Mortes por Gripe Suína

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Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Tenho escrito pouco sobre a gripe (^::^)~ suína. Escrevo após a confirmação da primeira morte pelo vírus influenza A H1N1. Longe de estar despreocupado sobre o assunto, escrevo para reafirmar o que venho dizendo há mais de 1 mês. Que a gripe viria de qualquer forma e que mortes, infelizmente, ocorreriam, como ocorrem todos os anos, aliás. Mas, por que essa gripe preocupa então?

A gripe suína é uma zoonose que teria comportamento ainda não definido e portanto, imprevisível. Entretanto, Carlos Frederico D. dos Anjos, ex-diretor do Hospital Emílio Ribas, escreve um artigo na Folha de São Paulo (para assinantes), do qual destaco os seguintes pontos:

“Por outro lado, o perfil cl√≠nico e epidemiol√≥gico da gripe su√≠na se caracteriza por acometer jovens e com baixa letalidade (em m√©dia, 0,4% dos casos). No Brasil, onde mais de 70% dos casos s√£o importados, 85% t√™m entre 10 e 49 anos, mais de 90% dos quais com quadros cl√≠nicos leves e moderados (Sinam/MS). Nos EUA, s√≥ 9% dos casos requereram hospitaliza√ß√£o, 41% destes portadores de doen√ßas cr√īnicas (NEJM, 2009)”.

“Chamo a aten√ß√£o para o fato de que mesmo os casos mais graves s√£o similares a pessoas infectadas com outros v√≠rus de origem su√≠na ou influenza sazonal, cuja morbimortalidade associada resulta de complica√ß√Ķes secund√°rias, como pneumonia viral e bacteriana secund√°ria ou como exacerba√ß√£o de doen√ßa cr√īnica.”

Por fim, o Em√≠lio Ribas n√£o √© o √ļnico hospital que atende casos suspeitos: “Acontece que o IIER (Instituto de Infectologia Em√≠lio Ribas) √© 1 dos 5 hospitais na grande S√£o Paulo que s√£o refer√™ncia para o atendimento desses pacientes, ao lado do Hospital das Cl√≠nicas, hospital S√£o Paulo-Unifesp, hospital do Graja√ļ, Hospital Geral de Guarulhos e hospital M√°rio Covas-Santo Andr√©.”

Conclus√£o:
1. Essa gripe preocupa porque √© de um v√≠rus diferente, ainda n√£o o conhecemos totalmente. Acomete pessoas mais jovens. Tem baixa letalidade. Apenas 9% necessitaram hospitaliza√ß√£o nos EUA, metade com doen√ßas cr√īnicas. Parece estar se comportando como uma gripe comum.
2. Atualmente, é indistinguível de um caso de gripe sazonal, inclusive na gravidade.
3. O Hospital Em√≠lio Ribas n√£o √© o √ļnico que pode atender casos suspeitos, fazer sorologias ou administrar medicamentos caso necess√°rio. Outros 4 hospitais na Grande S√£o Paulo est√£o preparados com um plano de conting√™ncia para isso (ver acima).

√Č isso.

Mecanismos Geradores de Certeza

BeSure.jpgQuando uma pessoa diz, “tenho certeza absoluta disso” ou “isso √© evidente” √© de se perguntar qual o caminho percorrido at√© ter chegado a essa conclus√£o. Normalmente, quando pedimos para que nos explique esse caminho, os resultados s√£o decepcionantes: n√£o conseguimos ter a mesma impress√£o. Parece sempre que falta algo, um detalhe, um passo que a linguagem ou o interlocutor n√£o foram capazes de traduzir. E falta mesmo. A certeza √© mais um estado ps√≠quico que uma verdade auto-evidente. √Č, como diz Fernando Gil, uma rela√ß√£o. (Da√≠ a fascina√ß√£o que alguns professores exercem sobre seus alunos ao passar a certeza dos conhecimentos com emo√ß√£o contagiante.)

