A Fundação Rockefeller e o Modelo Filantrópico de Medicina

FMUSP contrução

Construção da sede da Faculdade de Medicina – Foto de 31 de Julho de 1929. Cortesia do Acervo da FMUSP

Parece ter havido um momento bastante peculiar e relativamente curto, logo no início do século XX, no qual as práticas de saúde, medicina incluso, sofreram uma modificação estrutural de proporções gigantescas. A formação médica, que era baseada na transmissão de conhecimentos do prático a seus aprendizes, muda repentinamente seu eixo em direção às grandes instituições de ensino médico; o estudo anedótico de casos clínicos dá lugar, sucessivamente, à estatística vital, à epidemiologia clínica e, claro, posteriormente à medicina baseada em evidências; Galeno sai, finalmente, de cena e entra Claude Bernard; o francês e o alemão, como línguas científicas, cedem espaço ao inglês. A maleta do médico é progressivamente substituída pelo hospital; tudo isso em não mais que um par de décadas.

Muito tem sido escrito sobre qual o papel desempenhado pelas fundações filantrópicas e, especificamente, a Fundação Rockefeller (FR), nessa revolução. Ele não foi pequeno. Há centenas de livros, documentários, artigos e uma simples busca na internet revela uma enorme quantidade de informações confiáveis em meio a outras cuja veracidade é difícil comprovar. A atuação da FR, bem como de outras entidades filantrópicas, na área educacional em geral e no ensino médico em particular, além de sua influência na saúde pública, agricultura, e outras tantas áreas nas quais a ciência estava em pleno desenvolvimento na época, tem sido tanto objeto de críticas violentas, como defendida com fervor e devoção até hoje. Mas, uma questão permeia incomodamente todo esse corpus monumental de ideias: Por que os maiores de todos os filantropistas, os Rockefellers, Senior e Júnior, orientados pelo reverendo batista Frederick Taylor Gates, escolheram a medicina? Tal decisão não parece ter sido tomada de modo súbito e consciente desde o início. A questão do saneamento básico era premente naquela época: esgotos a céu aberto, pobreza, água não tratada, epidemias de cólera, febre tifóide, ancilostomíase, febre amarela e malária dizimavam a população e diminuíam drasticamente a produtividade dos trabalhadores, em especial no Sul dos Estados Unidos. Com esse quadro caótico, nada mais natural que os incentivos às campanhas de erradicação de pragas, à pesquisa de novas técnicas agrícolas e ao fomento da ciência biomédica, bem como a construção de escolas e outros tantos projetos desenvolvidos por Gates e financiados pelos Rockefellers. Inicialmente com a fundação do Rockefeller Institute for Medical Research (hoje a Rockefeller University) em 1901, e depois, por meio do General Education Board a partir de 1903, a predileção quase obsessiva pelo ensino médico só viria manifestar-se com todas as suas características após o estabelecimento da Fundação Rockefeller em 1913 (perfazendo seu centenário em 2013, portanto).

Duas linhas de pensamento orientavam as práticas médicas na segunda metade do século XIX. A medicina social era, como vimos, um campo em pleno desenvolvimento e nomes como Villermé, Buchez e Guérin na França; Neumann, Virchow, e Leubuscher na Alemanha, estudavam as causas sociais e ocupacionais das doenças. Rudolf Virchow (1821-1902), um dos pais da patologia celular moderna e um dos médicos mais importantes do século XX, defendia que a medicina “deveria intervir na vida política e social”.  Por outro lado, desde Pasteur e Koch, proponentes da teoria infecciosa das doenças, uma visão algo mais “conservadora” começou a dominar a pesquisa médica já que a identificação de agentes responsáveis por toda a constelação clínica de sinais e sintomas que uma doença específica causa, encorajou a ideia de que terapias específicas tratariam doenças específicas. A descoberta de tais terapias deveria ter precedência sobre fatores econômicos e sociais. Não por acaso, Virchow se envolveu em embates sobre o assunto com Koch e Semmelweis, este último, o descobridor de que a causa da febre puerperal era a falta de higiene das mãos dos médicos. Quando da apresentação de Koch na Sociedade de Fisiologia de Berlim em 1882 sobre a descoberta de que um bacilo causava a tuberculose, Virchow, cuja visão podia ser classificada como “anticontagionista”, se opôs veementemente. Para Virchow, o fato de carregarmos bactérias em nosso organismo era sinal de que tais “micróbios” só causariam doenças se, por algum motivo, o hospedeiro se enfraquecesse. O anticontagionismo teimoso de Virchow foi uma reação à passagem para segundo plano de sua “teoria social das doenças”. Ambos médicos receberam verbas de seu país, montaram laboratórios influentes, receberam fellows e foram pesquisadores reconhecidos mundialmente, mas a visão “científica” de Koch e Pasteur era a mais adequada a quem tinha a “caneta na mão”. Para Gates, a miséria era uma questão técnica, não social. Como escreveu Brown [1]

Quando Gates, [Rockefeller] Júnior e outros homens da Fundação Rockefeller decidiram estabelecer a primeira escola de saúde pública dos EUA, eles selecionaram o Dr. Welch e a Johns Hopkins como seus veículos sabendo que a nova escola deveria ter forte ênfase nas ciências básicas e não divagar em questões sociais.

