Mortes por Gripe Suína

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Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Tenho escrito pouco sobre a gripe (^::^)~ suína. Escrevo após a confirmação da primeira morte pelo vírus influenza A H1N1. Longe de estar despreocupado sobre o assunto, escrevo para reafirmar o que venho dizendo há mais de 1 mês. Que a gripe viria de qualquer forma e que mortes, infelizmente, ocorreriam, como ocorrem todos os anos, aliás. Mas, por que essa gripe preocupa então?

A gripe suína é uma zoonose que teria comportamento ainda não definido e portanto, imprevisível. Entretanto, Carlos Frederico D. dos Anjos, ex-diretor do Hospital Emílio Ribas, escreve um artigo na Folha de São Paulo (para assinantes), do qual destaco os seguintes pontos:

“Por outro lado, o perfil clínico e epidemiológico da gripe suína se caracteriza por acometer jovens e com baixa letalidade (em média, 0,4% dos casos). No Brasil, onde mais de 70% dos casos são importados, 85% têm entre 10 e 49 anos, mais de 90% dos quais com quadros clínicos leves e moderados (Sinam/MS). Nos EUA, só 9% dos casos requereram hospitalização, 41% destes portadores de doenças crônicas (NEJM, 2009)”.

“Chamo a atenção para o fato de que mesmo os casos mais graves são similares a pessoas infectadas com outros vírus de origem suína ou influenza sazonal, cuja morbimortalidade associada resulta de complicações secundárias, como pneumonia viral e bacteriana secundária ou como exacerbação de doença crônica.”

Por fim, o Emílio Ribas não é o único hospital que atende casos suspeitos: “Acontece que o IIER (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) é 1 dos 5 hospitais na grande São Paulo que são referência para o atendimento desses pacientes, ao lado do Hospital das Clínicas, hospital São Paulo-Unifesp, hospital do Grajaú, Hospital Geral de Guarulhos e hospital Mário Covas-Santo André.”

Conclusão:
1. Essa gripe preocupa porque é de um vírus diferente, ainda não o conhecemos totalmente. Acomete pessoas mais jovens. Tem baixa letalidade. Apenas 9% necessitaram hospitalização nos EUA, metade com doenças crônicas. Parece estar se comportando como uma gripe comum.
2. Atualmente, é indistinguível de um caso de gripe sazonal, inclusive na gravidade.
3. O Hospital Emílio Ribas não é o único que pode atender casos suspeitos, fazer sorologias ou administrar medicamentos caso necessário. Outros 4 hospitais na Grande São Paulo estão preparados com um plano de contingência para isso (ver acima).

É isso.

Mecanismos Geradores de Certeza

BeSure.jpgQuando uma pessoa diz, “tenho certeza absoluta disso” ou “isso é evidente” é de se perguntar qual o caminho percorrido até ter chegado a essa conclusão. Normalmente, quando pedimos para que nos explique esse caminho, os resultados são decepcionantes: não conseguimos ter a mesma impressão. Parece sempre que falta algo, um detalhe, um passo que a linguagem ou o interlocutor não foram capazes de traduzir. E falta mesmo. A certeza é mais um estado psíquico que uma verdade auto-evidente. É, como diz Fernando Gil, uma relação. (Daí a fascinação que alguns professores exercem sobre seus alunos ao passar a certeza dos conhecimentos com emoção contagiante.)

Sendo assim, só quem pode avaliar criticamente as certezas é quem as tem. (Talvez seja essa a principal desvantagem dos céticos.) Quais são os mecanismos geradores de certeza dos quais nos utilizamos? As certezas e a “verdade” são necessidades básicas da vida e podem ter sido fundamentais para o desenvolvimento de nossa espécie, de forma que nos agarramos a elas com as unhas de um afogado. Há poucas dúvidas de que os mecanismos geradores de certeza sejam exatamente os mesmos para qualquer tipo de “verdade”, seja revelada, experimental ou filosófica. Como então pedir a quem quer que seja para que analise suas certezas criticamente? E se o chão ruir? A aporia da “verdade” é essa: se os céticos não tem as certezas para que possam criticá-las, os crédulos que as possuem, não o querem.