Sendo assim, s√≥ quem pode avaliar criticamente as certezas √© quem as tem. (Talvez seja essa a principal desvantagem dos c√©ticos.) Quais s√£o os mecanismos geradores de certeza dos quais nos utilizamos? As certezas e a “verdade” s√£o necessidades b√°sicas da vida e podem ter sido fundamentais para o desenvolvimento de nossa esp√©cie, de forma que nos agarramos a elas com as unhas de um afogado. H√° poucas d√ļvidas de que os mecanismos geradores de certeza sejam exatamente os mesmos para qualquer tipo de “verdade”, seja revelada, experimental ou filos√≥fica. Como ent√£o pedir a quem quer que seja para que analise suas certezas criticamente? E se o ch√£o ruir? A aporia da “verdade” √© essa: se os c√©ticos n√£o tem as certezas para que possam critic√°-las, os cr√©dulos que as possuem, n√£o o querem.

Para muitas pessoas perguntar de onde tiram suas certezas √© ofensivo por essas raz√Ķes. Ent√£o a √ļnica possibilidade √©: pergunte voc√™ mesmo! Que forma de convencimento funciona com voc√™? Por que temos tanta certeza de certas coisas e de outras n√£o? O primeiro passo √© fazer a pergunta. Qual o mecanismo gerador de certeza que nos levou a acreditar naquilo como “verdade”? Provavelmente, possamos descobrir que n√£o seja √ļnico. Seja preconceituoso e falho. Emocional e algo irracional: Humano!

Em demasia.

A PLoS, Artigon e Libron

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A PLoS acaba de lan√ßar o PLoS Pathogens “Pearls”. Publico aqui os tr√™s primeiros par√°grafos do annoucing linkado acima:

“The PLoS Pathogens editors and staff are thrilled to announce the debut of “Pearls,” a new series in the journal that will begin publishing monthly, starting with this June’s issue.

Each Pearl will be a concise primer on a topic of importance, meant to fill the gap between research articles and textbooks. Pearls will be tailored for graduate students and post-docs, while providing a format accessible to a general readership.

In contrast to the dynamic nature of research articles and textbooks, we hope that Pearls will provide a growing compendium of the “lessons that last,” for everyone from the scientist researching an area outside his or her field, to lay readers looking to learn more about a disease that affects them personally.”

√Č impressionante como a PLoS √© sens√≠vel √†s necessidades da democratiza√ß√£o do conhecimento. √Č um passo importante para a paz entre Artigon, Libron e seus ansiosos habitantes. N√£o basta conhecer. √Č preciso faz√™-lo √©tica e moralmente da forma correta.

Reprodução de Células-Tronco II

A pedidos,

A repostagem da foto do momento exato da reprodu√ß√£o de uma “c√©lula-tronco”…

N√£o √© montagem. √Č “poda” mesmo.

Artigonistas e Libronios

2008_09_21_22_30_36_livros_abertos.jpg J√° se v√£o alguns anos desde minha formatura (jamais saber√£o quantos, hehe) e tive a oportunidade de ver algumas mudan√ßas importantes na medicina, na ci√™ncia m√©dica e, como n√£o poderia deixar de ser, na pr√°tica m√©dica – um corol√°rio das duas primeiras. Uma das mudan√ßas das quais j√° falei foi a digitaliza√ß√£o dos artigos e a facilidade de encontr√°-los em contraposi√ß√£o com a enorme dificuldade de fazer um levantamento bibliogr√°fico antes do advento da National Library of Medicine e do PubMed.