A resposta à pergunta “por que a medicina?” pode servir de base para entendermos a medicina que é praticada em grande parte dos países ocidentais e também no Brasil atualmente. Quando John D. Rockefeller o chamou para coordenar as ações filantrópicas do que viria a se tornar a Fundação Rockefeller em 1890, Gates comprou um exemplar do livro do canadense William Osler da Johns Hopkins (que, aliás, estagiou com Virchow em 1873), um dos médicos mais influentes da época [2]. Gates ficou fissurado pelo livro. Em uma série de memoranda enviadas ao seu “chefe”, ele defende que o desejo por saúde é uma força unificadora “cujos valores permeiam tanto o palácio do rico quanto a cabana do pobre. A medicina é um serviço que penetra todos os lugares”. Portanto, “os valores da pesquisa médica são os valores mais universais da Terra e eles são os mais importantes e individuais de cada ser vivente”[3]. Com a medicina, o reverendo Gates queria converter pagãos e angariar mercados de matérias-primas e viu nela um quebra-nozes cultural, capaz de transpor as barreiras que exércitos não poderiam transpor. A medicina tecno-científica seria o substituto secular do proselitismo cristão com as vantagens de poder exibir resultados incontestáveis na melhoria da vida das pessoas. A FR injetou 45 milhões de dólares na China para modificar a Peking Union Medical College e quantidade similar nas Filipinas, Tailândia, México, entre outros tantos países. Para o nosso país, valem as palavras da professora Maria Gabriela Marinho [4], maior estudiosa do assunto:

No Brasil, nas primeiras décadas do século XX, mais particularmente em São Paulo, o ensino e a pesquisa na área biomédica foram dimensões privilegiadas desse apoio institucional cujas origens podem ser identificadas em 1916, quando estabeleceram-se os primeiros contatos entre a Fundação Rockefeller e a Faculdade de Medicina e Cirurgia de São Paulo. Desses contatos iniciais resultaram dois grandes acordos, envolvendo recursos específicos e de grande monta: o primeiro, com vigência entre 1918 e 1925, destinado à criação do Instituto de Hygiene e para o qual foram enviados dois pesquisadores norte-americanos, Samuel Taylor Darling e Wilson Smillie. Como desdobramento deste mesmo acordo, foi criado ainda o Instituto de Pathologia, onde atuaram, entre 1922 e 1925, dois outros pesquisadores estrangeiros: o canadense Oskar Klotz e o norte-americano Richard Archibald Lambert. Especificamente no campo da Higiene, o processo traduziu-se pela criação, sucessivamente, da Cadeira de Hygiene (1916), depois Departamento de Hygiene (1917), posteriormente Instituto de Hygiene (1918), que resultou, finalmente, em 1946, na implantação da Faculdade de Higiene e Saúde Pública. O segundo grande acordo visou especificamente à reformulação da estrutura acadêmica da Faculdade de Medicina com o objetivo de transformá-la em instituição modelo para a América Latina, com base no projeto de excelência das Rockefeller’s Schools, disseminado em escala planetária e assentado no modelo uniforme de tempo integral para pesquisa e docência nas disciplinas pré-clínicas, numerus clausus (limitação do número de vagas) e criação do Hospital de Clínicas, recomendações preconizadas em 1910 pelo Relatório Flexner, encomendado pela Fundação Carnegie e substrato das reformas do ensino médico norte-americano no período. A abrangência da intervenção na Faculdade de Medicina de São Paulo pode ser aferida, entre outros indicadores, pelo volume de recursos a ela destinados pela FR: foram transferidos cerca de um milhão de dólares entre 1916 e 1931 para a remodelação do ensino médico. Aproximadamente no mesmo período – 1916-1940 – a mesma agência destinou cerca de quatro milhões de dólares para o combate à febre amarela em todo o território brasileiro.

A Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo estabeleceu-se como uma “Rockefeller School”. Muitas outras escolas médicas a seguiriam em seu modelo hopkinsniano de ensino e pesquisa, algo avesso às “divagações sociais” e que floresceria na Ásia, Europa e América na primeira metade do século XX. Podemos afirmar que a formação médica no Brasil jamais seria a mesma após sua fundação. A pergunta que se impõe agora é saber quais os possíveis efeitos colaterais desse modelo vencedor de fazer medicina dado que os efeitos desejados, já são conhecidos: a FMUSP vem cumprindo seu papel de liderança no cenário médico brasileiro e latino-americano com projeção internacional. Quando perguntei se “ao trazermos, com força, ao debate acalorado de hoje, a ciência que nos embasa e nossa própria sabedoria prática médica como argumentos inelutáveis ao criticismo “laico”, não estaríamos também invocando os fantasmas de um certo “conservadorismo sofisticado”, autoritário e paternalista, aos moldes dos grandes filantropistas à frente de suas poderosas fundações?” era sobre isso que eu gostaria de saber. Sempre que somos chamados a nos posicionar sobre assuntos que nos dizem respeito – da vinda de médicos estrangeiros e sua forma de fazer medicina, às políticas de saúde, formas de remuneração e relação com outros profissionais -, não devemos nos esquecer das bases históricas, políticas e sociais nas quais nossa formação se insere, sob o risco de, ou associarmo-nos a mudanças sociais indesejáveis, ou retardarmos as que legitimamente representam um anseio da população, dado o papel singular que a medicina desempenha na sociedade, como já notava Gates. É preciso olhar um pouco para baixo e ver do lugar a partir do qual falamos. O “modelo filantrópico de medicina” foi uma alternativa norte-americana ao modelo “social” de medicina proposto por Virchow, pela Columbia e por outros tantos autores de orientação marxista. Sem juízo de valor, para que nos utilizemos melhor dele, será preciso nos emancipar de seus eloquentes resultados e considerar também o que foi deixado para trás, em especial, aquilo que ainda não nos é dado ver.

 

[1] Brown, ERRockefeller Medicine Men: Medicine e Capitalism in America. Berkeley, University of California Press, 1979. Disponível para download em Rockefeller medicine men : medicine and … – Revalvaatio.org

[2] Osler constituiu um dos quatro cavaleiros fundadores da Escola de Medicina da Johns Hopkins, chamados de The “Big Four” junto com William Stewart Halsted, Professor de Cirurgia, Howard A. Kelly, Professor de Ginecologia e  William H. Welch, Professor de Patologia. Um dos grandes méritos de Osler foi insistir na Residência como parte integrante e insubstituível da formação do médico.

[3] Gates, FT. “Address on the Tenth Anniversary of the Rockefeller Institute,” 1911, Gates collection, Rockefeller Foundation Archives, in Brown, ER.

[4] Marinho, MGSMCHorizontes, Bragança Paulista, v. 22, n. 2, p. 151-158, jul./dez. 2004 (pdf)

O Mal e a Moléstia

Doentia MaldadeDoentia Maldade, de Daniel M. Barros descreve a história do conceito psiquiátrico de psicopatia e sua relação com o conceito não psiquiátrico do Mal.

A medicina, de uma forma geral, e a psiquiatria, em particular, têm muitos exemplos nos quais conceitos comuns à vida das pessoas são patologizados ou, em outras palavras, transformados em doenças. Essa é uma tendência atual e até figuras arquetípicas como vampiros e zumbis têm sido transformados em doenças. Uma das prováveis razões para isso é que, ao patologizar uma característica, traço, hábito, ou qualquer aspecto peculiar de uma pessoa ou grupo de pessoas, temos ao menos três vantagens imediatas. A primeira, diz respeito à forma própria de encarar aquilo que nos é diferente. Aquilo que além de não nos pertencer, nos é estranho. Lembro-me bem da época em que parar de fumar deixou de ser “falta de vergonha na cara” para ser encarada como uma dependência química com todas as suas dificuldades, ganhando, assim, a simpatia atenta dos médicos que começaram a ver os fumantes, agora, como pacientes. A segunda vantagem é que uma doença, se ainda não tem uma cura, deve ter, ao menos, algum tipo de tratamento. É aqui que muita gente começa a esfregar as mãos com aquele sorrisinho maligno no rosto de quem vai faturar um boa grana. Isso é o que tem sido chamado de disease mongering e tem as já conhecidas e comentadas consequências nefastas para a prática médica e para a sociedade como um todo.

A terceira é a que Barros chama a atenção. Ao mostrar as razões do sucesso do conceito de psicopatia, o autor-médico mostra como a patologização de um comportamento – anormal, sem dúvida – bem como o desenvolvimento de ferramentas para seu diagnóstico, funcionaram como mecanismo expiatório de culpas da sociedade pós-industrial. Mais, como tal conceito se imiscui em uma ampla e antiga discussão que é a teodicéia, ou de como podem co-existir num mesmo mundo algo como Deus e o Mal. Dessa discussão, que de simples não tem nem o nome, tomaram parte gente como Platão, Kant, Leibniz, Hegel, Marx, Ricoeur, entre outros.

Em que pese o fato de que pensadores como Ricoeur enxergarem algumas vantagens em uma “ontologia do Mal” como, por exemplo, ao tomar o mal como sendo a razão última que impede uma apropriação discursiva integral da realidade (o que é bem interessante), a mera existência do mal nos incomoda e sempre incomodou bastante. Barros nos empurra para esse tipo de leitura ao mostrar que jogar o mal para debaixo do tapete não vai nos causar nenhum tipo de alívio.

