesso. Depois de vários kits e tentativas frustradas, a veia femural, na região inguinal, foi puncionada, mas testemunhas acham que, na verdade, pode ter sido a artéria femural, ramo direto da aorta, pois o sangue jorrou em suas roupas e na sala. O relatório oficial não cita este episódio. Após estabelecer a patência do acesso, o médico permaneceu na sala. Quando finalmente a execução começou e as drogas começaram a ser infundidas, o médico verificou que algo estava errado. Havia um inchaço na região inguinal indicando que a infusão poderia estar no tecido subcutâneo e não dentro da veia. Lockett demorou 43 min para morrer, mesmo com seus executores tendo suspendido o procedimento. Há relatos de que ele se debateu, levantou a cabeça da maca, gemeu e gritou “man“, não confirmados na versão oficial. Há dúvidas sobre sua verdadeira causa mortis. Depois disso, o presidente Barack Obama solicitou a revisão dos processos de execução. Novamente, a Suprema Corte considerou o método de Oklahoma constitucional e o manteve. Há outras 3 injeções letais programadas para Março de 2015 na mesma instituição prisional.

O Papel do Médico

Nádia Sawicki (2) sustenta que depois do questionamento da 8ª Emenda Constitucional por Baze v Rees, qualquer petição para ter sucesso em suspender um coquetel letal terá que provar que ele é deletério e propor uma alternativa viável. Caso contrário, o procedimento será mantido, como foi o de Lockett em Oklahoma. O problema é que os procedimentos não são “baseados em evidências” porque estudos populacionais nessa área não são éticos! (Há estudos em medicina veterinária com todos os problemas translacionais inerentes). A utilização de protocolos não testados atualmente é proscrita mesmo em situações emergenciais baseado no princípio do primum non nocere, que forma a base do princípio da não-maleficência da ética médica. Se o intuito, no caso da pena capital, é o atentado à vida (maleficência, por definição), não há ética. Se não há ética, não há medicina e o indivíduo que assim age, deixa de ser médico naquele exato momento.

Por outro lado, se considerarmos que um médico pode abreviar em muito o sofrimento de indivíduos condenados à morte, sua atuação se enquadraria em uma causa humanitária. Mas para isso seria preciso considerar a pena de morte como algo inevitável, como uma doença física, uma força natural, acima dos ideais do próprio médico e, principalmente, que tal decisão não pudesse ser de outra forma que não a que se lhe apresenta.

Qual a sua opinião sobre o papel do médico nas penas capitais?

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide — Why Physicians Participate in Executions. New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org2. Sawicki, N. (2014). Clinicians’ Involvement in Capital Punishment — Constitutional Implications. New England Journal of Medicine, 371 (2), 103-105 DOI: 10.1056/NEJMp1405651

Medicina e Pena de Morte

Esteto ForcaDe maneira geral, cada país tem uma legislação própria que prevê ou não a pena capital, ou como costuma ser chamada, simplesmente pena de morte. No Brasil não temos tal figura jurídica, exceto em situações de guerra. Há países em que ela é prevista mas, desde há muito, não executada, como por exemplo, a Coréia do Sul e a Rússia. Há também países em que a pena de morte é uma prática sistemática. Segundo a Anistia Internacional, os países que executaram pessoas por crimes comuns em 2013 foram (números entre parêntesis com o sinal + indicando resultado possivelmente subestimado): Afeganistão (2), Bangladesh (2), Botswana (1), China (1000+), India (1), Indonésia (5), Irã (369+), Iraque (169+), Japão (8), Kuwait (5), Malásia (2+), Nigéria (4), Coréia do Norte (+), Palestina (3+), Arábia Saudita (79+), Somália (34+), Sudão do Sul (4+), Sudão (21+), EUA (39), Vietnã (7+), Iêmen (13+). Chama a atenção os EUA, como maior democracia ocidental, na lista. Dos 50 estados norte-americanos, 32 preveem a pena capital, sendo que a partir de 2006, houve uma tendência a sua revogação e 6 estados a aboliram. Por ser também uma potência médica, as relações entre a pena de morte e os médicos norte-americanos puderam ser avaliadas e é sobre esse assunto que tentaremos discorrer resumidamente no que segue. A razão deste texto, não escondo, é meu extremo incômodo com a defesa ferrenha da pena de morte por alguns colegas médicos ao mesmo tempo em que demonstram grande desconhecimento de seus processos.

Métodos de Execução

O sistema jurídico de qualquer país que considere a pena capital necessita de processos padronizados e eficazes de execução de modo que o próprio processo não se constitua ele mesmo numa punição. Na busca por um método justo, “limpo” e eficaz, a sociedade americana passou pelos seguintes métodos que abordaremos brevemente: enforcamento, pelotão de fuzilamento, câmara de gás, eletrocução e, finalmente, injeção letal.

