Certezas Médicas II

No primeiro post da s√©rie,¬† procur√°vamos por exemplos que tipificassem o fato de que “certezas” muitas vezes n√£o s√£o conseguidas apenas com argumentos de uma racionalidade, digamos, linear. Discutimos as limita√ß√Ķes em detectar “certezas” nas pessoas e que elas, principalmente no que tange √† profiss√£o m√©dica, t√™m a ver com condutas, a√ß√Ķes ou tomadas de decis√Ķes, talvez a √ļnica forma de saber que existem na cabe√ßa de outrem, por mais falha que seja este tipo de metodologia.

De qualquer forma, busc√°vamos um exemplo de conduta, a√ß√£o ou decis√£o m√©dica que n√£o fosse embasada, por assim dizer, “cientificamente” e que ainda fizesse parte do repert√≥rio m√©dico atual. Em tempos de medicina baseada em evid√™ncias, protocolos, diretrizes, e tantas outras interfer√™ncias – algumas das quais, bastante positivas, diria – n√£o seria mesmo f√°cil encontr√°-lo. A medicina √© uma profiss√£o fortemente embasada em conceitos cient√≠ficos mas, acho que tenho um exemplo.

http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/Media/CDR0000415499.jpgO c√Ęncer colorretal √© uma das doen√ßas mais prevalentes no Brasil. Est√° em quarto lugar para ambos os sexos e em 2002, o Datasus aponta o n√ļmero de 8.772 brasileiros mortos pela doen√ßa e suas complica√ß√Ķes. Sendo assim, o n√ļmero de cirurgias para extra√ß√£o desses tumores √© cada vez maior. De fato, centenas de milhares de colectomias, hemicolectomias e instrumenta√ß√Ķes dos c√≥lons, sigm√≥ide, reto e canal anal s√£o realizadas anualmente no Brasil. O preparo para essas cirurgias inclui a limpeza mec√Ęnica dos c√≥lons.

O racioc√≠nio √© simples: O c√≥lon √© “sujo” porque tem fezes em seu interior. As fezes t√™m uma popula√ß√£o bacteriana muito grande. Em 1,0 g de fezes h√° aproximadamente 100000000000000 bact√©rias (10 elevado a 14!). Bact√©rias causam infec√ß√£o. Logo, o c√≥lon deve ser limpo antes da opera√ß√£o! S√£o utilizadas medica√ß√Ķes laxativas extremamente potentes para isso e quem j√° fez um preparo para colonoscopia sabe do que eu estou falando. Esse tipo de preparo, n√£o infrequentemente, causa uma deple√ß√£o de eletr√≥litos e l√≠quidos no organismo, fazendo com que o paciente v√° para cirurgia em condi√ß√Ķes n√£o ideais. Por isso, foi feita a pergunta: ser√° que o preparo de c√≥lon √© imprescind√≠vel?

Bucher publicou em 2004 no Archives of Surgery uma metan√°lise com 7 ensaios cl√≠nicos randomizados contabilizando um total de 1297 pacientes. N√£o houve diferen√ßa entre os que fizeram preparo mec√Ęnico dos c√≥lons e os que n√£o fizeram o procedimento. Em 2007 no Lancet – uma das principais revistas m√©dicas – foi publicado um grande ensaio cl√≠nico com 1354 pacientes; 670 com preparo vs. 684 sem preparo.¬†A conclus√£o dos autores √© curta e grossa: “We advise that mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery can safely be abandoned“. No Brasil j√° temos dados. Em 2009, Aguilar-Nascimento publicou uma s√©rie de pacientes 53 pacientes na Revista do Col√©gio Brasileiro de Cirurgia e tamb√©m n√£o encontrou diferen√ßas entre o grupo com e sem preparo no que se refere √† mortalidade e aparecimento de complica√ß√Ķes p√≥s-operat√≥rias. A conclus√£o de todos esses estudos √© que h√° evid√™ncias cient√≠ficas suficientes para se abandonar o procedimento de limpeza mec√Ęnica do c√≥lon como preparo para cirurgia.

