A Fundação Rockefeller e o Modelo Filantrópico de Medicina

FMUSP contrução

Construção da sede da Faculdade de Medicina РFoto de 31 de Julho de 1929. Cortesia do Acervo da FMUSP

Parece ter havido um momento bastante peculiar e relativamente curto, logo no in√≠cio do s√©culo XX, no qual as pr√°ticas de sa√ļde, medicina incluso, sofreram uma modifica√ß√£o estrutural de propor√ß√Ķes gigantescas. A forma√ß√£o m√©dica, que era baseada na transmiss√£o de conhecimentos do pr√°tico a seus aprendizes, muda repentinamente seu eixo em dire√ß√£o √†s grandes institui√ß√Ķes de ensino m√©dico; o estudo aned√≥tico de casos cl√≠nicos d√° lugar, sucessivamente, √† estat√≠stica vital, √† epidemiologia cl√≠nica e, claro, posteriormente √† medicina baseada em evid√™ncias; Galeno sai, finalmente, de cena e entra Claude Bernard; o franc√™s e o alem√£o, como l√≠nguas cient√≠ficas, cedem espa√ßo ao ingl√™s. A maleta do m√©dico √© progressivamente substitu√≠da pelo hospital; tudo isso em n√£o mais que um par de d√©cadas.

Muito tem sido escrito sobre qual o papel desempenhado pelas funda√ß√Ķes filantr√≥picas e, especificamente, a¬†Funda√ß√£o Rockefeller¬†(FR), nessa revolu√ß√£o. Ele n√£o foi pequeno. H√° centenas de livros, document√°rios, artigos e uma simples busca na internet revela uma enorme quantidade de informa√ß√Ķes confi√°veis em meio a outras cuja veracidade √© dif√≠cil comprovar. A atua√ß√£o da FR, bem como de outras entidades filantr√≥picas, na √°rea educacional em geral e no ensino m√©dico em particular, al√©m de sua influ√™ncia na sa√ļde p√ļblica, agricultura, e outras tantas √°reas nas quais a ci√™ncia estava em pleno desenvolvimento na √©poca, tem sido tanto objeto de cr√≠ticas violentas, como defendida com fervor e devo√ß√£o at√© hoje. Mas, uma quest√£o permeia incomodamente todo esse corpus monumental de ideias: Por que os maiores de todos os filantropistas, os Rockefellers, Senior e J√ļnior, orientados pelo reverendo batista¬†Frederick Taylor Gates, escolheram a medicina? Tal decis√£o n√£o parece ter sido tomada de modo s√ļbito e consciente desde o in√≠cio.¬†A quest√£o do saneamento b√°sico era premente naquela √©poca: esgotos a c√©u aberto, pobreza, √°gua n√£o tratada, epidemias de c√≥lera, febre tif√≥ide, ancilostom√≠ase, febre amarela e mal√°ria dizimavam a popula√ß√£o e diminu√≠am drasticamente a produtividade dos trabalhadores, em especial no Sul dos Estados Unidos. Com esse quadro ca√≥tico, nada mais natural que os incentivos √†s campanhas de erradica√ß√£o de pragas, √† pesquisa de novas t√©cnicas agr√≠colas e ao fomento da ci√™ncia biom√©dica, bem como a constru√ß√£o de escolas e outros tantos projetos desenvolvidos por Gates e financiados pelos Rockefellers. Inicialmente com a funda√ß√£o do¬†Rockefeller Institute for Medical Research (hoje a Rockefeller University) em 1901, e depois,¬†por meio do General Education Board¬†a partir de 1903, a predile√ß√£o quase obsessiva pelo ensino m√©dico s√≥ viria manifestar-se com todas as suas caracter√≠sticas ap√≥s o estabelecimento da Funda√ß√£o Rockefeller em 1913 (perfazendo seu centen√°rio¬†em 2013, portanto).

Duas linhas de pensamento orientavam as pr√°ticas m√©dicas na segunda metade do s√©culo XIX. A medicina social era, como vimos, um campo em pleno desenvolvimento e nomes como¬†Villerm√©, Buchez e Gu√©rin na Fran√ßa; Neumann, Virchow, e Leubuscher na Alemanha, estudavam as causas sociais e ocupacionais¬†das doen√ßas. Rudolf Virchow¬†(1821-1902), um dos pais da patologia celular moderna e um dos m√©dicos mais importantes do s√©culo XX, defendia que a medicina “deveria intervir na vida pol√≠tica e social”. ¬†Por outro lado, desde Pasteur e Koch, proponentes da teoria infecciosa das doen√ßas, uma vis√£o algo mais “conservadora” come√ßou a dominar a pesquisa m√©dica j√° que a identifica√ß√£o de agentes respons√°veis por toda a constela√ß√£o cl√≠nica de sinais e sintomas que uma doen√ßa espec√≠fica causa, encorajou a ideia de que terapias espec√≠ficas tratariam doen√ßas espec√≠ficas. A descoberta de tais terapias deveria ter preced√™ncia sobre fatores econ√īmicos e sociais. N√£o por acaso, Virchow se envolveu em embates sobre o assunto com Koch e Semmelweis, este √ļltimo, o descobridor de que a causa da febre puerperal era a falta de higiene das m√£os dos m√©dicos. Quando da apresenta√ß√£o de Koch na Sociedade de Fisiologia de Berlim em 1882 sobre a descoberta de que um bacilo causava a tuberculose, Virchow, cuja vis√£o podia ser classificada como “anticontagionista”, se op√īs veementemente. Para Virchow, o fato de carregarmos bact√©rias em nosso organismo era sinal de que tais “micr√≥bios” s√≥ causariam doen√ßas se, por algum motivo, o hospedeiro se enfraquecesse. O anticontagionismo teimoso de Virchow foi uma rea√ß√£o √† passagem para segundo plano de sua “teoria social das doen√ßas”.¬†Ambos m√©dicos receberam verbas de seu pa√≠s, montaram laborat√≥rios influentes, receberam fellows e foram pesquisadores reconhecidos mundialmente, mas a vis√£o “cient√≠fica” de Koch e Pasteur era a mais adequada a quem tinha a “caneta na m√£o”. Para Gates, a mis√©ria era uma quest√£o t√©cnica, n√£o social. Como escreveu Brown [1]

Quando Gates, [Rockefeller] J√ļnior e outros homens da Funda√ß√£o Rockefeller decidiram estabelecer a primeira escola de sa√ļde p√ļblica dos EUA, eles selecionaram o Dr. Welch e a Johns Hopkins como seus ve√≠culos sabendo que a nova escola deveria ter forte √™nfase nas ci√™ncias b√°sicas e n√£o divagar em quest√Ķes sociais.