O enforcamento foi considerado uma alternativa desumana. Desde 2006, o WGHA, sigla em inglês para Grupo de Trabalho em Asfixia Humana, filmou 8 enforcamentos (1). “A observação dos vídeos mostrou que a perda da consciência ocorre rapidamente, seguida de convulsões e um padrão complexo de alternância entre descerebração (movimentos em extensão) e decorticação (movimentos em flexão). Os vídeos também mostraram evidências sonoras de passagem persistente de ar pelas vias aéreas durante o processo” (parêntesis meus). O processo todo pode persistir por até 20 longos minutos e a fratura da segunda vértebra cervical (C2), por causar paralisação da musculatura diafragmática e acelerar a morte, foi evento raro (2).

O fuzilamento é um método cruento e não controlado. Há relatos de prisioneiros alvejados no tórax, mas não no coração, que morreram por choque hemorrágico, lentamente (2). A possibilidade de causar dor e sofrimento é grande, além do fato de a morte não ser instantânea em um número razoável de vezes.

A câmara de gás é, desde o final da Segunda Guerra, um procedimento polêmico e que não se provou melhor que os anteriores. A asfixia por cianeto evita que as células utilizem o oxigênio inativando a citocromo oxidase, mas pode levar mais tempo para matar que o enforcamento (2). De fato, testemunhas públicas ficaram revoltadas com a visão de prisioneiros sufocando e convulsionando com a piora da hipoxemia. “No Arizona, em 1992, por exemplo, a asfixia do assassino Donald Harding levou 11 min, e a visão de sua morte foi tão horrível que repórteres começaram a chorar, o procurador geral vomitou e os carcereiros ameaçaram demitir-se se tivessem que participar de outra execução como aquela”(2).

Na página do DPIC (Death Penalty Information Center) encontramos todos os condenados com a pena capital e seus métodos de execução. Lá podemos ver que, desde 1977 – quando começaram a ser contabilizadas – os EUA tiveram 3 execuções por enforcamento (sendo a última em 1996); 3 por fuzilamento (sendo a última em 2010) e 11 mortes na câmara de gás (a última em 1999).

Esses números se contrapõem às 158 execuções por eletrocução (a última em 2013) e, vejam só, às 1.219 mortes por injeção letal, a última ocorrida em 12 de Setembro de 2014. As promessas de que a eletrocução causaria uma morte mais rápida também não se concretizaram. Há descrições a respeito do cheiro de carne queimada, do incêndio de alguns prisioneiros e também sobre a necessidade de vários choques até o êxito letal. “No Alabama, em 1979, por exemplo, John Louis Evans III ainda estava vivo após 2 ciclos de 2600 V; o carcereiro chamou o Governador George Wallace, que solicitou que se continuasse o processo e, apenas após um terceiro ciclo, com testemunhas gritando de horror na galeria e, após quase 20 min de sofrimento, Evans finalmente morreu”(2). Apenas a Flórida, a Virgínia e o Alabama persistiram com as eletrocuções, mas sob auditoria da Suprema Corte, vêm abandonando o método (2).

A medicina americana embarca nesse trem fantasma em 1977. Segundo Atul Gawande (2):

A injeção letal parece ser o único método de execução aceito pelas cortes como humano o suficiente para satisfazer os requerimentos da Oitava Emenda – principalmente por medicalizar o processo. O(a) prisioneiro(a) é deitado(a) em uma maca e tem o tórax coberto por um lençol branco. Um acesso intravenoso é instalado em seu braço. De acordo com o protocolo idealizado em 1977 pelo Dr. Stanley Deutsch, titular de Anestesiologia da Universidade de Oklahoma, são administrados 2500 a 500 mg de tiopental (5 a 10 vezes a dose máxima recomendada) que podem provocar a morte per se por cessar completamente a atividade elétrica cerebral seguida de parada respiratória e colapso circulatório. Entretanto, a morte pode demorar 15 min ou mais com o tiopental sozinho e a pessoa pode engasgar, resistir ou convulsionar no processo. Dessa forma, 60 a 100 mg do agente paralisante pancurônio (10 vezes a dose usual) são injetados em 1 min após o tiopental. Finalmente, 120 a 240 mEq de Potássio são administrados de modo a produzir uma rápida parada cardíaca.

A pena capital, assim como as guerras, são atividades humanas que apesar de antagônicas aos princípios da medicina, permitem à ciência médica estudar os mecanismos de morte a que estamos sujeitos. Se devemos ou não nos utilizar desse tipo de dado é uma discussão interessante que já esteve em voga quando do achado das anotações de experimentos nazistas (3). Paralelamente a isso, a medicalização da pena de morte, como processo geral de nossa sociedade que a tudo medicaliza, causou um dilema ético ao médico como veremos no que segue.