A pergunta que se faz ent√£o √©: Por que o procedimento continua a ser realizado? A resposta que invariavelmente recebo √© “bom senso”. “Por que operar uma v√≠scera cheia de fezes se posso oper√°-la limpinha? O risco de contamina√ß√£o grosseira √© menor”. N√£o √©! √Č igual. O que √© menor √© a chance do paciente apresentar dist√ļrbios hidroeletrol√≠ticos e desidrata√ß√£o no p√≥s-operat√≥rio. Por que, ent√£o, o procedimento n√£o √© abandonado? Talvez a resposta esteja em outro tipo de racioc√≠nio, como veremos no pr√≥ximo post da s√©rie.

Referências

1) Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Arch Surg. 2004 Dec;139(12):1359-64; discussion 1365. PMID: 15611462 [PubMed – indexed for MEDLINE]. Texto integral livre.
2) Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Contant CM, Hop WC, van’t Sant HP, Oostvogel HJ, Smeets HJ, Stassen LP, Neijenhuis PA, Idenburg FJ, Dijkhuis CM, Heres P, van Tets WF, Gerritsen JJ, Weidema WF. Lancet. 2007 Dec 22;370(9605):2112-7. Erratum in: Lancet. 2008 May 17;371(9625):1664. PMID: 18156032 [PubMed – indexed for MEDLINE].
3) AGUILAR-NASCIMENTO, Jos√© Eduardo de et al. Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mec√Ęnico de c√≥lon. []. , 36, 3 [2009-08-30], pp. 204-209 . : Link. Texto integral livre.
Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, & Morel P (2004). Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960), 139 (12) PMID: 15611462
ResearchBlogging.org

Pondé x Dawkins

Luiz Felipe de Cerqueira e Silva Pond√© n√£o √©, propriamente, o que poder√≠amos chamar de agn√≥stico ou mesmo ateu. Que dizer de um homem que √© coordenador geral de um Semin√°rio e de um n√ļcleo de estudos chamado NEMES – N√ļcleo de Estudos em M√≠stica e Santidade – na PUC? Al√©m disso, tem linhas de pesquisa em pensamento conservador, m√≠stica medieval e ci√™ncias da religi√£o. Tamb√©m por isso, n√£o se pode dizer que n√£o √© um estudioso de um assunto que, para dizer o menos, “move montanhas”.

Pois, o que diria esse homem sobre o best-seller de Dawkins “Deus, Um Del√≠rio” ? Foi exatamente esse o teor de uma entrevista dada a uma institui√ß√£o de ensino ligada √† igreja cat√≥lica. Resolvi postar sobre a entrevista porque Pond√© repete com os jarg√Ķes do “lado de l√°”, algumas das ideias que temos avan√ßado no Ecce Medicus. Apesar de n√£o concordar com tudo, principalmente algumas generaliza√ß√Ķes rasas – que considerei “licen√ßas”, pois ele se sentia “em casa” – vamos ao que se pode aproveitar.

Em primeiro lugar, para Pond√©, a dicotomia Deus x Ci√™ncia ou Esclarecimento x Escurid√£o s√≥ tem lugar dentro de uma utopia racionalista moderna na qual, raz√£o √© definida como “rela√ß√£o de causa-efeito empiricamente percept√≠vel e suas fun√ß√Ķes instrumentais”. N√£o considerar outros tipos de racionalidade, seja metaf√≠sica ou n√£o, √© empobrecer o conceito lato de raz√£o, a ponto de ele necessitar uma teoria de liberta√ß√£o (“sa√≠da do arm√°rio”) e, consequente busca de felicidade pela via cient√≠fica, causa abra√ßada por Dawkins. Para Pond√©: “Esse livro de Dawkins √© uma auto-ajuda para ateus inseguros”. Outra dicotomia abordada √© “f√© x raz√£o”. Ele diz: “N√£o h√° oposi√ß√£o entre f√© e raz√£o. H√° uma rela√ß√£o de trabalho entre elas, ainda mais porque s√£o centros de atividade do mesmo animal, o ser humano.”

Ao fazer uma an√°lise pol√≠tica do livro de Dawkins – quando diz que Dawkins tenta convencer uma neo-esquerda que mistura iluminismo anti-clerical com foucaultismo de minorias oprimidas -, Pond√© revive a discuss√£o p√≥s-metaf√≠sica e p√≥s-moderna de como buscar o bem-estar e a felicidade e, tamb√©m, da transmuta√ß√£o do desejo. Citando Chesterton ele diz: “n√£o h√° problema em n√£o acreditar em Deus; o problema √© que se acaba sempre acreditando em alguma besteira, como por exemplo, no bem-estar da humanidade”. Pensamento utilit√°rio que ele mesmo critica na entrevista.