A resposta √† pergunta “por que a medicina?” pode servir de base para entendermos a medicina que √© praticada em grande parte dos pa√≠ses ocidentais e tamb√©m no Brasil atualmente. Quando John D. Rockefeller o chamou para coordenar as a√ß√Ķes filantr√≥picas do que viria a se tornar a Funda√ß√£o Rockefeller em 1890, Gates comprou um exemplar do livro do canadense¬†William Osler¬†da Johns Hopkins (que, ali√°s, estagiou com Virchow em 1873), um dos m√©dicos mais influentes da √©poca [2]. Gates ficou fissurado pelo livro. Em uma s√©rie de memoranda enviadas ao seu “chefe”, ele defende que o desejo por sa√ļde √© uma for√ßa unificadora “cujos valores permeiam tanto o pal√°cio do rico quanto a cabana do pobre. A medicina √© um servi√ßo que penetra todos os lugares”. Portanto, “os valores da pesquisa m√©dica s√£o os valores mais universais da Terra e eles s√£o os mais importantes e individuais de cada ser vivente”[3]. Com a medicina, o reverendo Gates queria converter pag√£os e angariar mercados de mat√©rias-primas e viu nela um quebra-nozes cultural, capaz de transpor as barreiras que ex√©rcitos n√£o poderiam transpor. A medicina tecno-cient√≠fica seria o substituto secular do proselitismo crist√£o com as vantagens de poder exibir resultados incontest√°veis na melhoria da vida das pessoas. A FR injetou 45 milh√Ķes de d√≥lares na China para modificar a Peking Union Medical¬†College¬†e quantidade similar nas Filipinas, Tail√Ęndia, M√©xico, entre outros tantos pa√≠ses. Para o nosso pa√≠s, valem as palavras da professora Maria Gabriela Marinho [4], maior estudiosa do assunto:

No Brasil, nas primeiras d√©cadas do s√©culo XX,¬†mais particularmente em S√£o Paulo, o ensino e a pesquisa¬†na √°rea biom√©dica foram dimens√Ķes privilegiadas desse¬†apoio institucional cujas origens podem ser identificadas¬†em 1916, quando estabeleceram-se os primeiros contatos¬†entre a Funda√ß√£o Rockefeller e a Faculdade de Medicina¬†e Cirurgia de S√£o Paulo. Desses contatos iniciais resultaram¬†dois grandes acordos, envolvendo recursos espec√≠ficos e¬†de grande monta: o primeiro, com vig√™ncia entre 1918 e¬†1925, destinado √† cria√ß√£o do Instituto de Hygiene e para o¬†qual foram enviados dois pesquisadores norte-americanos,¬†Samuel Taylor Darling e Wilson Smillie. Como desdobramento¬†deste mesmo acordo, foi criado ainda o Instituto¬†de Pathologia, onde atuaram, entre 1922 e 1925, dois outros¬†pesquisadores estrangeiros: o canadense Oskar Klotz¬†e o norte-americano Richard Archibald Lambert.¬†Especificamente no campo da Higiene, o processo¬†traduziu-se pela cria√ß√£o, sucessivamente, da Cadeira de¬†Hygiene (1916), depois Departamento de Hygiene (1917),¬†posteriormente Instituto de Hygiene (1918), que resultou,¬†finalmente, em 1946, na implanta√ß√£o da Faculdade de¬†Higiene e Sa√ļde P√ļblica.¬†O segundo grande acordo visou especificamente¬†√† reformula√ß√£o da estrutura acad√™mica da Faculdade de¬†Medicina com o objetivo de transform√°-la em institui√ß√£o modelo¬†para a Am√©rica Latina, com base no projeto de¬†excel√™ncia das Rockefeller‚Äôs Schools, disseminado em escala¬†planet√°ria e assentado no modelo uniforme de tempo¬†integral para pesquisa e doc√™ncia nas disciplinas pr√©-cl√≠nicas,¬†numerus clausus (limita√ß√£o do n√ļmero de vagas) e¬†cria√ß√£o do Hospital de Cl√≠nicas, recomenda√ß√Ķes preconizadas¬†em 1910 pelo Relat√≥rio Flexner, encomendado pela¬†Funda√ß√£o Carnegie e substrato das reformas do ensino¬†m√©dico norte-americano no per√≠odo.¬†A abrang√™ncia da interven√ß√£o na Faculdade de¬†Medicina de S√£o Paulo pode ser aferida, entre outros¬†indicadores, pelo volume de recursos a ela destinados¬†pela FR: foram transferidos cerca de um milh√£o de¬†d√≥lares entre 1916 e 1931 para a remodela√ß√£o do ensino¬†m√©dico. Aproximadamente no mesmo per√≠odo ‚Äď 1916-1940 ‚Äď a mesma ag√™ncia destinou cerca de quatro¬†milh√Ķes de d√≥lares para o combate √† febre amarela em¬†todo o territ√≥rio brasileiro.