Doentia Maldade. Daniel Martins de Barros. Kindle Edition USD 2,64. 14 páginas. 2013.

Fábricas de Ideologias

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Membro do Conselho de Educação da Fundação Rockefeller em palestra no Alabama,1914.
Cortesia da Fundação Rockefeller

“Nosso principal argumento é que a estrutura da educação médica moderna foi estabelecida há 75 anos atrás com o propósito de incorporar a revolução na ciência biomédica; ao atingir seus objetivos, acabou por definir a especialização altamente tecnológica como a principal meta para medicina clínica”.

Samuel Bloom, 1988[1]

“Medical education is inextricably tied to the health service system, and when questions arise about service, questions about education must follow”

World Health Organization 1972 (in [1])

A classe dominante organiza toda a vida nacional (social, cultural) construindo em torno do Estado um sistema de aparelhos (privados, semipúblicos e públicos) que constituem as diversas projeções da função de direção política na sociedade civil.

Antônio Gramsci (in Maquiavel, a Política e o Estado Moderno)

Ayres[2], em seu estudo Sobre o Risco (parece que há uma re-edição em português), conta a evolução e a importância do conceito de risco no pensamento médico atual. Em determinado momento do livro, ele põe sua extraordinária capacidade de análise para identificar as causas do pioneirismo dos EUA em relação ao desenvolvimento de um tipo de medicina social bastante peculiar que chama de “Nova Saúde Pública”. Dentre as causas citadas, temos:

  • herança anglo-saxônica. A medicina social desenvolvera-se de forma importante na Inglaterra vitoriana, mas por séculos, os ingleses já proporcionavam serviços médicos a sua população. Uma das prováveis razões disso pode ser o fato de Henrique VIII ter assumido tarefas para o Estado que eram responsabilidade da Igreja em outros países europeus [3, pág 90]. Outro fator é o desenvolvimento da estatística vital, apropriada a estudos populacionais, que iniciou-se no séc XVII e tinha o nome de “aritmética política”. A produção de dados populacionais trouxe à luz problemas que antes não podiam ser avaliados e transformou-se numa praxis.
  • Publicismo radical e privatismo pleno. Sem nos aprofundar em demasia, o espaço público americano parece ter amadurecido precoce e diferentemente do resto do mundo, em especial em função de um profundo individualismo. Nascido no bojo de um processo emancipatório, “a noção de público nos EUA tendeu, como talvez em nenhuma outra sociedade, a restringir-se estritamente às necessidades de compatibilizar e preservar os interesses privados” [2, pág 120, grifos meus]. Segundo Ayres, “democracia e individualismo foram tornando-se traços inseparáveis da própria identidade norte-americana”. É esta combinação peculiar e cheia de contradições que é chamada de publicismo radical e privatismo pleno pelo autor.
  • O Puritanismo. Ao propor uma forma de ascetismo laico, já destacada por Weber, fundamental para construção de uma ética do trabalho, o puritanismo oferece uma justificativa terrena para a acumulação e a filantropia.
  • O Pragmatismo de William James (médico da Harvard) e John Dewey. Para Dewey, “o indivíduo era o fundamento e a medida da retitude, verdade e legitimidade de qualquer projeto generalizador. Ao mesmo tempo, só no âmbito da experiência pública da vida cotidiana é que o indivíduo pode se dar conta de forma concreta destas aspirações”[3, pág. 124]. Todo seu humanismo estava radicalmente embasado num individualismo filosófico.
  • Darwinismo social (confira também este texto para uma referência mais abrangente, em inglês). Sua importância reside, grosso modo, numa “justificação científica” para a riqueza algumas sociedades, consideradas “mais aptas”, e a pobreza de outras, “menos aptas”. De forma geral, o capitalismo assimilou, algo distorcidamente, as ideias do darwinismo social, mas em especial, a centralidade do conceito de competição e sobrevivência do mais apto foram fundamentais para isso.

Tímidas tentativas preliminares de organização da saúde pública norte-americana, entretanto, foram rechaçadas com a argumentação de que os “estados tinham seus direitos ameaçados pela ingerência do governo federal em sua próprias esferas” (pag.122). Porém, em 1872, finalmente, foi estruturada a American Public Health Association (APHA). A APHA congregou vários especialistas de vários estados atuando na área de saúde pública e tornou-se um dos porta-vozes da onda “humanista” que se levantou contra o radical e “prejudicial laissez-faire que se sucedeu à vitória do projeto liberal e industrialista na Guerra de Secessão”. Explica-se, assim, um certo consenso surgido à época em relação a uma intervenção sanitária como forma de resolver os enormes problemas gerados pela industrialização vertiginosa que ocorria. Algo precisava ser feito, mas como? Qual projeto deveria ser levado adiante?