Referências Bibliográficas

ResearchBlogging.org1. Clément, R., Redpath, M., & Sauvageau, A. (2010). Mechanism of Death in Hanging: A Historical Review of the Evolution of Pathophysiological Hypotheses Journal of Forensic Sciences, 55 (5), 1268-1271 DOI: 10.1111/j.1556-4029.2010.01435.x

ResearchBlogging.org2. Gawande, A. (2006). When Law and Ethics Collide — Why Physicians Participate in Executions New England Journal of Medicine, 354 (12), 1221-1229 DOI: 10.1056/NEJMp068042

ResearchBlogging.org3. Berger, R. (1990). Nazi Science — The Dachau Hypothermia Experiments New England Journal of Medicine, 322 (20), 1435-1440 DOI: 10.1056/NEJM199005173222006

Foto de Ana Parini retirada daqui.

DEK – A Cura

Matteo23.12.05 095

O Homem de Barro (húmus) moldado pelo Cuidado

Já contei sobre o diálogo do clínico com o cirurgião. Nele, está envolvido um dos conceitos de cura na medicina contemporânea. Há outros tantos. Este é o DEK e o verbete cura nos trás de volta à letra C. Outros verbetes podem ser vistos aqui (ou procurando pela tag “DEK”).

Como nos referimos ao estado subsequente a uma moléstia não-fatal? Sem entrar nas complicadas análises ontológicas em relação ao ser da doença e sua nomenclatura específica, podemos dizer que no indivíduo doente são investidas práticas que visam reverter os processos alterados do organismo para que assim se possa restabelecer seu status pré-patológico. Tais práticas, em grego, podem ser agrupadas sob o termo θεραπεία (therapia), utilizado em várias línguas. Em alemão, há o termo Behandlung que contem a palavra “mão” e apesar de poder ser traduzido por “tratamento”, adapta-se melhor ao nosso “manuseio” que é a forma de lidar com certas doenças e inclui várias técnicas e procedimentos da terapia. “Tratamento”, em português, tem a mesma raiz de “tratado” ou “trato” (sm. Do lat. tractus) que significaria “con-trato, ajuste, pacto”. O que não deixa de ser bastante interessante já que ao tratar alguém, o médico também deveria tratar com alguém, sem destratar ninguém. O tratamento é, ou pelo menos poderia ser, um tipo de acordo.

Deixando um pouco de lado o processo pelo qual se reconduz o enfermo de seu estado mórbido para um outro “novamente” saudável, passemos agora a investigar como nos referimos a esse estado de “nova saúde”. Há um processo envolvido nisso. Um ciclo: saúde -> doença -> terapia -> restabelecimento -> saúde de novo. Pra mim, um dos termos que melhor define esse restabelecimento (e também um de meus preferidos) é convalescência. Se não, vejamos, con-valescere é latim e quer dizer “prosperar, ganhar saúde, ficar forte”. Garotos na puberdade “valescem”, crescem, ficam fortes e valorosos. É a mesma raiz de “valete” e de alguns nomes germânicos como Valter e Waldo. Em alemão se diz Genesung, restabelecimento. Portanto, “convalescer” é restabelecer-se, ficar forte de novo. Sarar também é latino (sanare) e descreve igualmente a fase de restabelecimento. Em grego moderno, a palavra utilizada para “cura” é επούλωση (epoulossi) que também quer dizer “cicatrização” ou seja, semelhante ao heal do inglês e ao heilen do alemão. Tanto o termo inglês como o alemão tem a mesma raiz que parece ser proto-germânica *hailjan (cf. saxônico antigo helian, que quer dizer literalmente “fazer-se inteiro”). Daí derivam os termos utilizados nessas línguas para designar saúdeHealth e Gesundheit. A propósito, o nosso “saúde” (Do lat. salusutis; estado de são, salvo) originou também a palavra “saudação” e seus derivados que significam, portanto, “desejar saúde a alguém”; que é exatamente o que fazemos quando cumprimentamos outras pessoas. Isso não deixa de ser um exemplo de como as moléstias podem moldar o comportamento ético dos homens.