A Faculdade de Medicina da Universidade de S√£o Paulo¬†estabeleceu-se como uma “Rockefeller School”. Muitas outras escolas m√©dicas a seguiriam em seu modelo hopkinsniano de ensino e pesquisa, algo avesso √†s “divaga√ß√Ķes sociais” e que floresceria na √Āsia, Europa e Am√©rica na primeira metade do s√©culo XX. Podemos afirmar que a forma√ß√£o m√©dica no Brasil jamais seria a mesma ap√≥s sua funda√ß√£o. A pergunta que se imp√Ķe agora √© saber quais os poss√≠veis efeitos colaterais desse modelo vencedor de fazer medicina dado que os efeitos desejados, j√° s√£o conhecidos: a FMUSP vem cumprindo seu papel de lideran√ßa no cen√°rio m√©dico brasileiro e latino-americano com proje√ß√£o internacional. Quando perguntei se “ao trazermos, com for√ßa, ao debate acalorado de hoje, a¬†ci√™ncia¬†que nos embasa e nossa pr√≥pria¬†sabedoria pr√°tica m√©dica¬†como argumentos inelut√°veis ao criticismo ‚Äúlaico‚ÄĚ, n√£o estar√≠amos tamb√©m invocando os fantasmas de um certo ‚Äúconservadorismo sofisticado‚ÄĚ, autorit√°rio e paternalista, aos moldes dos grandes filantropistas √† frente de suas poderosas funda√ß√Ķes?” era sobre isso que eu gostaria de saber. Sempre que somos chamados a nos posicionar sobre assuntos que nos dizem respeito – da vinda de m√©dicos estrangeiros e sua forma de fazer medicina, √†s pol√≠ticas de sa√ļde, formas de remunera√ß√£o e rela√ß√£o com outros profissionais -, n√£o devemos nos esquecer das bases hist√≥ricas, pol√≠ticas e sociais nas quais nossa forma√ß√£o se insere, sob o risco de, ou¬†associarmo-nos a¬†mudan√ßas sociais indesej√°veis, ou¬†retardarmos as que legitimamente representam um anseio da popula√ß√£o, dado o papel singular que a medicina desempenha na sociedade, como j√° notava Gates. √Č preciso olhar um pouco para baixo e ver do lugar a partir do qual falamos. O “modelo filantr√≥pico de medicina” foi uma alternativa norte-americana ao modelo “social” de medicina proposto por Virchow, pela Columbia¬†e¬†por outros tantos autores de orienta√ß√£o marxista. Sem ju√≠zo de valor, para que nos utilizemos melhor dele, ser√° preciso nos emancipar de seus eloquentes resultados e considerar tamb√©m o que foi deixado para tr√°s, em especial, aquilo que ainda n√£o nos √© dado ver.

 

[1] Brown, ER.¬†Rockefeller Medicine Men: Medicine e Capitalism in America. Berkeley, University of California Press, 1979. Dispon√≠vel para download em¬†Rockefeller medicine men : medicine and … – Revalvaatio.org

[2] Osler constituiu um dos quatro cavaleiros fundadores da Escola de Medicina da Johns Hopkins, chamados de¬†The “Big Four” junto com¬†William Stewart Halsted, Professor de Cirurgia,¬†Howard A. Kelly, Professor de Ginecologia e ¬†William H. Welch, Professor de Patologia. Um dos grandes m√©ritos de Osler foi insistir na Resid√™ncia como parte integrante e insubstitu√≠vel da forma√ß√£o do m√©dico.

[3]¬†Gates, FT. “Address on the Tenth Anniversary of the Rockefeller Institute,” 1911, Gates collection, Rockefeller Foundation Archives, in Brown, ER.

[4] Marinho, MGSMC. Horizontes, Bragança Paulista, v. 22, n. 2, p. 151-158, jul./dez. 2004 (pdf)

O Mal e a Moléstia

Doentia MaldadeDoentia Maldade, de Daniel M. Barros descreve a história do conceito psiquiátrico de psicopatia e sua relação com o conceito não psiquiátrico do Mal.

A medicina, de uma forma geral, e a psiquiatria, em particular, t√™m muitos exemplos nos quais conceitos comuns √† vida das pessoas s√£o patologizados ou, em outras palavras, transformados em doen√ßas. Essa √© uma tend√™ncia atual e at√© figuras arquet√≠picas como¬†vampiros e zumbis t√™m sido transformados em doen√ßas. Uma das prov√°veis raz√Ķes para isso √© que, ao patologizar uma caracter√≠stica, tra√ßo, h√°bito, ou qualquer aspecto peculiar de uma pessoa ou grupo de pessoas, temos ao menos tr√™s vantagens imediatas. A primeira, diz respeito √† forma pr√≥pria de encarar aquilo que nos √© diferente. Aquilo que al√©m de n√£o nos pertencer, nos √© estranho. Lembro-me bem da √©poca em que parar de fumar deixou de ser “falta de vergonha na cara” para ser encarada como uma depend√™ncia qu√≠mica com todas as suas dificuldades, ganhando, assim, a simpatia atenta dos m√©dicos que come√ßaram a ver os fumantes, agora, como pacientes. A segunda vantagem √© que uma doen√ßa, se ainda n√£o tem uma cura, deve ter, ao menos, algum tipo de tratamento. √Č aqui que muita gente come√ßa a esfregar as m√£os com aquele sorrisinho maligno no rosto de quem vai faturar um boa grana. Isso √© o que tem sido chamado de disease mongering¬†e tem¬†as j√° conhecidas e comentadas consequ√™ncias nefastas para a pr√°tica m√©dica e para a sociedade como um todo.

A terceira √© a que Barros chama a aten√ß√£o. Ao mostrar as raz√Ķes do sucesso do conceito de psicopatia, o autor-m√©dico mostra como a patologiza√ß√£o de um comportamento – anormal, sem d√ļvida – bem como o desenvolvimento de ferramentas para seu diagn√≥stico, funcionaram como mecanismo expiat√≥rio de culpas da sociedade p√≥s-industrial. Mais, como tal conceito se imiscui em uma ampla e antiga discuss√£o que √© a teodic√©ia, ou de como podem co-existir num mesmo mundo algo como¬†Deus e o Mal. Dessa discuss√£o, que de simples n√£o tem nem o nome, tomaram parte¬†gente como Plat√£o, Kant, Leibniz, Hegel, Marx, Ricoeur, entre outros.

Em que pese o fato de que pensadores como Ricoeur enxergarem algumas vantagens em uma “ontologia do Mal” como, por exemplo, ao tomar o mal como sendo a raz√£o √ļltima que impede uma¬†apropria√ß√£o discursiva integral da realidade (o que √© bem interessante), a mera exist√™ncia do mal nos incomoda e sempre incomodou bastante. Barros nos empurra para esse tipo de leitura ao mostrar que jogar o mal para debaixo do tapete n√£o vai nos causar nenhum tipo de al√≠vio.