Bem antes disso tudo, a transmiss√£o do saber m√©dico estava vinculada √† figura do “professor de medicina”. Era esse professor a fonte das novidades. Era ele quem atravessava o Atl√Ęntico uma vez por ano de navio, normalmente em dire√ß√£o √† Fran√ßa, mas tamb√©m √° Inglaterra em busca de novidades que seriam repassadas em doses homeop√°ticas em grandes visitas √† beira leito. Depois, os livros importados, as revistas fotocopiadas para, finalmente, chegarmos √† verdadeira devassid√£o de arquivos pdf trocados em emails e pendrives individuais ou grupos de estudo com dissemina√ß√£o geral do conhecimento, computadores de m√£o e at√© celulares, levando centenas de megabytes de informa√ß√Ķes ao bolso dos m√©dicos.

Essa facilidade de estar atualizado √†s vezes, com estudos que ainda n√£o foram publicados, de ter acesso a centenas de publica√ß√Ķes t√£o facilmente, n√£o poderia deixar de influenciar a conduta do m√©dico. A medicina √© uma profiss√£o que depende de um saber cient√≠fico e a tens√£o da decis√£o pr√°tica da qual j√° falamos tanto, √© irredut√≠vel. Com isso, houve uma diminui√ß√£o da utiliza√ß√£o dos livros t√©cnicos em detrimento aos artigos cient√≠ficos. Chegando ao ponto dos “pais fundadores” da medicina baseada em evid√™ncia decretarem a morte dos livros de medicina.

artigos.JPGQual o papel dos livros de medicina na forma√ß√£o do m√©dico? Ser√° que o conhecimento adquirido por meio de artigos cient√≠ficos e revis√Ķes √© do mesmo tipo daquele adquirido junto aos livros?

Poder√≠amos dividir os m√©dicos em duas popula√ß√Ķes: os provenientes do planeta Artigon e os do planeta Libron. Artigonistas argumentam que livros demoram a ser escritos e quando publicados j√° apresentam um grau de obsolesc√™ncia considerado inaceit√°vel. Os artigos permitem trabalhar dentro da melhor evid√™ncia poss√≠vel por serem atual√≠ssimos. Libronios dizem por√©m, que artigos causam fragmenta√ß√£o do conhecimento. N√£o permitem um conhecimento exeg√©tico do assunto. “Mas quem quer conhecimento exeg√©tico?” – perguntaria um artigonista. “Aqueles que querem ter uma vis√£o cr√≠tica de um assunto!” – responderia um libronio, numa discuss√£o sem fim.

A medicina pela sua inerente rela√ß√£o com a pr√°tica, talvez seja uma das √ļnicas atividades de cunho cient√≠fico que permite essa d√ļvida. Medicina de livro ou de artigo?

Resistência Bacteriana

This scanning electron micrograph (SEM) reveals s...O an√ļncio pela Ag√™ncia Nacional de Vigil√Ęncia Sanit√°ria (ANVISA) de
que a venda sem receita médica de antibióticos será proibida, gerou
polêmica no meio médico e entre consumidores, farmacêuticos e
associa√ß√Ķes de varejistas. A medida vem de encontro a uma resolu√ß√£o do
ano passado da própria ANVISA, no sentido de diminuir as altas taxas de
infec√ß√Ķes multi-resistentes no Brasil.

O¬†Brasil, por sinal, √© um dos poucos pa√≠ses em que se pode comprar¬†antibi√≥ticos de √ļltima gera√ß√£o no balc√£o, apenas pedindo pelo nome. Se¬†n√£o souber o nome, o balconista com certeza, o ajudar√° a encontrar a¬†medica√ß√£o mais apropriada ao seu problema. Farmac√™uticos e m√©dicos¬†est√£o unidos contra a automedica√ß√£o. Entretanto, ouvi numa entrevista¬†da CBN o presidente da associa√ß√£o varejista de farm√°cias de que essa¬†resolu√ß√£o estaria em desacordo ao direito do cidad√£o em defender-se e¬†cuidar de sua pr√≥pria sa√ļde (!!!).