Como te√≠sta que √©, n√£o resiste √† tenta√ß√£o de, ao contrapor a cren√ßa em Deus a uma atitude antropoc√™ntrica, em afirmar que “filosoficamente, o antropocentrismo √© simples empobrecimento epist√™mico, Deus √© o melhor de todos os conceitos, e o contato com Ele nos torna mais inteligentes”. Reduz ent√£o, o antropocentrismo a “mania de pol√≠ticas p√ļblicas + publicidade auto-ajuda”.

Eu diria que sim, o antropocentrismo √© mesmo empobrecimento epist√™mico. Trocar Deus pelo Homem, como fez Feuerbach, n√£o resolve o problema. Da√≠, seu elogio √†s filosofias tr√°gicas de Nietzsche e Rosset: √ļnicas a combater o deus disfar√ßado em ci√™ncia, natureza e no pr√≥prio homem. Sim, √© preciso matar Deus. Apenas autopsi√°-lo enquanto ainda “vivo”, n√£o ser√° suficiente. √Č isso que Pond√© combate, que Dawkins n√£o v√™ e que pode ser chamado tr√°gico.

As Certezas Médicas

Outro dia, conversávamos, eu e meu amigo Kretinas, sobre os mecanismos geradores de certeza. Recomendo a leitura dos dois posts e também dos comentários para que se acompanhe o raciocínio desenvolvido neste.

Qual √© o principal mecanismo gerador de certeza de um m√©dico? Melhor, o que faz um m√©dico se convencer de que determinado procedimento deve ser realizado ou n√£o? Dois elementos principais: o primeiro √© sua pr√≥pria experi√™ncia; o segundo, a experi√™ncia dos outros. O paradigma tradicional era baseado na experi√™ncia do m√©dico, no n√ļmero de casos acumulados durante a vida e na conduta do professor, que era quem trazia informa√ß√Ķes novas de outros servi√ßos ou de congressos internacionais. O paradigma atual √© a literatura m√©dica e a metodologia desenvolvida para avali√°-la criticamente: a medicina baseada em evid√™ncias. Ensaios cl√≠nicos randomizados (ou aleatorizados) com grande n√ļmero de pacientes s√£o o modelo para demonstra√ß√£o do efeito de tratamentos experimentais. As metan√°lises s√£o, grosso modo, conjuntos de ensaios cl√≠nicos com tratamento estat√≠stico, de modo a multiplicar o poder para responder perguntas relevantes. Metan√°lises e ensaios cl√≠nicos embasam normas que ser√£o reunidas em diretrizes. Uma diretriz pretende ser um conjunto de normas para tratar uma doen√ßa ou situa√ß√£o cl√≠nica. Nem todas as normas de uma diretriz t√™m embasamento suficiente de acordo com o modelo atual, baseado em metan√°lises e ensaios cl√≠nicos, por isso foram atribu√≠das notas aos graus de “evid√™ncia” que embasam determinada norma e as maiores notas s√£o para os dois tipos de estudos descritos acima. A experi√™ncia individual dos m√©dicos tem nivel bastante inferior de acordo com esse sistema de classifica√ß√£o.

Voltemos √† conversa do in√≠cio. Um dos pontos defendidos no meu post √© de que uma “certeza” √© um estado ps√≠quico e, sendo assim, s√≥ pode ser avaliada criticamente por quem a possui. Dizia que esse talvez fosse o paradoxo do ceticismo: se os c√©ticos n√£o tem as certezas para que possam critic√°-las, os cr√©dulos que as possuem, n√£o querem faz√™-lo. Em seu post, Kretinas critica minha postura racionalista, mas rebato com o que os m√©dicos t√™m de mais peculiar em rela√ß√£o aos fil√≥sofos: a pr√°tica. Um m√©dico tem, deve, precisa tomar decis√Ķes a todo momento. Mesmo que se tome decis√Ķes sem a certeza absoluta de que √© isso o melhor a ser feito no momento — e essa situa√ß√£o ocorre muito mais frequentemente do que seria desej√°vel –, o mero fato de que a decis√£o tenha sido tomada, indica um vi√©s de certeza sobre determinado assunto ou situa√ß√£o, vi√©s que deve, no m√©dico honesto, estar amalgamado com intui√ß√£o e com grandes doses de literatura m√©dica, sob a pena de virar um exerc√≠cio de palpites, no caso inverso.