Doentia Maldade. Daniel Martins de Barros. Kindle Edition USD 2,64. 14 p√°ginas. 2013.

F√°bricas de Ideologias

education-small.jpg.pagespeed.ce.UbAQ-x8yfc

Membro do Conselho de Educação da Fundação Rockefeller em palestra no Alabama,1914.
Cortesia da Fundação Rockefeller

“Nosso principal argumento √© que a estrutura da educa√ß√£o m√©dica moderna foi estabelecida h√° 75 anos atr√°s com o prop√≥sito de incorporar a revolu√ß√£o na ci√™ncia biom√©dica; ao atingir seus objetivos, acabou por definir a especializa√ß√£o altamente tecnol√≥gica como a principal meta para medicina cl√≠nica”.

Samuel Bloom, 1988[1]

“Medical education is inextricably tied to the health service system, and when questions arise about service, questions about education must follow”

World Health Organization 1972 (in [1])

A classe dominante organiza toda a vida nacional (social, cultural) construindo em torno do Estado um sistema de aparelhos (privados, semip√ļblicos e p√ļblicos) que constituem as diversas proje√ß√Ķes da fun√ß√£o de dire√ß√£o pol√≠tica na sociedade civil.

Ant√īnio Gramsci (in¬†Maquiavel, a Pol√≠tica e o Estado Moderno)

Ayres[2], em seu estudo¬†Sobre o Risco¬†(parece que h√° uma re-edi√ß√£o em portugu√™s), conta a evolu√ß√£o e a import√Ęncia do conceito de risco no pensamento m√©dico atual. Em determinado momento do livro, ele p√Ķe sua extraordin√°ria capacidade de¬†an√°lise para identificar as causas do pioneirismo dos EUA em rela√ß√£o ao desenvolvimento de um tipo de medicina social bastante peculiar que chama de “Nova Sa√ļde P√ļblica”. Dentre as causas citadas, temos:

  • A¬†heran√ßa anglo-sax√īnica. A medicina social desenvolvera-se de forma importante na Inglaterra vitoriana, mas por s√©culos, os ingleses j√° proporcionavam servi√ßos m√©dicos a sua popula√ß√£o. Uma das prov√°veis raz√Ķes disso pode ser o fato de Henrique VIII ter assumido tarefas para o Estado que eram responsabilidade da Igreja em outros pa√≠ses europeus [3, p√°g 90]. Outro fator √© o desenvolvimento da estat√≠stica vital, apropriada a estudos populacionais, que iniciou-se no s√©c XVII e tinha o nome de “aritm√©tica pol√≠tica”. A produ√ß√£o de dados populacionais trouxe √† luz problemas que antes n√£o podiam ser avaliados e transformou-se numa praxis.
  • Publicismo radical e privatismo pleno. Sem nos aprofundar em demasia, o¬†espa√ßo p√ļblico¬†americano parece ter amadurecido precoce e diferentemente do resto do mundo, em especial em fun√ß√£o de um profundo¬†individualismo. Nascido no bojo de um processo emancipat√≥rio, “a no√ß√£o de¬†p√ļblico¬†nos EUA tendeu, como talvez em nenhuma outra sociedade, a restringir-se estritamente √†s necessidades de compatibilizar e preservar os interesses¬†privados” [2, p√°g 120, grifos meus]. Segundo Ayres, “democracia e individualismo foram tornando-se tra√ßos insepar√°veis da pr√≥pria identidade norte-americana”. √Č esta combina√ß√£o peculiar e cheia de contradi√ß√Ķes que √© chamada de¬†publicismo radical¬†e¬†privatismo pleno¬†pelo autor.
  • O Puritanismo. Ao propor uma forma de¬†ascetismo laico, j√° destacada por¬†Weber, fundamental para constru√ß√£o de uma √©tica do trabalho, o puritanismo oferece uma justificativa terrena para a acumula√ß√£o e a filantropia.
  • O Pragmatismo de¬†William James¬†(m√©dico da Harvard) e¬†John Dewey. Para Dewey, “o indiv√≠duo era o fundamento e a medida da retitude, verdade e legitimidade de qualquer projeto generalizador. Ao mesmo tempo, s√≥ no √Ęmbito da experi√™ncia p√ļblica da vida cotidiana √© que o indiv√≠duo pode se dar conta de forma concreta destas aspira√ß√Ķes”[3, p√°g. 124]. Todo seu humanismo estava radicalmente embasado num¬†individualismo¬†filos√≥fico.
  • O¬†Darwinismo social¬†(confira tamb√©m este¬†texto¬†para uma refer√™ncia mais abrangente, em ingl√™s). Sua import√Ęncia reside, grosso modo, numa “justifica√ß√£o cient√≠fica” para a riqueza algumas sociedades, consideradas “mais aptas”, e a pobreza de outras, “menos aptas”. De forma geral, o capitalismo assimilou, algo distorcidamente, as ideias do darwinismo social, mas em especial, a centralidade do conceito de¬†competi√ß√£o¬†e¬†sobreviv√™ncia do mais apto¬†foram fundamentais para isso.

T√≠midas tentativas preliminares de organiza√ß√£o da sa√ļde p√ļblica norte-americana, entretanto, foram recha√ßadas com a argumenta√ß√£o de que os “estados tinham seus direitos amea√ßados pela inger√™ncia do governo federal em sua pr√≥prias esferas” (pag.122). Por√©m, em 1872, finalmente, foi estruturada a American Public Health Association (APHA). A APHA congregou v√°rios especialistas de v√°rios estados atuando na √°rea de sa√ļde p√ļblica e tornou-se um dos porta-vozes da onda “humanista” que se levantou contra o radical e “prejudicial laissez-faire¬†que se sucedeu √† vit√≥ria do projeto liberal e industrialista na Guerra de Secess√£o”. Explica-se, assim, um certo consenso surgido √† √©poca em rela√ß√£o a uma interven√ß√£o sanit√°ria como forma de resolver os enormes problemas gerados pela industrializa√ß√£o vertiginosa que ocorria. Algo precisava ser feito, mas como? Qual projeto deveria ser levado adiante?

