A última flor

A medicina, da forma como a conhecemos no Brasil, parece mesmo estar extinguindo-se num longo processo que tem acelerado nos últimos anos. Ao menos essa parece ser a intenção do governo federal a se julgar o conjunto de ações que não só este como seus antecessores vêm tomando já há algumas décadas. O último ato dessa peça foi o manifesto irado do CFM sobre a quebra de um possível pacto realizado com a base governista quanto ao entendimento relativo à aprovação da Medida Provisória 621/2013 da Lei 12.871/13 (Lei do Mais Médicos). O CFM envereda por uma argumentação política que não é bem sua praia e demonstra até um certo desespero pueril ao tecer críticas ao governo que fogem do âmbito da medicina: como quando denuncia “nomeações para altos cargos do Poder Judiciário sem observar conflitos de natureza ética” ou quando conclui que as obras de transposição das águas do rio São Francisco são caras e ineficazes. Não que o CFM não possa criticar o que quiser no governo, mas o contexto me leva a interpretar que tais críticas são uma reação a esse possível “movimento de extinção” da medicina como ele, CFM, entende que ela deva ser. Se a possível desfiguração da medicina vai ser motivo para comemorações ou luto dependerá do ponto de vista pelo qual se aborda o problema. Não tenho dúvida de que muitos comemorariam o fim da medicina da forma como é hoje. Outros lamentariam mudanças em algo que consideram muito bom. A visão ideológica de um aparelho biopolítico como é a medicina provoca uma polarização contraproducente ao debate. Abaixo, seguem algumas considerações fruto de longas discussões com colegas e pacientes.

O governo federal parece ter entendido o problema da saúde no país sob uma lógica “RH”, em detrimento, por exemplo, a um choque de gestão, ao foco em produtividade, otimização de recursos, isso para circundar o problema do financiamento dos serviços, talvez o principal deles. Ou seja, é preferível dizer que os principais agentes de um sistema de saúde, no caso (e aqui não há como fugir dessa responsabilidade e ônus) os médicos, sua qualidade (ou falta de) ou seu número insuficiente, são o grande entrave a uma boa assistência à população e não a falta de recursos, gestão, profissionais etc, ao menos de acordo com o que nos é dado a perceber pelas atitudes tomadas pelos técnicos do governo. Ações orquestradas nesse sentido vêm ocorrendo desde o governo FHC, por ocasião da aprovacão da chamada Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), quando o então ministro da educação Paulo Renato de Souza, autorizou a abertura de várias escolas de medicina à revelia de pareceres de entidades médicas e de ferozes críticas do principal partido de oposição da época – o PT – com a argumentação, sob meu ponto de vista correta, de que estava havendo um “sucateamento” do ensino público em detrimento do ensino privado. Com o governo Lula, como é sabido, o processo de abertura de novos cursos médicos se intensificou. Segundo nota da Associação Médica Brasileira publicada n’ O Globo Online de fevereiro de 2007, “o ministro Paulo Renato, em oito anos, permitiu a abertura de 45 faculdades de medicina (0,4 faculdade/mês), 27 particulares. Em apenas um ano, Cristovam Buarque autorizou o funcionamento de sete faculdades (0,5 faculdade/mês), sendo seis privadas. Tarso Genro permitiu a abertura de 16 em 18 meses (0,8 faculdade/mês), 15 privadas. E não ficando atrás, o atual ministro Fernando Haddad, em 18 meses, autorizou 18 novas escolas (uma faculdade/mês), 16 privadas”. São números impressionantes.

Assim, no período relativamente curto de 16 anos, o Brasil teve 86 novas faculdades de medicina iniciando suas atividades. Com isso, os técnicos do governo imaginaram que resolveriam o problema do número de profissionais que, de fato, deixavam grandes vazios assistenciais pelo vasto território nacional. Mas a coisa parece não ter caminhado a contento. A ausência de médicos nos ermos do país, mesmo com a oferta de salários razoáveis, se mantinha e a abertura de novos cursos médicos só fez aumentar a concentração desses profissionais nos grandes centros, agravando o problema. Mas, qual seria a razão disso? O “remédio” aplicado aos cursos de Direito – ampliar largamente a base de alunos e jogar o gargalo da liberação de profissionais para frente, por intermédio de uma prova de título, deixando com que a “mão invisível” do mercado assuma o controle – parecia não funcionar com os cursos de Medicina. Por que?