O problema da resistência bacteriana é o ponto nevrálgico da antibioticoterapia em pacientes graves. Em terapias intensivas, os germes multirresistentes são muito comuns, alguns deles, resistentes a todas as drogas antimicrobianas conhecidas! Estamos atualmente, com problemas seríssimos com cepas de Acinetobacter sp, Enterobacter aerogenes e Klebsiella pneumophila. Os mecanismos de resistência são engenhosos sistemas de inativação das drogas.

horizontaltransfer.jpgA figura ao lado ilustra alguns desses mecanismos. Enzimas inativadoras ou degradadoras de antibi√≥ticos s√£o codificadas por genes naturais de algumas bact√©rias ou conseguidas atrav√©s de outras. Interessante notar que alguns desses genes s√£o ativados por antibi√≥ticos. Isso mesmo. Alguns antibi√≥ticos desreprimem genes que causam resist√™ncia. O pior √© que isso pode ser extendido √† antibi√≥ticos de maior espectro, restringindo o uso de “armas mais fortes” e tornando a bact√©ria mais resistente. Esses genes podem tamb√©m ser transmitidos de bact√©ria para bact√©ria da mesma esp√©cie ou at√© de outras esp√©cies. Esse tipo de transmiss√£o √© chamado de horizontal (para diferencial do vertical – m√£e para filha) ou HGT (horizontal gene transfer). As bact√©rias podem “trocar” material gen√©tico entre si (conjuga√ß√£o); podem captar material gen√©tico espalhado por uma co-irm√£ morta em combate (transforma√ß√£o); e por fim, podem contrair – tal como uma “doen√ßa” material gen√©tico de outra bact√©ria, da mesma esp√©cie ou n√£o, atrav√©s de um v√≠rus chamado phago (transdu√ß√£o). Se contar, ningu√©m acredita. Parece fic√ß√£o cient√≠fica mas √© a pura realidade.

Bombas de efluxo s√£o mecanismos de bombeamento de antibi√≥ticos para fora do citoplasma bacteriano. Muitos antibi√≥ticos causam furos na membrana bacteriana para que elas tenham uma morte osm√≥tica. Quem lembra do Star Wars III, quando Anakin e Obi Wan em naves da Federa√ß√£o entram em combate com outras naves e um grupo de “robozinhos do mal” sobem nas asas e come√ßam a desmont√°-las chegando a tirar a cabe√ßa do rob√ī do Obi Wan? Esses robozinhos s√£o como antibi√≥ticos e as bact√©rias, assim como as naves, t√™m formas de inativ√°-los.

E assim segue a guerra interminável entre hospedeiro e parasita que assume, muitas vezes aspectos épicos, como o que estamos vivendo agora nas unidades de terapia intensiva. A decisão da ANVISA em minimizar o uso indiscriminado de antibióticos pelos leigos pesa a nosso favor na luta. Agora só falta minimizar o uso indiscriminado de antibióticos também em quem tem o poder de prescrevê-los. Mas essa é uma batalha muito mais difícil.

Habermas na Cult

Toni D’Agostinho √© um caricaturista. Dos bons. J√ľrgen Habermas de certa forma, tamb√©m. O que os dois t√™m em comum √© um pouco mais que isso. Toni caricaturou Habermas na √ļltima capa da revista Cult. Ficou simplesmente demais. Habermas foi um feliz encontro que tive. Ele √© t√£o fundamental para medicina que acho que deveria ser ensinado no ciclo b√°sico do curso m√©dico. S√©rio. √Č imposs√≠vel entender as rela√ß√Ķes entre medicina, tecnologia e sociedade sem Habermas. Acho que a Cult da √ļltima semana √© uma boa introdu√ß√£o aos estudantes e m√©dicos interessados. Principalmente hoje, anivers√°rio dele. Parab√©ns e obrigado.

Além disso, Toni talvez não saiba, mas Habermas também o caricaturou.