Aqui a hist√≥ria ganha ares de roteiro cinematogr√°fico. Quando a Funda√ß√£o Rockefeller resolveu financiar sozinha uma escola de sa√ļde p√ļblica, havia¬†nessa √©poca, segundo alguns autores citados por Ayres [2], tr√™s propostas concorrentes de abordagem do problema sanit√°rio norte-americano. A primeira, de car√°ter¬†ambientalista, era um projeto conjunto da Harvard e do Massachussets Institute of Technology (MIT) em Boston e enfocava o saneamento do meio externo com um forte embasamento bacteriol√≥gico. A segunda, que pode ser chamada de s√≥cio-pol√≠tica, era sediada em Nova York e, mais precisamente, na Universidade de Columbia, entendendo o “desafio da sa√ļde p√ļblica sob uma perspectiva mais integral, com reformas na organiza√ß√£o dos modos de vida, da estrutura do Estado, das legisla√ß√Ķes, etc”. O terceiro perfil de proposi√ß√Ķes era de cunho¬†biom√©dico.¬†Surgido numa escola mais nova e de menor tradi√ß√£o que as outras duas citadas acima, “sustentava que a sa√ļde p√ļblica devia ser entendida e estudada sob o mesmo √Ęngulo biol√≥gico-experimental que fundamentava a medicina moderna como um todo” (p√°g 127). Quem voc√™s acham que recebeu o dinheiro da Rockefeller?¬†Isso mesmo, caro(a) leitor(a): situada em Baltimore, Maryland, a Johns Hopkins tinha como¬†presidente (o primeiro, ali√°s) o bem-articulado e vision√°rio¬†Daniel Coit Gilman.¬† Daniel desempenha um papel de import√Ęncia nessa decis√£o. Ele havia sido conselheiro da Funda√ß√£o Russell Sage, cujos recursos centralizaram a coordena√ß√£o do movimento de organiza√ß√Ķes de caridade no p√≥s-guerra civil, em especial, com inten√ß√£o declarada de combater ideologias socialistas em voga na √©poca. Daniel pertenceria ainda ao pr√≥prio¬†General Education Board da Rockefeller e, ap√≥s aposentar-se da Johns Hopkins em 1901, aceitou a presid√™ncia do rec√©m-fundado Instituto Carnegie em Nova Iorque (1902-1904). Trafegou, portanto, com extrema facilidade e desenvoltura no “universo filantr√≥pico” norte-americano do come√ßo do s√©culo XX.

Entre as grandes mudan√ßas impostas por Daniel Gilman na Johns Hopkins est√° a jun√ß√£o org√Ęnica da faculdade de medicina com seu hospital-escola com base numa fus√£o peculiar dos modelos germ√Ęnico e ingl√™s que conhecera em viagem √† Europa ap√≥s sua formatura. Para ele, os departamentos de ambas institui√ß√Ķes deveriam trabalhar em conjunto, filosofia seguida at√© hoje em v√°rias escolas de medicina ao redor do mundo. Al√©m disso, os m√©dicos deviam tamb√©m ser bons cientistas. Em 1884, o primeiro m√©dico que Daniel recrutou para trabalhar, ao mesmo tempo, como professor e assistente do hospital, foi¬†o microbiologista, patologista e general de brigada do ex√©rcito americano¬†William Henry Welch,¬†que trabalhara, por sua vez, com ningu√©m mais, ningu√©m menos que¬†Max von Pettenkofer¬†no Instituto de Higiene de Munique¬†e com Robert Koch (descobridor, entre outros feitos, do bacilo da tuberculose) na Alemanha. Daniel e William tinham mais coisas em comum que suas “germanofilias”. Ambos foram formados em Yale e l√° participaram das atividades de uma fraternidade semi-secreta chamada de¬†Skulls and Bones, fonte de in√ļmeras teorias conspirat√≥rias e filmes. Welch, em 1894, tornou-se o primeiro diretor da¬†Johns Hopkins University School of Medicine¬†e, em 1916, o primeiro diretor da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, a primeira escola de sa√ļde p√ļblica dos EUA¬†e que ditaria a forma como as pol√≠ticas sanit√°rias norte-americanas seriam conduzidas nos anos seguintes.

Ayres chama aten√ß√£o, j√° no par√°grafo seguinte a essa discuss√£o,¬†para a estranheza do fato de uma institui√ß√£o privada financiar outra de grande import√Ęncia para as pol√≠ticas p√ļblicas de uma na√ß√£o. Contudo, me parece que as bases do pioneirismo estadunidense listadas acima (a fal√°cia do darwinismo social, o publicismo radical e o privatismo pleno, o individualismo filos√≥fico e o puritanismo), s√£o j√° ind√≠cios de uma interven√ß√£o fortemente ideologizada do privado em dire√ß√£o ao p√ļblico. De fato, como chamam aten√ß√£o Sheila Slaughter e Edward Silva [4], uma rea√ß√£o ao caldo ideol√≥gico fervilhante que decorreu das crises pol√≠tico-econ√īmicas geradas pela r√°pida industrializa√ß√£o dos EUA no p√≥s-Guerra Civil parece ter sido o detonador de tais a√ß√Ķes. Para eles, uma ideologia permite tr√™s eixos explicativos de uma realidade s√≥cio-pol√≠tica: a) identifica quem exerce o poder e em que condi√ß√Ķes; b) oferece um crit√©rio moral de avalia√ß√£o das decis√Ķes tomadas por quem exerce o poder e, por fim; c) esse car√°ter descritivo de (a) associado ao valorativo de (b) incitam √† a√ß√£o coletiva, seja em defesa do status quo ante, seja contra sua perman√™ncia. “Ideologias inibem ou inspiram movimentos sociais”. V√°rias correntes ideol√≥gicas eram politicamente ativas nessa √©poca turbulenta, em especial, as consideradas de inspira√ß√£o marxista, radicais questionadoras das rela√ß√Ķes entre trabalho e capital que eram, ent√£o, o fulcro dos conflitos. Escrevem Slaughter e Silva (em tradu√ß√£o minha):

J√° que ideologias fornecem o fermento social para a√ß√Ķes pol√≠ticas coletivas, os detentores de recursos preocuparam-se eles mesmos em¬†intervir no processo de forma√ß√£o ideol√≥gica (…). Na medida em que as funda√ß√Ķes filantr√≥picas no per√≠odo progressista foram criadas (…) colocaram-se vastos recursos √† disposi√ß√£o de alguns, promulgando ideologias (…) (e) disseminando vis√Ķes de mundo que apoiavam o status quo.

