Lorraine II
Lorraine estava agora com fome. Seu estômago doía porque a última coisa que colocara na boca fora na longínqua madrugada de hoje, antes de sair para o trabalho e sentir-se mal com as tais dores abdominais. Já passava das dez. Perguntei como estavam agora as dores e ela disse que haviam sumido quase completamente. Restava uma dor na região epigástrica, misto de queimação com um tipo de pontada, que poderia muito bem ser interpretada simplesmente como “fome”.
Perguntei sobre seu futuro. Ela me contou que gostaria de cursar a Faculdade de Direito, mas achava que era muito concorrida para ela. Não falou sobre cotas, nem sobre como pagar a mensalidade. Isso ela resolveria com a tia, ou por si mesma. Falou que esperava muita dificuldade com os vestibulares dada a base teórica muito frágil que tinha desde os anos em que cursava a escola pública. O ensino médio não ajudou muito porque, na época, não tinha o prazer de “estudar para conhecer”. Apenas “apagava os incêndios das provas e trabalhos”. Palavras dela. Por tudo isso, pensava em fazer Educação Física para pagar a faculdade de Direito! Apesar de não entender a lógica imediata dessa afirmação, preferi continuar ouvindo sem dizer nada.
Na verdade, percebi que ouvi-la falar me acalmava. Mas acalmar do quê? Ou acalmar o quê? Uma moça que fala sobre suas agruras cotidianas sem queixas piegas ou lugares-comuns, que conta como sua vida é sofrida e difícil mantendo uma distância confortável da emoção dos fatos e que, estóica e elegantemente, tolera cólicas e um desagradável desconforto abdominal durante a narrativa, talvez seja mesmo alguém a quem se deva ouvir. O fato de tudo isso me acalmar é que me deixou um tanto intrigado. Quando um paciente inicia uma narrativa de algum grave problema pessoal o que, convenhamos, na minha profissão não é coisa difícil de surgir em conversas com pacientes, ouço de forma profissional e quando julgo ser importante, procuro caminhos que possam ser úteis tanto para o diagnóstico quanto para o paciente. Aprendi na prática diária a não estimular excessivamente narrativas catárticas sobre catástrofes pessoais e isso tem sido uma boa alternativa. Mas o que ocorria ali era outra coisa. E queria ouvi-la “contar histórias”.
O ultrassom não resultou em nenhuma anormalidade. O laboratório, tampouco. Talvez Lorraine tivesse “apenas” o que chamamos de intestino irritável. Após algumas explicações sobre a doença, eu disse a ela para se conformar já que alguma coisa tinha que ficar irritada na sua vida pois, para ela, os humanos e as coisas do mundo eram como simples produtos que precisavam ser meticulosamente organizados numa gôndola de supermercado. Foi quando rimos juntos pela segunda vez. Pensando bem, acho que essa foi a razão de apreciar tanto ouvi-la. Ao contar as histórias da sua vida, Lorraine parecia também colocar algo em ordem na minha.
Lorraine
A enfermeira me deu duas fichas de pacientes para atender. Atendi primeiro uma senhora de setenta e cinco anos com náuseas. Resolvi rápido, nada de mais. Depois a chamei. – Lorraine? – Sim, sou eu.
Uma moça de vinte anos de idade, negra, esguia, portando um óculos de lentes grossas respondeu. Os dentes brancos e perfeitos esboçaram um sorriso social. Bonita. Após entrarmos no consultório, comecei a perguntar. O problema era uma diarreia crônica, desde há cinco meses. Teve cinco episódios. Emagreceu cinco quilos. Perguntei se havia alguma relação com a menstruação. Ela pensou um pouco e concluiu que a diarreia vinha aproximadamente uma semana após as regras. Sorriu virando levemente a cabeça mas com os óculos focados em mim. Ela ainda não tinha reparado nesse detalhe e pareceu contente com minha pergunta. Disse que ficava de cama durante o período menstrual, por cólicas e muito sangramento. Perguntei se já havia consultado um ginecologista e ela respondeu que ainda não tinha tido relações sexuais. Ouviu minha argumentação em tom de leve bronca sobre incongruência entre os dois fatos, em silêncio. Disse que ia procurar um, ao final.
Comecei a perguntar mais. Sobre o emprego, estudos, dados familiares e ela foi me contando sobre sua vida com extrema naturalidade. Disse que trabalhava em um supermercado no centro da cidade, organizando as prateleiras de biscoitos e papel higiênico, e que seu salário no contra-cheque era de novecentos reais. Mas, com a infinidade de descontos, recebia um líquido de pouco mais de trezentos. Fez o ensino médio no Colégio Mackenzie porque conseguiu uma bolsa por intermédio da tia, mas que teve muita dificuldade em acompanhar o ritmo da classe. Nessa época, trabalhava no McDonald’s no turno da madrugada. Saía da lanchonete às seis horas da manhã para entrar no colégio às sete. Dormia um pouco na estação de trem. Seu salário então, era de fato novecentos reais, mas ficava muito cansada e também dormia durante as aulas. Um dia a diretora a chamou e disse que dessa forma não seria possível continuar, tinha que escolher entre a escola ou o trabalho. Ela optou pela escola e saiu do emprego, terminando o ensino médio, “aos trancos e barrancos” (sic).