A Linha entre Hipocondria e Autonegligência

O título acima foi retirado de um instigante post do Cretinas.
A medicina grega era uma medicina de equil√≠brio. Para os gregos, as doen√ßas eram causadas por desequil√≠brios entre os humores internos. O m√©dico deveria tratar seu paciente restaurando esse equil√≠brio. Grande parte, se n√£o todo o tratamento, deveria ser executado pelo pr√≥prio paciente, at√© porque n√£o existiam muitas medica√ß√Ķes dispon√≠veis na √©poca. O m√©dico indicava o caminho a ser trilhado e – era dada grande import√Ęncia para isso – convencia o paciente √† trilh√°-lo. Para tal, o m√©dico deveria contar com a confian√ßa de seu paciente. A responsabilidade do paciente sobre sua pr√≥pria sa√ļde, o cuidado-de-si, acabou ficando um tanto para tr√°s. (Lia outro dia, um fant√°stico livro do qual ainda vou falar bastante, onde se discutia o papel do m√©dico na conduta moral de seu paciente: seria o m√©dico um aconselhador cr√īnico do paciente do tipo “n√£o fume”, “n√£o beba”, “fa√ßa sexo seguro”; ou o m√©dico seria algu√©m para nos tirar de enrascadas √©tico-morais com repercuss√Ķes org√Ęnicas nas quais nos metemos irremediavelmente pelo puro fato de vivermos?)
Deixando essas divaga√ß√Ķes para uma outra oportunidade, a quest√£o do Cretinas √©: como devo regular meu cuidado-de-si? Se muito sens√≠vel, me transformo em hipocondr√≠aco. Se pouco sens√≠vel, serei negligente comigo, descuidado, ou no jarg√£o m√©dico “tigr√£o”!