Cr√≠ticas h√°, sobre esse tipo de metodologia. Um exemplo j√° foi sugerido. O de que algumas decis√Ķes n√£o s√£o tomadas “com certeza”, mas muito mais pela necessidade de agir. Outra cr√≠tica seria a de que nem toda certeza se manifestaria diretamente na forma de uma decis√£o ou ato externos. De qualquer forma, convenhamos que para um m√©dico “abrir a barriga” de algu√©m ou prescrever uma medica√ß√£o que tem efeitos colaterais, algum grau de certeza ele deve ter ou ent√£o, seria um irrespons√°vel. Isto √© suficiente para essa an√°lise. Se a medicina √© uma profiss√£o fortemente baseada na ci√™ncia m√©dica – mas n√£o reduzida √† ela, como canso de repetir – uma abordagem como a “medicina baseada em evid√™ncias” deveria ser suficiente para, se n√£o “convencer”, pelo menos deixar bastante propenso qualquer m√©dico a adotar (ou abandonar) determinada conduta.

Preciso ent√£o, de ao menos um exemplo no qual uma conduta m√©dica v√° contra as evid√™ncias cient√≠ficas para mostrar que uma certeza — pelo menos as certezas m√©dicas — n√£o dependem de uma racionalidade imediata que liga diretamente o racioc√≠nio l√≥gico ao ato. Um exemplo para mostrar que entre a conclus√£o l√≥gica e a “certeza” h√° um universo – provavelmente afetivo, na falta de um termo mais adequado – que adiciona um fator de imprevisibilidade √† certeza e que, sendo esta necess√°ria √† decis√£o, gera, digamos, um “frio na barriga”. S√≥ um exemplo para mostrar que a “certeza” talvez seja simplesmente um sentimento demasiado humano.

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O Médico e o Especialista

Ao avaliar pacientes internados, invariavelmente com alguma(s) doen√ßa(s) complexa(s), sou frequentemente intimado a responder a seguinte quest√£o: “Doutor, o senhor n√£o acha melhor chamar o especialista?”. Muitas vezes, no caso, o especialista sou eu mesmo. Outras tantas, n√£o. H√° sempre um especialista que pode ser chamado em uma situa√ß√£o de estresse e perigo de morte. Quando o cen√°rio permite, respondo com outra indaga√ß√£o: “E qual pergunta voc√™ gostaria que ele respondesse?” As respostas s√£o muito vari√°veis, mas a maioria se sai com o seguinte racioc√≠nio circular: “S√≥ gostaria de ouvir a opini√£o de um especialista”.

Antes de mais nada, vamos combinar o significado de alguns termos. Em primeiro lugar, “m√©dico” √© o profissional que est√° cuidando de um determinado paciente (e que obviamente, tem uma licen√ßa reconhecida para exercer esse of√≠cio). Esse m√©dico pode ter qualquer “especialidade” seja cl√≠nico, cirurgi√£o ou pediatra. “Especialista” √© um outro m√©dico, especializado em algum org√£o ou, o que frequentemente vem ocorrendo, em alguma doen√ßa, que √© chamado a dar um parecer sobre um determinado caso. A diferen√ßa entre o “m√©dico” e o “especialista” n√£o √© a simples diferen√ßa entre a “extens√£o” e a “profundidade”, respectivamente, como querem alguns com a analogia oce√Ęnica do conhecimento. Nem tampouco o velho chav√£o de que o “m√©dico” √© o respons√°vel pelo doente e o “especialista”, o respons√°vel pela doen√ßa, captaria a totalidade desse encontro. Talvez, essa sutil diferen√ßa seja melhor expressa pela d√ļvida que sempre gira em torno de casos dif√≠ceis. √Č na d√ļvida que se diferencia o “m√©dico” do “especialista”. O “m√©dico” convive com a d√ļvida caso veja nisso um benef√≠cio ao paciente. O “especialista” quando chamado a opinar sobre um caso que pode ter uma doen√ßa que √© objeto de seu estudo, n√£o pode tolerar a d√ļvida. O “m√©dico” pensa em conceitos vagos como qualidade de vida, conforto, conviv√™ncia com a fam√≠lia. Incansavelmente, o “especialista” procurar√° excluir ou “incluir” sua doen√ßa de modo a definir o que deve ser feito com o paciente. O “olhar” √© diferente.