Após o indivíduo doente ter-se restabelecido completamente, o que sobra da doença? É o tal “saúde de novo” do esquema acima. Podem restar cicatrizes físicas e não faltarão as espirituais. Esse é o processo de healingheilungepoulossi do qual falamos. Em português utilizamos a palavra cura. A raiz latina parece acrescentar algo mais, dado que cura também quer dizer cuidado, como nos termos curador (jurídico ou artístico), queijo ou peixe curadoscurativo, etc, mas também preocupação, como no ato de velar um enfermo. Sêneca e os estóicos utilizavam o vocábulo μέριμνα (mérimna) para designar esse tipo de “atenção preocupada”. Μérimna vem de merízō, (“dividir”, parte separada do todo) e adquiriu, em sentido figurado, o significado de preocupação, ansiedade, pois uma pessoa nessas condições está dividida entre o agir e a não-ação. Não deixa também de se relacionar com a ideia de “inteireza” que o termo “saúde” evoca. Platão utilizava o termo melete (μελέτη). Melete era uma das 3 musas da Beócia e representava a “ponderação”, a “contemplação”, donde se depreende sua associação com “preocupação”. Este termo originou επιμέλεια (epiméleia): o “cuidado de algo ou alguém”, correspondente à cura latina.

Segundo Irene B. Duarte [1] “o campo semântico de “cuidar” e de “cuidado” guarda, no português atual, o sentido original de uma etimologia inesperada: a do latim cogitare, pensar. Na forma transitiva, “cuidar” é pensar: atender a, refletir sobre – e, por isso, interessar-se por, tratar de, preocupar-se por, ter cautela”. Como no grego, duas palavras de origens diferentes são necessárias para cobrir esse campo semântico: cura e sollicitudo. Cura evoluiu para “uma acepção predominantemente relacionada ao âmbito da saúde: curar é sanar, tratar de restabelecer a saúde perdida”. Cura provém de quaero (procurar) mas num contexto bem vasto, indo da medicina até a administração (como em cura rerum publicarum) e religião (cura deorum). Sollicitudo, em contrapartida, continua Duarte, emprega-se de maneira mais precisa: é “cuidado” no sentido de “estar movido (citus, part. de ciere, mover) ou comovido por inteiro (sollus)”, isto é, sentir inquietude, pena. É “solícito”, pois, quem se aflige por algo ou alguém. Digamos que em cura parece predominar o “mover-se numa certa direção”, em sollicitudo o “ser movido por” aquilo que nos assalta ou se nos apresenta.”

Em alemão, o termo utilizado é Sorge e aqui cabem algumas considerações filosóficas. Na primeira parte de “Ser e Tempo”, Heidegger dá grande importância ao cuidado como fundamento do ser, como o ser da própria Existência. O homem pertence ao Cuidado, conforme conta a fábula 220 de Higino (ver abaixo), citada por Heidegger no parágrafo 42 de sua obra máxima. Com isso pretende-se, grosso modo, dizer que o homem é marcado por sua abertura ontológica. É uma possibilidade, um vir-a-ser. O homem, enquanto permanecer como ser vivente, é uma tarefa.

Por isso, Cura (ou Cuidado), como diz C. Dünker [2],  “não implica apenas o retorno da saúde, mas também a experiência legada por seu processo, a integração, à história dos envolvidos, da cicatriz formada, dos conselhos recebidos e do sentido do evento … ou sua falta de sentido”. Vista dessa forma, a Cura está, portanto, fora do âmbito do médico. Pertence ao paciente na sua tarefa de si, de recriar-se e de encontrar no processo novas possibilidades de (vir-a-)ser. Tudo o que o médico pode fazer é provocá-la.

 

[1] DUARTE, IB. A fecundidade ontológica da noção de Cuidado. (pdf)

[2] DUNKER, Christian I.L. Estrutura e constituição da clínica psicanalítica. Uma arqueologia das práticas de cura, psicoterapia e tratamento. São Paulo, Anna Blume, 2011.

 

~ o ~

Fábula do Cuidado

“Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedaço de terra argilosa: cogitando, tomou um pedaço e começou a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Júpiter. O Cuidado pediu-lhe que desse espírito à forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como Cuidado quis então dar seu nome ao que tinha dado forma, Júpiter o proibiu e exigiu que fosse dado ao invés disso, seu próprio nome. Enquanto Cuidado e Júpiter disputavam sobre o nome, surgiu também a Terra (Tellus) reivindicando que o nome fosse o seu, uma vez que havia fornecido um pedaço do seu corpo. Os disputantes resolveram então, tomar Saturno como árbitro. Saturno pronuniou a seguinte decisão, aparentemente eqüitativa: ‘Tu, Júpiter, por teres dado o espírito, deves receber na morte o espírito e tu, Terra, por teres dado o corpo, deves receber o corpo. Como porém foi o Cuidado quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver.”