Quando a mãe ficou desempregada, teve que trabalhar novamente e arrumou o tal emprego no supermercado. Mora em Itaquera (extremo da zona leste de São Paulo) e vem de metrô todos os dias para o centro. O metrô é muito lotado e recentemente acabou ficando na “caixa” (afastamento do trabalho por motivos de saúde) porque um rapaz prensou seu joelho direito contra as barras de apoio do trem provocando uma lesão ligamentar. A mãe é divorciada do pai, que não ajuda em casa. Ele ajudava com cento e cinquenta reais mensais mas reclamava muito e ela mesma tomou a iniciativa de fazer um acordo no qual ele foi liberado de ajudá-los logo após completar vinte anos. “Não gosta de homem chorão”. Tem dois irmãos. Um teve problemas com a polícia e esteve preso por alguns meses. Ao sair da prisão, envolveu-se em um acidente motociclístico comprometendo o quadril direito. Agora ele movimenta-se com dificuldade e não trabalha. Ela não gosta muito dele também. “Nunca trabalhou” – primeira frase em tom de queixa que disse desde então. O outro irmão tem depressão e também não trabalha. Ela, portanto, sustenta toda a família com o salário espoliado do supermercado, mas não reclama. Só acha que lhe falta tempo. Inclusive para namorar; e foi quando rimos juntos a primeira vez.
A essa altura, eu me dei conta de que havia esquecido completamente do fato de estar no meio de uma consulta médica. Como quem de súbito fecha um livro envolvente mas leva aquele tempo necessário para livrar-se do universo paralelo criado pelo autor, comecei a me desvencilhar da trama tecida pela Sherazade negra e de óculos e tentei pensar fisiopatologicamente. Solicitei exames e pedi um ultrassom. Receitei-lhe um antiespasmódico intravenoso (sim, toda essa narrativa foi feita sob o jugo de cólicas abdominais). Esperei que ela melhorasse e, depois de disfarçar atendendo mais um ou dois pacientes, sentei-me ao seu lado para “ter certeza de que a medicação estava fazendo efeito”. Eu queria ouvir.
(continua)
Burburinho e Risadas
A sala pequena do apartamento não comportava todos e alguns estavam na varanda, pouco mais espaçosa. O burburinho e as risadas misturavam-se ao som dos talheres batendo na louça dos pratos e às repreensões sobre não falar de boca cheia, sentar-se direito à mesa… Os meninos devoravam uma lasanha de longa-data-apreciada da avó. O dia era festivo e a avó trouxera sua mãe – a bisavó – de sua distante residência para apreciar a confusão da “juventude”, como gostava de dizer, e matar a saudade dos bisnetos.
Foi quando a avó chamou a atenção para o fato de que apesar de todos já se servirem, a bisavó ainda não estava à mesa. O burburinho e as risadas cessaram. “Vem vó”. Ela não quis vir. “Não precisa, eu como aqui mesmo”. “Não, vamos sentar com todos!” Foi quando ela chamou a filha e disse, com os olhos miúdos, no ouvido dela, que tinha medo de derrubar a comida na frente dos meninos…
Quase 35 anos antes, submetera-se a uma mastectomia radical e o consequente linfedema do seu braço direito – um edema persistente associado a terríveis e frequentes infecções – o tornaram pesado demais para movimentos tão simples quanto levar um garfo à boca, coisa que ela fazia então com o esquerdo, mesmo sendo dextra. Isso a obrigava a comer muito devagar e a, por vezes, “errar o alvo”, derrubando o alimento, o que transformava uma simples refeição em um momento de suplício, misto de acanhamento e decrepidez, só possível na intimidade do cuidado. “Sem querer” a avó deixou transparecer o desconforto da bisa aos meninos. Um deles, se levantou e desferiu: “Vem vó! Não tenha vergonha, a senhora já me deu comida na boca”. “Pra mim também”, disse o pai e neto. “Pra mim, também” disse a avó e filha. A radicalidade lógica, minimalista e feroz, que apenas as frases carregadas de conteúdo histórico-emocional podem ter não dá muita margem à discussão. Os olhinhos miúdos deram as mãos e ela sentou à mesa.
O burburinho e as risadas recomeçaram e foram – devagar – assumindo o controle da situação.
Subúrbio
Naquela época não se dizia “o trem que vai para ou que vem do subúrbio”; dizia-se apenas “o subúrbio”, sinônimo daquele trem.