Aqui a história ganha ares de roteiro cinematográfico. Quando a Fundação Rockefeller resolveu financiar sozinha uma escola de saúde pública, havia nessa época, segundo alguns autores citados por Ayres [2], três propostas concorrentes de abordagem do problema sanitário norte-americano. A primeira, de caráter ambientalista, era um projeto conjunto da Harvard e do Massachussets Institute of Technology (MIT) em Boston e enfocava o saneamento do meio externo com um forte embasamento bacteriológico. A segunda, que pode ser chamada de sócio-política, era sediada em Nova York e, mais precisamente, na Universidade de Columbia, entendendo o “desafio da saúde pública sob uma perspectiva mais integral, com reformas na organização dos modos de vida, da estrutura do Estado, das legislações, etc”. O terceiro perfil de proposições era de cunho biomédico. Surgido numa escola mais nova e de menor tradição que as outras duas citadas acima, “sustentava que a saúde pública devia ser entendida e estudada sob o mesmo ângulo biológico-experimental que fundamentava a medicina moderna como um todo” (pág 127). Quem vocês acham que recebeu o dinheiro da Rockefeller? Isso mesmo, caro(a) leitor(a): situada em Baltimore, Maryland, a Johns Hopkins tinha como presidente (o primeiro, aliás) o bem-articulado e visionário Daniel Coit Gilman.  Daniel desempenha um papel de importância nessa decisão. Ele havia sido conselheiro da Fundação Russell Sage, cujos recursos centralizaram a coordenação do movimento de organizações de caridade no pós-guerra civil, em especial, com intenção declarada de combater ideologias socialistas em voga na época. Daniel pertenceria ainda ao próprio General Education Board da Rockefeller e, após aposentar-se da Johns Hopkins em 1901, aceitou a presidência do recém-fundado Instituto Carnegie em Nova Iorque (1902-1904). Trafegou, portanto, com extrema facilidade e desenvoltura no “universo filantrópico” norte-americano do começo do século XX.

Entre as grandes mudanças impostas por Daniel Gilman na Johns Hopkins está a junção orgânica da faculdade de medicina com seu hospital-escola com base numa fusão peculiar dos modelos germânico e inglês que conhecera em viagem à Europa após sua formatura. Para ele, os departamentos de ambas instituições deveriam trabalhar em conjunto, filosofia seguida até hoje em várias escolas de medicina ao redor do mundo. Além disso, os médicos deviam também ser bons cientistas. Em 1884, o primeiro médico que Daniel recrutou para trabalhar, ao mesmo tempo, como professor e assistente do hospital, foi o microbiologista, patologista e general de brigada do exército americano William Henry Welch, que trabalhara, por sua vez, com ninguém mais, ninguém menos que Max von Pettenkofer no Instituto de Higiene de Munique e com Robert Koch (descobridor, entre outros feitos, do bacilo da tuberculose) na Alemanha. Daniel e William tinham mais coisas em comum que suas “germanofilias”. Ambos foram formados em Yale e lá participaram das atividades de uma fraternidade semi-secreta chamada de Skulls and Bones, fonte de inúmeras teorias conspiratórias e filmes. Welch, em 1894, tornou-se o primeiro diretor da Johns Hopkins University School of Medicine e, em 1916, o primeiro diretor da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, a primeira escola de saúde pública dos EUA e que ditaria a forma como as políticas sanitárias norte-americanas seriam conduzidas nos anos seguintes.

Ayres chama atenção, já no parágrafo seguinte a essa discussão, para a estranheza do fato de uma instituição privada financiar outra de grande importância para as políticas públicas de uma nação. Contudo, me parece que as bases do pioneirismo estadunidense listadas acima (a falácia do darwinismo social, o publicismo radical e o privatismo pleno, o individualismo filosófico e o puritanismo), são já indícios de uma intervenção fortemente ideologizada do privado em direção ao público. De fato, como chamam atenção Sheila Slaughter e Edward Silva [4], uma reação ao caldo ideológico fervilhante que decorreu das crises político-econômicas geradas pela rápida industrialização dos EUA no pós-Guerra Civil parece ter sido o detonador de tais ações. Para eles, uma ideologia permite três eixos explicativos de uma realidade sócio-política: a) identifica quem exerce o poder e em que condições; b) oferece um critério moral de avaliação das decisões tomadas por quem exerce o poder e, por fim; c) esse caráter descritivo de (a) associado ao valorativo de (b) incitam à ação coletiva, seja em defesa do status quo ante, seja contra sua permanência. “Ideologias inibem ou inspiram movimentos sociais”. Várias correntes ideológicas eram politicamente ativas nessa época turbulenta, em especial, as consideradas de inspiração marxista, radicais questionadoras das relações entre trabalho e capital que eram, então, o fulcro dos conflitos. Escrevem Slaughter e Silva (em tradução minha):

Já que ideologias fornecem o fermento social para ações políticas coletivas, os detentores de recursos preocuparam-se eles mesmos em intervir no processo de formação ideológica (…). Na medida em que as fundações filantrópicas no período progressista foram criadas (…) colocaram-se vastos recursos à disposição de alguns, promulgando ideologias (…) (e) disseminando visões de mundo que apoiavam o status quo.