O fen√īmeno social que convencionou-se chamar de¬†filantropia em larga escala¬†(wholesale philantropy) ocorreu¬†apenas¬†nos Estados Unidos da Am√©rica, iniciando-se pouco antes da Guerra Civil (1861-1865) mas perdurando, ainda que sem a vol√ļpia de seus anos de ouro, at√© hoje. Um movimento em concerto, de tal magnitude e alcance t√£o extenso e profundo, n√£o poderia ser obra de poucos ou ter apenas um punhado de causas. Tampouco, mereceria ficar restrito ao territ√≥rio americano. √Č o que veremos nos pr√≥ximos posts.

 

Referências Bibliográficas

[1] Bloom SW (1988). Structure and ideology in medical education: an analysis of resistance to change. Journal of health and social behavior, 29 (4), 294-306 PMID: 3253321

[2] Ayres, JRCM. Acerca del Riesgo: Para comprender la epidemiologia. 1a ed. Buenos Aires. Lugar Editorial. 2005, pag 119-135.

[3] Buck, C; Llopis, A; Nájera, E; Terris, M (orgs) El desafio de la epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, 1988. (OPAS n. 505).

[4] Slaughter, S and Silva, ET. Looking Backwards: How Foundations Formulated Ideology in the Progressive Period. in Philantropy and cultural Imperialism: the foundations at home and abroad. Edited by Robert F. Arnove. Indiana Press. 1980. pg 55-86.

Medicina Social

O s√©culo XIX foi pr√≥digo em mudan√ßas que alteraram radicalmente a forma como o homem via o mundo e a si pr√≥prio, seja em fun√ß√£o dos in√ļmeros avan√ßos tecnol√≥gicos e cient√≠ficos ocorridos no per√≠odo, seja no modo como tais avan√ßos foram rearranjados em seu horizonte epistemol√≥gico. A medicina, como atividade humana, ¬†n√£o poderia escapar desse momento cr√≠tico. Dentre as mudan√ßas conceituais no campo m√©dico consideradas de maior import√Ęncia destaca-se o surgimento da medicina social ou, como querem alguns, p√ļblica, ou ainda, coletiva. Por medicina social entenderemos aqui o conjunto de “pr√°ticas t√©cnicas, ideol√≥gicas, pol√≠ticas e econ√īmicas desenvolvidas no √Ęmbito acad√™mico, nas organiza√ß√Ķes de sa√ļde e em institui√ß√Ķes de pesquisa vinculadas a diferentes correntes de pensamento” iniciadas no s√©culo XIX,¬†com vistas a preserva√ß√£o da sa√ļde bem como a preven√ß√£o de doen√ßas na popula√ß√£o sob sua jurisdi√ß√£o. Tais a√ß√Ķes originaram, posteriormente, segundo Paim [1] (apud Wikip√©dia), o conceito moderno de Sa√ļde Coletiva que n√£o ser√° objeto deste texto.

Gostaria de chamar aten√ß√£o, contudo, para um outro aspecto derivado dessa situa√ß√£o. O surgimento da medicina social, na Europa e nos EUA, coincide temporalmente com um “impulso” de grande magnitude dado √† medicina brasileira em particular. Este impulso veio, inicialmente, na forma de incentivo¬†√† medicina p√ļblica, que ora engatinhava e pagava seus tributos, como vimos, mas proponho que seja entendido dentro de um contexto mais amplo. Aqui, me refiro especificamente √† quest√£o do financiamento de institui√ß√Ķes p√ļblicas de sa√ļde por institui√ß√Ķes filantr√≥picas, consequentemente, privadas, provenientes dos EUA.¬†O agenciamento da medicina social pela filantropia em larga escala √© um fen√īmeno complexo e n√£o ocorreu apenas no Brasil e em S√£o Paulo.

Para entender tal fen√īmeno √© preciso, em primeiro lugar, perguntar por suas causas. Qual seria a verdadeira raz√£o¬†do envolvimento dessas institui√ß√Ķes filantr√≥picas na √°rea da sa√ļde? S√£o poucos os que tentaram responder a essa quest√£o delicada. Um deles foi Michel Foucault [2]. Para ele, a resposta √© imediata: o capitalismo. Foucault tem o racioc√≠nio centrado no conceito de que o¬†corpo √© uma realidade biopol√≠tica e a medicina √© uma estrat√©gia para manipul√°-lo. Quando a medicina come√ßou a ser usada para criar um controle sobre a for√ßa de produ√ß√£o (ou for√ßa de trabalho), criou-se a medicina social em fins do s√©culo XVIII e in√≠cio do XIX.

Tal fen√īmeno se inicia em territ√≥rio germ√Ęnico com¬†o que Foucault chama de¬†medicina de¬†Estado (Staatzmedizin). A medicina de Estado caracteriza-se por fen√īmenos totalmente novos no cen√°rio administrativo p√ļblico da √©poca, como¬†a “organiza√ß√£o de um saber m√©dico estatal, a normaliza√ß√£o da profiss√£o m√©dica, a subordina√ß√£o dos m√©dicos a uma administra√ß√£o central e, finalmente, a integra√ß√£o de v√°rios m√©dicos em uma organiza√ß√£o m√©dica estatal”. Esse grau de organiza√ß√£o estatal da medicina no que viria a ser a Alemanha permite o surgimento da figura do m√©dico e qu√≠mico de Munique¬†Max Joseph von Pettenkofer¬†que desempenhar√° importante papel na medicina norte-americana, como veremos.