Para muitas pessoas perguntar de onde tiram suas certezas é ofensivo por essas razões. Então a única possibilidade é: pergunte você mesmo! Que forma de convencimento funciona com você? Por que temos tanta certeza de certas coisas e de outras não? O primeiro passo é fazer a pergunta. Qual o mecanismo gerador de certeza que nos levou a acreditar naquilo como “verdade”? Provavelmente, possamos descobrir que não seja único. Seja preconceituoso e falho. Emocional e algo irracional: Humano!

Em demasia.

A PLoS, Artigon e Libron

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A PLoS acaba de lançar o PLoS Pathogens “Pearls”. Publico aqui os três primeiros parágrafos do annoucing linkado acima:

“The PLoS Pathogens editors and staff are thrilled to announce the debut of “Pearls,” a new series in the journal that will begin publishing monthly, starting with this June’s issue.

Each Pearl will be a concise primer on a topic of importance, meant to fill the gap between research articles and textbooks. Pearls will be tailored for graduate students and post-docs, while providing a format accessible to a general readership.

In contrast to the dynamic nature of research articles and textbooks, we hope that Pearls will provide a growing compendium of the “lessons that last,” for everyone from the scientist researching an area outside his or her field, to lay readers looking to learn more about a disease that affects them personally.”

É impressionante como a PLoS é sensível às necessidades da democratização do conhecimento. É um passo importante para a paz entre Artigon, Libron e seus ansiosos habitantes. Não basta conhecer. É preciso fazê-lo ética e moralmente da forma correta.

Reprodução de Células-Tronco II

A pedidos,

A repostagem da foto do momento exato da reprodução de uma “célula-tronco”…

Não é montagem. É “poda” mesmo.

Artigonistas e Libronios

2008_09_21_22_30_36_livros_abertos.jpg Já se vão alguns anos desde minha formatura (jamais saberão quantos, hehe) e tive a oportunidade de ver algumas mudanças importantes na medicina, na ciência médica e, como não poderia deixar de ser, na prática médica – um corolário das duas primeiras. Uma das mudanças das quais já falei foi a digitalização dos artigos e a facilidade de encontrá-los em contraposição com a enorme dificuldade de fazer um levantamento bibliográfico antes do advento da National Library of Medicine e do PubMed.

Bem antes disso tudo, a transmissão do saber médico estava vinculada à figura do “professor de medicina”. Era esse professor a fonte das novidades. Era ele quem atravessava o Atlântico uma vez por ano de navio, normalmente em direção à França, mas também á Inglaterra em busca de novidades que seriam repassadas em doses homeopáticas em grandes visitas à beira leito. Depois, os livros importados, as revistas fotocopiadas para, finalmente, chegarmos à verdadeira devassidão de arquivos pdf trocados em emails e pendrives individuais ou grupos de estudo com disseminação geral do conhecimento, computadores de mão e até celulares, levando centenas de megabytes de informações ao bolso dos médicos.

Essa facilidade de estar atualizado às vezes, com estudos que ainda não foram publicados, de ter acesso a centenas de publicações tão facilmente, não poderia deixar de influenciar a conduta do médico. A medicina é uma profissão que depende de um saber científico e a tensão da decisão prática da qual já falamos tanto, é irredutível. Com isso, houve uma diminuição da utilização dos livros técnicos em detrimento aos artigos científicos. Chegando ao ponto dos “pais fundadores” da medicina baseada em evidência decretarem a morte dos livros de medicina.

artigos.JPGQual o papel dos livros de medicina na formação do médico? Será que o conhecimento adquirido por meio de artigos científicos e revisões é do mesmo tipo daquele adquirido junto aos livros?