O fenômeno social que convencionou-se chamar de filantropia em larga escala (wholesale philantropy) ocorreu apenas nos Estados Unidos da América, iniciando-se pouco antes da Guerra Civil (1861-1865) mas perdurando, ainda que sem a volúpia de seus anos de ouro, até hoje. Um movimento em concerto, de tal magnitude e alcance tão extenso e profundo, não poderia ser obra de poucos ou ter apenas um punhado de causas. Tampouco, mereceria ficar restrito ao território americano. É o que veremos nos próximos posts.

 

Referências Bibliográficas

[1] Bloom SW (1988). Structure and ideology in medical education: an analysis of resistance to change. Journal of health and social behavior, 29 (4), 294-306 PMID: 3253321

[2] Ayres, JRCM. Acerca del Riesgo: Para comprender la epidemiologia. 1a ed. Buenos Aires. Lugar Editorial. 2005, pag 119-135.

[3] Buck, C; Llopis, A; Nájera, E; Terris, M (orgs) El desafio de la epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, 1988. (OPAS n. 505).

[4] Slaughter, S and Silva, ET. Looking Backwards: How Foundations Formulated Ideology in the Progressive Period. in Philantropy and cultural Imperialism: the foundations at home and abroad. Edited by Robert F. Arnove. Indiana Press. 1980. pg 55-86.

Medicina Social

O século XIX foi pródigo em mudanças que alteraram radicalmente a forma como o homem via o mundo e a si próprio, seja em função dos inúmeros avanços tecnológicos e científicos ocorridos no período, seja no modo como tais avanços foram rearranjados em seu horizonte epistemológico. A medicina, como atividade humana,  não poderia escapar desse momento crítico. Dentre as mudanças conceituais no campo médico consideradas de maior importância destaca-se o surgimento da medicina social ou, como querem alguns, pública, ou ainda, coletiva. Por medicina social entenderemos aqui o conjunto de “práticas técnicas, ideológicas, políticas e econômicas desenvolvidas no âmbito acadêmico, nas organizações de saúde e em instituições de pesquisa vinculadas a diferentes correntes de pensamento” iniciadas no século XIX, com vistas a preservação da saúde bem como a prevenção de doenças na população sob sua jurisdição. Tais ações originaram, posteriormente, segundo Paim [1] (apud Wikipédia), o conceito moderno de Saúde Coletiva que não será objeto deste texto.

Gostaria de chamar atenção, contudo, para um outro aspecto derivado dessa situação. O surgimento da medicina social, na Europa e nos EUA, coincide temporalmente com um “impulso” de grande magnitude dado à medicina brasileira em particular. Este impulso veio, inicialmente, na forma de incentivo à medicina pública, que ora engatinhava e pagava seus tributos, como vimos, mas proponho que seja entendido dentro de um contexto mais amplo. Aqui, me refiro especificamente à questão do financiamento de instituições públicas de saúde por instituições filantrópicas, consequentemente, privadas, provenientes dos EUA. O agenciamento da medicina social pela filantropia em larga escala é um fenômeno complexo e não ocorreu apenas no Brasil e em São Paulo.

Para entender tal fenômeno é preciso, em primeiro lugar, perguntar por suas causas. Qual seria a verdadeira razão do envolvimento dessas instituições filantrópicas na área da saúde? São poucos os que tentaram responder a essa questão delicada. Um deles foi Michel Foucault [2]. Para ele, a resposta é imediata: o capitalismo. Foucault tem o raciocínio centrado no conceito de que o corpo é uma realidade biopolítica e a medicina é uma estratégia para manipulá-lo. Quando a medicina começou a ser usada para criar um controle sobre a força de produção (ou força de trabalho), criou-se a medicina social em fins do século XVIII e início do XIX.

Tal fenômeno se inicia em território germânico com o que Foucault chama de medicina de Estado (Staatzmedizin). A medicina de Estado caracteriza-se por fenômenos totalmente novos no cenário administrativo público da época, como a “organização de um saber médico estatal, a normalização da profissão médica, a subordinação dos médicos a uma administração central e, finalmente, a integração de vários médicos em uma organização médica estatal”. Esse grau de organização estatal da medicina no que viria a ser a Alemanha permite o surgimento da figura do médico e químico de Munique Max Joseph von Pettenkofer que desempenhará importante papel na medicina norte-americana, como veremos.

Surge, na França, uma outra vertente de “uma medicina social que não parece ter por suporte na estrutura do Estado, como na Alemanha, mas [em] um fenômeno inteiramente diferente: a urbanização” (grifos meus). Prossegue o historiador francês: “A medicina urbana não é verdadeiramente uma medicina dos homens, corpos e organismo, mas uma medicina das coisas: ar, água, decomposições, fermentos; uma medicina das condições de vida e do meio de existência. É essa medicina que permite a passagem da análise do meio a dos efeitos do meio sobre o organismo e, finalmente, à análise do próprio organismo e abre caminho para o aparecimento da Clínica Médica e da grande medicina científica de Morgagni e Bichat, em meados do século XIX.