Ricoeur, Metáforas, Narrativas e a Medicina

Tempo NarrativaConheço muita gente boa – boa mesmo – que não gosta de ler ficção. Mais especificamente, romances ou histórias contadas, ou mesmo narrativas. Uma vez, escrevi que os romances são como ensaios clínicos randomizados duplo-cegos, placebo controlados do mundo da vida e continuo concordando com isso. Mas, confesso, ainda me faltava um certo embasamento teórico para sustentar isso. Paul Ricoeur talvez tenha resolvido o problema. Ele teve reeditada no Brasil sua obra máxima “Tempo e Narrativa” pela editora Martins Fontes. Segundo o que o próprio autor expõe na introdução ao livro, Tempo e Narrativa é uma obra gêmea de A Metáfora Viva. Este livro pode ser considerado uma consequência da “experiência de Ricoeur na academia norte-americana, especialmente por seu contato com a filosofia analítica anglo-saxônica e sua inclinação por estudar não apenas a natureza ontológica de cada categoria, mas seus mecanismos de funcionamento e de interação com o mundo”[1]. Em A Metáfora Viva, de 1975, Ricoeur defende, a exemplo de Rorty, que a metáfora provoca uma inovação, ou como gostaria o americano, uma redescrição.

Com a metáfora, a inovação consiste na produção de uma nova pertinência semântica por meio de uma atribuição impertinente: “A natureza é um templo onde viventes pilares…” A metáfora continua viva enquanto percebermos, através da nova pertinência semântica – e de certo modo em sua espessura -, a resistência das palavras em seu emprego usual e, portanto, também sua incompatibilidade no nível de uma interpretação literal da frase.”

Dito isso, Ricoeur passa a explicar que Tempo e Narrativa é fruto de uma tentativa de paralelismo entre metáforas e narrativas, veja só! No caso das narrativas,

… a inovação semântica consiste na invenção de uma intriga que, também ela, é uma obra de síntese: pela virtude da intriga, objetivos, causas, acasos são reunidos sob a unidade temporal de uma ação total e completa. É essa síntese do heterogêneo que aproxima a narrativa da metáfora. Em ambos os casos, algo novo – algo ainda não dito, algo inédito – surge na linguagem: aqui, a metáfora viva, isto é, uma nova pertinência na predicação, ali, uma intriga inventada, isto é, uma nova congruência no agenciamento dos incidentes.

Só por isso, o estudo de tais “literatices” por profissionais de saúde já estaria justificado, contudo, ainda assim, estaríamos a pisar em um campo bastante teórico. Mas, Ricoeur avança mais. Para ele, a imaginação produtiva é quem possibilita a compreensão. Metáforas e narrativas simulam (não estaria aqui embutida a ideia de ensaio?!) num nível superior de uma metalinguagem, a inteligência enraizada no esquematismo que nos aprisiona: o da linguagem. Como grande hermeneuta que é, escreve:

Consequentemente, quer se trate de metáfora ou de intriga, explicar mais é compreender melhor. Compreender, no primeiro caso [metáfora], é voltar a captar o dinamismo em virtude do qual um enunciado metafórico, uma nova pertinência semântica emergem das ruínas da pertinência semântica tal como aparece numa leitura literal da frase. Compreender, no segundo caso [narrativa], é voltar a captar a operação que unifica numa ação inteira e completa a diversidade constituída pelas circunstâncias, pelos objetivos e pelos meios, pelas iniciativas e pelas interações, pelas reviravoltas da fortuna e por todas as consequências não desejadas da ação humana.

É isso! Hoje, o discurso científico, por seus poderes pre-visionários e seus resultados, sobrescreve a medicina de tal forma que o médico se torna quase como um “papagaio-de-estudos-clínicos”, repetindo-os sem parar até que novos estudos substituam os antigos. Nossos pacientes não querem só isso. Sem abandonar a ciência, é preciso dar algum valor aos discursos que, feitos de linguagem, são quase como que abstraídos da relação entre os médicos e seus pacientes (e entre médicos também!), como interferentes, ruídos indesejáveis. Como fazer isso? Trata-se de um problema epistemológico pois refere-se ao valor de verdade que atribuímos a determinadas informações. Ricoeur vai no nervo:

O problema epistemológico levantado, quer pela metáfora, quer pela narrativa, consiste em grande medida em ligar a explicação empregada pelas ciências semio-linguisticas à compreensão prévia que decorre de uma familiaridade adquirida com a prática linguageira, tanto poética como narrativa.

Seria a partir do “estranhamento” à “familiaridade da prática linguageira” causado pela poesia (metáforas em trânsito) e pelas narrativas (ensaios de intrigas sintéticas do mundo da vida) que quebraríamos o transe cognitivo causado pelo costume. Se o discurso poético permite à linguagem acessar realidades que não são atingidas pelo discurso meramente descritivo, permitindo inclusive a Ricoeur falar em referência metafórica, em especial nos campos “sensorial, pático, estético e axiológico, constituintes do mundo habitável”, a função mimética das narrativas, por sua vez, se exerce de preferência no campo da ação e de seus valores temporaisAs narrativas reconfiguram nossas experiências temporais. É daqui que elas retiram seu valor de verdade. Heidegger é foda.

