A medicina sofre com as tensões da ciência médica como sofre uma mãe com as eternas brigas e discussões de seus filhos. A ciência que embasa a medicina pode ser, grosso modo, dividida em seus domínios de atuação: laboratórios, pacientes e populações. As divisões não são estanques como se poderia imaginar e há, na verdade, uma transição progressiva de um domínio para o outro com áreas de sobreposição, como mostra a figura abaixo, que não canso de utilizar em aulas, discussões e posts.

Acredito que medicina vive hoje sob o jugo dos estudos populacionais por uma série de razões que não vêm ao caso agora (para ler mais, veja Certezas Médicas, e a série sobre o Risco) e isso também tem lá seus efeitos colaterais. Mas, o segundo lugar é que está uma briga de foice. Os estudos focados em laboratórios (experimental) e pacientes (investigação clínica) têm se engalfinhado em tentar mostrar quem trouxe mais contribuições para a ciência médica. Nos últimos anos, os estudos experimentais têm ganho de goleada. Agências fomentadoras têm diminuído verbas para pesquisas em fisiologia humana que, aliás, tem sido chamada pejorativamente de Paleo-fisiologia, em detrimento à Biologia Molecular. Ao redor do mundo, departamentos de fisiologia foram trocando de nome, os velhos professores de fisiologia foram se aposentando e dando lugar a pesquisadores cada vez mais voltados para a revolução dos “Omics“.

Os fisiologistas resmungam. Taxam os biólogos moleculares de reducionistas e de, por isso, perderem a noção do todo. Na edição de setembro do Journal Applied Physiology, uma das cartilhas ideológicas dos fisiologistas, um artigo interessante foi publicado [1] (e me foi rapidamente enviado por um amigo que sabe que eu gosto do assunto). O autor começa dizendo que o reducionismo, com os vários sabores da biologia molecular, falhou em possibilitar a tão prometida revolução na medicina clínica. A assim chamada “ortopedia biomolecular” – doença => gene defeituoso => conserta o gene => cura a doença – não teve o sucesso previsto. Atribui isso ao desprezo da biologia molecular à regulação e à homeostase.

A fisiologia, como toda ciência decente, tem sua metafísica. Ela se chama homeostase. Homeostase é um conceito difícil de captar (como todo conceito metafísico) e é preciso adquiri-lo no escuro. De posse dele, o mundo maravilhoso da fisiologia se abre para você. Em 1865 Claude Bernard escreveu na “Introdução à Medicina Experimental” – livro que funda a ciência médica do século XX – que a “constância milieu intérieur era uma condição essencial à vida livre”. Mas a palavra-conceito ainda não existia. Coube ao fisiologista americano Walter Cannon num artigo do Physiological Review de julho de 1929, impressionado com a “sabedoria do corpo” (título de um livro seu publicado anos depois, veja se não é metafísico isso!), cunhar a palavra homeostase a partir de radicais gregos, significando “permanecer o mesmo”. Tendo uma origem assim, tão nobre e fundacional, não era de se estranhar uma legião de seguidores e adoradores. Em que pese a quase “sacrossantidade” do termo, a homeostase rendeu (e rende ainda!) importantes desdobramentos científicos pois, com ela, elucidaram-se uma miríade infindável de mecanismos reguladores do funcionamento dos organismos vivos, tantos e com tal sucesso, que a fisiologia sentiu-se poderosa o suficiente para permitir-se teleologizar. Mas isso é uma história que conto outro dia.

O autor do artigo em questão, após citar vários exemplos onde conceitos fisiológicos levaram a conclusões contraintuitivas e a modelos bastante frutíferos, argumenta ao final se biologia molecular e fisiologia não poderiam funcionar como instrumentos um do outro. Conclui afirmando que a biologia molecular não quer ou não pode executar essa ideia, mas que à fisiologia (…) it is possible to incorporate reductionist tools in a physiological context to gain broader biomedical insights, indicando uma possível superioridade de uma abordagem em relação à outra.

A medicina é, por natureza, integrativa. Uma máxima conhecida (e implantada tal qual um chip em nossos cérebros) é a de sempre tentar atribuir a sintomatologia de um paciente a apenas uma doença. Um tipo de navalha de Ockham hipocrática. Isso, necessariamente, implica uma interrelação entre orgãos e funções, em especial nas doenças sistêmicas. O agrupamento de sintomas concorrentes em sindromes levou à descoberta de vários mecanismos fisiopatológicos únicos. Há doenças nas quais a abordagem fisiológica é imprescindível. Exemplos, Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), a via final comum de uma série de insultos que terminam em lesão pulmonar grave. Há outras, entretanto, que só descobrimos com abordagens epidemiológicas e aqui se incluem os fatores de risco, entre eles a hipertensão e o tabagismo, como causadores de problemas. Por muitos anos, a terapia de reposição hormonal em mulheres pós-menopausadas foi recomendada por “fazer sentido” biologicamente. Estudos populacionais mostraram que, contraintuitivamente, ela acabava fazendo mais mal que bem da forma como estava sendo prescrita.

Defeitos nos genes não são doenças. Em geral, ocorre o contrário. Temos a doença e vamos atrás de uma causa genética. Em muitas encontramos os defeitos donde surgiu, então, a promessa de consertá-los para curar as doenças e que acabou não se cumprindo. O artigo foi publicado nas várias revistas da American Physiological Society ao mesmo tempo e é acompanhado de um editorial [2]. Nele, os autores reforçam o papel “translacional” (como traduzir isso?) da fisiologia. Esta, por sua vez, seria a forma essencial de haurir dos genes algo que fizesse sentido em medicina clínica. Eu ainda acho que genes podem contar uma história evolutiva da nossa espécie que seria – e vem sendo – muito importante para a medicina. De qualquer forma, concordo que o pensamento reducionista, ao menos na medicina, não se basta. É preciso pensar num todo funcionante, com o risco de, em caso contrário, transformarmos os pacientes nos homens-gaveta de Dali.

[1] Joyner, M. (2011). Giant sucking sound: can physiology fill the intellectual void left by the reductionists? Journal of Applied Physiology, 111 (2), 335-342 DOI: 10.1152/japplphysiol.00565.2011

[2] Peter D. Wagner and David J. Paterson. Am J Physiol Heart Circ Physiol, September , 2011; 301 (3): H627-H628. Published online before print July 2011, doi: 10.​1152/​ajpheart.​00649.​2011