A resposta a essa questão está longe de ser simples, mas arrisquei uma aqui no EM: as novas faculdades de medicina que foram abertas mantiveram-se dentro de um modelo de ensino orientado para abarcar as conquistas da revolução na ciência biomédica. “Ao atingir seus objetivos, [tal modelo] acabou por definir a especialização altamente tecnológica como a principal meta para medicina clínica”. A conclusão brilhante é que não adianta formar mais médicos, precisamos de médicos diferentes. Assome-se o fato de que alguns serviços públicos muito bons – o exemplo clássico utilizado aqui é o programa brasileiro de tuberculose -, estavam tendo problemas para administração das drogas em função da ausência de médicos e da proibição de outros agentes da saúde em “prescrever” tais medicamentos visto que a Lei do Ato Médico estava em trâmite no Congresso. Então, corolário disso, temos os vetos à Lei do Ato Médico e o programa “Mais Médicos” como resposta governamental a uma necessidade legítima da população por assistência à saúde mas, junto com eles, uma sensação de medidas algo populistas e/ou eleitoreiras tomadas às pressas, por um lado, e a ideia passada à população, não sem o auxílio valiosíssimo de catastróficas declarações de profissionais e de entidades médicas de todo país, de que os médicos, de forma geral, são todos um bando de corporativistas querendo cuidar de seu quinhão na sociedade, não se importando com a saúde do povo em geral, por outro. Ambas conclusões tomadas sob o calor da batalha.

Mas há outras questões. Essa filosofia de “departamento de recursos humanos” no trato da Saúde, temo, pode não funcionar a longo prazo. Pior, há uma chance de desmantelarmos no país uma medicina que tem lá suas glórias e é reconhecida por sua conquistas ao redor do planeta. Se nosso modelo hopkinsniano rockefelleriano atual não dá conta de atender a população, que se possa criar um alternativo que dê, mas não seria preciso destruir um para construir o outro. Talvez, a saída esteja na criação de um curso como o Nurse Practitioner dos EUA, Canadá e Austrália: um profissional que pode prescrever e atuar como agente da saúde em várias situações, muito mais útil, barato e acessível. Talvez passe também pelo fechamento de cursos médicos sem condições de funcionamento pleno dentro do modelo descrito acima (e há vários nessa situação), ou pela sua re-estruturação dentro desse novo contexto social, com sua substituição por algo equivalente ao nurse practitioner, ou como queira se chamar esse “técnico em medicina”.

O que não mais se admite são decisões unilaterais. O que não se pode admitir é que se excluam os vários segmentos da sociedade da discussão que não diz respeito apenas ao governo e seus programas de um lado, e aos médicos e o CFM, de outro. “Que tipo de medicina queremos?” – é uma pergunta importante. “Que tipo de medicina precisamos?” – é outra completamente diferente mas que também demanda uma resposta pronta e sincera. De todos.

“O CONGRESSO NACIONAL decreta:
Art. 1º O exercício da medicina é regido pelas disposições desta Lei.
Art. 2º O objeto da atuação do médico é a saúde do ser humano e das coletividades
humanas, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo, com o melhor de sua
capacidade profissional e sem discriminação de qualquer natureza.
Parágrafo único. O médico desenvolverá suas ações profissionais no campo da atenção
à saúde para:
I – a promoção, a proteção e a recuperação da saúde;
II – a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças;
III – a reabilitação dos enfermos e portadores de deficiências.”

Está havendo uma discussão, na minha opinião necessária, porém mal conduzida, sobre quais as responsabilidades do médico na sociedade brasileira. Tentarei, atendendo a pedidos, esclarecer meu ponto de vista sobre o assunto devagar, visto que o problema requer uma reflexão que o calor da discussão pode confundir. A discussão é sobre o que um médico pode ou não fazer, cujo projeto de lei, ora em trâmite no Congresso Nacional, se convencionou chamar de lei do “Ato Médico”.

Como está explícito nas primeiras linhas do projeto acima, sua pretensão é reger o exercício da medicina. O que tem sido alegado por muitas sociedades médicas, em especial a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), é que a profissão médica, apesar de muito antiga, foi a última a ter seu exercício regulamentado por lei. Esse fenômeno ocorreu também em outros países. Outras profissões da área da saúde, bem mais recentes, como nutricionistas e fisioterapeutas, tiveram sua regulamentação estabelecida há vários anos. Essa indefinição de papéis permitiu o aparecimento de uma zona cinzenta onde vários profissionais poderiam atuar sobre um mesmo problema, sobrepondo-se. Nutricionistas e nutrólogos, psiquiatras e psicólogos, fisiatras e fisioterapeutas, e mesmo enfermeiras e médicos, teriam de discutir o que pertence à esfera profissional de cada um de modo que também as responsabilidades ficassem claras. A tentativa de definir o papel do médico foi de encontro com o espaço ocupado por outras profissões e a chiadeira foi muito grande.