Poderíamos dividir os médicos em duas populações: os provenientes do planeta Artigon e os do planeta Libron. Artigonistas argumentam que livros demoram a ser escritos e quando publicados já apresentam um grau de obsolescência considerado inaceitável. Os artigos permitem trabalhar dentro da melhor evidência possível por serem atualíssimos. Libronios dizem porém, que artigos causam fragmentação do conhecimento. Não permitem um conhecimento exegético do assunto. “Mas quem quer conhecimento exegético?” – perguntaria um artigonista. “Aqueles que querem ter uma visão crítica de um assunto!” – responderia um libronio, numa discussão sem fim.

A medicina pela sua inerente relação com a prática, talvez seja uma das únicas atividades de cunho científico que permite essa dúvida. Medicina de livro ou de artigo?

Resistência Bacteriana

This scanning electron micrograph (SEM) reveals s...O anúncio pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de
que a venda sem receita médica de antibióticos será proibida, gerou
polêmica no meio médico e entre consumidores, farmacêuticos e
associações de varejistas. A medida vem de encontro a uma resolução do
ano passado da própria ANVISA, no sentido de diminuir as altas taxas de
infecções multi-resistentes no Brasil.

O Brasil, por sinal, é um dos poucos países em que se pode comprar antibióticos de última geração no balcão, apenas pedindo pelo nome. Se não souber o nome, o balconista com certeza, o ajudará a encontrar a medicação mais apropriada ao seu problema. Farmacêuticos e médicos estão unidos contra a automedicação. Entretanto, ouvi numa entrevista da CBN o presidente da associação varejista de farmácias de que essa resolução estaria em desacordo ao direito do cidadão em defender-se e cuidar de sua própria saúde (!!!).

O problema da resistência bacteriana é o ponto nevrálgico da antibioticoterapia em pacientes graves. Em terapias intensivas, os germes multirresistentes são muito comuns, alguns deles, resistentes a todas as drogas antimicrobianas conhecidas! Estamos atualmente, com problemas seríssimos com cepas de Acinetobacter sp, Enterobacter aerogenes e Klebsiella pneumophila. Os mecanismos de resistência são engenhosos sistemas de inativação das drogas.

horizontaltransfer.jpgA figura ao lado ilustra alguns desses mecanismos. Enzimas inativadoras ou degradadoras de antibióticos são codificadas por genes naturais de algumas bactérias ou conseguidas através de outras. Interessante notar que alguns desses genes são ativados por antibióticos. Isso mesmo. Alguns antibióticos desreprimem genes que causam resistência. O pior é que isso pode ser extendido à antibióticos de maior espectro, restringindo o uso de “armas mais fortes” e tornando a bactéria mais resistente. Esses genes podem também ser transmitidos de bactéria para bactéria da mesma espécie ou até de outras espécies. Esse tipo de transmissão é chamado de horizontal (para diferencial do vertical – mãe para filha) ou HGT (horizontal gene transfer). As bactérias podem “trocar” material genético entre si (conjugação); podem captar material genético espalhado por uma co-irmã morta em combate (transformação); e por fim, podem contrair – tal como uma “doença” material genético de outra bactéria, da mesma espécie ou não, através de um vírus chamado phago (transdução). Se contar, ninguém acredita. Parece ficção científica mas é a pura realidade.

Bombas de efluxo são mecanismos de bombeamento de antibióticos para fora do citoplasma bacteriano. Muitos antibióticos causam furos na membrana bacteriana para que elas tenham uma morte osmótica. Quem lembra do Star Wars III, quando Anakin e Obi Wan em naves da Federação entram em combate com outras naves e um grupo de “robozinhos do mal” sobem nas asas e começam a desmontá-las chegando a tirar a cabeça do robô do Obi Wan? Esses robozinhos são como antibióticos e as bactérias, assim como as naves, têm formas de inativá-los.