(Desculpem o palavrão)

[1] Ver resenha “profissa” do livro aqui.

O Nome do Doente. Poder e Identidade nas Práticas de Saúde no Brasil

Desenho de David Oliveira, escultor português. Vi no Street Anatomy.

Hoje, trazemos uma contribuição da professora Tatiana Piccardi da Escola de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com quem temos tido um contato enriquecedor e jubiloso.  O texto parte da nomenclatura atribuída aos agentes das práticas de saúde – pacientes e seus familiares incluso -, pelas formas contemporâneas da gestão em saúde, para fazer uma crítica da ética dos discursos envolvidos nessas práticas, concluindo que as novas terminologias podem ser “sinais e sintomas” dessas mudanças. Já comentamos sobre o assunto há alguns anos. De minha parte, deixaria o questionamento sobre se tais novas terminologias não seriam – elas mesmas – os vetores de tais mudanças, dada a possibilidade da linguagem de construir e constituir tais realidades. Bem, deixo que o texto fale por si. E ele é eloquente.

Por Tatiana Piccardi

Quando os discursos institucionais trazem à cena os agentes do sistema de saúde e os categorizam em grupos (gestores, profissionais de saúde e pacientes/familiares), apagam o fato de que esses grupos não se alinham com exatidão e não podem ser sequenciados como grupos paralelos entre si.  No caso dos gestores, sua menção os traz à cena como sujeitos alinhados a práticas políticas em saúde, práticas tais que, em tese, cabe a eles viabilizar em benefício do sistema. Trata-se, portanto, de sujeitos cuja subjetividade tende a ser apagada por força da atuação política. Sua fala é, assim, predominantemente institucional e se dá de cima para baixo.

Os profissionais de saúde, por serem os que interagem mais ou menos diretamente com os doentes e seus familiares, ocupam uma posição diferente nessa rede de relações. Ao mesmo tempo em que se alinham às prescrições de uma prática médica norteada por princípios objetivos e externos ao sujeito – inclusive políticos –, manifestam necessariamente sua subjetividade durante sua prática, sem o que não haveria a possibilidade mesma de interagir e se comunicar com seus pacientes e pessoas a eles relacionadas. Sua fala, portanto, oscila entre a fala institucional e a fala pessoal, ou seja, entre a fala prevista para o exercício da função e as falas espontâneas próprias das relações pessoais, em que as diferentes posições sociais dos sujeitos em questão não afetariam de modo predominante a interlocução.

O paciente e familiares, por sua vez, interagem com os médicos (e profissionais de saúde de modo geral) de forma predominantemente espontânea, o que significa dizer que sua prática, enquanto sujeitos enfermos que, em princípio, estão mais fragilizados e dependentes que seus interlocutores, ocorreria de modo a que a subjetividade fosse a tônica. Haveria por parte de tais sujeitos – antes de efetuar-se uma análise mais acurada – maior liberdade no falar e maior vazão dos sentimentos vários que permeiam esta prática interlocutiva.

Da perspectiva dos estudos da linguagem que se atêm ao estudo dos discursos produzidos nos diferentes campos da atuação humana, em especial os discursos ditos constituintes[1], o modo de articulação dos três grupos de agentes acima mencionados explica-se em função da força que os discursos político e científico exercem na esfera da saúde pública. Gestores e profissionais de saúde teriam sua prática fortemente determinada por tais discursos, que constroem uma certa identidade para tais sujeitos, que, por sua vez, a reforçam no sentido de marcar o pertencimento ao grupo.  Ocorre que o paciente e seus familiares não estão alheios a essa determinação. Sua espontaneidade e subjetividade explicitada não os coloca fora das coerções. Seu comportamento, inclusive linguístico/comunicativo, dá-se por coerção dos mesmos discursos, como o reverso necessário à prática de poder instituída pelos discursos político e científico.

Na interlocução com o médico (destaco o médico porque é na relação com ele que as coerções discursivas aparecem mais evidenciadas), o doente ocupa a posição assimétrica de “paciente”, de quem se espera todo um modo de comportar-se e reagir, em geral caracterizado pela subordinação ao médico e a suas prescrições, e pela não contestação à prescrição, uma vez que se subentende que o saber do médico se sobressai e ocupa lugar epistemológico superior aos saberes do paciente. Na relação com o sistema de saúde, personificado em gestores em diferentes níveis, o paciente ocupa a posição assimétrica de “usuário”, de quem se espera igualmente todo um modo de comportar-se e reagir, que se caracterizaria pela subserviência, uma vez que o saber burocrático do sistema não pode ser contestado.