Ele não devia ter mais que nove ou dez anos e andava de mãos dadas com aquela que parecia ser sua mãe. Na cabeça pelada, um boné com as três cores de seu clube preferido ganho numa dessas campanhas de final de ano. Encaminhavam-se para a estação em meio ao tropel da multidão líquida e amorfa de trabalhadores duas, às vezes, três vezes na semana, mas não iam trabalhar. O hospital ficava a duas horas e dois trens de distância, um “subúrbio” e depois, um metrô. Nas estações onde tomavam o subúrbio que os levaria ao centro, vários trens utilizavam a mesma plataforma. Era dessas estações, mais singelas, que ele gostava. Cada vez que um trem se aproximava, ele perguntava a ela: “É esse?”. Quando ela dizia não, é que o momento mágico começava.
Ele sabia que o trem não ia parar, então postava-se com o olhar fixo, perpendicular ao trem e observava sua passagem. Com o repetir de suas experiências aprendeu a olhar de duas formas diferentes. Uma, na qual transpassava o trem de modo que sua rápida passagem pela plataforma se tornava uma sequência contínua de brilhos inoxidáveis, alternância de claro/escuro, transparente/opaco e a sensação ao mesmo tempo gostosa e assustadora da velocidade. Na outra forma de ver, ele fixava um ponto, em geral, uma cabeça de passageiro ou um cartaz e tentava acompanhá-los até perder de vista. Depois, fixava outro ponto, e outro, cada vez mais próximos, até doerem os olhos castanhos ou então sentir uma vertigem, que era sempre maior quando ele tomava o soro vermelho. “Eram jeitos muito diferentes de ver o mesmo trem”, pensou.
Um dia de domingo, a viu chorando ao falar sobre o futuro a uma tia. Ao vê-lo, enxugou as lágrimas e sorriu mal-disfarçando. Ele ficou pensando muito no futuro e de como seria bom se pudesse dizer o que aconteceria nele para que ela não ficasse com medo. O futuro. “Por que ela tem medo do futuro, mas não tem do passado ou do presente?”
Na volta do hospital aquele dia, ficou aguardando o subúrbio que não pararia. Recebera o soro vermelho e estava com vontade de sentar em qualquer lugar, mas permanecia como sempre, em pé segurando a mão dela. “É esse?” “Ainda, não!” foi a resposta; mas os trens que eles esperavam não eram os mesmos e ele se preparou. Olhou para o trem da forma como sempre fazia, mas dessa vez, não fixou os olhos e não conseguiu acompanhar as pequenas cabeças dentro dos vagões. Viu outra coisa. Viu o trem passando. Olhou para frente e viu o trem que tinha acabado de passar, olhou para trás e viu o trem que ainda não havia passado. Na sua frente, o trem passando. “Quanto de trem passa agora?” – perguntou baixinho. “Já vem”, ouviu dela. Era fácil saber quanto de trem ainda faltava passar, quanto de trem havia passado, mas muito difícil saber quanto de trem passava exatamente agora na sua frente. Só uma fatia muito fininha de trem, mais fina que ele, mais fina que seu dedo magrelo, que ele colocou entre o nariz e o trem, “passa agora”. O resto ou já passou, ou passará. Então, o subúrbio tinha três partes que passavam ao mesmo tempo. “A que falta, a que passa e a que já passou, mas é o mesmo trem”. Se divertiu muito com a ideia de que quando voltava a cabeça em direção à frente ou ao final da composição, a fatia-fininha-do-trem-que-passa-agora também podia mudar de lugar e imaginou as pessoas em outros pontos da plataforma tendo as mesmas sensações. Só então fechou os olhos. Uma certa tontura um pouco diferente o acometeu. Eram muitos e complexos pensamentos. Imaginou um trem gigante e muito comprido que nunca parasse de passar e achou que isso era muito parecido com a vida das pessoas.
“Não precisa ter medo do futuro” – disse, ainda com os olhos fechados, e riu. “Vem, menino. Abriu as portas. Cuidado com o buraco”. Ela puxou-lhe pela mão e fez com que entrasse no subúrbio, novamente transformado em trem parado na estação.