A primeira pergunta do post pode sugerir uma ideia de complementaridade que seria, como de fato muitas vezes o √©, ben√©fica ao pobre paciente. Mas, quando √© que esse po√ßo de boas inten√ß√Ķes pode dar totalmente errado, colocando o paciente em muito mais risco? A resposta √©: quando se confundem os pap√©is. Um “especialista” deve ser chamado para responder a uma pergunta espec√≠fica. N√£o conv√©m ser convocado a dar “uma olhada” ou dar um palpite sobre o paciente. Em situa√ß√Ķes assim, a opini√£o de um especialista pode ser desastrosa em termos de exames, custos e sofrimento ao paciente. Por outro lado, h√° “m√©dicos” que acham que podem dar conta de tudo e atrasam tratamentos, confundem situa√ß√Ķes ou tratam de maneira obsoleta alguma patologia, tamb√©m causando preju√≠zo ao paciente.

Tenho visto pacientes internados com v√°rias equipes m√©dicas a assisti-los, a grande maioria, “especialistas”. De maneira geral, quando a figura do “m√©dico” n√£o existe (ou √© fraca), a coisa se complica. Aqui, al√©m de quantidade n√£o ser qualidade, pode ser ainda sin√īnimo de perigo.

Climatério e Evolução

A f√™mea da esp√©cie humana sobrevive longamente ap√≥s encerrar suas atividades reprodutivas. Ali√°s, sobrevive mais que qualquer outra f√™mea de outras esp√©cies (para desespero de alguns genros!). Uma das teorias para explicar esse fen√īmeno foi lan√ßada h√° alguns anos: A “hip√≥tese da av√≥”. Ela sugere que uma determinada prole teria mais chance de sobreviver caso a av√≥ materna estivesse viva, pois poderia dividir o trabalho de cuidar dos pequenos, al√©m de passar o know-how disso para a jovem e inexperiente m√£e. Com o indel√©vel passar dos milhares de anos, as meninas tenderiam a viver mais ap√≥s o per√≠odo f√©rtil, tornando-se uma caracter√≠stica de nossas f√™meas.

Independentemente dessa teoria dar conta da explica√ß√£o de todo o fen√īmeno, h√° um fato: as mulheres vivem mesmo muito anos ap√≥s seu per√≠odo f√©rtil. Mesmo ajustando essa observa√ß√£o √† expectativa m√©dia de vida (pouco mais de 30 anos) da √©poca. Como toda solu√ß√£o encontrada pelas esp√©cies, esse fato tem seu lado bom (permitiu que cheg√°ssemos at√© aqui) e o lado ruim. O lado ruim √© o climat√©rio.

O climat√©rio √© o per√≠odo que antecede a √ļltima menstrua√ß√£o (menopausa) at√© aproximadamente 12 meses ap√≥s. Algumas pacientes o definem como “a pior fase de toda a vida”. Al√©m das altera√ß√Ķes org√Ęnicas, calores absurdos, dores de cabe√ßa sem sentido, ins√īnia e varia√ß√Ķes de humor, h√° enfraquecimento √≥sseo, aterosclerose, altera√ß√Ķes cognitivas, disfun√ß√£o sexual e uma constela√ß√£o de problemas menos graves mas n√£o menos importantes, que fazem com que a mulher nessa fase seja um desafio terap√™utico dos grandes. Um dos mais intrigantes problemas √© o rubor/fogacho facial do qual j√° falamos em outra situa√ß√£o cl√≠nica (aqui e aqui).