De um lado, os médicos que buscam definir legalmente sua área de atuação; de outro, os vários profissionais da área da saúde se sentiram invadidos e tolhidos profissionalmente, já que vinham exercendo seu papel com autonomia e excelência, mas que agora terão que, de certa forma, subordinar-se a um profissional médico. Achei o tom das declarações de ambos os lados inadequado. Posso criticar especificamente as declarações das sociedades médicas: o que deveria ser uma carta de compromissos está se tornando uma disputa por territórios.

Essa é uma daquelas leis que, no meu caso específico, não afetará em nada o meu trabalho. Se pensarmos bem, a questão específica é sobre responsabilidades. Responsabilidades geram consequências. O número de processos civis contra médicos cresce ano a ano. Eu já participei como perito e membro de comissões técnicas ou éticas de processos contra médicos. Em uma unidade de terapia intensiva de um hospital de grande porte nas quais internam-se políticos, intelectuais e celebridades em geral, nunca vi ninguém – médico ou não – clamando por ser responsável por algum procedimento ou conduta relacionado a um paciente complexo ou com uma família complexa (podemos definir isso depois). O que vejo é exatamente o contrário. Ninguém quer assumir responsabilidade alguma – repito, médico ou não. Grande parte dos profissionais da equipe multidisciplinar que atendem nas UTIs nas quais trabalho, são A FAVOR do tal Ato Médico! Eu particularmente, trabalho muito com fisioterapeutas. Nunca precisei prescrever alguma conduta. Sempre pude discutir abertamente com profissionais que, muitas vezes, eram bem mais experientes que eu. Fiz-lhes a seguinte pergunta: “No caso de um médico prescrever uma extubação (retirada da cânula orotraqueal que conecta o paciente a um ventilador mecânico) com a qual você não concordasse, qual seria sua conduta?” A grande maioria tentaria argumentar com o médico, no que muitos, dizem, teriam sucesso. “E caso o médico se mostrasse irredutível?” A esmagadora maioria realizaria o procedimento com a alegação de que “a responsabilidade final cabe ao médico!” Ela tem que caber a alguém, afinal.

Como médico, também tenho o mesmo problema com outros médicos. Sou plantonista de UTI e estou vendo um paciente complexo. Avalio, penso, pesquiso e tomo algumas condutas que julgo serem pertinentes. Chega o médico do paciente e toma condutas, digamos, totalmente díspares. O que fazer? É uma questão de responsabilidades. Posso tentar discutir, apresentar evidências de que aquilo não é o correto, mas a palavra final cabe a ele. E, agora chegamos ao ponto: se a conduta se mostrar equivocada, a responsabilidade (civil e até criminal) é dele, assim como as penas da lei! Qualquer discordância de minha parte tem que levar isso em consideração. O médicos intensivistas discutem muito (o que também acho que é uma discussão mal posta) sobre a questão das UTIs “abertas” e “fechadas”. É exatamente a mesma situação!

Há uma necessidade de regulamentação da profissão médica. Há uma necessidade premente de estabelecer o responsável técnico por procedimentos relacionados à saúde e sua manutenção. Suspeito que essa delimitação tenha como objetivo consequência um número maior de processos civis (que aumentam ano a ano). Se por um lado, acusações de arrogância e falta de bom senso por parte dos médicos são pertinentes (algumas situações já presenciadas por mim mesmo!), por outro, não há como negar uma certa hipocrisia por parte das sociedades não-médicas: a quem deverá ser imputado um eventual erro? Qual o grau de responsabilidade que se pode atribuir à cada procedimento específico? E quanto ao diagnóstico? São questões difíceis de responder sem ideologizar o debate que, para o meu gosto, já está ideologizado demais.

No dia em que uma lei substituir o entendimento e o relacionamento cordial entre profissionais de alto nível, sejam eles médicos de várias especialidades ou uma equipe multiprofissional da qual faz parte um médico, eu espero estar aposentado. Não delegarei jamais meu relacionamento com qualquer profissional da saúde, seja médico de outra especialidade, seja não-médico, a um conjunto de regras e definições. Prefiro uma fórmula mais buberiana: “Eu” reconheço “tu” como o “outro” ao meu lado e em “tu” vejo o profissional que sou e também o que queria ser: sob TODOS os aspectos, cuidar de pessoas, para mim, é um encontro.