E assim segue a guerra interminável entre hospedeiro e parasita que assume, muitas vezes aspectos épicos, como o que estamos vivendo agora nas unidades de terapia intensiva. A decisão da ANVISA em minimizar o uso indiscriminado de antibióticos pelos leigos pesa a nosso favor na luta. Agora só falta minimizar o uso indiscriminado de antibióticos também em quem tem o poder de prescrevê-los. Mas essa é uma batalha muito mais difícil.

Habermas na Cult

Toni D’Agostinho é um caricaturista. Dos bons. Jürgen Habermas de certa forma, também. O que os dois têm em comum é um pouco mais que isso. Toni caricaturou Habermas na última capa da revista Cult. Ficou simplesmente demais. Habermas foi um feliz encontro que tive. Ele é tão fundamental para medicina que acho que deveria ser ensinado no ciclo básico do curso médico. Sério. É impossível entender as relações entre medicina, tecnologia e sociedade sem Habermas. Acho que a Cult da última semana é uma boa introdução aos estudantes e médicos interessados. Principalmente hoje, aniversário dele. Parabéns e obrigado.

Além disso, Toni talvez não saiba, mas Habermas também o caricaturou.

A Linha entre Hipocondria e Autonegligência

O título acima foi retirado de um instigante post do Cretinas.
A medicina grega era uma medicina de equilíbrio. Para os gregos, as doenças eram causadas por desequilíbrios entre os humores internos. O médico deveria tratar seu paciente restaurando esse equilíbrio. Grande parte, se não todo o tratamento, deveria ser executado pelo próprio paciente, até porque não existiam muitas medicações disponíveis na época. O médico indicava o caminho a ser trilhado e – era dada grande importância para isso – convencia o paciente à trilhá-lo. Para tal, o médico deveria contar com a confiança de seu paciente. A responsabilidade do paciente sobre sua própria saúde, o cuidado-de-si, acabou ficando um tanto para trás. (Lia outro dia, um fantástico livro do qual ainda vou falar bastante, onde se discutia o papel do médico na conduta moral de seu paciente: seria o médico um aconselhador crônico do paciente do tipo “não fume”, “não beba”, “faça sexo seguro”; ou o médico seria alguém para nos tirar de enrascadas ético-morais com repercussões orgânicas nas quais nos metemos irremediavelmente pelo puro fato de vivermos?)
Deixando essas divagações para uma outra oportunidade, a questão do Cretinas é: como devo regular meu cuidado-de-si? Se muito sensível, me transformo em hipocondríaco. Se pouco sensível, serei negligente comigo, descuidado, ou no jargão médico “tigrão”!