Os fogachos podem ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite e podem ser ocasionados por uma variedade de est√≠mulos a saber, estresse, √°lcool, caf√©, mudan√ßas bruscas de temperatura entre outros. A sensa√ß√£o subjetiva √© a de aquecimento seguida de sudorese e vermelhid√£o na pele. Pode haver palpita√ß√Ķes. Come√ßa na parte superior do corpo e espalha-se de maneira vari√°vel. Duram de 30 s a 60 min com uma m√©dia de 3 a 4 min. Muitas referem uma “press√£o na cabe√ßa”. Podem permanecer por 1 a 5 anos, mas h√° relatos de calores por 40 anos. √Č um sintoma debilitante. Impede a pessoa de dormir adequadamente por meses a fio o que gera mais ansiedade, queda de desempenho e depress√£o.

Mecanismos

O fogacho √© o resultado de um dist√ļrbio do sistema de regula√ß√£o de temperatura do organismo. Entretanto, dentre os homeot√©rmicos, a f√™mea humana parece ser a √ļnica a apresentar esse dist√ļrbio apesar de modelos animais em ratos e primatas terem sido desenvolvidos. Altera√ß√Ķes de temperatura de fato ocorrem e podem ser demonstradas por meio da termografia. Por exemplo, a temperatura nos dedos das m√£o e dos p√©s chega a variar entre 20 a 33 ‚ó¶C. Como resultado do aumento da temperatura na periferia, h√° uma diminui√ß√£o na temperatura central que pode ser medida por meio da temperatura retal e timp√Ęnica. A sensa√ß√£o maior entretanto, √© mesmo na regi√£o cervical e facial apesar das varia√ß√Ķes de temperatura serem bem menores – em torno de 1‚ó¶C. Esse aumento de temperatura √© causado por intensa vasodilata√ß√£o local. O papel dos estr√≥genos na gera√ß√£o dos fogachos ainda n√£o est√° bem estabelecido apesar de sabermos que mesmo doses baixas s√£o eficazes em elimin√°-los. A explica√ß√£o mais interessante foi dada por Robert Freedman que utilizou o conceito de zona termoneutra. Em uma mulher normal e assintom√°tica a zona termoneutra √© de 0,4 ‚ó¶C. Isso significa que varia√ß√Ķes dentro desse intervalo n√£o gerar√£o nenhum tipo de resposta para autorregular a temperatura. Esses reflexos s√£o integrados no hipot√°lamo. A supress√£o repentina do estr√≥geno ao qual o hipot√°lamo esteve “acostumado”, aumentaria sua sensibilidade e mesmo varia√ß√Ķes dentro do intervalo normal desencadeariam respostas termorregulat√≥rias. O que a hip√≥tese n√£o explica √© que as mulheres com fogachos n√£o t√™m calafrios em ambientes mais frescos sugerindo que a explica√ß√£o s√≥ serviria para um dos limites da curva.

Evolução

Hormonal ShiftsUma das perguntas evolutivas que subjaz a toda essa complexidade seria sobre qual a rela√ß√£o que horm√īnios sexuais teriam com a regula√ß√£o da temperatura? Uma poss√≠vel resposta seria a ovula√ß√£o. A ovula√ß√£o √© um fen√īmeno altamente dependente da temperatura. Em animais pecilot√©rmicos, a temperatura do ambiente √© crucial para a sobreviv√™ncia dos ovos fecundados cujo exemplo cl√°ssico s√£o os peixes. O gr√°fico ao lado mostra como a temperatura corporal da mulher sobe no momento da ovula√ß√£o, fen√īmeno que j√° foi utilizado para monitorar o per√≠odo f√©rtil com resultados conflitantes. Horm√īnios sexuais t√™m influ√™ncia sobre a termog√™nese apesar dos mecanismos n√£o terem sido completamente elucidados.

Ficam ent√£o, as perguntas: Seriam os inc√īmodos fogachos das mulheres rec√©m-menopausadas, resqu√≠cios de um imprinting hipotal√Ęmico pelos horm√īnios sexuais com fins reprodutivos? Seria o climat√©rio, ao menos no que se refere a altera√ß√£o da regula√ß√£o da temperatura corporal, um “f√≥ssil fisiol√≥gico” desenterrado pela estranha sobrevida prolongada p√≥s-f√©rtil da f√™mea humana? Talvez seja esse o pre√ßo a pagar pela longevidade. Talvez seja esse o pre√ßo para ver crescer os netos.

Fontes
1. Sturdee DW. The menopausal hot flush–Anything new? Maturitas 60 (2008) 42-49.
2. Hampl R et al. Steroids and Thermogenesis. Physiol. Res. 55: 123-131, 2006.