Sonda Vesical
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“Sonda” talvez não seja uma palavra médica, da gema, como se diz. A literatura médica de origem inglesa não utiliza o termo que parece ter etimologia francesa. Uma sonda é um instrumento utilizado para explorar, perscrutar, procurar coisas. Há sondas espaciais, sondas geológicas, petrolíferas, e uma infinidade de outras mais. Um endoscópio é uma sonda. Com uma luzinha na ponta, procura por lesões e alterações anatômicas. O termo técnico “da gema” que deve ser utilizado para nomear instrumentos que adentram as profundezas, por vezes insondáveis (não resisti), do corpo humano é “catéter”. Não vou entrar na discussão bizantina de “catéter” ou “catetér” visto que nada do que eu escreva acrescentará algo ao que o professor Joffre Rezende já escreveu anos atrás. A nós, basta saber que o grego kathetér está no Corpus Hippocraticum e que o fato de ser paroxítona ou oxítona depende da prosódia que herdamos, latina ou grega. Entretanto, por costume (e talvez por resquícios de nossa mui recente colonização médica pelos gauleses) utilizamos o termo “sonda”, em especial, para duas situações bastante comuns em medicina: a sonda nasogástrica e a sonda vesical. A segunda será objeto deste post, sabendo que, a rigor, seria um cateter vesical.
Tipos de sondas de Foley utilizadas em Medicina
A sonda vesical consiste em um tubo de borracha com um balão em sua ponta e é utilizada para escoar a urina da bexiga. É útil em obstruções uretrais e também quando é necessário a quantificação do volume urinário do paciente. A sonda vesical mais conhecida é a de Foley, nome dado em homenagem ao seu criador (ver figura ao lado).A sondagem vesical é um procedimento técnico e deve ser realizado por médico ou enfermagem treinados. O balão na ponta da sonda é utilizado para ancorá-la na parede da bexiga de modo que, após sua passagem, ela não seja retirada facilmente. Ele é introduzido, obviamente, desinsuflado e, após a constatação de que a ponta da sonda está no interior da bexiga (o que é notado pela saída da urina pela outra extremidade) é que injetamos solução salina, água ou mesmo ar na via acessória com objetivo de insuflar o balão e fixar a sonda. Feito isso, o paciente está sondado e temos nos esforçado para que fique assim o menor tempo possível pelo risco de infecções e outras complicações.
Uma das raras complicações que uma sonda desse tipo pode apresentar é quando a válvula que permite a injeção de líquido ou ar no balão deixa de funcionar. Nessa situação, não é mais possível desinsuflar o balão e puxá-lo insuflado causaria lesões uretrais importantes, além de dor intensa. O que fazer?Isso de fato ocorreu recentemente e a solução (os urologistas têm na ponta da língua) não é tão complicada como uma cirurgia. Prometo dar a resposta a esse enigma em breve.
Atualização e Resposta (09/11/12)
Pessoal, tentei bravamente conseguir o filme que justifica a resposta, mas não consegui. A saída escolhida pelos urologistas, em geral, é realmente explodir o balão! A capacidade da bexiga é bem maior que o balão e com 50 ou 100 ml, ele costuma explodir. Curiosamente, o relato dos pacientes que sentem a explosão, é um frêmito na região púbica e que é totalmente inócuo. Parabéns ao Ruan que acertou a resposta de prima. Desculpem pela demora da conclusão.
Saturnismo
| “Hence gout and stone afflict the human race;Hence lazy jaundice with her saffron face;Palsy, with shaking head and tott’ring knees.And bloated dropsy, the staunch sot’s disease;Consumption, pale, with keen but hollow eye,And sharpened feature, shew’d that death was nigh.The feeble offspring curse their crazy sires,And, tainted from his birth, the youth expires.” (Description of lead poisoning by an anonymous Roman hermit, Translated by Humelbergius Secundus, 1829) | De gota e cálculo a raça humana padece; De semblante cróceo a icterícia esmorece; Paralisia, a cabeça treme e o joelho desce. E túrgido edema, do qual o bêbado padece; Consumptivo, pálido, de olhar vazio mas fulgente, E traços realçados mostram que a morte é iminente. A prole malsã execra seus antigos, loucos. E, maculados ao nascer, expiram-se moços. (Descrição de envenenamento por chumbo, por um eremita romano anônimo, traduzida com graça e estilo pelo Igor Santos da tradução de Humelbergius Secundus, 1829) |
Hoje aconteceu mais um fato a somar-se na intrincada rede que é a prática médica na saúde suplementar (é assim que o Governo divide a saúde: o SUS e o resto, este último chamado de “saúde suplementar”) que constitui e é constituída pelo comportamento do médico, dos pacientes e os interstícios ao qual ambos estão mergulhados, a saber, o mundo dos signos. Bem, a Medicina toda é assim. Um paciente veio procurar-me – logo eu, mero clínico a procura de seu lugar ao sol – com suspeita de intoxicação por chumbo. Eu sempre pergunto aos pacientes qual alma boa (ou não) lhes indicou minha pessoa e ele, para minha supresa, de modo franco, foi dizendo: “Bom, doutor. Na verdade, foi falta de opção mesmo.”