hipocondrio.jpgO termo hipocondria foi cunhado, segundo consta, pelo próprio Hipócrates. É formado por duas palavras hypo = embaixo e chondrós = cartilagem. A região hipocondrial faz parte do exame do abdome e fica exatamente abaixo da última cartilagem costal, portanto à direita e à esquerda. Nela estão alojados dois orgãos extremamente caros à medicina grega: o baço, à esquerda; e o fígado, à direita.(ver figura).
Hipocondríaco é o indivíduo obsessivo por sua saúde. Isso o faz procurar por possíveis doenças a todo momento. Recentemente, foi criado o termo cibercondria para dar conta dos hipocondríacos obsessivos por procurar informações médicas na internet. Baseado nesse tipo de comportamento de massa, o Google criou um sítio com as tendências das anuais epidemias de gripe ao redor do mundo e obteve resultados impressionantes. Isso indica que, não só no Brasil, mas em todos os países, é um comportamento comum do paciente procurar informações sobre suas enfermidades, não importando se essa enfermidade é uma doença rara ou uma “simples” gripe. Sendo assim, quer os médicos gostem ou não, essa é uma realidade da qual não se pode mais fugir, portanto, é melhor estar preparado.
Para mim, a linha entre a hipocondria e a autonegligência é, na verdade, um espaço. Um espaço no qual o paciente deveria sentir um desconforto, mas não o desconforto patológico do hipocondríaco, nem o falso bem-estar do negligente tampouco. Deveria sentir um desconforto que o faça procurar ajuda, hipótese imediatamente rechaçada pelo Cretinas, a meu ver apropriadamente, em função das condições atuais de funcionamento do SUS e também da Saúde Complementar. Isso me faz cavar mais fundo. E aqui começam os problemas. A série “Sala de Espera” me trouxe um conhecimento que talvez eu tivesse intuitivamente, mas que se confirma no pequeno “n” de leitores que frequenta essa minúscula ilha no oceano virtual. As pessoas têm sim, um médico prototípico. Têm um tipo de atendimento em mente e ao contrário do que pensava (além de corroborar o parágrafo acima) têm cada vez menos preconceito de procurar por médicos na internet, se bem que o velho boca-a-boca ainda é muito importante. Isso de certa forma, demonstra que o cuidado-de-si é, em geral, calibrado por uma consciência sobre nossa própria existência e funcionamento. Exatamente porque essa consciência de si passa pela imagem que cada um tem de si próprio é que temos uma variação enorme de limiares e formas de procurar ajuda. A imagem que cada um tem de si (e a preocupação com ela) define os padrões de saúde que cada um quer ter. Tenho dito que um dos maiores problemas da medicina contemporânea é lidar com essa imagem que os pacientes constroem deles mesmos, pois ela sofreu enormes mudanças no último século. A medicina se atrasa em compreender a dissolução do sujeito processada na pós-modernidade, para usar de um exemplo bem batido; outro exemplo é dado pelas dificuldades enormes em separar tecnologia médica de avanço médico. Medicina e médico falham em preencher o espaço entre a hipocondria e a negligência.
Juntando tudo, esse espaço só pode ser preenchido por um médico que tenha a confiança do paciente. Um médico que não conheça tudo, mas saiba como buscar esse conhecimento. Que assuma o paciente como ser sofrente e se empenhe em resolver seus problemas. Muitos dirão “ah, isso é um clínico geral bom e custa muito caro.” Eu concordo (hehe), mas digo que muitos médicos de outras especialidades têm perfil assim. Diria também que alguns convênios, a exemplo do que vem ocorrendo nos EUA, vem estimulando vínculos mais intensos com pacientes problemáticos (telefone, por exemplo) sejam eles hipocondríacos ou não, e conseguindo obter expressivas reduções nos seus custos com isso. É bom para todos. Falta o Estado, do alto de sua insensibilidade histórica, aplicar esse conhecimento em larga escala, pois experiências não faltam, como o Programa de Saúde da Família, programas de atendimento domiciliar a pacientes fora de possibilidades terapêuticas (o NADI no HCFMUSP e no HU-USP), e tantos outros dos quais não consigo lembrar o nome agora (meus leitores me farão justiça). No mais, não posso deixar de concluir que, ao menos ao que parece, estimular vínculos interpessoais e tratamento inter-humano, além de tudo, economiza grana…


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Sala de Espera III

Conversando com uma amiga ela me fez a seguinte pergunta:

“Eu encontro praticamente tudo o que quero na internet. Por que informações do médico mais adequado para mim são tão difíceis de achar?”

Excluindo as questões éticas do tipo “médico não pode fazer propaganda direta”, gostaria de saber dos leitores se escolheriam um médico pelo Google ou qualquer outro sistema de busca. Tem gente escolhendo médico pelo currículo Lattes!!! Eu, particularmente, acho isso bastante perigoso. O Google Directory nos EUA tem um serviço assim que parece bastante utilizado. O que vocês acham, dá para escolher médico pela internet ou o velho boca-a-boca ainda é o mais eficiente?

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Qual é o Diagnóstico?

Exemplo de imagem construída em computador pessoal a partir de tomografia comum. Qual é o diagnóstico desse paciente?

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