Surge, na Fran√ßa, uma outra vertente de “uma medicina social que n√£o parece ter por suporte na estrutura do Estado, como na Alemanha, mas [em] um fen√īmeno inteiramente diferente: a urbaniza√ß√£o” (grifos meus). Prossegue o historiador franc√™s: “A medicina urbana n√£o √© verdadeiramente uma medicina dos homens, corpos e organismo, mas uma medicina das coisas: ar, √°gua, decomposi√ß√Ķes, fermentos; uma medicina das condi√ß√Ķes de vida e do meio de exist√™ncia. √Č essa medicina que permite a passagem da an√°lise do meio a dos efeitos do meio sobre o organismo e, finalmente, √† an√°lise do pr√≥prio organismo e abre caminho para o aparecimento da Cl√≠nica M√©dica e da grande medicina cient√≠fica de Morgagni e Bichat, em meados do s√©culo XIX.

Por fim, a terceira vertente da medicina social √© exemplificada, segundo Foucault, pelo modelo ingl√™s. Na Inglaterra, o Estado assumiu v√°rias fun√ß√Ķes que a Igreja manteve sob sua responsabilidade em pa√≠ses como a Espanha e a Fran√ßa [3, p√°g 90], por exemplo. Desde a dinastia Tudor, havia na ilha a chamada Lei dos Pobres (Poor Law), um conjunto de leis que visavam o que hoje podemos chamar de Defesa Civil. Em 1832, com as mudan√ßas nesse conjunto de leis em fun√ß√£o de confrontos entre o capital e o trabalho na Inglaterra industrializada, come√ßa a existir um controle m√©dico da popula√ß√£o mais carente. Al√©m de submetida a v√°rias epidemias, e.g. c√≥lera em 1832, que atemorizavam as classes mais privilegiadas, as revoltas tamb√©m geraram um problema pol√≠tico. A legisla√ß√£o m√©dica contida na Lei dos Pobres visava, principalmente, assegurar a seguran√ßa pol√≠tica e sanit√°ria da burguesia tornando a classe pobre mais apta ao trabalho e menos perigosa como vetor de doen√ßas. Al√©m disso, a medicina social inglesa permitiu a presen√ßa de tr√™s sistemas m√©dicos superpostos, de acordo com Foucault: “uma medicina assistencial destinada aos mais pobres; uma medicina administrativa encarregada de problemas gerais como vacina√ß√£o, epidemias, etc, e uma medicina privada que beneficiava quem tinha meios para pag√°-la”. E conclui:

Enquanto o sistema alemão da medicina de Estado era pouco flexível e a medicina urbana francesa era um projeto geral de controle sem instrumento preciso de poder, o sistema inglês possibilitava a organização de uma medicina com faces e formas de poder diferentes segundo se tratasse da medicina assistencial, administrativa e privada, setores bem delimitados que permitiram, durante o final do século XIX e primeira metade do século XX, a existência de um esquadrinhamento médico bastante complexo.

Em outras palavras, o sistema ingl√™s foi o que melhor se adequou ao capitalismo industrial nascente. Ao analisarmos os sistemas de sa√ļde dos pa√≠ses industrializados, e mesmo o sistema brasileiro, vemos que s√£o apenas varia√ß√Ķes na forma como esses tr√™s campos podem se articular. N√£o √© de se espantar, tamb√©m, que esse foi o adotado pelos EUA ap√≥s a Guerra Civil por uma s√©rie de raz√Ķes[4]. Mas, no Novo Mundo, esse sistema precisava ainda ser lapidado e amplificado. Necessitava ainda do refor√ßo de v√°rias outras aquisi√ß√Ķes conceituais que chegariam com a virada do s√©culo para, s√≥ ent√£o, se tornar a poderosa ferramenta de hoje, capaz de canalizar a vontade de ajudar o ser humano que sofre, e tudo aquilo que gira em torno disso, em um tipo de domina√ß√£o.

[1] Paim, JS.¬†Desafios para Sa√ļde Coletiva no S√©culo XXI. Ba, UDUFBA, 2005.

[2] Foucault, M.  O Nascimento da Medicina Social. in Microfísica do Poder, 1979. 18a Edição. Graal РRio de Janeiro. pg 79-98.

[3] Buck, C; Llopis, A; N√°jera, E; Terris, M (orgs) El desafio de la epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, 1988. (OPAS n. 505).

[4] Ayres, JRCM. Acerca del Riesgo: Para comprender la epidemiologia. 1a ed. Buenos Aires. Lugar Editorial. 2005, pag 119-135.

Li√ß√Ķes Andinas

1781394_Z8dDc“O corpo √© uma realidade biopol√≠tica. A medicina √© uma estrat√©gia biopol√≠tica”

M. Foucault in ‘Microf√≠sica do Poder’

Somos ricos, somos cultos. Fora os imbecis corruptos“.¬†

Grito de guerra de um grupo de m√©dicos em manifesta√ß√£o em frente ao Minist√©rio da Sa√ļde ontem.

As pr√°ticas de sa√ļde constituem um segmento estrat√©gico para qualquer governante que se preocupe com o bem-estar da popula√ß√£o pela qual √© respons√°vel. Dentre as poss√≠veis¬†pr√°ticas nessa √°rea, se destaca a medicina que, na sua forma ocidental cl√°ssica, √© a que vem obtendo os resultados mais espetaculares tanto no sentido de aliviar o sofrimento causado por mol√©stias que acometem o ser humano, como evitar seu aparecimento, seja no √Ęmbito p√ļblico/populacional ou privado/individual.

Entretanto, as rela√ß√Ķes entre os governos e a for√ßa m√©dica¬†de trabalho, aqui entendida como sendo a constitu√≠da pelos profissionais m√©dicos que exercem a medicina, nem sempre coincidiram em ideais e pontos de vista. Tendo como horizonte o atrito contempor√Ęneo entre governo e associa√ß√Ķes m√©dicas brasileiras, talvez seja interessante relembrar experi√™ncias de outros pa√≠ses com problemas semelhantes para que n√£o tenhamos que repetir ret√≥ricas ultrapassadas e f√ļteis, improvisa√ß√Ķes atabalhoadas e¬†perigosas e discuss√Ķes desgastantes e contraproducentes, nas quais quem sempre acaba perdendo √© o paciente. Tome-se, por exemplo, o papel que os m√©dicos desempenharam no Chile na √©poca do golpe militar.