Eu, que já não me acho lá grande coisa, mesmo assim, fiquei surpreso com essa colisão frontal com a realidade, mas o paciente foi logo se explicando: “Não leve a mal, doutor. É que eu sempre gosto de procurar especialistas. Quando tenho dor de cabeça, vou a um neuro. Se tenho dor na barriga, um gastro. Otorrino, oftalmo, etc. Mas quando o médico da empresa me disse que podia ser intoxicação por chumbo, eu revirei a internet. Teria que ser um toxicologista mas não encontrei nenhum que faça consultório. Acabei optando por um clínico mesmo”. Claro que não levei a mal.
Na minha cabeça, enquanto o paciente falava, passavam inúmeras imagens, textos, parágrafos de livros (eu, algumas vezes, me lembro do local onde li ou onde estava tal foto, ali no canto superior esquerdo da página da esquerda… sou normal?). De repente, a sucessão de imagens parou e eu estava em Roma, a vecchia. Há quem diga que a deterioração moral e intelectual da elite de Roma estava ligada à intoxicação pelo chumbo que era adicionado ao vinho (e outros alimentos) à época, por ter sabor adocicado, corrigindo os fortes taninos, além de ser utilizado em utensílios domésticos. O chumbo parece ter algum papel na queda do Império Romano. Júlio César, apesar de suas aventuras sexuais, não deixou muitos herdeiros e seu sucessor, César Augusto, além de ser totalmente estéril, não tinha o menor interesse sexual… Ahn? Como?
“Então, doutor. Eu acho realmente que tenho uma intoxicação por chumbo, pelo menos inicial. Mas, gostaria de investigar, porque na minha empresa, trabalho com um tipo de … e o médico disse que… e a minha mulher tá achando que….” Hmmm – disse, apoiando o queixo com os dedos em “L”. Vamos investigar.
O chumbo é um metal que deve ser dosado no sangue total já que adere à parede dos glóbulos vermelhos o que torna sua dosagem no plasma não confiável. Também por isso, causa uma anemia microcítica hipocrômica que faz diagnóstico diferencial com falta de ferro. Eu explico. A anemia causada pela falta de ferro faz os glóbulos vermelhos ficarem pequenos e desbotados. Igualzinho à intoxicação por chumbo. Temos que averiguar. Vou pedir também o ácido D amino levulínico na urina que pode mostrar se o chumbo encontrado no sangue está tendo algum efeito tóxico ou não. Vale a pena pedir Vitamina D e hormônio paratireoidiano (PTH) para checar alterações do metabolismo do cálcio… Ossos… radiografias…
Não encontrei nada de alterado no exame clínico. Fiz a solicitação de exames e pedi para o paciente remarcar tão logo tivesse seu resultado. Ele foi embora, pareceu-me, satisfeito. Impressão que confirmei com a secretária depois. No intervalo entre uma consulta e outra, sentei ao computador e fiquei pensando e escrevendo estas linhas…
Esse é um belo de um “furo” no raciocínio tecnicista da especialização desmedida da medicina atual, não? O paciente precisa de um super-especialista e não encontra. Nem pagando! A “mão invisível” do mercado da saúde suplementar ainda não está preparada para exceções anedóticas. Curiosamente, casos complexos são encaminhados aos hospitais-escola, invariavelmente pertencentes à rede pública, para serem desvendados. Por quê? Eu acho que é porque nesses hospitais, quando se consegue vencer as deficiências eternas, alguém “abraça” o caso. “Veste a camisa” e o paciente, cansado de procurar, tenta a sorte. Não que isso não exista na rede privada. Acho que existe sim, mas custa muito caro. Talvez nem todo mundo saiba, mas existe um vão entre os usuários da saúde complementar tão profundo e vasto quanto o que separa o SUS dela própria. Quando falamos de “convênios”, há pacientes tão desassistidos que preferem utilizar a rede pública, (se for ligada a algum hospital-escola, tanto melhor) a utilizar a rede própria da seguradora. Vivo isso diariamente e não sei como resolver.
Saturno é o planeta identificado com o chumbo, um dos primeiros metais descobertos e por isso, conhecido como o “pai dos metais”. Segundo o mito grego, Cronos (não confundir com Khronos – tempo) que romanizou-se para Saturno, era um titã mórbido que castrou o pai – Uranus – e acabou devorando sua própria prole com medo de perder o trono. “A própria palavra saturnino significa especificamente o indivíduo com temperamento uniformemente sombrio, cínico e taciturno como resultado da intoxicação crônica pelo chumbo”. Soturno. O paciente não estava envenenado pelo chumbo, ainda bem. Mas, de repente, confesso que fiquei curioso em saber meus níveis plúmbicos…
~ o ~
PS. Veja a interessantíssima história das intoxicações pelo chumbo aqui.
UTI. Agradecimentos ao Igor Santos pela brilhante tradução acima.
Sobre a Super-Lua
No carro andando, noite de lua cheia…
– Como pode isso?
– O quê?
– A Lua ficar seguindo a gente….