As intricadas relações de poder no sistema público de saúde, de que inevitavelmente se impregna o SUS, não são novidade no âmbito das discussões sobre linguagem, conhecimento e poder. Michel Foucault há muitos anos discutiu a questão em sua obra. Em Microfísica do poder (2004), há textos que tratam especificamente das relações de poder na medicina. Em O nascimento da clínica (2006), desenvolve de modo brilhante as condições históricas que determinaram a ruptura que houve entre a prática médica do século XVIII e a prática médica que se inicia no final do século XVIII e início do XIX (período no tempo considerado marco para o que se convencionou chamar de medicina moderna).  Nesta obra, não se trata tanto, segundo o autor, de apontar as modificações havidas nos discursos médicos de um século a outro no que se refere à descrição das doenças e dos sintomas, ou mesmo de se avaliar as diferenças nas práticas médicas nos dois momentos, mas se trata, sim, de apontar as condições históricas que tornaram possível, de um século a outro, transformar de modo tão radical a relação médico e doente, a ponto de torná-lo secundário enquanto interlocutor, seja denominando-o “paciente”, seja denominando-o “usuário”.

Atualmente as condições históricas permitem rotular o doente de “cliente”, tendo-se em vista a crescente mercantilização da medicina na esfera privada. Ou ainda de “cidadão”, da perspectiva da gestão política que levanta a bandeira do direito à saúde. Permanece ainda assim assimetria. No primeiro caso porque, ao contrário do que ocorre em outras esferas do comércio, o “cliente” paga pelo que em geral não recebe; no segundo caso porque o “cidadão” não é respeitado como tal.  De qualquer modo, a nomenclatura para referenciar  o sujeito que procura atendimento médico no Brasil (paciente, doente, usuário, cliente, cidadão) é sempre problemática ideologicamente, sendo seu uso jamais neutro ou isento. O surgimento de novas terminologias é a contrapartida discursiva visível de profundas mudanças no modo como se relacionam os agentes do sistema de saúde.

Referências bibliográficas

FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. 6ª. ed., trad. Roberto Machado. Rio de Janeiro, Forense, 2006.

________.  Microfísica do poder. 19.ed., org. e trad. Roberto Machado. Rio de Janeiro, Graal, 2004.


[1] Discursos constituintes são aqueles que, por sua tradição e força institucionalizante, são base para a produção de outros tantos discursos (os exemplos centrais são os discursos religioso, político e científico).

Foto do Street Anatomy.

Blog do David Oliveira.

Religiosidade e Ética Científica

A pergunta do post anterior tem uma razão de ser. Foi publicado um artigo no New England (pdf gratuito, ver também a referência na “medaglia” abaixo) traçando um paralelo entre os países da Europa e os Estados Unidos quanto a postura em relação a pesquisas com células-tronco. O artigo categoriza as populações de entrevistados de acordo com políticas públicas de financiamento em cada país, preferências políticas (em especial nos EUA, onde a divisão republicanos vs. democratas permite uma visualização mais fácil do problema) e religiosidade.

Olhando os números mais de perto, 60% dos americanos entrevistados são a favor de pesquisas com células-tronco e 30% acham que ela devia ser proibida, mesmo que isso custasse um atraso no tratamento de algumas doenças. À pergunta “você acha que a pesquisa com células-tronco deveria ser proibida?” 71% dos islandeses responderam “não” e 25%, “sim”, o maior índice de aceitação. Já a Áustria teve 33% “não” e 60% de “sim”, respectivamente, a maior rejeição. A divisão de partidos políticos mostrou nos EUA, que os republicanos, mais conservadores, são a favor da pesquisa em 52% e que ela não deve ser proibida em 51%. Quando comparados com os democratas, mais liberais, 67% deles são a favor. O artigo ainda envereda pela questão se o governo deveria financiar tal tipo de pesquisa e as respostas seguem mais ou menos o mesmo padrão. O que eu queria chamar a atenção aqui era mesmo sobre a religiosidade e a aceitação da pesquisa com células-tronco. Mas antes, um pequeno parêntesis.

Ao analisarmos 2 eventos sequenciais, por exemplo, uma borboleta esvoaçar pelo meu jardim e ocorrer um terremoto na Tailândia, 3 situações podem ocorrer: 1) A borboleta causa o terremoto; 2) A borboleta não causa o terremoto e 3) Não faço a menor ideia se ela causa ou não a porcaria do terremoto. A terceira em geral, é a grande maioria das respostas. Mas, se quisermos “dominar” a natureza precisamos saber se um evento causa ou não o outro. Para demonstrar as duas primeiras é preciso estabelecer uma relação de causa-efeito (#1) ou de não-causa-efeito (#2). Colocado assim, de forma bastante simplista, esse é um dos principais objetivos da ciência: estabelecer relações de causa-efeito. Há inúmeras maneiras de se conseguir isso. Em medicina temos várias limitações e muitas vezes utilizamos uma “metafísica” chamada Estatística para nos indicar um caminho. Outra maneira, e talvez uma das mais elegantes, seja encontrar um tipo de relação entre um evento e outro que pode ser chamada de “curva dose-resposta” (tem outros nomes, eu chamo assim, porque aprendi assim na farmacologia). Nessa relação, toda vez que aumentamos a intensidade de um evento desencadeador, temos um aumento do evento desencadeado (dentro de uma certa faixa). Posto isso, podemos observar a tabela do artigo em questão que coloquei abaixo.