Marketing Genérico?

http://todaysseniorsnetwork.com/Prescription%20pills,%20medicines,%20medication.jpgOs medicamentos gen√©ricos foram uma evolu√ß√£o importante na terap√™utica moderna. Muito do que se paga por uma medica√ß√£o √© fruto de pesquisa e desenvolvimento – o chamado P&D -, mas muito do custo √© devido ao marketing, que s√£o os custos da comercializa√ß√£o, veicula√ß√£o e inser√ß√£o do medicamento no mercado supercompetitivo da BigPharma. A ideia √© que se voc√™ tem um medicamento sem nenhum marketing, pelo menos o custo disso poderia ser abatido do valor final do rem√©dio. No Brasil, e em muitos pa√≠ses do mundo, os gen√©ricos t√™m que passar por estudos que mostrem equival√™ncia com os chamados medicamentos-√≠ndice. Esses estudos custam caro – essa, uma das raz√Ķes do gen√©rico normalmente ser mais caro (e mais confi√°vel, teoricamente) que o similar, que n√£o passa por esses testes.

Al√©m disso, est√° havendo uma competi√ß√£o de gen√©ricos. V√°rias ind√ļstrias produzem o mesmo medicamento e t√™m autoriza√ß√£o para comercializ√°-los. O m√©dico prescreve o sal. Como decidir entre uma marca de gen√©rico e outra? Propaganda leiga?! De alguma forma, ser√° que esse tipo de publicidade n√£o √© repassado para o produto? Da√≠ a pergunta:

Você é a favor da propaganda de medicamentos genéricos ?

O Cobre e a Menina

Eu era residente, dentre os leitos dos quais era responsável na enfermaria de Clínica Médica, havia uma vaga. Isso significava encrenca. Ou os médicos do staff vinham solicitar alguma internação vip, ou o pronto-socorro queria subir algum paciente grave, o que, de qualquer forma, era igual a muito trabalho.

Peguei meu interno (estudante do 5o ano da faculdade de medicina) e fomos dar uma olhada no pronto-socorro antes que alguém soubesse da existência da vaga. Lá encontramos uma menina de 14 anos bastante ictérica. Os médicos do PS não tinham ideia do que poderia ser. Sabiam apenas que não era um caso para cirurgia. Fiquei bastante intrigado com o caso e resolvemos interná-la.

Na enfermaria, a hist√≥ria dela era muito peculiar. Veio ao hospital proveniente do interior da Bahia porque estava com medo de acabar como a irm√£. “Como assim?” Tinha uma irm√£ que morreu amarela, urinando escuro e gritando, isso aos 16 anos. Agora que ela tinha ficado amarela, tinha medo de enlouquecer tamb√©m. Fiquei preocupado. Disparamos a “cavar” os exames de laborat√≥rio e imagem dentro de um racioc√≠nio que contemplasse o diagn√≥stico de insufici√™ncia hep√°tica, que era o cab√≠vel pelo seu quadro cl√≠nico.

Seu estado piorou rapidamente. Ficou sonolenta no dia seguinte. Hematomas come√ßaram a aparecer nos locais de pun√ß√£o venosa. A icter√≠cia piorou. Sua urina ficou bastante col√ļrica (cor de coca-cola). No outro dia ela ficou agitada, tendo de ser restrita ao leito. Confusa, n√£o obedecia a qualquer tipo de ordem e come√ßou a gritar… Ficamos 24 horas por dia monitorando tudo e correndo com exames e procedimentos. Morreu dois dias depois sem que pud√©ssemos fazer absolutamente nada.

Os exames colhidos revelaram uma ceruloplasmina muito baixa e um cobre s√©rico de 225 mcg/dL (normal < 15). A menina tinha uma forma fulminante da Doen√ßa de Wilson de caracter√≠stica heredit√°ria, autoss√īmica recessiva, provavelmente a mesma que levou sua irm√£ anos antes. A √ļnica possibilidade era um transplante hep√°tico que n√£o era realizado de rotina no hospital √†quela √©poca.

Só no ano de 2009, até julho mais de 200 transplantes hepáticos foram realizados na cidade de São Paulo. Em especial um, era muito parecido com o da menina.