– Ah, isso é porque quando uma coisa está muito lon…
– …sendo que para aquele cara, ali parado, ela também está parada?
– ?!
– Como pode alguma coisa andar e ficar parada ao mesmo tempo?
– ?????
Maçã do Rosto – Final
Este post é a continuação deste e deste.
7
Eu estava transtornado, queria achar algo, alguma coisa. Qualquer coisa. Entrei na sala de discussão e abri o armário onde ficavam os livros para consulta. Entre os Harrison’s, Cecil’s (ambos de Medicina Interna), Brauwald’s (Cardiologia), Sleisinger’s (Gastro), William’s (Endócrino) Adam’s (Neuro) e outros tantos best-sellers clássicos da Clínica Médica, dei de cara com este, o Fitzpatrick:
Um livro de Dermatologia. Dermato? Abri o livro sem saber porquê, corri o dedo na “table of contents” e fui virando as páginas. Flap, flap, flap. Introduction. Flap, flap, flap. Section 1. General Considerations. Flap, flap, flap, flap. Section 8. Disorders of Epidermal and Dermal-Epidermal Cohesion and Vesicular and Bullous Disorders. Flap, flap, flap. Section 9. Disorders of the Dermal Connective Tissue. Cacilda… Tinha gente em volta. Todo mundo queria saber onde isso ia parar. (Eu inclusive). Flap, flap, flap. Cheguei na Section 10. Disorders of Subcutaneous Tissue 68 Panniculitis Chapter 69 Lipodystrophy. Parei. Abri direto o capítulo. Sob o título, logo na primeira página, lá estava ela. A moça da foto do primeiro post. Igualzinha a minha paciente. Era um capítulo sobre lipodistrofia. Li o capítulo saltando palavras e ao som de “não acredito”, “não é possível, isso não existe” do povo sobre meus ombros.
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O caso era idêntico, idêntico, à descrição do livro. Um tipo raro de lipodistrofia parcial do tipo tóraco-facial, conhecida pelo epônimo de Síndrome de Barraquer-Simons (pdf com foto). Até 2007, menos de 60 casos haviam sido descritos no mundo. As lipodistrofias são um grupo heterogêneo de doenças, congênitas ou adquiridas, caracterizadas por perda completa ou parcial do tecido adiposo (lipoatrofia). Em alguns casos, pode haver acúmulo de gordura em outras regiões do corpo. Há casos importantes de lipodistrofia generalizada em pacientes soropositivos para o HIV e localizada, em pacientes diabéticos que necessitam aplicação de insulina. Como é que eu iria saber? Pior, havia alguns requintes. Parece fazer parte do mecanismo da doença o consumo de uma proteína da cascata do complemento chamada de C3. Devido a isso, é possível até haver lesão renal por depósitos de anticorpos. Pedimos vários exames a ela, inclusive este específico. Tudo veio normal na consulta de retorno; também resultaram normais a urina e o rastreamento renal. Menos o C3 que estava indetectável. Era, sem dúvida, um caso de Barraquer-Simons. O tratamento, infelizmente, é paliativo, estético. Encaminhei a moça à cirurgia plástica para implantes de silicone e/ou transplante autólogo de gordura – pega-se um naco de gordura das coxas ou dos glúteos e tenta-se implantar nas “maçãs do rosto”. Os resultados são satisfatórios. Não tive mais notícia da paciente.
Lipodistrofias adquiridas. A figura do meio corresponde à descrição do texto. Foto retirada do Uptodate.com
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Nunca mais a esqueci. Navegando na internet, achei a foto que me fez lembrar do caso de novo. A chance de eu me defrontar com uma doença tão rara como essa até o final da minha carreira como médico é quase igual a de ganhar na Loto. Saber sobre a Síndrome de Barraquer-Simons em si, não é, portanto, um saber médico cotidianamente utilizável: é como um tipo de nota de rodapé que insistimos em não esquecer. Um conhecimento. Que é diferente de sabedoria. A sabedoria aqui foi desconfiar da presença da doença e que, por sua vez, originou-se de uma vaidade fútil; uma birra, uma cisma. São estranhos os caminhos que levam os médicos aos diagnósticos. Os pacientes precisam saber disso.
Depois de reconhecer o tecido adiposo como “orgão” não-uniforme onde residia a doença (conforme as ideias de Xavier Bichat – o que não deixa de ser irônico, já que as maçãs do rosto levam seu nome), ficou evidente que a gordura da região superior do corpo é diferente e tem funções diferentes que a de outras regiões resolvendo assim o paradoxo inicial de emagrecer o rosto e ganhar peso. Depois disso, sempre gosto de ter um livro para consulta ao alcance das mãos. Em algumas situações o conhecimento fragmentário dos artigos não dá conta de um paciente como um todo. Por fim, o tecido adiposo ainda me daria outras experiências, no mesmo ambulatório, na poltrona cativa e surrada que ainda permaneceria muito tempo por lá.