Salvador Allende¬†Gossens era m√©dico. “A oposi√ß√£o e os conflitos com os quais se defrontou em suas tentativas de modificar o sistema de sa√ļde chileno refletem em miniatura os problemas que conduziram a queda de seu governo”, afirmam Howard Waitzkin e Hilary Modell, esta √ļltima, de corpo presente durante o turbulento per√≠odo do golpe militar, em interessante artigo de 1974 no New England Journal (abaixo). Allende, socialista, foi ministro da Sa√ļde e tentou introduzir amplas mudan√ßas estruturais na redistribui√ß√£o dos servi√ßos m√©dicos √† popula√ß√£o pobre do Chile, principal problema da √©poca. Vale ressaltar, que ele “escrupulosamente evitou medidas compuls√≥rias que limitariam a livre escolha de profissionais da sa√ļde e pacientes” (grifos meus).

A maioria dos m√©dicos chilenos era proveniente de uma elite burguesa e preferia a pr√°tica privada, em especial nos grandes centros urbanos, onde era mais valorizada. Allende prop√īs uma s√©rie de mudan√ßas para melhorar a distribui√ß√£o dos servi√ßos m√©dicos que, inicialmente, n√£o incomodaram as associa√ß√Ķes de classe dado que era permitido que os m√©dicos escolhessem trabalhar no LHC (um tipo de SUS) ou permanecessem na vida privada. Interessante notar que, em determinadas situa√ß√Ķes, os m√©dicos poderiam, juntamente com sua carga hor√°ria normal no LHC, usar os hospitais p√ļblicos para assistir seus pacientes privados, num esquema de “fee-for-service”. Quase 90% dos m√©dicos trabalhavam no LHC, mas dispendiam mais tempo e energia cuidando de seus pacientes particulares em raz√£o disso. Apesar dessas distor√ß√Ķes, n√£o foram feitas tentativas de eliminar a medicina privada. O governo continuou subscrevendo-a, mantendo as faculdades de medicina gratuitas e o trabalho privado dos m√©dicos inalterado, mudando concretamente muito pouco a situa√ß√£o geral.

Por√©m, alguns fatores fizeram com que a Associa√ß√£o Chilena de Medicina iniciasse, em 1972, uma vigorosa campanha contra a Unidad Popular (UP, coliz√£o que dava sustenta√ß√£o a Allende), entre elas, s√£o citadas principalmente: a proposi√ß√£o do governo de treinar mais param√©dicos, altera√ß√£o do curr√≠culo das faculdades de medicina com vistas √† uma vis√£o mais social do problema da sa√ļde, a falta de insumos devido ao boicote imposto ao governo socialista do Chile, em especial, pelos EUA. Em Outubro de 1972, os m√©dicos chilenos entraram em greve. Entretanto, os outros profissionais da sa√ļde (enfermeiras, parteiras, t√©cnicos de laborat√≥rio, administrativos, etc) n√£o apoiaram o movimento e os hospitais da LHC continuaram funcionando devido a um esfor√ßo conjunto de funcion√°rios, residentes e m√©dicos pr√≥-governo. Essa situa√ß√£o emergencial n√£o p√īde se sustentar por muito tempo. “Durante as semanas imediatamente anteriores ao golpe militar de Setembro de 1973, uma nova greve dos m√©dicos desestabilizou o sistema de sa√ļde chileno. A profiss√£o m√©dica, amea√ßada pela redistribui√ß√£o do poder e incomodada pela instabilidade econ√īmica, ajudou a pavimentar o terreno para ditadura”, argumentam os autores do estudo.

Ap√≥s o golpe, v√°rios diretores de hospitais da NHC (neighborhood health center – hospitais de comunidade) foram detidos no est√°dio nacional. Trinta e cinco m√©dicos foram torturados e mortos. Professores de medicina, m√©dicos praticantes e trabalhadores da sa√ļde em geral, foram presos, regularmente torturados e classificados como “confi√°veis”, “incertos” ou “politicamente perigosos”, conforme suas convic√ß√Ķes pol√≠ticas. M√©dicos entregaram m√©dicos √† pol√≠cia do governo. M√©dicos militares auxiliaram torturas. O sistema de sa√ļde foi reformatado inteiramente com preju√≠zo √†s classes mais desfavorecidas. Departamentos de medicina preventiva, sa√ļde p√ļblica e de ci√™ncias sociais na √°rea m√©dica foram fechados. M√©dicos comunit√°rios e volunt√°rios nestas atividades, sumariamente demitidos. O regime militar chileno ainda viveria seus piores momentos e o¬†paradeiro de muitos m√©dicos, ainda hoje, √© objeto de investiga√ß√£o.

Waitzkin e Modell concluem o artigo citando tr√™s li√ß√Ķes gerais tiradas da experi√™ncia chilena.

1. Em todas as sociedades, mas especialmente as de pa√≠ses em desenvolvimento, a Sa√ļde √© intimamente ligada aos sistemas econ√īmico e pol√≠tico da na√ß√£o.

2. Conflitos no sistema de sa√ļde tendem a refletir em miniatura os conflitos inerentes de uma sociedade estratificada.

3. A experi√™ncia chilena mostra que reformas progressivas no sistema de sa√ļde t√™m pouco significado sem mudan√ßas na ordem social. Profissionais da sa√ļde e usu√°rios devem entender que o esfor√ßo conjunto em busca de um sistema de sa√ļde mais humano e justo n√£o ter√° sucesso sem que haja um esfor√ßo concomitante para uma mudan√ßa na ordem social.

Atualização: Em 2008 chamei a atenção para o encarecimento da medicina chilena após a implantação do modelo neoliberal, bastante elogiado na época pelo Banco Mundial. Veja só.

ResearchBlogging.orgWaitzkin, Howard; Modell, Hilary (1974). Medicine, Socialism, and Totalitarianism: Lessons from Chile New England Journal of Medicine, 291 (4), 171-177 DOI: 10.1056/NEJM197407252910404