Por fim, a terceira vertente da medicina social é exemplificada, segundo Foucault, pelo modelo inglês. Na Inglaterra, o Estado assumiu várias funções que a Igreja manteve sob sua responsabilidade em países como a Espanha e a França [3, pág 90], por exemplo. Desde a dinastia Tudor, havia na ilha a chamada Lei dos Pobres (Poor Law), um conjunto de leis que visavam o que hoje podemos chamar de Defesa Civil. Em 1832, com as mudanças nesse conjunto de leis em função de confrontos entre o capital e o trabalho na Inglaterra industrializada, começa a existir um controle médico da população mais carente. Além de submetida a várias epidemias, e.g. cólera em 1832, que atemorizavam as classes mais privilegiadas, as revoltas também geraram um problema político. A legislação médica contida na Lei dos Pobres visava, principalmente, assegurar a segurança política e sanitária da burguesia tornando a classe pobre mais apta ao trabalho e menos perigosa como vetor de doenças. Além disso, a medicina social inglesa permitiu a presença de três sistemas médicos superpostos, de acordo com Foucault: “uma medicina assistencial destinada aos mais pobres; uma medicina administrativa encarregada de problemas gerais como vacinação, epidemias, etc, e uma medicina privada que beneficiava quem tinha meios para pagá-la”. E conclui:

Enquanto o sistema alemão da medicina de Estado era pouco flexível e a medicina urbana francesa era um projeto geral de controle sem instrumento preciso de poder, o sistema inglês possibilitava a organização de uma medicina com faces e formas de poder diferentes segundo se tratasse da medicina assistencial, administrativa e privada, setores bem delimitados que permitiram, durante o final do século XIX e primeira metade do século XX, a existência de um esquadrinhamento médico bastante complexo.

Em outras palavras, o sistema inglês foi o que melhor se adequou ao capitalismo industrial nascente. Ao analisarmos os sistemas de saúde dos países industrializados, e mesmo o sistema brasileiro, vemos que são apenas variações na forma como esses três campos podem se articular. Não é de se espantar, também, que esse foi o adotado pelos EUA após a Guerra Civil por uma série de razões[4]. Mas, no Novo Mundo, esse sistema precisava ainda ser lapidado e amplificado. Necessitava ainda do reforço de várias outras aquisições conceituais que chegariam com a virada do século para, só então, se tornar a poderosa ferramenta de hoje, capaz de canalizar a vontade de ajudar o ser humano que sofre, e tudo aquilo que gira em torno disso, em um tipo de dominação.

[1] Paim, JSDesafios para Saúde Coletiva no Século XXI. Ba, UDUFBA, 2005.

[2] Foucault, M.  O Nascimento da Medicina Social. in Microfísica do Poder, 1979. 18a Edição. Graal – Rio de Janeiro. pg 79-98.

[3] Buck, C; Llopis, A; Nájera, E; Terris, M (orgs) El desafio de la epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, 1988. (OPAS n. 505).

[4] Ayres, JRCM. Acerca del Riesgo: Para comprender la epidemiologia. 1a ed. Buenos Aires. Lugar Editorial. 2005, pag 119-135.

Lições Andinas

1781394_Z8dDc“O corpo é uma realidade biopolítica. A medicina é uma estratégia biopolítica”

M. Foucault in ‘Microfísica do Poder’

Somos ricos, somos cultos. Fora os imbecis corruptos“. 

Grito de guerra de um grupo de médicos em manifestação em frente ao Ministério da Saúde ontem.

As práticas de saúde constituem um segmento estratégico para qualquer governante que se preocupe com o bem-estar da população pela qual é responsável. Dentre as possíveis práticas nessa área, se destaca a medicina que, na sua forma ocidental clássica, é a que vem obtendo os resultados mais espetaculares tanto no sentido de aliviar o sofrimento causado por moléstias que acometem o ser humano, como evitar seu aparecimento, seja no âmbito público/populacional ou privado/individual.

Entretanto, as relações entre os governos e a força médica de trabalho, aqui entendida como sendo a constituída pelos profissionais médicos que exercem a medicina, nem sempre coincidiram em ideais e pontos de vista. Tendo como horizonte o atrito contemporâneo entre governo e associações médicas brasileiras, talvez seja interessante relembrar experiências de outros países com problemas semelhantes para que não tenhamos que repetir retóricas ultrapassadas e fúteis, improvisações atabalhoadas e perigosas e discussões desgastantes e contraproducentes, nas quais quem sempre acaba perdendo é o paciente. Tome-se, por exemplo, o papel que os médicos desempenharam no Chile na época do golpe militar.