Um Rosto sem as Maçãs 2
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É impossível para qualquer médico saber tudo sobre todas as doenças. Mas há um problema anterior a esse que é o de identificar a presença da doença. Saber se ela existe ou não no paciente que estamos a avaliar. Isso pode ser bem mais complexo do que parece à primeira vista. Atribuir uma causa psicológica para algo que tem um substrato fisiológico ou “orgânico”, como gostam de dizer alguns clínicos da velha guarda, é um erro estratégico que pode custar a vida do paciente. Há uma máxima antiga que diz que esse tipo de diagnóstico – o de causa psicológica – é um “diagnóstico de exclusão”, ou seja, excluídas todas as outras causas possíveis, então, e só então, ficamos com ele. Devassei com perguntas a vida privada da moça. Exceto pela sua natural timidez, não havia nenhum estigma depressivo, nenhum tipo de comportamento compulsivo, nenhum vício. Nada. Ela estava feliz por realizar um casamento há muito programado e preocupada com nossa preocupação em relação a algo que ela achava relativamente simples. Viera apenas checar algo estético. Nada de mais. Saí do consultório 12 e voltei para sala de discussão.
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Afundei na poltrona. Dessa vez, era o meu indicador no temporal direito que apoiava minha cabeça. Como diagnosticar alguma coisa que nunca tinha visto antes? O aluno parado com a ficha na mão, me observava, se divertindo comedidamente com minha transparente agitação mental. Outros médicos já organizavam pastas, estetoscópios, canetas e carimbos, aprontando-se para enfrentar outro pesado dia de ambulatório. Ao perceber a discussão que se avolumava, um deles perguntou qual era o problema. O interno contou-lhe o caso. Ele voltou-se para mim e disse “Isso não existe. Prescreva um polivitamínico pra menina e deixe que ela case em paz”. Era um dos senhores bonachões. Eu pensava exatamente como ele, mas minha “intransigente vaidade juvenil médica” me fazia agora pensar no exato oposto. E se houvesse realmente uma entidade que explicasse o paradoxo “engordar o corpo e emagrecer o rosto”? Seria interessante, não? O problema é que eu não sabia nem por onde começar.
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Acostumamos desde o início do curso médico a pensar sindromicamente nos grandes problemas que afligem a espécie humana. Por exemplo, uma queixa de falta de ar, após uma caracterização apropriada, gera o diagnóstico sindrômico de insuficiência respiratória. Esta, por sua vez, na dependência da velocidade de instalação, pode ser aguda ou crônica. Uma insuficiência respiratória crônica tem várias causas. Pode ser de origem respiratória, cardíaca, causada por descondicionamento físico ou mesmo de fundo psicológico. As causas respiratórias podem ser relacionadas a problemas nos brônquios, nos alvéolos pulmonares, nos músculos respiratórios, etc. Esse raciocínio segue para todas as causas e o que não é possível descartar com a história e o exame físico, descartamos com exames laboratoriais, de imagem ou anatomo-patológicos, como as biópsias. Grosso modo, é essa a forma como funciona o raciocínio clínico comum. A moça em questão poderia ter, como imaginei no início, o diagnóstico de uma síndrome consumptiva. Teríamos que investigar problemas de tireóide e até descartar a presença de neoplasias. Entretanto, isso não se sustenta pois a pobre ganhara 3 kg em sua silhueta o que descarta uma sindrome cuja principal característica é perder peso. Problemas psiquiátricos podem alterar a forma como nós nos percebemos. A anorexia nervosa é o exemplo mais radical disso. De novo, em uma conversa rápida com a paciente era fácil perceber que seu estado psicológico não era suficiente para causar tamanho estrago. Além disso, sua foto no documento de identidade não deixava margem à especulações. Me defrontava pela primeira vez em minha curta profissão de médico com um problema que depois vim compreender como sendo um dilema que atravessou séculos de prática médica, sendo conhecido desde os tempos da ilha de Cós: o problema da sede das doenças. Mais importante que responder à pergunta “o que é?” é saber “onde está a doença”. Essa aparente inversão “ontológica-topográfica” é característica do pensamento médico de todos os tempos e a origem que a justifica é bem simples: para iniciar o combate a alguma coisa, o mais importante não é saber o que é, mas sim, onde está. Entre escolher acertar o diagnóstico ou acertar o tratamento, a última alternativa é sempre preferível. Eu não sabia onde localizar a doença da moça. Meus esquemas de raciocínio clínico acostumados a pensar em orgãos e sistemas, insuficientes ou hiperfuncionantes, e que sempre deram conta de diagnosticar os casos mais difíceis, nessa situação, não estavam funcionando. Ou eu prescrevia polivitamínicos à paciente e a liberava para casar, ou achava a sede da doença, fazia um diagnóstico brilhante e assim, alimentava ainda mais minha insaciável vaidade. Mas, para isso, eu precisava de uma pista.