hipocondrio.jpgO termo hipocondria foi cunhado, segundo consta, pelo pr√≥prio Hip√≥crates. √Č formado por duas palavras hypo = embaixo e chondr√≥s = cartilagem. A regi√£o hipocondrial faz parte do exame do abdome e fica exatamente abaixo da √ļltima cartilagem costal, portanto √† direita e √† esquerda. Nela est√£o alojados dois org√£os extremamente caros √† medicina grega: o ba√ßo, √† esquerda; e o f√≠gado, √† direita.(ver figura).
Hipocondr√≠aco √© o indiv√≠duo obsessivo por sua sa√ļde. Isso o faz procurar por poss√≠veis doen√ßas a todo momento. Recentemente, foi criado o termo cibercondria para dar conta dos hipocondr√≠acos obsessivos por procurar informa√ß√Ķes m√©dicas na internet. Baseado nesse tipo de comportamento de massa, o Google criou um s√≠tio com as tend√™ncias das anuais epidemias de gripe ao redor do mundo e obteve resultados impressionantes. Isso indica que, n√£o s√≥ no Brasil, mas em todos os pa√≠ses, √© um comportamento comum do paciente procurar informa√ß√Ķes sobre suas enfermidades, n√£o importando se essa enfermidade √© uma doen√ßa rara ou uma “simples” gripe. Sendo assim, quer os m√©dicos gostem ou n√£o, essa √© uma realidade da qual n√£o se pode mais fugir, portanto, √© melhor estar preparado.
Para mim, a linha entre a hipocondria e a autoneglig√™ncia √©, na verdade, um espa√ßo. Um espa√ßo no qual o paciente deveria sentir um desconforto, mas n√£o o desconforto patol√≥gico do hipocondr√≠aco, nem o falso bem-estar do negligente tampouco. Deveria sentir um desconforto que o fa√ßa procurar ajuda, hip√≥tese imediatamente recha√ßada pelo Cretinas, a meu ver apropriadamente, em fun√ß√£o das condi√ß√Ķes atuais de funcionamento do SUS e tamb√©m da Sa√ļde Complementar. Isso me faz cavar mais fundo. E aqui come√ßam os problemas. A s√©rie “Sala de Espera” me trouxe um conhecimento que talvez eu tivesse intuitivamente, mas que se confirma no pequeno “n” de leitores que frequenta essa min√ļscula ilha no oceano virtual. As pessoas t√™m sim, um m√©dico protot√≠pico. T√™m um tipo de atendimento em mente e ao contr√°rio do que pensava (al√©m de corroborar o par√°grafo acima) t√™m cada vez menos preconceito de procurar por m√©dicos na internet, se bem que o velho boca-a-boca ainda √© muito importante. Isso de certa forma, demonstra que o cuidado-de-si √©, em geral, calibrado por uma consci√™ncia sobre nossa pr√≥pria exist√™ncia e funcionamento. Exatamente porque essa consci√™ncia de si passa pela imagem que cada um tem de si pr√≥prio √© que temos uma varia√ß√£o enorme de limiares e formas de procurar ajuda. A imagem que cada um tem de si (e a preocupa√ß√£o com ela) define os padr√Ķes de sa√ļde que cada um quer ter. Tenho dito que um dos maiores problemas da medicina contempor√Ęnea √© lidar com essa imagem que os pacientes constroem deles mesmos, pois ela sofreu enormes mudan√ßas no √ļltimo s√©culo. A medicina se atrasa em compreender a dissolu√ß√£o do sujeito processada na p√≥s-modernidade, para usar de um exemplo bem batido; outro exemplo √© dado pelas dificuldades enormes em separar tecnologia m√©dica de avan√ßo m√©dico. Medicina e m√©dico falham em preencher o espa√ßo entre a hipocondria e a neglig√™ncia.
Juntando tudo, esse espa√ßo s√≥ pode ser preenchido por um m√©dico que tenha a confian√ßa do paciente. Um m√©dico que n√£o conhe√ßa tudo, mas saiba como buscar esse conhecimento. Que assuma o paciente como ser sofrente e se empenhe em resolver seus problemas. Muitos dir√£o “ah, isso √© um cl√≠nico geral bom e custa muito caro.” Eu concordo (hehe), mas digo que muitos m√©dicos de outras especialidades t√™m perfil assim. Diria tamb√©m que alguns conv√™nios, a exemplo do que vem ocorrendo nos EUA, vem estimulando v√≠nculos mais intensos com pacientes problem√°ticos (telefone, por exemplo) sejam eles hipocondr√≠acos ou n√£o, e conseguindo obter expressivas redu√ß√Ķes nos seus custos com isso. √Č bom para todos. Falta o Estado, do alto de sua insensibilidade hist√≥rica, aplicar esse conhecimento em larga escala, pois experi√™ncias n√£o faltam, como o Programa de Sa√ļde da Fam√≠lia, programas de atendimento domiciliar a pacientes fora de possibilidades terap√™uticas (o NADI no HCFMUSP e no HU-USP), e tantos outros dos quais n√£o consigo lembrar o nome agora (meus leitores me far√£o justi√ßa). No mais, n√£o posso deixar de concluir que, ao menos ao que parece, estimular v√≠nculos interpessoais e tratamento inter-humano, al√©m de tudo, economiza grana…


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Sala de Espera III

Conversando com uma amiga ela me fez a seguinte pergunta:

“Eu encontro praticamente tudo o que quero na internet. Por que informa√ß√Ķes do m√©dico mais adequado para mim s√£o t√£o dif√≠ceis de achar?”

Excluindo as quest√Ķes √©ticas do tipo “m√©dico n√£o pode fazer propaganda direta”, gostaria de saber dos leitores se escolheriam um m√©dico pelo Google ou qualquer outro sistema de busca. Tem gente escolhendo m√©dico pelo curr√≠culo Lattes!!! Eu, particularmente, acho isso bastante perigoso. O Google Directory nos EUA tem um servi√ßo assim que parece bastante utilizado. O que voc√™s acham, d√° para escolher m√©dico pela internet ou o velho boca-a-boca ainda √© o mais eficiente?

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Qual é o Diagnóstico?

Exemplo de imagem construída em computador pessoal a partir de tomografia comum. Qual é o diagnóstico desse paciente?