Com todas as críticas possíveis e imagináveis em se categorizar um troço totalmente arbitrário como religiosidade no número de vezes em que se vai a um culto, temos aqui um exemplo da tal “curva-dose resposta”. Quanto maior a frequência em que uma pessoa vai a um culto, maior a chance de achar que a pesquisa com células-tronco deva ser proibida em seu país. Religiosos graduados em “nunca vou ou vou 1 vez/ano”, “vou mensalmente ou anualmente” e “vou semanalmente ou mais” respondem “proibir” na Europa em 33, 41 e 49%; nos EUA em 18, 33 e 40%, respectivamente.Enquanto que os “sem-religião” ficam em 29% e 18% na Europa e EUA, respectivamente.

O que essa pesquisa demonstra? Que a religiosidade (definida nos termos do artigo), nos países estudados, gera uma certa aversão à pesquisas científicas com embriões humanos mesmo que isso custe um atraso no desenvolvimento de tratamentos para algumas doenças como traumatismos raquimedulares. A pergunta que se segue é: Por quê?

A busca de outras fontes de eticidade que não a de cunho eminentemente metafísico, dependente de conceitos como “criador”, “força maior” ou “Deus”, etc, e, principalmente, de uma crítica sobre a maneira como tais conceitos são manipulados pelas diversas formas de religiosidade, é fundamental para a construção de uma ética laica que, por sua vez, fundamentará decisões em comissões de ética, conselhos de pesquisa e outros orgãos de extrema importância para quem quer fazer pesquisa séria e de boa qualidade. As diferenças entre decisões de pessoas religiosas e não-religiosas devem ser melhor estudadas se quisermos uma ética consensual. Do meu lado, em que pese o papel importante que a religião possa ter desempenhado como guardiã da ética, permitir que pessoas sofram de doenças potencialmente curáveis em detrimento a um blastocisto que iria para o cesto de lixo é de um obscurantismo incompreensível.

 

ResearchBlogging.orgBlendon RJ, Kim MK, & Benson JM (2011). The public, political parties, and stem-cell research. The New England journal of medicine, 365 (20), 1853-6 PMID: 22087677

Pergunta Fértil

Eu gosto de questões éticas. Talvez porque não haja um gabarito para este tipo de questão. (Fazer prova que não tem gabarito é uma delícia!). Senão, vejamos…

O número de fertilizações in vitro humanas vem crescendo quase que exponencialmente os últimos anos. As estatísticas reais são difíceis de obter dado que grande parte desses procedimentos são realizados em clínicas particulares e não nos serviços públicos. (A proliferação de clínicas de reprodução assistida, entretanto, deve querer nos dizer alguma coisa). Isso se deve a evolução desse tipo de tecnologia e também à maior procura pelo método. A maior procura do método deve levar em consideração o fato de que os casais estão unindo-se mais tarde e gerando filhos mais tarde, o que dificulta o processo.

Numa fertilização in vitro são retirados óvulos da moça que são incubados com os espermatozóides do rapaz numa placa de Petri (vidro). São gerados vários ovos/embriões, bebês em potencial, nesse processo e que são congelados com objetivo de serem implantados após um tratamento hormonal da mãe visando preparar seu útero o melhor possível para recebê-los. São implantados de 1 a 3 embriões, a depender do caso. Os restantes, são guardados, congelados. Depois de um tempo, podem ser utilizados ou descartados pois têm um prazo de validade. Agora, pára e presta atenção.

Descartar embriões pode significar 2 coisas diferentes. Para um grupo “descartar embriões” pode ser jogar produtos de uma fertilização in vitro fora. Ponto. Para outro grupo, “descartar embriões” pode ser assassinar crianças inocentes, cometer um crime contra a humanidade, matar alguém da própria espécie, etc. Agora imagine fazer “experiências” com esses embriões que seriam descartados. Há que diga que alguns desses embriões têm células-tronco com excelente potencial para regeneração de tecidos humanos e que isso pode significar que o tratamento para algumas doenças humanas será prorrogado por tempo indeterminado, caso não possamos utilizá-las para estudo.

Pergunta (os comentários estão abertos para as respostas):

1. Você é a favor ou contra o uso de embriões humanos preparados para fins reprodutivos e que seriam descartados para estudos com células-tronco?

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