(continua…)
Gravura de Emily Evans no Street Anatomy. Clique aqui para ver o original.
Um Rosto sem as Maçãs
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O Ambulatório Didático estava frio e vazio naquela manhã de sexta-feira. Era meu dia de chegar primeiro. Cumprimentei os funcionários de sempre com um sorriso automático, contornei o cadastro de pacientes e entrei na sala de discussão afundando na poltrona de couro surrado que nunca me parecera tão confortável. Dor de cabeça e sono são uma combinação terrível para quem tem que discutir didaticamente casos de Clínica Médica com alunos do 5o ano de medicina. Eles são, por vezes, digamos, demasiado insistentes em detalhes que têm pouca importância. A mentalidade prática do médico mais experiente constroi atalhos difíceis de serem trilhados pelos estudantes. Se bem que eu não poderia ser chamado exatamente de experiente dado que terminara a residência há apenas 2 anos. Na verdade, eu era bem mais confiante que experiente. Tinha aquela confiança própria de motociclistas cuja moto ainda nunca havia derrubado. Ocupava a mesma posição de outros médicos, estes sim, com 20 ou 30 anos de formatura. Senhores bonachões aos quais eu frequentemente confrontava em conhecimento e condutas. Eles, bem, digo que eles tinham bastante paciência comigo.
Dizia então, que sentara na poltrona e, com a cabeça apoiada na mão direita fechada sobre minha maxila, fiquei a vegetar modorrento, quase arrependido da noite anterior, quando chegou um interno com a ficha de um paciente na mão.
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“Posso discutir um caso?” “Claro” eu disse sem a menor convicção. “É uma paciente de 31 anos cuja queixa é que seu rosto emagreceu…” disse o aluno e ficou me encarando, esperando alguma reação. De olhos fechados, inabalável, eu disse “Quantos quilos ela perdeu e em quanto tempo?” iniciando a caracterizacão anamnéstica de um possível quadro consumptivo. “Ela engordou” disse o quintanista, com um rasgo indisfarçável de prazer. Eu tive que abrir os olhos e olhar para o rapaz. Era um garoto grande, 1,90 m, bom aluno e bom atleta, mas nada de excepcional. Já conhecia-o de outros casos e nunca tinha me chamado atenção exceto pelo corpanzil. Seus pacientes que retornariam das consultas passadas ainda não haviam chegado e ele resolveu chamar a moça que aguardava, sozinha, na sala de espera. “Engordou?” “Sim. Disse que ganhou uns 3 kg. Mas, o rosto emagreceu” – respondeu agora bem sério, dando peso às suas afirmações. A impressão de que ele me pregava uma peça foi se dissipando. “Você a examinou?” “Sim. Não vi nada de mais. Tudo normal.” Levantei da minha poltrona e fiz sinal para que ele me mostrasse o consultório onde estava. O ambulatório começava a receber outros pacientes e a sala de pré-consulta – onde as enfermeiras aferem os dados vitais e avaliam as queixas dos pacientes – já estava lotada. Entramos no consultório 12.
3
Era uma moça bem clara, de cabelos castanho-claro, finos e estendendo-se até os ombros; tímida, corou ao me ver. Me apresentei e sentei na cadeira reservada ao médico. O aluno ficou em pé do meu lado direito. “O que aconteceu?” – perguntei. “Dr. Eu vou me casar em Julho e fui experimentar o vestido. A costureira ao me ver ficou feliz porque achou que eu tivesse emagrecido. Mas na verdade, engordei. Acho que estou nervosa, trabalhando muito e tenho abusado do chocolate” – disse isso e olhou para o chão, como se tivesse cometido um pecado. “Sim. Mas e a história do seu rosto?” – perguntei querendo chegar logo ao problema. “Pois é. Todo mundo está dizendo que meu rosto emagreceu, mas eu, de fato, engordei um pouco.” Olhei bem de frente para ela. Levantei e peguei seu queixo com a mão direita, para examiná-la bem de perto. Eu jamais tinha visto algo semelhante. De fato, o rosto da moça estava emagrecido. As maçãs do rosto bem murchas deixavam transparecer os ossos que estavam por trás. Os olhos discretamente encovados. Tive uma ideia. “Você tem alguma fotografia antiga com você? A identidade, por exemplo?” Ela tinha. A foto não deixava dúvidas. Seu rosto, de fato, emagrecera, dando-lhe um aspecto que chamamos de emaciado. Nenhum sinal de desnutrição. Nenhuma outra queixa. Nada. Apenas um rosto sem as maçãs.
(Continua…)
PS. A foto acima não é da paciente em questão, mas é supreendentemente parecida e me lembrou esta história. Colocarei o link na continuação.