Salvador Allende Gossens era médico. “A oposição e os conflitos com os quais se defrontou em suas tentativas de modificar o sistema de saúde chileno refletem em miniatura os problemas que conduziram a queda de seu governo”, afirmam Howard Waitzkin e Hilary Modell, esta última, de corpo presente durante o turbulento período do golpe militar, em interessante artigo de 1974 no New England Journal (abaixo). Allende, socialista, foi ministro da Saúde e tentou introduzir amplas mudanças estruturais na redistribuição dos serviços médicos à população pobre do Chile, principal problema da época. Vale ressaltar, que ele “escrupulosamente evitou medidas compulsórias que limitariam a livre escolha de profissionais da saúde e pacientes” (grifos meus).

A maioria dos médicos chilenos era proveniente de uma elite burguesa e preferia a prática privada, em especial nos grandes centros urbanos, onde era mais valorizada. Allende propôs uma série de mudanças para melhorar a distribuição dos serviços médicos que, inicialmente, não incomodaram as associações de classe dado que era permitido que os médicos escolhessem trabalhar no LHC (um tipo de SUS) ou permanecessem na vida privada. Interessante notar que, em determinadas situações, os médicos poderiam, juntamente com sua carga horária normal no LHC, usar os hospitais públicos para assistir seus pacientes privados, num esquema de “fee-for-service”. Quase 90% dos médicos trabalhavam no LHC, mas dispendiam mais tempo e energia cuidando de seus pacientes particulares em razão disso. Apesar dessas distorções, não foram feitas tentativas de eliminar a medicina privada. O governo continuou subscrevendo-a, mantendo as faculdades de medicina gratuitas e o trabalho privado dos médicos inalterado, mudando concretamente muito pouco a situação geral.

Porém, alguns fatores fizeram com que a Associação Chilena de Medicina iniciasse, em 1972, uma vigorosa campanha contra a Unidad Popular (UP, colizão que dava sustentação a Allende), entre elas, são citadas principalmente: a proposição do governo de treinar mais paramédicos, alteração do currículo das faculdades de medicina com vistas à uma visão mais social do problema da saúde, a falta de insumos devido ao boicote imposto ao governo socialista do Chile, em especial, pelos EUA. Em Outubro de 1972, os médicos chilenos entraram em greve. Entretanto, os outros profissionais da saúde (enfermeiras, parteiras, técnicos de laboratório, administrativos, etc) não apoiaram o movimento e os hospitais da LHC continuaram funcionando devido a um esforço conjunto de funcionários, residentes e médicos pró-governo. Essa situação emergencial não pôde se sustentar por muito tempo. “Durante as semanas imediatamente anteriores ao golpe militar de Setembro de 1973, uma nova greve dos médicos desestabilizou o sistema de saúde chileno. A profissão médica, ameaçada pela redistribuição do poder e incomodada pela instabilidade econômica, ajudou a pavimentar o terreno para ditadura”, argumentam os autores do estudo.

Após o golpe, vários diretores de hospitais da NHC (neighborhood health center – hospitais de comunidade) foram detidos no estádio nacional. Trinta e cinco médicos foram torturados e mortos. Professores de medicina, médicos praticantes e trabalhadores da saúde em geral, foram presos, regularmente torturados e classificados como “confiáveis”, “incertos” ou “politicamente perigosos”, conforme suas convicções políticas. Médicos entregaram médicos à polícia do governo. Médicos militares auxiliaram torturas. O sistema de saúde foi reformatado inteiramente com prejuízo às classes mais desfavorecidas. Departamentos de medicina preventiva, saúde pública e de ciências sociais na área médica foram fechados. Médicos comunitários e voluntários nestas atividades, sumariamente demitidos. O regime militar chileno ainda viveria seus piores momentos e o paradeiro de muitos médicos, ainda hoje, é objeto de investigação.

Waitzkin e Modell concluem o artigo citando três lições gerais tiradas da experiência chilena.

1. Em todas as sociedades, mas especialmente as de países em desenvolvimento, a Saúde é intimamente ligada aos sistemas econômico e político da nação.

2. Conflitos no sistema de saúde tendem a refletir em miniatura os conflitos inerentes de uma sociedade estratificada.

3. A experiência chilena mostra que reformas progressivas no sistema de saúde têm pouco significado sem mudanças na ordem social. Profissionais da saúde e usuários devem entender que o esforço conjunto em busca de um sistema de saúde mais humano e justo não terá sucesso sem que haja um esforço concomitante para uma mudança na ordem social.

Atualização: Em 2008 chamei a atenção para o encarecimento da medicina chilena após a implantação do modelo neoliberal, bastante elogiado na época pelo Banco Mundial. Veja só.

ResearchBlogging.orgWaitzkin, Howard; Modell, Hilary (1974). Medicine, Socialism, and Totalitarianism: Lessons from Chile New England Journal of Medicine, 291 (4), 171-177 DOI: 10.1056/NEJM197407252910404

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